Sentencia de Tutela nº 289/06 de Corte Constitucional, 6 de Abril de 2006

1. Los hechos.

   La señora S.P.D. está afiliada en calidad de beneficiaria al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de la EPS COOMEVA; entidad que ha venido tratando sus enfermedades y suministrando los medicamentos necesarios para su recuperación.

   El 5 de agosto de 2005, luego de una serie de exámenes y citas médicas, la médico tratante, Dra. J.V.M., diagnosticó que padecía de una infección en el ombligo (Onfalitis) secundaria a Fístula Enterocutánea Fístula es una conexión anormal entre un órgano, un vaso o el intestino y otra estructura. Generalmente, las fístulas son el producto de traumas o cirugías, pero también pueden resultar de infecciones o inflamaciones. La enfermedad intestinal inflamatoria, como la colitis ulcerativa o la enfermedad de Crohn, es un ejemplo de una enfermedad que conduce a la formación de fístulas entre dos asas intestinales (fístula entero-entérica) o entre el intestino y la piel (fístula enterocutánea). Asimismo, un trauma puede llevar a la formación de fístulas entre arterias y venas (fístulas arteriovenosas). Medline Plus. Servicio de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. y los Institutos Nacionales de Salud. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002317.htm (Marzo 7 de 2006)., antecedente de una Herniorrafia Umbilical Herniorrafia es la reparación quirúrgica de una hernia. http://diccionarios.elmundo.es/diccionarios/cgi/lee_diccionario.html (Marzo 7 de 2006). de hace 11 años. El médico tratante también conceptuó que la señora S.P.D. presentaba un cuadro de infección local asociado a distensión e intolerancia al olor fétido de la sección local, a pesar de las medidas higiénicas que la paciente tomaba tres veces al día para controlar las secreciones umbilicales; además, ordenó que a la paciente se le diera una cita prioritaria con cirugía plástica (fl.10 C-1).

   El 16 de agosto de 2005 otro médico tratante ordenó que la señora S.P.D. fuese valorada por cirugía plástica y, el día 18 de ese mes, el Dr. F.V. -C.P. - concluyó que la paciente presentaba, además de dolor y fetidez, D.P. y Dermochalasis Extrema de Abdomen, la cual, a su juicio, ''mejoraría con Abdominoplastia'' La Abdominoplastia es un procedimiento quirúrgico opcional para tratar músculos y piel abdominales flácidos y estirados con el fin de mejorar la apariencia. Se extrae el tejido graso excesivo y la piel floja de las secciones media y baja del abdomen, y también se pueden templar los músculos abdominales. Cabe destacar que este procedimiento es diferente a la liposucción. Medline Plus. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002978.htm. (Marzo 7 de 2006). (fl.7 C-1).

   Según la actora, COOMEVA negó la realización de la Abdominoplastia alegando que era una intervención quirúrgica que no se encontraba en el POS por su carácter estético, a pesar de que la misma se requiere para paliar los dolores abdominales de los que sufre y la fetidez producida por sus secreciones umbilicales. Por consiguiente, estima la actora, la EPS está vulnerando sus derechos a la vida digna, a la salud y a la seguridad social, toda vez que niega la práctica de una intervención quirúrgica que requiere para el mejoramiento de sus condiciones de salud y que no puede sufragar por su cuenta debido a que carece de recursos económicos.

2. Las pretensiones.

   En la solicitud de tutela se demanda la protección de los derechos vulnerados y que, en consecuencia, se ordene al Gerente de COOMEVA EPS la realización de la Abdominoplastia y el suministro de medicamentos e implantes que se necesiten como consecuencia de dicha intervención quirúrgica. Además, la actora solicita que se ordene el recobro al FOSYGA por el valor de los tratamientos que se llegaren a requerir.

3. La respuesta de COOMEVA EPS.

   En su respuesta, el Gerente de la Oficina T. de COOMEVA EPS informa que la señora S.P.D. se encuentra afiliada a la entidad desde el 7 de septiembre de 2000 en calidad de beneficiaria y que, actualmente, cuenta con 247 semanas de cotización.

   En cuanto a la intervención quirúrgica que demanda la actora, la accionada asegura que la Abdominoplastia no se encuentra incluida dentro del Manual de Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud y es de carácter estético, por lo que COOMEVA EPS no está en la obligación de autorizar dicha intervención atendiendo a lo dispuesto en la Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios. Además, el representante de COOMEVA EPS alega que la señora D. no aporta una orden de cirugía emitida por un galeno, sino simplemente una anotación en la historia clínica sin justificación alguna.

   En todo caso, el accionado solicita que en el evento de que se acojan las pretensiones de la demanda se ordene el recobro al FOSYGA por el valor de la Abdominoplastia y se le expida copia auténtica del fallo para proceder a dicho recobro (fl.28 y 29 C-1).

4. Las decisiones objeto de revisión.

   4.1. La sentencia de primera instancia.

   La Juez Cuarto Civil Municipal de T. negó el amparo solicitado por la señora S.P.D., bajo la consideración de que COOMEVA EPS no había vulnerado sus derechos fundamentales.

   En efecto, luego de algunas consideraciones en torno a los derechos a la salud y a la seguridad social y a la jurisprudencia de esta Corte sobre la inaplicación de las normas que establecen exclusiones del Plan Obligatorio de Salud, la a quo consideró que el mejoramiento de las condiciones de salud de la actora dependía de los medicamentos que hasta el momento le habían sido prescritos y no de la realización de la Abdominoplastia; apoyándose para sacar dicha conclusión en el concepto rendido ante esa instancia por el Dr. F.V..

   De otra parte, la juez también estimó que el procedimiento quirúrgico que demanda la accionante es ''totalmente de carácter estético'' y que, por tanto, su no realización no afecta la vida de la actora, así como tampoco afecta de manera significativa su salud.

   4.2. La sentencia de segunda instancia.

   Al resolver la impugnación presentada por la parte accionante, la Juez Primero Civil del Circuito de T. confirmó la decisión de primera instancia.

   La ad quem consideró que en el presente caso no estaba demostrada la violación de los derechos fundamentales de la señora S.P.D., pues, a su juicio, el despacho no tenía los conocimientos especializados para determinar hasta qué punto es necesaria la Abdominoplastia para mejorar el padecimiento de la actora y, en todo caso, quien sí tiene estos conocimientos - Dr. F.V. -, conceptuó que la Abdominoplastia era un procedimiento estético y que su no realización no representaba riesgo para la vida o la salud de la accionante.

5. Pruebas relevantes dentro del proceso.

   a.) Copia de la Cédula de Ciudadanía y del C. de COOMEVA EPS de la señora S.P.D. (fls.2 C-1).

   b.) Copia de apartes de la historia clínica de la señora S.P.D. (fl.6 y s.s. C-1).

   c.) Declaración rendida por la señora S.P.D. el 26 de septiembre de 2005 ante el Juzgado Cuarto Civil Municipal de T., en la cual la accionante narra que tiene 34 años de edad, tres hijos menores de edad y que es casada y ama de casa. En lo que se refiere a su enfermedad, la actora da cuenta de que hace 11 años la operaron de una hernia umbilical y hace 10 le extrajeron quirúrgicamente el útero, pero que desde el mes de febrero de 2005 se ha agudizado el dolor abdominal que había venido sintiendo y ha presentado una secreción umbilical fétida; además, asegura que los médicos que la trataron la remitieron al cirujano plástico - Dr. F.V. -, quien le dijo que: ''necesitaba una cirugía plástica para hacerme el ombligo nuevamente ya que en el lugar donde debía estar, se encuentra la piel tapándolo, muy inflamada y ello no permite la respiración a través del ombligo y el calor me afecta más''; así como también que debía conseguir 5´000.000 de pesos para una Abdominoplástia porque él consideraba que dicha intervención quirúrgica no la cubría el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

   De otra parte, la actora también declara que el dolor y el olor consecuencia de su padecimiento son insoportables a pesar del aseo y curaciones que se hace tres o cuatro veces por día, lo que le impide laborar y realizar aquellas actividades necesarias para el cuidado de sus hijos; así mismo, la señora D. resalta en su declaración que se siente muy mal cuando está rodeada de personas por el temor de que éstas sientan el hedor que expide su cuerpo debido a las secreciones umbilicales.

   Por último, sostiene que su marido, quien vive en España, le gira mensualmente 500.000 pesos y que con dichos ingresos sufraga los gastos derivados del arriendo, servicios públicos, educación, alimentación y vestuario de su familia (fls.25 a 27 C-1).

   d.) Informe del 5 de octubre de 2005 presentado por el Dr. F.V. en el que da cuenta de que ni en los registros de la Clínica San Francisco ni en sus archivos particulares aparece registrada una consulta de cirugía plástica para la señora S.P.D.; pero que sí recuerda a una paciente ''sandra dávila'' quien asistió a su consultorio con irritación debido al exceso de piel a nivel del ombligo. Según este médico, este exceso de piel se trata con Abdominoplastia, la cual es una intervención quirúrgica ''eminentemente estética'' que consiste en tensionar la pared abdominal y cuya no realización, en el caso de la señora D., no afecta significativamente ni su salud ni su vida (fls.30 C-1).

   e.) Informe del 11 de noviembre de 2005 del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (Unidad Básica T.), en el que se concluye que no puede darse un dictamen clínico forense sobre la situación de la señora S.P.D. debido a que la historia clínica aportada es ilegible y carente de los anexos paraclínicos (fls.9 y 10 Cuaderno Corte Constitucional).

1. La Competencia.

   De conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, la Corte Constitucional es competente para revisar la decisión judicial mencionada en precedencia.

2. El asunto bajo revisión.

   La señora S.P.D. alega que COOMEVA EPS vulneró sus derechos a la vida digna, a la salud y a la seguridad social, pues esta entidad no le autorizó la realización de la Abdominoplastia que requiere para el mejoramiento de sus condiciones de salud arguyendo que dicha intervención quirúrgica no se encuentra incluida en el POS debido a su carácter estético.

   Pues bien, tomando en consideración que las instancias negaron el amparo solicitado por la actora con el argumento de que la Abdominoplastia es un procedimiento estético excluido del POS cuya realización no afecta su vida o salud, la Corte, a efectos de resolver el presente asunto, se referirá a los presupuestos fijados por la jurisprudencia de esta Corte para inaplicar las normas referentes a las exclusiones del POS y, posteriormente, abordará el caso concreto.

3. Derechos a la salud y a la seguridad social. Procedencia de la acción de tutela para ordenar la prestación de servicios médicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Reiteración de jurisprudencia.

   La acción de tutela fue consagrada en la Constitución Política para garantizar a toda persona la defensa inmediata y efectiva de sus derechos fundamentales, cuando quiera que resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o de particulares en determinadas circunstancias. Sin embargo, reiteradamente esta Corporación ha reconocido que aunque los derechos a la salud y a la seguridad social no son de carácter fundamental Sentencias T-499 de 1992, T-248 de 1998 y SU-480 de 1998., excepcionalmente son susceptibles de protección a través de esta acción constitucional cuando de su amenaza o afectación se deriva un peligro o vulneración para otros derechos que sí tienen esta índole, tales como los derechos a la vida, a la integridad personal, a la dignidad, etc.. Sentencia C-177 de 1998 M.P.D.A.M.C..

   El desarrollo legal más importante de los derechos constitucionales a la salud y a la seguridad social es el Sistema de Seguridad Social Integral; así que cuando el desconocimiento injustificado de las prestaciones económicas o asistenciales consagradas en este sistema repercute directamente en la afectación de derechos fundamentales como el mínimo vital, la vida o la dignidad humana, procede la acción de tutela para reclamar el pago de mesadas pensionales, licencias de maternidad o la prestación de servicios médicos.

   En este orden de ideas, con relación a este último tipo de servicios, tenemos que en aras de proteger efectivamente los derechos fundamentales de las personas, la jurisprudencia constitucional ha aceptado la procedencia de la acción de tutela para obtener la prestación de servicios médicos, incluso, de aquellos excluidos del Plan Obligatorio de Salud, ordenando para tal efecto la inaplicación de las normas legales o reglamentarias referentes a las exclusiones de este plan o la aplicación directa de las normas constitucionales. Así, en lo que se refiere a este último aspecto, la jurisprudencia ha expuesto que por vía de tutela puede ordenarse la prestación de servicios médicos excluidos del POS cuando: (i) la falta del medicamento o procedimiento amenaza o vulnera los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual se presenta no sólo cuando existe inminente riesgo de muerte sino también cuando se afectan con dicha omisión las condiciones de existencia digna; (ii) el medicamento o procedimiento excluido no pueda ser reemplazado por otro que figure dentro del POS o cuando el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que aquel; (iii) el paciente no tenga capacidad de pago para sufragar el costo de los servicios médicos que requiera y no pueda acceder a ellos a través de ningún otro sistema o plan de salud; y (iv) estos últimos hayan sido prescritos por un médico adscrito a la entidad de seguridad social a la cual esté afiliado el accionante. Véanse las sentencias T-289 de 2001, T-627 de 2002 y T-178 de 2003.

   Ahora bien, con relación a este tema, merecen una especial mención aquellos servicios médicos clasificados generalmente como estéticos, cuya prestación puede ser ordenada por el juez de tutela no obstante estar excluidos del POS atendiendo a ciertas consideraciones. Sobre este punto, ha dicho la Corte Sentencia T-119 de 2000 (M.P.J.G.H.G.):

   ''En primer término, es importante aclarar que, en vista de que los recursos de los que dispone el sistema de seguridad social son escasos, es lógico y razonable que el ordenamiento, para lograr su buena administración y hacer realidad los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad e integralidad, destinando los fondos a objetivos verdaderamente prioritarios o indispensables, haya excluido del Plan Obligatorio ciertos tratamientos, como por ejemplo el de las cirugías estéticas o cosméticas, cuya falta, además, no afecta derechos fundamentales de quien los solicita y puede prescindir de ellos sin consecuencias negativas para su salud.

   No obstante, en cada caso particular deberá establecerse por las entidades encargadas de prestar los correspondientes servicios y por el juez constitucional - cuando el asunto es llevado ante su estrado - si la intervención quirúrgica que requiere el afiliado o beneficiario tiene realmente el carácter estético o cosmético, o si, por el contrario, a pesar de su apariencia, guarda relación con un imperativo de salud considerado sustancialmente, pues habrá eventos en los que el tratamiento haya sido ordenado por los especialistas, no por razones de belleza o presentación externa, sino con el objetivo primario de curar una dolencia, aunque secundariamente pueda repercutir en la mejora de los aludidos aspectos corporales.''

   En estas circunstancias, ha aceptado esta Corporación Así, sentencias T-175 de 2002, T-198, T-531 y T-948 de 2004 y T-117 y 143 de 2005, entre otras., procede la acción de tutela para ordenar la prestación de aquellos servicios médicos clasificados ordinariamente como estéticos, debido a que sus resultados o beneficios trascienden este ámbito y se proyectan directa y principalmente en el tratamiento o restablecimiento de las condiciones de salud de los pacientes. Lo que se busca con la concesión del amparo es, entonces, la protección del derecho a la vida del paciente; pero no entendido este derecho en su sentido estricto, sino en su sentido amplio, es decir, el que abarca la existencia en condiciones dignas.

   En suma, la acción de tutela es procedente para la protección de los derechos a la salud y a la seguridad social cuando la vulneración de los mismos afecta derechos fundamentales como la vida, la dignidad y la integridad personal, sin consideración a que los servicios médicos que requiera el accionante se encuentren o no incluidos dentro del POS. Sin embargo, es importante resaltar, en este último caso la Corte ha advertido sobre la necesidad de salvaguardar el equilibrio económico en la relación jurídica existente entre el Estado y las entidades promotoras de salud, pues, ha dicho esta Corporación, éstas son simplemente delegatarias de aquel en la prestación de un servicio público de seguridad social y, por tanto, en principio sólo están obligadas a responder por los servicios determinados dentro del marco legal que regula la materia En este sentido véanse, entre otras, las sentencias SU-480 de 1997 y SU-819 de 1999..

En el sub lite, a la señora S.P.D.C.E. le negó la autorización de la Abdominoplastia arguyendo que dicha intervención quirúrgica no se encuentra incluida POS debido a su carácter estético.

Pues bien, a juicio de la Sala, en el presente asunto es patente la vulneración de los derechos a la salud y a la seguridad social, en conexidad con el derecho a la vida digna, de la señora S.P.D., pues COOMEVA EPS le negó la prestación de un servicio médico que requiere para el mejoramiento de sus condiciones de salud, pese a que están dados los presupuestos establecidos por la jurisprudencia constitucional para inaplicar las normas que regulan lo referente a las exclusiones del POS.

En efecto, contrariamente a lo considerado por las instancias, estima la Sala que la falta de realización de la Abdominoplastia sí afecta el derecho a la vida digna de la señora S.P.D., pues, a pesar de que dicho procedimiento se cataloga general u ordinariamente como estético, en las circunstancias concretas de este caso sus resultados o beneficios trascienden este ámbito y se proyectan directa y principalmente en el tratamiento y restablecimiento de las condiciones de salud de la paciente. Veamos:

Los médicos tratantes coinciden al diagnosticar que la señora D. presenta una infección en el ombligo (Onfalitis) - secundaria a una Fístula Enterocutánea y asociada a una distensión abdominal según el concepto de la Dra. J.V. (fls.10 C-1) - y que, como consecuencia de ello, es decir del cuadro de infección local, la paciente presenta dolor y una secreción umbilical fétida; además, dichos médicos también asocian los padecimientos de la señora D. con la necesidad de valoración por parte de un cirujano plástico, debido a que las medidas higiénicas utilizadas resultan insuficientes para controlar las secreciones umbilicales. Tenemos también que, el 18 de agosto de 2005, el cirujano plástico al que fue remitida la actora - Dr. F.V. - diagnosticó que la paciente presentaba, además de dolor y fetidez, D.P. y Dermochalasis Extrema de Abdomen, la cual, a su juicio, ''mejoraría con Abdominoplastia''.

Finalmente tenemos la declaración de la accionante, según la cual desde el mes de febrero de 2005 se ha agudizado el dolor abdominal que había venido sintiendo y ha presentado una secreción umbilical fétida, razón por la cual los médicos que la trataron la remitieron al cirujano plástico - Dr. F.V. -, quien, en palabras de la actora, le dijo que ''necesitaba una cirugía plástica para hacerme el ombligo nuevamente ya que en el lugar donde debía estar, se encuentra la piel tapándolo, muy inflamada y ello no permite la respiración a través del ombligo y el calor me afecta más''.

Las circunstancias expuestas anteriormente le permiten a la Sala concluir que la Abdominoplastia ordenada a la señora D. no tiene un carácter meramente estético, pues lo que se busca con la tensión de la pared abdominal no es simplemente mejorar la apariencia de su vientre, sino principalmente crear las condiciones necesarias para tratar la Onfalitis que sufre, la cual, se recuerda, está asociada a la distensión abdominal extrema de la paciente y a la Fístula que tiene en su cuerpo.

Ahora, además de los beneficios terapéuticos que reportaría la Abdominoplastia, no puede perderse de vista que dicho tratamiento es urgente y necesario para el cabal restablecimiento de otro derecho diferente a la vida, a la salud y a la seguridad social, en la medida en que las consecuencias de la Onfalitis que sufre la actora y la ausencia de un tratamiento eficaz están afectando su dignidad.

Si entendemos que el contenido de la dignidad humana se refiere no sólo a unas condiciones materiales de existencia sino también a la autonomía individual y a la intangibilidad de bienes no patrimoniales como la integridad física y la integridad moral Al respecto, véase la sentencia T-881 de 2002 de la Corte Constitucional (M.P.E.M.L.., para la Sala es claro que la señora S.P.D. está siendo afectada en su dignidad humana cuando no se le presta un servicio asistencial que, según concepto médico, ayudaría a paliar el intenso dolor que sufre y a tratar el hedor que expide su cuerpo como resultado de las secreciones umbilicales. Estas circunstancias - dolor y fetidez - afectan la dignidad de la actora por cuanto comprometen su integridad física y, además, le impiden desarrollar actividades connaturales al ser humano como cuidar a sus hijos y relacionarse con otros individuos o actividades sociales como desempeñar un trabajo.

Entonces, para concluir, la Sala considera que en el presente caso se configura el primer presupuesto establecido por la jurisprudencia constitucional para ordenar por vía de tutela la prestación de servicios médicos excluidos del POS, pues es indudable que la ausencia de realización de la Abdominoplastia a la señora D. vulnera derechos fundamentales como la vida y la dignidad humana.

De otra parte, en lo que se refiere a los restantes presupuestos enunciados en el aparte número tres de estas consideraciones, la Sala no encuentra obstáculo para conceder el amparo, puesto que, de un lado, ninguna de las partes ni los médicos han aludido a otro tratamiento médico incluido en el POS que reporte los beneficios de la Abdominoplastia, y de otro, porque es claro que dicho procedimiento fue ordenado por médicos adscritos a COOMEVA EPS y que la accionante no cuenta con los recursos suficientes para sufragar los costos de esta intervención quirúrgica; esto último, atendiendo al valor de la misma y al nivel de ingresos que recibe la actora de su esposo mensualmente.

Por consiguiente, como quiera que la Sala encuentra vulnerados los derechos fundamentales de la señora S.P.D., revocará la sentencia proferida por el Juzgado Primero Civil del Circuito de T. el 16 de noviembre de 2005 y, en su lugar, concederá el amparo a la actora por la vulneración de los derechos a la salud y a la seguridad social, en conexidad con los derechos a la vida y a la dignidad humana, ordenando a COOMEVA EPS que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, autorice la realización de la Abdominoplastia ordenada a la actora. Esta orden se imparte sin perjuicio del derecho de COOMEVA EPS de repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud (FOSYGA) por los sobrecostos en que incurra con ocasión del cumplimiento de la orden de tutela.

Por último, con relación a la solicitud presentada por COOMEVA EPS en su escrito de contestación, la Sala ordenará al juez de primera instancia que expida copia autenticada de esta providencia una vez ejecutoriada, a cargo de dicha entidad.

En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,