Sentencia de Tutela nº 190/13 de Corte Constitucional, 8 de Abril de 2013

1. Demanda de tutela[1].

1.1. Elementos de la demanda:

1.1.1. Derechos fundamentales invocados: dignidad humana y salud.

1.1.2. Conducta que causa la vulneración: la omisión de Caprecom EPS de valorar el estado de salud oral del accionante.

1.1.3. Pretensión: ordenar a Caprecom EPS hacerle entrega de una próstesis dental al recluso.

1.2. Fundamento de la pretensión[2].

1.2.1 El accionante, quien se encuentra recluido en el Establecimiento Penitenciario y C. de Alta y Mediana Seguridad –EPCAMS- de Popayán, expuso en la demanda de tutela que adolece de un problema dental consistente en que perdió un diente superior, lo cual le ha generado problemas en su capacidad de masticar con normalidad.

1.2.2 El actor manifestó haberle solicitado en diversas oportunidades al INPEC y Caprecom EPS prestarle la atención odontológica y que se han limitado a informarle que a ellos no les corresponde su atención médica.

1.3. Respuesta de las entidades accionadas.

1.3.1. QBE Seguros S.A.[3]: Afirmó no haber vulnerado los derechos fundamentales del accionante pues no tiene dentro de sus funciones la prestación del servicio de salud; tan solo cubre los riesgos económicos de la atención integral en salud de la población reclusa, no cubierta por el POS-S.

1.3.2. Caprecom EPS-S[4]: Manifestó no haber vulnerado los derechos fundamentales del peticionario, porque no le ha negado los servicios de salud incluidos en el POS. Expuso que para garantizar la salud integral del actor el 14 de agosto de 2012 ordenó una valoración del estado de salud dental del accionante, con el fin de determinar la necesidad de una prótesis.

1.3.3. Instituto Nacional Penitenciario y C. –INPEC-: No se pronunció respecto de los hechos de la presente acción de tutela.

1.4. Decisiones de tutela objeto de revisión:

1.4.1 Sentencia del veintitrés (23) de agosto de dos mil doce (2012) del Juzgado Quinto (5º) Administrativo del Circuito de Popayán (Cauca)[5]: Concedió el amparo solicitado al considerar que Caprecom EPS vulnera los derechos fundamentales del actor, “al no realizarle oportunamente la valoración odontológica solicitada, a fin de determinar el tratamiento odontológico integral a seguir y la necesidad de la prótesis dental”[6]. Por ello, procedió a ordenarle a Caprecom EPS la realización de una valoración por odontología a fin de establecer el tratamiento a seguir y la necesidad de implantar una prótesis dental y la prestación integral del servicio odontológico que sea ordenado, incluido el suministro de la prótesis dental, si es formulada. Asimismo, le ordenó al INPEC tramitar oportunamente ante Caprecom EPS y ante QBE Seguros los servicios asistenciales y económicos a que hubiere lugar.

1. Competencia.

   La Corte Constitucional es competente para revisar la decisión judicial mencionada, con base en la Constitución Política -artículos 86 y 241.9- y lo desarrollado en el Decreto 2591 de 1991 -artículos 31 a 36-[7].

2. Procedencia de la demanda de tutela.

   2.1. Alegación de afectación de un derecho fundamental: Se alega la vulneración al derecho fundamental a la salud.

   2.2. Legitimación por activa: El accionante interpuso de manera personal la acción de tutela como titular de los derechos fundamentales invocados[8].

   2.3. Legitimación por pasiva: El Instituto Nacional Penitenciario y C. y Caprecom EPS, en su condición de autoridades públicas o de empresas que tienen a su cargo la prestación del servicio público de salud de la EPCAMS en la que se encuentra recluido el actor, se encuentran legitimadas como parte pasiva en el presente proceso de tutela -de acuerdo con lo dispuesto por los artículos 1º, 5° y 42 del Decreto 2591 de 1991 y 86 de la Constitución Política-, debido a que se les atribuye la violación de los derechos fundamentales en discusión.

   2.4. Inmediatez:

   2.4.1. Constituye un requisito para la procedibilidad de la acción el que ésta sea interpuesta en forma oportuna. Es decir, que se realice dentro de un plazo razonable[9], toda vez que busca la protección inmediata de los derechos fundamentales, frente a su vulneración o amenaza, debiéndose de esta forma presentar dentro de un ámbito temporal de ocurrencia de la misma.

   2.4.2. En el presente caso, la acción de tutela fue instaurada por el accionante debido a que, según él, su salud oral se encuentra comprometida hasta el punto en que le dificulta masticar, sin que las entidades encargadas de la prestación del servicio de salud en el establecimiento carcelario y penitenciario hayan tomado medida alguna para tratar sus problemas orales. La S. considera que la presunta vulneración alegada por el señor M.C. a sus derechos fundamentales es actual pues hasta la fecha de interposición de la demanda no le ha sido realizada una valoración odontológica para determinar su estado de salud oral y el tratamiento que se debe seguir, si es que hay lugar a ello.

   2.5. S..

   2.5.1. La Constitución Política en su artículo 86, instituyó la acción de tutela como mecanismo judicial para reclamar la protección de los derechos fundamentales constitucionales cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública o por los particulares en determinadas circunstancias. Ésta procede en los casos en que el afectado carezca de otro medio de defensa judicial, o se utilice como mecanismo transitorio, tendiente a evitar un perjuicio irremediable.

   2.5.2. El legislador en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 –modificado por la Ley 1438 de 2011-[10], confirió a la Superintendencia Nacional de Salud, potestades jurisdiccionales para resolver, con las facultades propias de un juez, algunas controversias entre las entidades promotoras en salud (o entidades que se les asimilen) y sus usuarios.

   2.5.3 En el presente caso, la S. considera que, dado que el accionante no cuenta con un diagnostico de su estado de salud oral y que manifiesta tener un problema dental que le impide masticar con normalidad, el procedimiento jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud[11] no es un mecanismo de defensa judicial idóneo y eficaz para conjurar los efectos de la alegada falta de atención en salud de las entidades accionadas, con la celeridad que el caso amerita.

   2.5.4 En consecuencia, la acción de tutela es el mecanismo idóneo para verificar si el derecho fundamental a la salud del accionante se encuentra amenazado o si fue efectivamente vulnerado por las entidades accionadas, al no realizar una valoración de su estado de salud oral y adoptar las medidas adecuadas y necesarias para tratarlo.

3. Problema Jurídico.

   ¿Caprecom EPS vulneró el derecho fundamental a la salud del accionante al omitir prestarle la debida atención en salud con el fin de solucionar los problemas de salud oral que lo aquejan?

4. Los derechos de los internos. Relación de especial sujeción entre los reclusos y el Estado. Reiteración de jurisprudencia.

   La Corte Constitucional ha considerado que los internos de los centros penitenciarios y carcelarios del país, se encuentran en una especial relación de sujeción[12] con el Estado, en particular con las autoridades legalmente constituidas para dirigir dichos establecimientos, vista la clara situación de subordinación en la que se encuentran.

   La reclusión en un centro penitenciario y carcelario implica para el interno en estado de detención preventiva la suspensión de sus derechos a la libertad física y a la libre locomoción, y adicionalmente, de derechos políticos si ha sido condenado por sentencia judicial. De otra parte, derechos como la libertad de reunión o asociación, la intimidad personal y familiar, el libre desarrollo de la personalidad, el derecho al ejercicio libre de una profesión u oficio y la libertad de expresión se encuentran seriamente restringidos, en tanto la privación de la libertad conlleva impedimentos a su libre ejercicio.

   El respeto y garantía de derechos como la vida, la integridad personal, la dignidad, la igualdad, la libertad religiosa, el derecho al reconocimiento de la personalidad jurídica, a la salud, al debido proceso, y el derecho de petición, entre otros, no se afectan de manera alguna; su libre ejercicio y protección mantienen plena vigencia, a pesar de la privación de la libertad que padece su titular[13].

   Con base en esta especial relación de sujeción entre internos y el Estado, éste tiene la posibilidad de imponer un conjunto de condiciones y reglas de conducta cuya finalidad primordial es garantizar la seguridad y el orden al régimen penitenciario y carcelario. Correlativamente el Estado tiene dicha carga de asegurar, en el marco de su política carcelaria, la efectiva protección y garantía de sus derechos, ya que el interno sigue siendo titular de derechos cuya satisfacción no puede ser asumida por ellos mismos. En suma, el Estado debe garantizar de manera primordial la seguridad en las condiciones de reclusión, y por otra parte, ofrecer a sus internos condiciones mínimas para llevar una existencia digna.

   Las condiciones mínimas de vida digna comprenden elementos básicos de la existencia de cualquier ser humano, partiendo de las obligaciones más esenciales como la alimentación, la habitación, el suministro de útiles de aseo, hasta la prestación de servicio de sanidad, etc., requerimientos mínimos que no pueden ser asumidos con la sola iniciativa del interno, en razón a restricción de algunos de sus derechos. Así, la responsabilidad estatal en estas materias es ineludible y plenamente exigible por los reclusos[14], máxime cuando la misma Constitución Política en su artículo 12 señala que nadie puede estar sometido a tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes[15].

   Bajo estas consideraciones, la garantía mínima de los derechos a la vida, a la integridad física, a la salud, etc., se asegura mediante acciones positivas por parte del Estado.

5. El derecho fundamental a la salud de los internos.

   Se debe señalar previamente que son numerosos los fallos en los cuales la Corte Constitucional ha señalado que el derecho a la salud se caracteriza por ser: (i) un servicio público a cargo del Estado, y además por (ii) ser un derecho susceptible de protección constitucional. De esta manera, y en tanto servicio público, el derecho a la salud se orienta en su prestación por los principios de eficiencia, universalidad, y solidaridad, tal y como lo prevé la Ley 100 de 1993 que desarrolla la materia.

   Esta Corporación ha considerado la salud como un derecho fundamental autónomo con especial énfasis cuando se trata de amparar a sujetos de especial protección como los discapacitados y los reclusos en establecimientos penitenciarios y carcelarios, entre otros[16].

   Respecto de la atención en salud de las personas recluidas en estos establecimientos la Ley 65 de 1993, o Código Penitenciario y C., señala la responsabilidad y obligación estatal de asumir la prestación y atención en salud de toda la población carcelaria y establece las formas bajo las cuales ésta se debe desarrollar[17].

   Así, esta Corporación ha establecido:

   “Por la salud del interno debe velar el sistema carcelario, a costa del tesoro público, y la atención correspondiente incluye, también a su cargo, los aspectos médicos, quirúrgicos, hospitalarios y farmacéuticos, entre otros. Los derechos fundamentales del preso resultarían gravemente violados por la negligencia estatal en estas materias, así como por la falta de cuidado y asistencia requeridos para la prevención, conservación y recuperación de su salud. […]

   El cuidado de la salud, a cargo del establecimiento, en los campos médico, quirúrgico, asistencial, o el que implique tratamientos o terapias debe ser oportuno, es decir, ha de darse de tal modo que no resulte tardío respecto a la evolución de la enfermedad del paciente; aun en los casos en que la patología admita espera, si el preso sufre dolores intensos la atención médica o farmacéutica debe ser inmediata, por razones humanitarias, de tal manera que la demora en brindarla efectivamente no se convierta en una modalidad de tortura.”[18]

   En consecuencia del anterior marco legal y jurisprudencia se tiene que la atención médica debe llevarse a cabo de manera oportuna, adecuada y efectiva, toda vez que el pleno goce del derecho fundamental a la salud de los internos depende de la oportuna y eficiente gestión del Estado en la prestación de la misma.

6. El derecho al diagnóstico como componente esencial del derecho fundamental a la salud.

   En múltiples pronunciamientos, esta Corporación ha señalado que el derecho a la salud no sólo incluye la potestad de solicitar atención médica, es decir, tratamientos, procedimientos quirúrgicos o terapéuticos, medicamentos o implementos correspondientes al cuadro clínico, sino, también el derecho a un diagnóstico efectivo[19].

   El derecho al diagnóstico[20], ha sido definido por la jurisprudencia constitucional como “la seguridad de que, si los facultativos así lo requieren, con el objeto de precisar la situación actual del paciente en un momento determinado, con miras a establecer, por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le serán practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes y pruebas que los médicos ordenen”[21].

   En esta línea, la Corte ha determinado que el derecho al diagnóstico está compuesto por tres preceptos: “(i) la práctica de las pruebas, exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas presentados por el paciente, (ii) la calificación igualmente oportuna y completa de ellos por parte de la autoridad médica correspondiente a la especialidad que requiera el caso, y (iii) la prescripción, por el personal médico tratante, del procedimiento, medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles.”[22]

   Sobre este punto, es preciso tener en cuenta que el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales –cuyo criterio es relevante a la hora de determinar el alcance de los derechos sociales[23]-, en su Observación General No. 14[24] al interpretar el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, estableció como “elementos esenciales e interrelacionados” del derecho a la salud, (i) la disponibilidad, (ii) accesibilidad, (iii) aceptabilidad y (iv) calidad.

   En este orden de ideas, la Corte ha determinado que:

   “Forma parte del principio de calidad en la prestación del servicio de salud la exigencia de especificar desde el punto de vista médico, la condición de salud de los afiliados al sistema. Así, existe en estricto sentido, un derecho al diagnóstico, cuyo contenido normativo se refiere a que las empresas prestadoras del servicio están obligadas a determinar la condición médica de sus usuarios. […] Forma parte de los deberes de quienes prestan el servicio, emitir estas calificaciones, sin las cuales no podría existir prescripción médica alguna que soportara la necesidad de una prestación (medicamento o tratamiento). El servicio de salud no podría prestarse de manera satisfactoria, atendiendo el principio de calidad, si no existiera la obligación de emitir un diagnóstico médico del estado de salud de los afiliados”[25] (énfasis fuera del texto).

   En relación con el derecho al diagnóstico en la prestación del servicio de salud dentro los establecimientos penitenciarios y carcelarios, la jurisprudencia de esta Corporación ha establecido:

   “Parte fundamental del conjunto de prestaciones que en el plano del servicio médico deben asumir los establecimientos carcelarios está constituida por la oportuna práctica de los exámenes y pruebas técnicas que permitan establecer o descartar si la persona presenta cierta afección o irregularidad en su estructura corporal o funcional en cualquiera de los múltiples aspectos integrantes del equilibrio orgánico. […]

   Es el sistema carcelario el que tiene a su cargo, a falta de antecedentes y ante el hecho innegable de deficiencias acusadas en la salud del recluso, el que debe propiciar con eficiencia y de manera oportuna los mecanismos indispensables para esclarecer el estado real en que se encuentra aquél, para prodigarle los cuidados médicos, asistenciales, terapéuticos o quirúrgicos, según el caso, y garantizarle así la preservación de una vida digna durante su permanencia en el penal.”[26]

   A manera de conclusión, la entidad encargada de la prestación del servicio de salud, independientemente del régimen de salud del cual forme parte, debe velar por brindar una atención integral y de calidad a todos sus afiliados. Por consiguiente, dicha entidad, ante la disfuncionalidad de algún órgano o sistema del cuerpo humano de alguno de sus usuarios, tiene la obligación de emitir un diagnóstico y de suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, seguimiento y demás requerimientos que un médico tratante considere necesarios para atender el estado de salud de ese determinado usuario.

Le corresponde a la S. en esta oportunidad establecer si Caprecom EPS vulneró el derecho fundamental a la salud del señor D.M.C., al no prestarle la atención médica que requiere para tratar los problemas de salud oral que padece.

Como se expuso en las consideraciones que preceden, por virtud de la privación de la libertad de la que son objeto las personas como consecuencia de la aplicación del poder punitivo del Estado, nace una relación de especial de sujeción entre aquellas y éste, que las ubica bajo la tutela de la administración carcelaria y penitenciaria. Esto conlleva a que algunos de sus derechos se ven limitados por causa de la pena impuesta; otros se restrinjan parcialmente por razones de la reclusión, siempre que sea razonable y proporcionado, de acuerdo con la ley; y que un tercer grupo permanezca incólume, correspondiéndole al Estado velar por su pleno ejercicio y goce. Dentro de este último grupo de derechos se encuentra el derecho fundamental a la salud.

En esta línea, el Estado está obligado a garantizar a aquellas personas que se encuentren privadas de la libertad en un establecimiento penitenciario o carcelario, el goce del más alto nivel posible de salud física y mental, mediante la prestación oportuna, adecuada y eficiente de los servicios de salud incluidos y no incluidos en el POS[27]; erigiéndose como un componente esencial de la atención en salud con calidad el derecho al diagnóstico en los términos reseñados anteriormente[28].

Esta S. considera que Caprecom EPS vulneró el derecho fundamental a la salud del actor, al omitir prestarle el servicio de salud de manera oportuna, adecuada y eficiente. Esto por cuanto, el actor actualmente padece de unos problemas de salud oral que inciden de manera negativa sobre su capacidad de masticar, y por ende de alimentarse, que no han sido debidamente diagnosticados y que por esta misma razón no han sido objeto de tratamiento alguno.

En consecuencia, la S. confirmará la sentencia del Juzgado Quinto (5º) Administrativo del Circuito de Popayán (Cauca) del veintitrés (23) de agosto de dos mil doce (2012).

5. Razón de la decisión.

5.1. Síntesis del caso.

La S. confirmará el fallo de tutela revisado, el cual amparó los derechos fundamentales del actor, por cuanto considera que las entidades accionadas no le han prestado al señor M.C. un servicio de salud acorde con el postulado de calidad, al haber omitido realizar de manera oportuna una valoración de su estado de salud oral, sin la cual no es posible determinar el tratamiento a implementar, de llegar a necesitarse.

La entidad encargada de la prestación del servicio de salud en los establecimientos penitenciarios y carcelarios del país, debe velar por brindar una atención integral y de calidad a toda la población carcelaria. Por consiguiente, dicha entidad, ante la disfuncionalidad de algún órgano o sistema del cuerpo humano de alguno de los internos, tiene la obligación de emitir un diagnóstico y de suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, seguimiento y demás requerimientos que el médico tratante considere necesarios para atender el estado de salud de ese determinado recluso.

5.2. Regla de decisión.

La omisión de la entidad de llevar a cabo la prestación del servicio de salud acorde con los lineamientos anteriormente expuestos, constituye una vulneración al derecho fundamental a la salud de los internos en estos establecimientos pues ellos, dada la especial relación de sujeción en la que se encuentran respecto del Estado, dependen única y exclusivamente de los servicios de salud que el sistema carcelario ofrece.

En mérito de lo expuesto, la Corte Constitucional de la República de Colombia, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución Política,