Sentencia de Tutela nº 513/17 de Corte Constitucional, 8 de Agosto de 2017

1. La solicitud

   El señor E.F.Q.O. presentó acción de tutela contra la EPS Comfenalco Valle con el propósito de obtener el amparo de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, entre otros, de su hijo S.Q.Q., presuntamente vulnerados por la mencionada entidad, al negar el reembolso del medicamento suministrado al menor de edad durante la hospitalización en la Fundación Valle del L..

2. Hechos relevantes

   En síntesis el demandante, los expuso así:

   2.1. El 5 de agosto del año 2015 acudió con su hijo S.Q.Q. a la EPS Comfenalco Valle debido a dificultades respiratorias y síndrome febril. El personal médico que lo atendió decidió dejarlo en S. de Observación.

   2.2. Posteriormente, al presentar episodio de apnea y paro cardiorespiratorio, su hijo ingresó a la Unidad de Cuidado Intensivo Cardiovascular Pediátrico.

   2.3. Luego, con autorización de la EPS Comfenalco Valle fue trasladado a la Fundación Valle del L.. En dicha institución le suministraron un medicamento llamado I.H. 10G/100ML SOL cuyo valor es de un millón seiscientos seis mil quinientos veintiocho pesos moneda legal vigente ($1’606.528), el cual le está siendo exigido.

   2.4. El reembolso solicitado fue negado por la entidad demandada bajo el argumento de que el Invima autoriza el medicamento I.H. 10G/100ML SOL para el tratamiento de patologías diferentes a la que padece su hijo.

   2.5. Sus condiciones económicas son muy precarias, razón por la cual no ha podido pagarle esa suma de dinero a la Fundación Valle del L., institución en la que su hijo S. debe continuar el tratamiento médico, en varias especialidades, por la complejidad de la enfermedad que padece, situación que le ha acarreado inconvenientes en la prestación del servicio de salud.

3. Oposición a la demanda

   El Juzgado Diecisiete Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Cali, mediante proveído del 8 de agosto de 2016, admitió la demanda y corrió traslado a la EPS Comfenalco Valle con el fin de que ejerciera su defensa.

   Durante la oportunidad legal prevista, a través de apoderado judicial, la mencionada EPS contestó la acción de tutela en los siguientes términos:

   -El menor de edad S.Q.Q. se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social en el Régimen Contributivo, a través de la EPS Comfenalco Valle y tiene un diagnóstico de Miocardiopatía Dilatada.

   -El señor E.F.Q.O., padre del citado niño, promueve la acción de tutela cuya única pretensión es de carácter económico, toda vez que solicita el reembolso por un medicamento denominado I.H. 10G/100 ML SOL, cuya suma asciende a $1’606.528.

   -Según información del Área Médica de la EPS, el mencionado medicamento no se encuentra autorizado por el Invima para la patología que presenta el menor de edad y, además, se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud, por ende no puede ser autorizado por la entidad.

   Al respecto, el Comité Técnico Científico en respuesta a la solicitud elevada por el señor Q.O. frente al particular indicó:

   “EL CDT DE COMFENALCO VALLE NO AUTORIZA ESTA SOLICITUD DEL MEDICAMENTO INMUNOGLOBINA HUMANA 10G/100 ML SOL, SEGÚN LAS ESPECIFICACIONES QUE APARECEN EN ESTA ACTA, YA QUE EL PACIENTE PRESENTA DX OTRAS MIOCARDITIS AGUDAS, Y EL INVIMA INDICA TERAPIA DE REEMPLAZO EN SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA COMO: AGAMAGLOBULINEMIA CONGÉNITA O HIPOGAMAGLOBULINEMIA, INMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMÚN, INMUNODEFICIENCIA SEVERA COMBINADA, SÍNDROME DE WISKOTT ALDRICH, MIELOMA O LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA CON HIPOGAMAGLOBULINEMIA SECUNDARIA SEVERA E INFECCIONES RECURRENTES, NIÑOS CON SIDA CONGÉNITO E INFECCIONES RECURRENTES. INMUNOMODULACIÓN EN: PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICO PRIMARIO IDIOPÁTICO EN NIÑOS O EN ADULTOS CON ALTO RIESGO DE SANGRADO O PREVIO A INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PARA CORREGIR EL CONTEO DE PLAQUETAS. SÍNDROME DE G.B.. ENFERMEDAD DE KAWASAKI. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA ALOGÉNICA. COADYUVANTE EN EL MANEJO DE LA NEUROPATÍA MOTORA MULTIFOCAL NMM. INDICADO EN EL TRATAMIENTO DE POLIRRADICULONEUROPATÍA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA CRÓNICA (CIPD). NO SE AUTORIZA.”

   -La EPS ha actuado dentro de los lineamientos legales, ha garantizado la prestación del servicio al usuario en el marco de sus competencias. Lo solicitado por el demandante no puede ser autorizado por la entidad, además de lo expuesto, por cuanto es una pretensión de carácter puramente económico.

   -En este caso, la acción de tutela no es procedente porque tiene un contenido estrictamente patrimonial y no se alega la vulneración de derechos fundamentales.

4. Pruebas relevantes que obran en el expediente

   Durante el trámite de la acción de tutela, las partes allegaron en copia simple, los siguientes documentos:

   -Respuesta a la petición elevada por el señor E.F.Q.O. a la EPS Comfenalco Valle en la que solicita el reembolso del medicamento suministrado en la Fundación Valle del L.[1].

   -Historia clínica general del menor de edad S.Q.Q. en la Fundación Valle del L.[2].

   -Copia del acta del Comité Técnico Científico de la EPS Comfenalco Valle[3].

1. Primera instancia

El Juzgado Diecisiete Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Cali, mediante sentencia del 25 de agosto de 2016, declaró improcedente la tutela presentada por el señor E.F.Q.O. bajo los siguientes argumentos:

-Analizado el acervo probatorio allegado al expediente, se advierte que la EPS Comfenalco Valle, en este caso, ha cumplido con su responsabilidad frente a la prestación de los servicios de salud.

-El medicamento al que hace referencia el demandante, si bien no tiene autorización del Comité Técnico Científico de la EPS accionada, ya fue suministrado al niño S.Q.Q., en la Fundación Valle del L., razón suficiente para inferir que no se le ha negado a dicho menor de edad la atención y los servicios de salud.

-Respecto a la solicitud de reembolso por concepto de medicamentos, se tiene que, el demandante cuenta con otros mecanismos de defensa para dirimir esta clase de controversia.

-En el caso sub judice, se puede evidenciar que la EPS demandada, no ha vulnerado los derechos a la salud y a la seguridad del menor de edad mencionado.

El anterior fallo, no fue impugnado.

1. En el trámite de revisión, se consideró pertinente recaudar algunas pruebas con el propósito de verificar los supuestos de hecho que originaron la acción de tutela de la referencia. Al efecto, la S. Cuarta de Revisión, mediante Auto del 12 de junio de 2017, requirió al señor E.F.Q.O. para que diera respuesta a preguntas relacionadas con la composición de su grupo familiar, ingresos que recibe, las condiciones actuales de salud de su hijo S., entre otros aspectos[4]. De igual forma se advirtió la necesidad de vincular de manera oficiosa a la Fundación Valle del L., a quien le asiste algún interés legítimo en el resultado del proceso, a fin de garantizarle su derecho a la defensa, actuación que fue ordenada, a través de Auto del 14 de julio del año en curso.

2. En cumplimiento de los mencionados proveídos se allegaron, en sede de revisión, las siguientes comunicaciones:

   2.1. Oficio del 20 de junio de 2017[5], firmado por el señor E.F.Q.O., en el que informa:

1. Su grupo familiar lo integran su esposa y sus 3 hijos de 19,16 y 2 años.

2. D. ingresos como constructor de obra.

3. Actualmente paga un préstamo otorgado por el Fondo Nacional del Ahorro con el cual adquirió una casa ubicada en un barrio de estrato 2 de la ciudad de Cali y responde por los gastos de toda su familia, incluido un alimento llamado Nutriflo 1.5 que requiere el niño S..

4. Las condiciones de salud de su hijo son buenas. Sin embargo, advierte que en la Fundación Valle del L., no lo han atendido por el inconveniente de la falta de pago del medicamento que allí le suministraron al menor de edad.

   2.2. Escrito del 24 de julio del año en curso[6], suscrito por el Representante Legal para Asuntos Procesales de la Fundación Valle del L., en el que señala:

1. Al niño S.Q.Q. le han sido prestados los servicios de salud en dicha institución en varias ocasiones en el periodo comprendido del 6 de agosto de 2015 al el 22 de marzo de 2017. El menor de edad, estuvo hospitalizado allí por diagnóstico de otras convulsiones no especificadas y cardiomiopatía dilatada.

2. El medicamento llamado I.H., referido en esta acción de tutela fue aplicado al paciente, teniendo en cuenta el criterio médico de especialistas, el interés superior del menor y la urgencia vital en la que se encontraba.

3. La posición asumida por la EPS Comfenalco Valle desconoce las Sentencias T-1214 de 2008 y T-939 de 2013, en las que la Corte Constitucional consideró que el alcance de la indicación del Invima no puede interpretarse como un criterio excluyente sobre la idoneidad de los medicamentos, pues, respecto de la misma, decide también el personal médico[7].

4. La EPS Comfenalco es la entidad encargada de sufragar los costos del medicamento I.H..

5. La Fundación Valle del L. no tiene convenio vigente con la mencionada EPS, por ello para la prestación del servicio de salud a uno de sus afiliados debe acudir a la figura del pago anticipado 100%. En este orden de ideas, todas las atenciones médicas y procedimientos en salud que requiera el menor de edad deben ser autorizados por parte de la accionada.

6. De conformidad con las normas que regulan el Sistema de Seguridad Social en Salud, corresponde a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) emitir autorización y realizar los pagos por las atenciones en salud que brindan las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS).

7. La Fundación Valle del L., no ha vulnerado derecho fundamental alguno. Por esta razón, solicita sea desvinculada de la presente acción de tutela.

   Posteriormente, el 3 de agosto de 2017, la Fundación Valle del L., envió por correo electrónico la historia clínica del niño S.Q.Q..

1. Competencia

   La Corte Constitucional, a través de la S. Cuarta de Revisión, es competente para revisar la sentencia proferida dentro del proceso de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

2. Presentación del asunto y problema jurídico

   De acuerdo con la situación fáctica descrita, el señor E.F.Q.O. le atribuye a la EPS Comfenalco Valle, la vulneración de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, entre otros, de su hijo S.Q.Q. al negar el reembolso del medicamento I.H. 10G/100ML SOL suministrado al menor de edad durante su hospitalización, previamente autorizada por dicha EPS, en la Fundación Valle del L., lo que ha ocasionado, en esta institución, inconvenientes en la prestación del servicio de salud.

   Por su parte La EPS demandada destacó que, según su Comité Técnico Científico, el Invima autoriza el mencionado medicamento para el tratamiento de patologías diferentes a la que padece el niño S.Q.Q. y se encuentra por fuera del POS. Advirtió, además, que al citado menor de edad se le ha garantizado la prestación del servicio de salud.

   La autoridad judicial que conoció del asunto, en primera instancia, declaró improcedente la tutela, al considerar que de acuerdo con las pruebas allegadas al proceso, el medicamento al que se hace referencia, ya fue suministrado al niño S.Q.Q., en la Fundación Valle del L.. No se le ha negado a dicho menor de edad la atención y los servicios de salud, luego, no se ha vulnerado derecho fundamental alguno. Respecto a la solicitud de reembolso por concepto de medicamentos, el demandante, cuenta con otros mecanismos de defensa para dirimir esta controversia.

   La Fundación Valle del L., vinculada en sede de revisión, señaló que el medicamento I.H. fue aplicado al niño S.Q., teniendo en cuenta el criterio médico de los especialistas. Destacó que la EPS demandada es la entidad encargada de sufragar su costo. Así mismo, enfatizó que al menor de edad le han sido prestados los servicios de salud que ha requerido.

   Bajo este contexto, le corresponde a la S. resolver si la acción de tutela es procedente para el reembolso de gastos médicos.

3. Procedencia excepcional de la acción de tutela para reclamar el reembolso de gastos médicos

   Este Tribunal Constitucional ha indicado que, en principio, la acción de tutela es improcedente para obtener el reembolso de gastos médicos, toda vez que la presunta afectación o amenaza del derecho fundamental a la salud (en la que pudo incurrir la entidad encargada del servicio de salud) se entiende ya superada con la prestación del mismo. Además, el ordenamiento jurídico tiene previstos otros mecanismos de defensa judicial a los que puede acudir el usuario para obtener el pago de las sumas de dinero por ese concepto[8].

   Cuando el servicio de salud ya ha sido brindado, es decir, cuando la persona accede materialmente a la atención requerida, se entiende garantizado el derecho a la salud, luego, en principio, no es viable amparar el citado derecho cuando se trata de reembolsos, en tanto la petición se reduce a la reclamación de una suma de dinero. Como alternativas para dirimir esta clase de conflictos se encuentran la jurisdicción ordinaria laboral[9] o el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud.

   Frente al particular, la Corte, en Sentencia T-105 de 2014, señaló:

   “En síntesis, por regla general, la acción de tutela que se dirige a obtener el reembolso del dinero de las atenciones en salud que tuvo que costear el paciente y su familia es improcedente cuando se prestó el servicio, porque la petición se concreta en reclamar una suma monetaria. Esta petición es contraria al propósito de la acción de tutela que se reduce a la protección de los derechos fundamentales ante la vulneración o amenazas derivadas de las acciones u omisiones de las entidades encargadas de prestar el servicio de salud. Aunado a lo anterior, el actor cuenta con medios judiciales ordinarios a los que puede acudir con miras a satisfacer su pretensión, situación que torna improcedente el amparo”.

   Sin embargo, esta Corporación ha reconocido que hay circunstancias especiales que ameritan la intervención del juez constitucional, de manera excepcional y éste puede aplicar las reglas jurisprudenciales para determinar la procedencia del amparo solicitado, más aún cuando se vea conculcado el derecho fundamental al mínimo vital[10].

   Según la jurisprudencia constitucional, la tutela procede para obtener el reembolso de dinero pagado por servicios de salud no suministrados por las EPS, además, en los siguientes casos[11]:

   (i) Cuando los mecanismos judiciales consagrados para ello no son idóneos.

   (ii) Cuando se niegue la prestación de un servicio de salud incluido en el Plan Obligatorio de Salud, sin justificación legal

   Al respecto es necesario reiterar que el acceso a cualquier servicio de salud cuya prestación se requiera y que se encuentre previsto en los Planes Obligatorios de Salud, es derecho fundamental autónomo. Bajo este entendido, su negación implica la vulneración del derecho a la salud, y, en esa medida, es posible acudir al juez de tutela, en procura de obtener su protección.

   (iii) Cuando dicho servicio haya sido ordenado por médico tratante adscrito a la EPS encargada de garantizar su prestación.

   En principio, para que proceda la autorización de un servicio de salud es necesario que el mismo haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS encargada de garantizar su prestación. No obstante, excepcionalmente, es posible ordenar su suministro, incluso por vía de tutela, aun cuando aquel haya sido ordenado por un médico particular, cuando el concepto de este último no es controvertido por la EPS con base en criterios científicos o técnicos, y el servicio se requiera.

El señor E.F.Q.O. considera que la EPS Comfenalco Valle, vulneró los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, entre otros, de su hijo S.Q.Q. al negar el reembolso del valor del medicamento I.H. 10G/100ML SOL que le fue suministrado durante su hospitalización, previamente autorizada por la EPS, en la Fundación Valle del L.. Advirtió que esta situación le ha acarreado, en esta entidad, inconvenientes en la prestación del servicio de salud del menor.

La EPS accionada manifestó que su Comité Técnico Científico al conocer la solicitud del demandante concluyó que el mencionado medicamento, se encuentra por fuera del POS y no está autorizado por el Invima para atender la enfermedad que padece el niño S.Q.Q., a quien se le ha garantizado la prestación del servicio de salud en el marco de sus competencias. Así mismo, advirtió que la acción de tutela no es procedente para ordenar el reembolso de gastos médicos.

Por su parte, la Fundación Valle del L., vinculada, en sede de revisión, señaló que el medicamento I.H., ya fue aplicado al niño S.Q., teniendo en cuenta el criterio médico de los especialistas, el interés superior del menor y la urgencia vital en la que se encontraba. Destacó que la posición de la EPS Comfenalco Valle desconoce la jurisprudencia constitucional, según la cual la indicación del Invima, si bien, en principio, no puede ignorarse, por cuanto es la postura del organismo nacional calificado para pronunciarse al respecto, no constituye un criterio excluyente sobre la idoneidad de los medicamentos porque en particulares situaciones los profesionales de la medicina ordenan la aplicación o ingesta de una droga para un padecimiento no incluido entre las indicaciones farmacológicas del mismo, pero que, según el concepto del médico tratante y evidencia científica, puede resultar una alternativa para el alivio o la cura necesitada.

Concluyó que la EPS demandada es la entidad encargada de sufragar los costos del medicamento I.H..

Destacó que al niño S. le han sido prestados los servicios de salud, en varias oportunidades, en el período comprendido entre el 6 de agosto de 2015 al el 22 de marzo de 2017.

El Juzgado Diecisiete Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Cali, declaró improcedente la tutela, al considerar que de acuerdo con las pruebas allegadas al proceso el medicamento al que hace referencia el demandante, si bien no fue autorizado por el Comité Técnico Científico de la EPS accionada, este ya fue suministrado al niño S.Q.Q., en la Fundación Valle del L., razón por la cual se concluye que no se le ha negado a dicho menor de edad la atención y los servicios de salud, luego, no se ha vulnerado derecho fundamental alguno.

Respecto a la solicitud de reembolso por concepto de medicamentos, consideró que el demandante cuenta con otros mecanismos de defensa para dirimir esta clase de conflicto.

Ahora bien, de la reseña fáctica expuesta y de las pruebas que obran dentro del expediente, la S. de Revisión, encuentra acreditado:

1. El niño S.Q.Q. se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social en el Régimen Contributivo, a través de la EPS Comfenalco Valle (Folio 15 cuaderno 1 del expediente).

2. El 5 de agosto de 2015 al presentar episodio de apnea y paro cardiorespiratorio, el niño S. ingresó a la Unidad de Cuidado Intensivo Cardiovascular Pediátrico de la EPS Comfenalco Valle. Posteriormente, previa autorización de la EPS, fue trasladado a la Fundación Valle del L. (Folio 58 cuaderno 2 del expediente).

3. El 7 del mismo mes y año citado, le fue aplicado el medicamento I.H. 10G/100ML SOL en la fundación mencionada (Folio 60 cuaderno 2 del expediente).

4. Según Acta No. 100898m107 del Comité Técnico Científico de la EPS Comfenalco Valle, el medicamento mencionado no está autorizado por el Invima para atender la patología que padece el niño S.Q.Q. (Folios 19-20 cuaderno 1 del expediente).

5. Dicha EPS, le negó al demandante el reembolso del medicamento I.H. 10G/100ML SOL con fundamento en el acta mencionada en el párrafo anterior (Folios 7-8 cuaderno 1 del expediente).

6. A pesar de que el accionante señala que su hijo S., en la prestación del servicio de salud, ha tenido inconvenientes en la Fundación Valle del L., porque el reembolso de ese gasto médico no fue autorizado por la EPS Comfenalco y él carece de los recursos económicos para hacerlo, de acuerdo con la información, allegada en sede de revisión, al citado menor de edad se le han prestado los servicios médicos requeridos. (Folios 58-100 cuaderno 2 del expediente)[12].

De lo expuesto, se colige que el demandante, en realidad, a través de solicitud de amparo, pide el reembolso de los gastos del medicamento I.H. 10G/100ML SOL, cuyo valor asciende a un millón seiscientos seis mil quinientos veintiocho pesos moneda legal vigente ($1’606.528), pretensión con contenido meramente económico y frente a la cual conforme lo ha señalado la Corte Constitucional, la tutela, en razón de su naturaleza subsidiaria y residual, no es el mecanismo adecuado, toda vez que cuenta con la posibilidad de acudir a la Superintendencia Nacional de Salud y no tiene comprometido su mínimo vital, ni concurren las circunstancias especiales que ameritan la intervención del juez constitucional, referidas en el acápite 3 de esta providencia para ordenar el reembolso de los gastos médicos.

Con todo, la S. encuentra que en este asunto, el cobro del valor del medicamento que le fue aplicado al niño S.Q.Q., es una controversia entre la EPS Comfenalco Valle y la Fundación Valle del L. que no puede ser desplazada al demandante. Así, esta última institución, no puede trasladar una obligación económica y administrativa que le corresponde solucionar con la EPS.

A su vez, la accionada, no puede alegar que el medicamento I.H. 10G/100ML SOL, se encuentra por fuera del POS y está autorizado por el Invima para el tratamiento de patologías diferentes a la que padece el niño S.Q.Q., para no asumir el pago del mismo. Dicho razonamiento no tiene relevancia para esta S., toda vez que la controversia sobre los pagos entre entidades por la prestación del servicio, corresponde a un trámite administrativo que el paciente no tiene la obligación de soportar.

De conformidad con lo expuesto, la S. Cuarta de Revisión confirmará el fallo proferido por el Juzgado Diecisiete Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Cali, el 25 de agosto de 2016, dentro del expediente T-6.065.725.

Con base en las anteriores consideraciones, la S. Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,