Sentencia de Tutela nº 257/07 de Corte Constitucional, 12 de Abril de 2007

1. Hechos planteados en la demanda.

   Manifiesta el accionante que suscribió contrato de gestión para la prestación de servicios de medicina prepagada con la compañía Salud Colpatria S.A, desde el mes de septiembre de 1990.

   A., que por concepto del servicio prestado ha venido pagando desde aquella fecha hasta hoy de manera ininterrumpida, mensualidades que en el último año son de $361.350.

   Indica, que durante los últimos cinco años se ha limitado a utilizar consultas médicas, para chequeos rutinarios de salud, mediante exámenes de laboratorio, sin haber tenido la necesidad de utilizar servicios adicionales en este último período.

   Afirma, que en el estudio hemodinámico que le fue practicado el 4 de septiembre de 2006 arrojó como resultado que presenta ''flujos lentos generalizados y lesión del 75% en la unión del tercio medio y distal de la descendiente anterior'', por lo cual se recomendó que debía ser sometido a una angioplastia coronaria con implante de stent.

   Sostiene, que al recurrir a la autorización de Colpatria Medicina Prepagada, ésta emite una orden de asistencia muy limitada para la Clínica Marly, en donde informan que el valor de stent coronario sería asumido por el paciente.

   Asegura, que al tramitar la orden en la Clínica Marly le manifestaron que la E.P.S Sanitas es la que debe cubrir el valor del stent, ésta última solicitó la cotización de la Clínica Marly, la cual la envía el 11 de septiembre de 2006, por un valor de $2.632.500.

   Advierte, que se encuentra afectado en su sistema circulatorio coronario, y no ha tenido una solución oportuna, completa y correcta para su problema de salud, viéndose en la obligación de tramitar entre Salud Colpatria, Sanitas y la Clínica Marly, la nueva autorización para el implante del stent.

   Expresa el accionante que en la cláusula décima primera del contrato, Salud Colpatria se obliga prestar los servicios de asistencia médica ambulatoria, señalados en veintiún numerales de los cuales el quinto contempla expresamente el de cardiología.

   Expone que, en la cláusula quinta de exclusiones y limitaciones contractuales, se manifiesta que ''para efectos de este contrato la compañía considera preexistente, en todos los casos las siguientes enfermedades, si se detectan antes de los tiempos indicados a continuación...'' estableciendo en el numeral 10 las afecciones cardiovasculares, con un termino de seis meses, razón por la cual, a juicio del actor, después de seis meses la compañía asume todo lo relacionado con este tópico.

   Estima que con este proceder le están vulnerando su derecho a la vida y a la salud. Solicita se ordene a Salud Colpatria Medicina Prepagada que efectué la angioplastia coronaria con implante de stent, y le brinde toda la atención referente a controles, exámenes, medicamentos y cualquier otra eventualidad que se pueda presentar.

   Contestación de la entidad demandada.

   El Representante Legal de Salud Colpatria Medicina Prepagada S.A. se opuso a las pretensiones de la tutela, para lo cual adujo que el accionante no puede reclamar un servicio excluido de las coberturas del contrato de medicina prepagada.

   Señala, que en virtud de la cláusula quinta del contrato se estipuló que ''quedan excluidos de éste contrato los tratamientos de las afecciones que tengan origen o estén relacionados con los siguientes eventos: (...) 5.20. El suministro de aparatos de prótesis, (...) Estos elementos en caso de necesitarlos serán por cuenta exclusiva del usuario''. En ese sentido, considera que ante la solicitud ordenada por la Clínica Marly, extendió la autorización de servicios No.434228 del 7 de septiembre de 2006, para el procedimiento de angioplastia y hospitalización, pero se excluyó el suministro de la prótesis denominada stent coronario.

   Aclara, que la negación de la cobertura nunca ha sido por considerar que la patología que presenta el accionante es preexistente, como lo concibe éste erróneamente en su escrito de tutela.

   Así mismo, manifiesta que la acción de tutela no puede sustituir la jurisdicción ordinaria en el caso concreto por cuanto se trata de un conflicto que gira en torno al alcance de los derechos y obligaciones que surgen para las partes con ocasión de las cláusulas pactadas en el contrato de medicina prepagada.

   Contestación del Ministerio de la Protección Social.

   El Juzgado Sesenta y Cinco Penal Municipal decidió integrar al contradictorio al Ministerio de la Protección Social, quien a través de la Jefe de la Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo dio contestación a la tutela.

   Sostiene, que el procedimiento angioplastia se encuentra descrito en la resolución 5261 de 1994, Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, en su artículo 80, así como el acuerdo 254 de 2004, también contempla el sten coronario convencional, razón por la cual la E.P.S está en el deber de suministrarlo.

   Indica, que respecto de los planes adicionales de salud, no impide la aplicación de preexistencias a sus afiliados, por la misma calidad de carácter privado y por no corresponder a un deber constitucional por parte del Estado respecto de sus administrados, pues al menos en cuanto a prestaciones económicas y asistenciales, su deber se encuentra cumplido o concretado, mediante las instituciones que componen el sistema, a través de la prestación del Plan Obligatorio de Salud.

   Pruebas que obran dentro del expediente.

   Fotocopia de la cédula de ciudadanía de H.C.O.. (folio 11).

   Fotocopia de los carnés de afiliación a Salud Colpatria Medicina Prepagada y a Sanitas E.P.S. (folio 12).

   Fotocopia de los recibos de pago efectuados a Salud Colpatria por concepto del servicio de medicina prepagada, correspondientes a los meses de abril, mayo, junio, julio, agosto y septiembre de 2006. (folios 13 y 14).

   Copia de la comunicación de fecha 4 de septiembre de 2006, emitida por la Clínica Marly y dirigida a Salud Colpatria, en donde informan sobre la necesidad de practicar la angioplastia coronaria y el implante del stent al señor C.O.. (folio 15).

   Copia del diagnóstico emitido por la Clínica Marly, sobre la patología que padece el señor C.O.. (folio 16).

   Copia de la autorización de servicios expedida por Salud Colpatria, en donde se indica que el stent coronario sería asumido por el usuario. (folio 17).

   Copia de comunicación de fecha 11 de septiembre de 2006, emitida por la Clínica Marly y dirigida a Sanitas E.P.S., en donde envían la cotización del stent coronario para implantar al señor C.O.. (folio 18).

   Copia del contrato de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria, sucrito entre Salud Colpatria y el señor H.C.O.. (folios 20 a 22).

   M. inmobiliarias de cinco inmuebles de propiedad del señor H.C.O.. (folios 45 a 49 y 64).

   Información bancaria del accionante según Asobancaria. (folios 50 a 52).

   Reporte de la Cifin del accionante. (folios 52 a 55).

   Respuesta emitida por la DIAN en donde informa al juzgado 65 penal municipal de Bogotá que el señor C.O. se encuentra inscrito en el Registro Único Tributario y ha presentado declaraciones tributarias por los años gravables 2003, 2004 y 2005. (folio 22).

   DECISIONES JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN

1. Sentencia de Primera Instancia.

   El Juzgado Sesenta y Cinco Penal Municipal de Bogotá, mediante sentencia de 26 de septiembre de 2006, concedió el amparo de los derechos del accionante al considerar que se encuentra en riesgo su vida, siendo reprochable la negativa de la entidad accionada de ordenar la realización del procedimiento requerido por el actor, ante la existencia de un perjuicio irremediable, que resulta indispensable de ser amparado mediante la adopción de medidas urgentes propias de la acción de tutela. En virtud de lo anterior, ordenó a Salud Colpatria Medicina Prepagada a cubrir el valor del procedimiento.

2. Sentencia de Segunda Instancia.

   El Juzgado Dieciséis Penal del Circuito de Bogotá, revocó la sentencia de primera instancia. Estimó que no fueron afortunados los razonamientos del aquo respecto de los cuales se consideró la posibilidad de relevar a la E.P.S a la cual se encuentra afiliado el accionante, tanto de la vinculación legal al trámite de la tutela, como de la responsabilidad que le pudiera ser atribuida en el caso en estudio, dado que no le era permitido al juez de primera instancia desconocer los términos del contrato de medicina prepagada suscrito con Salud Colpatria, el cual contiene unas exclusiones en los servicios de salud contratados, que no puede ser dejados de lado al arbitrio de la parte interesada, bajo el pretexto de la vulneración de derechos fundamentales que están debidamente garantizados por una empresa distinta.

   Así mismo, que teniendo en cuenta la solvencia económica del actor, éste puede asumir de manera directa los costos de la atención en cualquiera de las dos hipótesis, bien sea por el contrato de medicina prepagada, o a través de la E.P.S a la cual se encuentra afiliado el actor, lo cual desvirtúa la ocurrencia de un perjuicio irremediable como elemento esencial para disponer el amparo constitucional por vía de tutela.

   ACTUACIÓN EN SEDE DE REVISIÓN

   La suscrita Magistrada, mediante auto de veintiséis (26) de julio de 2006, decidió vincular a la E.P.S. Sanitas al trámite de la tutela de la referencia para que se pronunciara acerca de los hechos que dieron origen a la presente acción.

   En respuesta de ello, el representante legal de la entidad mediante comunicación recibida en la Secretaría General de esta Corporación el 2 de marzo de 2007, indicó que el accionante no solicitó la mencionada prótesis a la E.P.S. Sanitas, ni consultó a la red de prestadores ni a sus médicos adscritos, por lo cual la E.P.S. no tuvo conocimiento de los requerimientos de salud que presentaba el usuario.

   En consecuencia, sostiene, que no resulta procedente a la E.P.S. asumir el valor del stent coronario prescrito, y ya colocado al señor O., por cuanto el mismo fue implantado por fuera de su red de prestadores, por un médico que no hace parte del cuadro médico de esa entidad.

   En virtud de lo anterior, procedió el despacho a comunicarse telefónicamente con el accionante, quien el día 13 de marzo confirmó que la angioplastia coronaria y el implante del stent se llevó a cabo el día 27 de septiembre de 2006.

1. Competencia

La Sala Novena de Revisión de la Corte es competente para conocer los fallos objeto de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y en las demás disposiciones pertinentes.

Hecho superado

En el presente caso, encuentra la Sala que se ha presentado la figura del hecho superado, toda vez que han cesado los motivos que originaron la acción de tutela, y al momento de fallar no existe vulneración o amenaza a derecho fundamental alguno Sobre el tema del hecho superado pueden consultarse las sentencias T-675 y T-677 de 1996, T-041 de 1997, T-085 de 1997, T-225, T-264, T-321, T-522 de 1997, entre otras.. Ha dicho al respecto la Corporación:

''En efecto, la acción de tutela tiene por objeto la protección efectiva y cierta del derecho presuntamente vulnerado o amenazado, lo cual explica la necesidad de un mandato proferido por el juez en sentido positivo o negativo. Ello constituye a la vez el motivo por el cual la persona que se considera afectada acude ante la autoridad judicial, de modo que si la situación de hecho de lo cual esa persona se queja ya ha sido superada en términos tales que la aspiración primordial en que consiste el derecho alegado está siendo satisfecha, ha desaparecido la vulneración o amenaza y, en consecuencia, la posible orden que impartiera el juez caería en el vacío. Lo cual implica la desaparición del supuesto básico del cual parte el artículo 86 de la Constitución y hace improcedente la acción de tutela...'' Sentencia T-519 de 1992, Magistrado Ponente José Gregorio Hernández Galindo. Cfr. reiteración., entre muchas otras, en las sentencias T-100 de 1995 M.P.V.N.M.; T-201 de 2004 M.P.C.I.V.H. ; T-325 de 2004 M.P.E.M.L., T-795 de 2006, M.P.C.I.V.H..

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El motivo que condujo al señor H.C.O. para pedir el amparo constitucional, fue solicitar que Salud Colpatria efectuara la angioplastia coronaria con implante de stent para solucionar el problema de salud que padece.

En ese orden de ideas, analizado el material probatorio que obra en el expediente, se pudo establecer que la cirugía y el implante requeridos se llevaron a cabo el día 27 de septiembre de 2006, por parte de Salud Colpatria, así como que el actor no tuvo que cancelar ningún valor con motivo de este procedimiento quirúrgico Ver Folio 17 y 24 del cuaderno de la Corte Constitucional..

En el caso que ocupa a la Sala como se ha constatado, se trata entonces, de un hecho que evidentemente fue superado y por tanto, se consolida la sustracción de materia toda vez que la causa que originó la interposición de la acción de tutela, dejó de existir con la realización al actor de la cirugía denominada ''angioplastia coronaria'' y el implante del stent coronario.

Sin embargo, se estima necesario pronunciarse sobre las sentencias que se revisan.

En primer lugar, en el Acuerdo 254 de 2003, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2004 y se dictan otras disposiciones, en el artículo primero, se incluyó dentro del Plan Obligatorio de Salud, el costo del Stent Coronario Convencional no recubierto.

En efecto, a los jueces de instancia les correspondía vincular a la tutela a la E.P.S. Colsanitas, a la cual se encuentra afiliado el actor, a fin de tomar las determinaciones que corresponden a la previsión normativa mencionada. Ninguno de los jueces obró de conformidad. Sin embargo, vulnerados derechos fundamentales al actor, por lo menos el juez de primera instancia dispuso su protección, ordenando la realización del procedimiento quirúrgico a la entidad de medicina prepagada. Impugnada esta determinación, la protección otorgada al accionante no ha debido ser revocada por el juez de segunda instancia, quien al advertir la no vinculación de la E.P.S. Colsanitas, ha debido proceder de conformidad, a cambio de revocar la tutela por esta circunstancia, desamparando los derechos fundamentales del actor, que por ser persona de la tercera edad es un sujeto de especial protección, a quién además era necesario practicarle un procedimiento de manera urgente Cuando un médico de una empresa de medicina prepagada ordena a un paciente un tratamiento o medicamento excluido del contrato celebrado con la empresa pero incluido en el P.O.S., esta Corporación ha señalado que aquél puede acudir a su E.P.S. para que ésta estudie sus caso y determine si se cumplen las reglas legales o subreglas constitucionales para que deba hacerse cargo del servicio requerido, teniendo en cuenta las circunstancias del caso y atendiendo al estudio científico que realice. Sentencia T-038 y T-085 de 2005, M.P.M.J.C.E.. En el primero de estos fallos la Corte estableció los siguientes requisitos para que un servicio médico ordenado por médico tratante adscrito a una empresa prestadora de P.A.S. pueda ser suministrado por una E.P.S.:

''i) la adscripción del médico tratante a la entidad prestadora del plan adicional de salud no haya sido cuestionada ni esté en duda;

ii) la entidad prestadora del plan adicional de salud no controvirtió la necesidad y/o pertinencia del servicio médico ordenado por el médico tratante; y

iii)la EPs a la que se encuentra afiliado el accionante no siguió un procedimiento científico para desvirtuar la necesidad y/o la pertinencia de lo ordenado por el médico tratante. Este procedimiento científico ha de hacerse sin el ánimo de dilatar la autorización de los servicios y debe tener el peso suficiente para desvirtuar lo ordenado por el médico tratante, como se dijo en la sentencia T-344 de 2002.

Estos tres requisitos admiten de un lado, la posibilidad de la EPS a oponerse a suministrar un tratamiento que no considera necesario y/o pertinente para las condiciones específicas de un paciente, independientemente que se encuentre incluido en el POS. Sin embargo, dicha oposición no puede basarse en que la orden no provino de un médico tratante adscrito a ella si se reúnen las condiciones antes enunciadas, sino en razones científicas.

De otro lado, estos requisitos protegen el derecho a la vida y a la integridad física, en conexidad con el derecho a la salud del paciente, porque obligan a que se le suministre con prontitud el tratamiento incluido en el POS, ordenado por su médico tratante, adscrito a la entidad prestadora del plan adicional de salud, a menos que existan razones científicas para no hacerlo.

La carga de la prueba respecto de las razones científicas que controvierten el concepto del médico tratante, recae sobre la EPS, dado que esta entidad, a diferencia del paciente, posee los medios técnicos y el acceso al conocimiento médico necesario para obtener este tipo de argumentos científicos''.

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Evidentemente, correspondía al juez de segunda instancia, una especial diligencia y cuidado en el trámite de esta tutela, pues como juez constitucional le correspondía adoptar las medidas pertinentes orientadas a la protección y garantía de los derechos fundamentales del actor, y no abandonar a su suerte al peticionario, no obstante tratarse de una persona de la tercera edad y de requerir una atención de salud con carácter urgente.

Por lo anterior, la Sala revocará la sentencia de segunda instancia y confirmará parcialmente la de primera, en cuanto otorgó protección a los derechos fundamentales del actor. Cabe advertir, que realizado el procedimiento quirúrgico por parte de salud Colpatria Medicina Prepagada, cualquier controversia que pueda suscitarse al respecto es frente a la E.P.S. Colsanitas y no frente al actor.

En consecuencia, frente a la realidad que muestra que se ha superado el supuesto de hecho en que se fundamentó la amenaza o vulneración de derechos fundamentales invocados por el accionante, lo cierto es que ya no hay objeto sobre el cuál proveer; razón por la cual se revocará la sentencia de segunda instancia, mientras que el fallo de primera instancia será confirmado parcialmente pero por las razones aquí expuestas, declarándose a la vez la carencia actual de objeto.

En mérito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,