Sentencia de Tutela nº 939/07 de Corte Constitucional, 8 de Noviembre de 2007

El 6 de junio de 2007, F.A.S.R. impetró acción de amparo constitucional ante el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Chía, contra C.E.P.S., por considerar vulnerado el derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida en condiciones dignas y justas. La solicitud se fundamenta en los siguientes

1. Hechos.

   1.1. Indica el peticionario que actualmente cuenta con 62 años de edad Verificada la cédula de ciudadanía allegada al expediente de tutela (folio 1 del cuaderno de única instancia), se colige que el demandante tiene 64 años de edad, en tanto la fecha de nacimiento fue el 3 de julio de 1943. y que se encuentra vinculado a la E.P.S. Coomeva desde el 18 de agosto de 1998.

   1.2. Señala que desde abril de 2002 presenta un ''cuadro poliarticular progresivo de artritis reumatoide'', razón por la cual el médico tratante dispuso para tratar su patología los medicamentos etidronato disódico (tableta x 200 mg) y leflunomide (tableta x 20 mg), indicándole que en el plexo de medicamentos y procedimientos del plan obligatorio de salud, ''no existe otro medicamento que cumpla o supla el ordenado''

   1.3. Sostiene que la E.P.S. demandada, por intermedio del Comité Técnico Científico, negó el suministro del fármaco por considerar que no se reúnen los criterios necesarios para su aprobación.

   1.4. Por último, advierte que es una persona que no cuenta con recursos económicos suficientes para adquirir el medicamento ordenado por el facultativo.

2. Pretensiones.

   Con fundamento en la situación fáctica planteada, el actor solicita al juez constitucional la protección de los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida en condiciones dignas, supuestamente vulnerados por C.E.P.S., en el sentido de ordenar la autorización, suministro y asunción del costo de los medicamentos ordenados por el médico reumatólogo tratante, denominados etidronato disódico y leflunomide.

3. Intervención de la entidad demandada.

   L.M.R.G. actuando como representante legal de C.E.P.S., mediante escrito radicado en el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Chía (Cundinamarca), el 13 de junio de 2007, solicitó al juez de tutela denegar el amparo solicitado, con fundamento en las consideraciones que a continuación se exponen.

   En primer lugar, indicó que el actor se encuentra afiliado como cotizante a la entidad demandada, desde el 18 de agosto de 1998 Cuenta con 318 semanas de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud. y que registra como ingreso base de cotización $ 433.700.

   De otra parte, sostuvo a partir de la información que reposa en la historia clínica, que el diagnóstico para el peticionario del médico reumatólogo tratante fue ''artritis reumatoidea y neumoconiosis'', y que adicionalmente se han realizado intervenciones terapéuticas con procedimientos incluidos en el plan obligatorio de salud ''y adicional terapia biológico con adalimunab con mejoría sintomática subjetiva en el examen físico.''

   Agrega que los argumentos esgrimidos por el Comité Técnico Científico para negar los medicamentos excluidos del plan obligatorio de salud dispuestos por el médico tratante, radican en que no ha existido falla terapéutica con el medicamento que actualmente se suministra al actor, pues ha mostrado mejoría en su salud, lo cual no justifica la utilización de otros fármacos. Adicionalmente, por cuanto no se cumplió con lo exigido en la normatividad vigente, ni se encontraron razones de hecho suficientes para autorizar el suministro. Por lo esbozado, consideró que no se han lesionado los derechos fundamentales del señor S.R. Agregó que para ''los casos en los que los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuenten con la capacidad económica de sufragar los costos de los servicios y en este caso del medicamento estos están en la obligación de hacerlo'' (folio 13 del cuaderno de primera instancia)..

   Posteriormente efectuó una descripción de las indicaciones terapéuticas de las medicinas dispuestas por el galeno, concluyendo que el etidronato sódico no tiene indicación para el manejo de la artritis reumatoide que padece el demandante, mientras que en relación con el leflunomide, se trata de una medicina para el tratamiento de la dolencia del actor, ''para mejorar los signos y síntomas, para retardar la destrucción articular y para mejorar la capacidad funcional y salud relacionados con la calidad de vida''.

   Así las cosas, indica que el tutelante debe realizar nuevamente el trámite ante el Comité Técnico Científico de C.E.P.S., ''anexando los documentos faltantes, para estudiar la necesidad de la entrega de los medicamentos mencionados, es decir anexando una justificación del médico tratante para realizar el cambio del medicamento a pesar de notar mejoría conforme a lo anotado en la Historia Clínica.''

   Por último, solicitó al juez de tutela que en el evento de autorizar el suministro de los medicamentos ordenados por el médico tratante (etidronato sódico (tab. x 200 mg) y leflunomide (tab. X 20 mg), los cuales están excluidos del plan obligatorio de salud, disponga que la entidad demandada puede recobrar los valores correspondientes ante el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA-, subcuenta de compensaciones.

4. Decisión judicial objeto de revisión.

   El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Chía (Cundinamarca), en decisión del 19 de junio de 2007, negó el amparo constitucional solicitado, por considerar que el facultativo no mencionó razones de necesidad para el suministro de los medicamentos ordenados, cuestión que tampoco se menciona en la historia clínica del demandante.

   Consideró a partir de lo indicado por la E.P.S. en el escrito de contestación de la acción de tutela, que el tutelante puede efectuar nuevamente el trámite ante el Comité Técnico Científico, previa justificación médica del cambio de los fármacos ordenados, razón por la cual el actor cuenta con un mecanismo administrativo previo a la acción de tutela, en orden a buscar el restablecimiento de los derechos fundamentales a la salud y a la vida, que considera vulnerados.

5. Pruebas que reposan en el expediente.

   - Cédula de ciudadanía y carné de la E.P.S. Coomeva de F.A.S.R. (folio 1 del cuaderno de única instancia).

   - Historia clínica del tutelante en la especialidad de medicina interna y reumatología (folios 2 y 3 ibídem).

   - Escrito por medio del cual el Comité Técnico Científico de la entidad demandada, negó los medicamentos dispuestos por el médico tratante del actor (folio 4 ibíd.).

   - Fórmulas médicas del galeno tratante doctor E.A.J., en las que se ordena los fármacos etidronato sódico (tab. X 200 mg) y leflunomide (tab. X 20 mg) (folios 5 y 6 ibíd.).

1. Competencia.

   De conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, esta Corporación es competente para revisar la decisión proferida por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Chía (Cundinamarca).

2. Problema jurídico y esquema de resolución.

   A partir de la situación fáctica y de la decisión proferida por el juez de tutela, le corresponde a la Sala de Revisión determinar si el derecho a la salud en conexidad con el derecho fundamental a la vida en condiciones dignas de F.A.S.R., ha sido vulnerado por C.E.P.S., al negar el suministro de los medicamentos etidronato sódico (tab. x 200 mg) y leflunomide (tab. x 20 mg), ordenados por el médico reumatólogo tratante, por considerar en primer lugar, que no se allegó la justificación médica para realizar el cambio del fármaco, y de otra parte, por encontrarse excluido del plan obligatorio de salud.

   Para dar solución al problema jurídico planteado, la Sala reiterará la jurisprudencia de esta Corporación relativa (i) al derecho a la salud y su carácter fundamental por conexidad con el derecho a la vida digna e integridad personal; (ii) a la naturaleza del Comité Técnico Científico de las entidades prestadoras de salud y la imposibilidad de que los jueces de tutela nieguen el amparo constitucional solicitado, cuando se trata de medicamentos o procedimientos excluidos del plan obligatorio de salud, aduciendo que el procedimiento ante el mencionado organismo no ha sido agotado, como si se tratara de un medio de defensa judicial. Así mismo, referirá lo relacionado con la primacía del concepto del médico tratante sobre el emanado del Comité Técnico Científico; (iii) a los presupuestos dispuestos por la jurisprudencia constitucional para proceder a la ordenación de medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud, y (iv) dará solución al caso concreto.

3. Derecho a la salud y su fundamentalidad por conexidad con el derecho a la vida digna e integridad personal.

   El derecho a la salud previsto en el artículo 49 de la Constitución Política, como un derecho constitucional y un servicio público a cargo del Estado y en favor de todos los habitantes del territorio nacional, plantea a partir de su naturaleza prestacional, la necesidad de que el legislador disponga medidas encaminadas a garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad Sentencia T-016 de 2007, M.P.H.A.S.P...

   La jurisprudencia constitucional ha sido prolija al establecer por regla general que el ámbito de justiciabilidad del derecho a la salud no es la acción de tutela, a menos que el juez constitucional acuda al criterio de la conexidad para determinar su fundamentalidad ''Los derechos fundamentales por conexidad son aquellos que no siendo denominados como tales en el texto constitucional, sin embargo, les es comunicada esta calificación en virtud de la íntima e inescindible relación con otros derechos fundamentales, de forma que si no fueren protegidos los primeros en forma inmediata se ocasionaría la vulneración o amenaza de los segundos. Es el caso de la salud, que no siendo en principio derecho fundamental adquiere esa categoría cuando la desatención del enfermo amenaza con poner en peligro su derecho a la vida'' (Cfr. T-571 de 1992, M.P.J.S.G.. Se pueden consultar adicionalmente, las sentencia T-161 de 2007, M.P. , es decir, que estando íntimamente ligado con un derecho de naturaleza subjetiva como la vida o la integridad personal, se transmute para que sea protegido mediante acción de amparo constitucional Recientemente mediante sentencia T-016 de 2007, M.P.H.A.S.P., el Tribunal Constitucional en una orientación abiertamente garantista, estimó que ''Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución.'' Agregó que ''una cosa es la fundamentalidad de los derechos y otra -muy distinta- la aptitud de hacerse efectivos tales derechos en la práctica o las vía que se utilicen para ese fin.'' .

   La protección del derecho a la salud, igualmente se encuentra consagrada en instrumentos internacionales, los cuales a partir de lo establecido en el artículo 93 de la Carta Fundamental hacen parte del ordenamiento jurídico colombiano, en virtud del bloque de constitucionalidad Declaración Universal de los Derechos Humanos, art. 25: ''1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios.'' De igual forma, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, art. 12: ''Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.'' A su vez, el Comité de Derechos Sociales, Económicos y Culturales, como intérprete autorizado del pacto y en relación con el alcance del derecho a la salud, señaló en la Observación General N° 14, que ''La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, como la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos. Además, el derecho a la salud abarca determinados componentes aplicables en virtud de la ley.''.

   Esta Corporación ha entendido que el derecho a la salud comprende la facultad de todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental y de restablecerse cuando se presente una perturbación. Implica por tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento Sentencia T-995 de 2003, M.P.C.I.V.H...

   Con todo, el derecho a la salud puede hacerse exigible por vía de tutela, cuando se trata de prestaciones excluidas de las categorías legales y reglamentarias (POS, POSS, PAB y PAC), siempre y cuando logre demostrarse que su no reconocimiento (i) lesiona de manera seria y directa la vida digna de la persona afectada con la vulneración del derecho; (ii) se predique de un sujeto de especial protección constitucional o (iii) implique poner a la persona afectada en una condición de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer ese derecho T-016 de 2007, M.P.H.A.S.P...

4. Naturaleza del Comité Técnico Científico e imposibilidad de que los jueces de tutela nieguen el amparo constitucional solicitado, cuando se trata de medicamentos o procedimientos excluidos del plan obligatorio de salud, aduciendo que el procedimiento ante el mencionado organismo no ha sido agotado, como si se tratara de un medio de defensa judicial. Primacía del concepto del médico tratante sobre el emanado del Comité Técnico Científico.

   Los Comités Técnico Científicos son órganos de carácter administrativo que se conforman en las E.P.S. y sus funciones se encuentran dirigidas a dar trámite a reclamaciones de los afiliados frente a hechos de naturaleza asistencial que les afecten respecto de la adecuada prestación de los servicios de salud y analizar para su autorización solicitudes presentadas por los médicos tratantes para el suministro de medicamentos por fuera del listado de medicamentos del plan obligatorio de salud POS Ver Resolución 2948 de 2003 del Ministerio de Protección Social ''por la cual se subrogan las resoluciones 05061 de 1997 y 02312 de 1998 y se dictan otras disposiciones para la autorización y el recobro ante el Fosyga de medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 de CNSSSS autorizados por el Comité técnico Científico'' .

   En relación con las funciones que tienen estos Comités, la Resolución 2948 de 2003 del Ministerio de la Protección Social (Art. 4°), consagra las siguientes:

   ''1. Atender las reclamaciones que presenten los afiliados de las Entidades Promotoras de Salud, EPS, del Régimen Contributivo y S. y demás Entidades Obligadas a Compensar, EOC, en relación con la ocurrencia de hechos de naturaleza asistencial que presuntamente afecten al usuario respecto de la adecuada prestación de los servicios de salud.

2. Analizar para su autorización las solicitudes presentadas por los médicos tratantes para el suministro a los afiliados de medicamentos por fuera del listado medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS) adoptado por el Acuerdo 228 del CNSSS y demás normas que lo modifiquen adicionen o sustituyan (...)'' (Subrayas y negrillas por fuera del texto original).

   Se trata entonces de un órgano administrativo de las E.P.S. y no de carácter técnico, encargado de ''(...) asegurar que las actuaciones de la entidad y sus procedimientos, se adecuen a las formas preestablecidas, así como también garantizar el goce efectivo de un adecuado servicio de salud''. Cfr. Sentencia T-344 de 2002, M.P.M.J.C.E..

   Esta Corporación atendiendo la naturaleza administrativa de estos organismos, ha precisado (i) que su concepto no es indispensable para que el medicamento requerido por un usuario le sea otorgado y (ii) no pueden considerarse como una instancia más entre los usuarios y las E.P.S. Cfr. T-344 de 2002, M.P.M.J.C. y T-053 de 2004, M.P.A.B.S., entre otras.

   Así las cosas, los jueces de tutela no pueden exigir a los tutelantes que reclaman la provisión de un medicamento excluido del POS, haber acudido previamente a los comités técnico científicos de las EPS o disponer que se efectúe nuevamente el trámite correspondiente, en tanto se estaría estableciendo como un presupuesto administrativo de procedibilidad de la acción de amparo constitucional, cuestión contraria a lo dispuesto por el estatuto Superior. Sobre el particular la sentencia T-1164 de 2005, M.P.M.J.C.E., indicó:

   ''La función del Comité Técnico Científico no puede concebirse como una instancia más, entre los usuarios y la EPS, por tanto, éstas no pueden imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de un trámite interno de la entidad. Es importante para la Corte resaltar que la reglamentación en salud aplicable (Resolución 2948 de 2003 del Ministerio de la Protección Social) establece expresamente que tal procedimiento es competencia del médico tratante adscrito a la EPS y no es un tramite que le corresponda adelantar por cuenta propia a la accionante''.

   Por último y en virtud de la función administrativa que efectúan estos entes, las decisiones que adopten no pueden en todos los casos prevalecer sobre la prescripción hecha por el médico tratante ''El médico tratante además de conocer de manera puntual la historia clínica de su paciente, es un especialista en la materia, lo que permite considerar que es la persona más competente para determinar si efectivamente el paciente necesita o no de un determinado medicamento o procedimiento médico vista la patología y estado actual de salud. Por estas razones, la Corte ha señalado que se preferirá la opinión del médico tratante a la del comité Técnico Científico, máxime cuando el concepto que este comité profiera no es necesario para determinar el suministro del medicamento o la prestación de la atención médica inicialmente diagnosticada'' (Cfr. T-768 de 2007, M.P.H.A.S.P.. , a menos que se reúnan los requisitos señalados por la jurisprudencia de la Corte, a saber: (i) cuando cuente con el concepto previo de la autoridad administrativa competente -actualmente lo es el Comité Técnico Científico-, (ii) siempre y cuando éste se dé con base en una opinión `científicamente fundada', esto es, que satisfaga la carga de demostrar médicamente que el servicio no es adecuado ni necesario, para lo cual se requiere (ii-1) el concepto científico de por lo menos dos médicos expertos en la respectiva especialidad, (ii-2) que conozcan de forma completa y suficiente la historia clínica del paciente, de tal manera que puedan establecer los efectos que concretamente tendría el tratamiento solicitado en su salud. En la sentencia T-344 de 2002, M.P.M.J.C.E., la Corte Constitucional decidió que ''(...) mientras no se establezca un procedimiento expedito para resolver con base en criterios claros los conflictos entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico de una E.P.S., la decisión de un médico tratante de ordenar una droga excluida del P.O.S., por considerarla necesaria para salvaguardar los derechos de un paciente, prevalece y debe ser respetada, salvo que el Comité Técnico Científico, basado en (i) conceptos médicos de especia-listas en el campo en cuestión, y (ii) en un conoci-miento completo y sufi-ciente del caso específico bajo discusión, consi-dere lo contrario.'' Esta decisión ha sido reiterada, entre otras, en las sentencias T-1007 de 2003, M.P.J.C.T., T-1083 de 2003, M.P.M.J.C.E., T-053 de 2004, M.P.A.B.S., T-616 de 2004, M.P.J.A.R., T-1192 de 2004, M.P.M.G.M.C. y T-1234 de 2004, M.P.C.I.V.H.. Así por ejemplo, no puede en ningún caso fundamentar su decisión exclusivamente en que el medicamento, tratamiento o prueba de diagnóstico, no se encuentra incluido en el POS, En la sentencia T-414 de 2001, M.P.C.I.V.H.-nán-dez, se ordenó a una E.P.S. suministrar Hormona de Creci-miento, medicamento recetado por el médico tratante a una niña con Síndrome de T., que había negado el Comité Técnico Científico porque no estaba contemplado en el P.O.S. Ver también T-786 de 2001, M.P.A.B.S.. en que no se han ensayado previamente todas las alternativas que ofrece el POS, En la sentencia T-284 de 2001, M.P.Á.T.G., se ordenó a una E.P.S. suministrar a una señora la droga recomen-dada por el médico tratante, pese a que el Comité Técnico Científico señalaba que no era necesario porque existían medicamentos sustitutos contemplados por el P.O.S. que aún no se habían intentado. Ver también: T-344 de 2002, M.P.M.J.C.E.. en que no se vulnera la vida del paciente de manera inminente En la sentencia T-566 de 2001, M.P.M.G.M.C., donde se ordenó a una E.P.S. que en el término de 48 horas remitiera a una afiliada al médico tratante para que este fijara qué hacer en el caso de una menor que padecía Síndrome de Poland -no desarrollo del seno derecho-, que había sido negado inicialmente por considerar que se trataba de un procedimiento estético. Ver también: T-722 de 2001, M.P.R.E.G.. o en que le falta información para decidir. En la T-1188 de 2001, M.P.J.A.R., se decidió que una E.P.S. viola los derechos de un afiliado, cuando somete a interminables reuniones del Comité Técnico Científico de la entidad la aprobación de un medica-mento del que depende la vida, dignidad o integridad física de aquel, en especial debido a que se trataba de una menor.

5. Presupuestos exigidos por la jurisprudencia constitucional para ordenar el suministro de tratamientos, procedimientos o medicamentos excluidos del plan obligatorio de salud -POS-.

   La Corte Constitucional ha sido paladina al indicar que para que la acción de amparo constitucional tenga vocación de prosperidad, respecto de tratamientos, procedimientos o medicamentos excluidos del plexo del plan obligatorio de salud La Corte ha señalado que la existencia de exclusiones y limitaciones al plan obligatorio de salud es compatible con la Constitución, pues es un mecanismo que asegura el equilibrio financiero del sistema de salud. Sin embargo, en determinados casos la aplicación rígida y absoluta de las exclusiones y limitaciones puede vulnerar derechos fundamentales, razón por la cual el juez constitucional debe acudir a la excepción de inconstitucionalidad (Art. 4° de la Constitución) frente a la normatividad que establece ese tipo de limitaciones, con el fin de restablecer los derechos vulnerados (Cfr. T-114 de 1997, T-640 de 1997 y T-784 de 1998)., siempre y cuando exista alguna vulneración iusfundamental, es necesario el cumplimiento de unos requisitos para inaplicar las disposiciones relacionadas con limitaciones y exclusiones del POS, que son:

   ''a. Que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado Sentencia SU-111 de 1997, M.P.E.C.M., pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran tales derechos;

   2. Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente;

   3. Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.).

   4. Y, finalmente, que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante. Sentencia T-406 de 2001, M.P.R.E.G..''.

   Establecido el marco jurisprudencial necesario a partir de la situación fáctica planteada, la Sala de Revisión abordará a continuación el estudio del asunto objeto de revisión, con el fin de determinar si el amparo solicitado debe ser concedido, o si en su defecto, se niega la protección constitucional reclamada.

6. Solución del caso concreto.

   Visto lo anterior, procederá la Sala a verificar los requisitos exigidos por la jurisprudencia constitucional para inaplicar la reglamentación referida al suministro de medicamentos excluidos del POS, con el fin de determinar si procede el amparo constitucional solicitado por el señor F.A.S.R. contra C.E.P.S., quien padece artritis reumatoide Es una enfermedad en la que se inflaman las articulaciones produciéndose dolor, deformidad y dificultad para el movimiento, aunque también puede afectar otras partes del organismo. Es una enfermedad crónica, con una baja frecuencia de curación espontánea, aunque con un tratamiento adecuado se consigue un buen control de la enfermedad en la mayoría de los casos. Las molestias y limitaciones que ocasiona la artritis reumatoide varían mucho de un enfermo a otro, de modo que no hay dos enfermos iguales. La artritis reumatoide es una de las más de 100 enfermedades reumáticas existentes, con un pronóstico y un tratamiento específicos, por lo que el diagnóstico ha de ser preciso (generalmente realizado o confirmado por un reumatólogo). En: www.ser.es (sociedad española de reumatología). desde abril de 2002.

   En primer lugar y a partir de las pruebas que reposan en el expediente, es claro que el no suministro de los medicamentos ordenados por el médico tratante, denominados etidronato disódico (tab. x 200 mg) y leflunomide (tab. x 20 mg), los cuales se encuentran excluidos del plan obligatorio de salud, ponen en grave riesgo la vida digna e integridad personal de F.A.S.R., circunstancia que no solamente pone de presente el médico tratante al indicar en la fórmula médica que se trata de un ''paciente crónico'', sino adicionalmente el representante legal de la E.P.S demandada en el escrito de contestación de la acción tuitiva incoada, al indicar que el medicamento leflunomide es usado para el tratamiento de la artritis reumatoide activa, con el fin de mejorar los signos y síntomas, para retardar la destrucción articular ''y para mejorar la capacidad funcional y salud relacionados con la calidad de vida Folio 13 del cuaderno de única instancia..'' (Subrayas y negrillas por fuera del texto original).

   El derecho a la vida no consiste en la simple existencia biológica, sino que implica, adicionalmente, la posibilidad de que el individuo lleve una vida en condiciones dignas, lo más lejano posible al sufrimiento, de manera que pueda desempeñarse normalmente en sociedad. El derecho a la salud que ha sido objeto de abundante jurisprudencia por parte de esta Corporación, ha sido entendido como:

   ''[L]a facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser. Implica, por tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento Sentencia T-597 de 1993, M.P.E.C.M..''

   En tal contexto, el intérprete constitucional ha entendido que toda situación que haga de la existencia del individuo un sufrimiento, es contraria al derecho fundamental a la vida, entendido éste como el derecho a existir con dignidad, sin que suponga necesariamente la muerte de la persona, situación que de llegar a presentarse exige la intervención del juez de tutela para restablecer al titular en el goce pleno de su derecho, según las circunstancias del asunto puesto a su consideración. Lo contrario sería exigir a la persona una situación de riesgo extremo de su vida como requisito esencial para la procedencia de la acción de tutela. No solamente la muerte constituye violación o amenaza de tal derecho, sino también cualquier estado significativo que genere sufrimiento El dolor es una situación que hace indigna la existencia del ser humano, pues no le permite gozar de la óptima calidad de vida que merece y, por consiguiente, le impide desarrollarse plenamente como individuo en la sociedad (Cfr. T-489 de 1998, M.P.V.N.M., T- 545 de 2000, M.P.V.N.M. y T-509 de 2002, M.P.A.B.S.)..

   En el asunto sub examine la patología que padece el actor (artritis reumatoide), se caracteriza por generar dolor, deformidad y dificultad en el movimiento, encontrándose comprometido indudablemente el derecho a la vida en condiciones dignas, situación que pone de relieve la historia clínica del paciente al indicar ''[q]ue por persistencia de la inflamación articular a nivel de las interfalangicas proximales de las manos, las metacarpofalangicas, las muñecas y los hombros, con severa limitación funcional, laboral y deterioro importante de su calidad de vida se decidió iniciar terapia con agente biológico anti TNF (adalimumab) 40 mg S.C... Folio 2 del cuaderno de única instancia.'' (subrayas y negrillas por fuera del texto original).

   Por las anteriores consideraciones, estima la Sala que el primer requisito se encuentra cumplido.

   En relación con el segundo requisito, es decir, que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el plan obligatorio de salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente, no obra prueba en el expediente de tutela de que el médico tratante haya dispuesto el suministro de un medicamento alterno para tratar la enfermedad que actualmente padece el demandante, razón suficiente para concluir que el requisito se satisfizo cabalmente Sobre este aspecto el peticionario indicó que ''[s]egún el concepto del médico tratante no existe otro medicamento que cumpla o supla el ordenado por él'' (folio 7 del cuaderno de única instancia).. Sin embargo, considera la Sala que es necesario hacer algunas apreciaciones en relación con la disparidad de criterios que surgieron entre el Comité Técnico Científico de la entidad demandada y lo ordenado por el galeno tratante.

   No acoge la Corte el argumento planteado por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Chía (Cundinamarca), en el sentido de que el actor cuenta con un mecanismo previo a la jurisdicción constitucional para lograr que se disponga el suministro de los medicamentos dispuestos, cual es acudir ''nuevamente al Comité Técnico Científico allegando justificación del cambio de los medicamentos y la necesidad de los mismos la cual debe ser suscrita por su médico tratante'', pues claramente se observa que se trata de una postura contraria al precedente jurisprudencial desarrollado por esta Corporación, que ha considerado que el trámite ante este cuerpo administrativo no puede concebirse como una instancia adicional entre los usuarios y la E.P.S., pues se trata de una carga desproporcionada y contraria al principio de continuidad en la prestación del servicio público de salud Similares consideraciones tuvo C.E.P.S. en la contestación de la acción de amparo constitucional propuesta, al indicar, que ''... el CTC , no arbitrariamente negó el suministro del medicamento, todo lo contrario se estudió el caso y no se encontraron comprobadas las razones de hecho suficientes para aceptar el suministro del medicamento, puesto que sería arbitrario que la EPS suministrara a sus pacientes medicamentos que pueden ir en un momento determinado en perjuicio de la salud'' (folio 13 del cuaderno de única instancia)..

   Ahora bien, en relación con los criterios disímiles surgidos entre el Comité Técnico Científico Este organismo decidió negar la solicitud de autorización de medicamentos excluidos del plan obligatorio de salud, en los siguientes términos: ''Se niega la solicitud de medicamento NO POS, el Comité Técnico Científico considera que no reúne los criterios de aprobación para medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud (POS) de acuerdo a lo descrito en la resolución 2933 del 01 de Noviembre de 2006 Artículo 6to, numeral C. ''La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas del M. de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sin obtener respuesta clínica y/o paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones o de observar reacciones adversas o intolerancia por el paciente o porque existan indicaciones expresas. De lo anterior se deberá dejar constancia en la historia clínica'' Por lo que debe anexar historia clínica completa en la que se evidencie dicha utilización.'' y el médico tratante, la Sala reconoce prevalencia a la opinión de éste, por tratarse del facultativo que conoce de manera puntual la historia clínica del señor F.A.S.R., lo cual permite inferir que es la persona más competente para determinar si efectivamente el paciente necesita o no un determinado medicamento o procedimiento médico vista la patología y estado actual de salud Cfr. T-344 de 2002, T-300 de 2005, T-440 de 2005, T-810 de 2005, T-514 de 2006..

   Para concluir, cuando el juez de tutela niegue la protección respecto de los derechos fundamentales reclamados basándose en que el accionante no agotó el trámite administrativo (consultar al Comité Técnico Científico) con el fin de obtener la autorización de la entrega de medicamentos excluidos del POS, tal razón no será atendida por la Corte para negar la protección constitucional pedida Cfr. T-071 de 2006, M.P.M.G.M.C...

   Referente a la falta de capacidad económica, el demandante indicó en la solicitud de tutela que ''[s]oy una persona de escasos recursos que no tengo los medios para asumir el costo particular de las medicinas'', supuesto que a partir de la jurisprudencia constitucional y de lo dispuesto por el Código de Procedimiento Civil (Art. 177), se trata de una negación indefinida que no requiere ser probada y que adicionalmente no fue controvertida dentro del proceso de tutela ''La norma en cita dispone: ''ART. 177. Carga de la prueba. Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen. Los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas no requieren prueba'' (subrayas y negrillas por fuera del texto original). Como lo ha sostenido la Corte Suprema de Justicia, estas negaciones ''no pueden demostrarse, no por negativas, sino por indefinidas'' (Sentencia de enero 29 de 1975)..

   Así las cosas y atendiendo la información suministrada por C.E.P.S., en el sentido de que el ingreso base de cotización del señor S.R. es de $ 433.700 Folio 12 del cuaderno de única instancia., y en tanto los medicamentos tienen un costo mensual aproximado de $ 456.000 Esta información se obtuvo telefónicamente, al constatar con algunas farmacias el valor de los medicamentos etidronato disódico (tab. x 200 mg) y leflunomide (tab. x 20 mg), y como quiera que este aspecto no fue rebatido por la entidad accionada, es suficiente para concluir que no existe capacidad de pago En relación con la afirmación de la incapacidad económica, el Tribunal Constitucional ha estimado que ''es suficiente con que el solicitante aduzca en la demanda que no cuenta con la capacidad económica para sufragar el costo de la prueba de laboratorio, de las medicinas o del procedimiento excluido del POS. Así mismo, y de manera correlativa, le corresponde a la parte demandada controvertir y probar lo contrario, so pena de que con la mera afirmación del actor se tenga por acreditada dicha incapacidad'' (Cfr. T-683 de 2003, M.P.E.M.L., T-906 de 2002, M.P.C.I.V.H., T-447 de 2002, M.P.A.B.S., T-1019 de 2002, M.P.A.B.S.). para adquirir los fármacos ordenados por el doctor E.A.J., médico reumatólogo tratante del actor, quien se encuentra adscrito a la entidad demandada, conclusión a la que llega la Sala en virtud de la presunción de veracidad dispuesta por el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991, en tanto la entidad demandada no presentó objeciones sobre la relación o el vínculo entre la E.P.S. y el médico que ordenó el procedimiento, cumpliéndose de esta forma el tercero y cuarto requisito previsto por esta Corporación.

   Como colofón, considera la Sala que por tratarse de un procedimiento excluido del plan obligatorio de salud, le asiste el derecho a C.E.P.S. de repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA-, únicamente por las sumas de dinero que legal y reglamentariamente no sean de su cargo.

   En virtud de lo expuesto y atendiendo el cumplimiento de los requisitos exigidos por la jurisprudencia constitucional, la Sala Primera de Revisión revocará la sentencia proferida por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Chía (Cundinamarca), el 19 de junio de 2007, que denegó el amparo solicitado, y en su lugar concederá la protección constitucional reclamada, ordenando a C.E.P.S. que en el improrrogable término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, suministre a F.A.S.R. los medicamentos ordenados por el médico reumatólogo tratante, denominados etidronato disódico (tab. x 200 mg) y leflunomide (tab. x 20 mg) por el tiempo necesario, con el fin de controlar la artritis reumatoide que padece el demandante.

En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,