Sentencia de Tutela nº 307/97 de Corte Constitucional, 20 de Junio de 1997

SAMIRA FELFLE ZALLAQUET, por medio de apoderado judicial, ejerció la acción de tutela contra la Sociedad "M. Compañía Colombiana de Medicina Prepagada S. A.", con miras a obtener el amparo del derecho fundamental a la vida de su señora madre E.A.F..

Los hechos narrados en la demanda pueden sintetizarse así:

1. El 9 de septiembre de 1996 E.A.F., contrató con "M." los servicios de asistencia médica integral, y, en virtud de los exámenes de admisión, se estableció que se encontraba en perfecto estado de salud.

2. El 8 de noviembre del mismo año se le diagnosticó: Accidente cerebro vascular isquemia 2) H.T.A. crónico controlada Hipoglicemia".

3. Como consecuencia de lo anterior, le fueron practicadas dos intervenciones quirúrgicas los días 9 y 12 de noviembre de 1996. Los familiares de la agenciada solicitaron a "M." formalizar la hospitalización, pero ésta se negó a ello.

4. Días más tarde se diagnosticó: "astrocitoma anaplásico, grado IV" y "tumor de etiología glial temporal izquierdo".

La paciente se encuentra en cuidados intensivos. "M.", por su parte, respondió negativamente las solicitudes de hospitalización, alegando el cumplimiento de la cláusula cuarta del Anexo 1 del aludido contrato, que dice:

"Cláusula Cuarta . Cáncer(Anexo 1) siempre y cuando la iniciación de la enfermedad haya sido después del día ciento veintiuno de permanencia ininterrumpida del usuario en este contrato, contado desde la fecha de aceptación del mismo, la Compañía a través del Grupo de Atención le prestará la hospitalización para tratamiento médico y/o quirúrgico de acuerdo a lo previsto en este contrato".

Alegó la actora que su madre se encontraba en total indefensión frente a la entidad demandada, y que estaba siendo víctima de las cláusulas leoninas del contrato celebrado.

El Tribunal Administrativo del Atlántico concedió la tutela como mecanismo transitorio y, en consecuencia, ordenó a "M." prestar todos los servicios a que se refiere el contrato de Asistencia Médica Integral firmado por E.A.F. y la entidad, durante el término que la jurisdicción civil utilice para decidir el fondo sobre la controversia contractual.

En segunda instancia el Consejo de Estado negó el amparo solicitado, diciendo:

"En efecto, no se trata aquí - como sí en esa oportunidad -(se refiere a la sentencia T-533 de 1996, relativa a las preexistencias en los contratos de medicina prepagada) de determinar, o no la preexistencia de la enfermedad con respecto a la fecha de suscripción del contrato entre las partes. El asunto hace relación, en cambio, al modo de hacer efectiva una cláusula contractual que no se ve en qué forma quebrante el principio de buena fe, puesto que fue pactada, aceptada y admitida con pleno conocimiento de las partes. Esta cláusula, desde luego se presume legítima".

1. Competencia

   Esta Sala es competente para revisar las citadas decisiones judiciales de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991.

2. Legitimación en la causa

   En el presente caso existe legitimación en la causa, tanto por la parte activa como por la pasiva.

   En efecto, la empresa demandada es un particular que presta el servicio público de asistencia médica y la persona contratante tiene interés y un derecho de rango constitucional para acudir a la protección judicial inmediata de derechos fundamentales que estima violados en el curso de una relación contractual sui generis que, como se verá, no está regida únicamente por las disposiciones legales sobre contratos sino, ante todo, por los principios y postulados constitucionales.

   La acción de tutela cabe contra entidades privadas que prestan los servicios de medicina prepagada, de conformidad con lo establecido en el artículo 42 del Decreto 2591 de 1991 y según la jurisprudencia de esta Corporación:

   "La prestación del servicio público se califica materialmente en relación con la responsabilidad confiada al particular. Según el artículo 365 de la Constitución, los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del Estado, están sometidos al régimen jurídico que fije la ley y podrán ser prestados por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas, o por particulares. Cuando los entes particulares asumen el encargo, lo hacen dentro del marco jurídico trazado por la Constitución y por la ley y, aunque conservan su naturaleza privada, son responsables, como lo serían las entidades del Estado, en lo que concierne a la prestación del servicio. De allí su equiparación, en términos de derechos fundamentales, a la autoridad pública. (Cfr. Corte Constitucional. Sala Quinta de Revisión. Sentencia T-550 del 30 de noviembre de 1993).

   "Dado el objeto de las sociedades de medicina prepagada, no cabe duda de que contra ellas, aunque sean de carácter puramente privado, es posible buscar el amparo judicial en cuestión". (Cfr. Corte Constitucional. Sala Quinta de Revisión. Sentencia T-533 del 15 de octubre de 1996).

3. El especial objeto de los contratos de medicina prepagada ante la jurisdicción constitucional. Prevalencia de los derechos fundamentales. Debilidad del usuario

   En principio, como lo ha sostenido la Corte, las controversias originadas en la interpretación, aplicación y ejecución de los contratos no pueden ser resueltas mediante tutela, salvo el caso del perjuicio irremediable, pues existen a las claras medios judiciales diversos de ella precisamente contemplados con dicho objeto:

   "Así las cosas, las diferencias surgidas entre las partes por causa o con ocasión de un contrato no constituyen materia que pueda someterse al estudio y decisión del juez por la vía de la tutela ya que, por definición, ella está excluida en tales casos toda vez que quien se considere perjudicado o amenazado en sus derechos goza de otro medio judicial para su defensa: el aplicable al contrato respectivo según su naturaleza y de conformidad con las reglas de competencia estatuidas en la ley". (Cfr. Corte Constitucional. Sala Tercera de Revisión. Sentencia T-594 del 9 de diciembre de 1992).

   Pero los contratos de medicina prepagada, que, según lo visto, tienen por objeto exclusivo la prestación del servicio público de salud, no pueden ser tratados en todos sus aspectos bajo la misma óptica ni dentro de criterios iguales a los que gobiernan las relaciones puramente patrimoniales, ya que en su ejecución están comprometidos, más allá del conmutativo interés convencional y económico, derechos constitucionales fundamentales como la salud, la integridad personal y en especial la vida humana.

   De otro lado, cuando la Corte ha prohijado la procedencia de la acción de tutela en estos casos, aun con efectos definitivos, pese a que las diferencias típicamente contractuales encuentran solución adecuada en los estrados de la justicia civil, así lo ha hecho en consideración a la circunstancia de que -por razón de la materia del contrato, que atañe de modo directo a los derechos fundamentales de mayor entidad- la vía judicial ordinaria no goza de suficiente aptitud para decidir los conflictos que surjan en el plano constitucional, específicamente relativos a la violación o amenaza de tales derechos en el curso de la prestación del servicio.

   No se olvide lo expresado por esta Sala:

   "...la existencia del medio judicial alternativo, suficiente para que no quepa la acción de tutela, debe apreciarse en relación con el derecho fundamental de que se trata, no respecto de otros.

   Esto significa que un medio judicial únicamente excluye la acción de tutela cuando sirve en efecto y con suficiente aptitud a la salvaguarda del derecho fundamental invocado. En consecuencia, si dicho medio protege derechos distintos, es viable la acción de tutela en lo que concierne al derecho que el señalado medio no protege, pues para la protección de aquel se entiende que no hay otro procedimiento de defensa que pueda intentarse ante los jueces.

   Desde este punto de vista, es necesario que el juez de tutela identifique con absoluta precisión en el caso concreto cuál es el derecho fundamental sujeto a violación o amenaza, para evitar atribuirle equivocadamente una vía de solución legal que no se ajusta, como debería ocurrir, al objetivo constitucional de protección cierta y efectiva (artículos 2, 5 y 86 de la Constitución)". (Cfr. Corte Constitucional. Sala Quinta de Revisión. Sentencia T-441 del 12 de octubre de 1993).

   A lo cual se agrega:

   "...únicamente son aceptables como medio de defensa judicial, para los fines de excluír la acción de tutela, aquellos que resulten aptos para hacer efectivo el derecho, es decir, que no tienen tal carácter los mecanismos que carezcan de conducencia y eficacia jurídica para la real garantía del derecho conculcado". (Cfr. Corte Constitucional. Sala Tercera de Revisión. Sentencia T-003 del 11 de mayo de 1992).

   Pero, adicionalmente, no puede pasar desapercibido ante la Corte que las empresas en mención, en cuanto tienen bajo su control directo el manejo de todos los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales -hasta tal punto que, en la práctica, son ellas las que deciden de manera concreta si cubren o no el respectivo gasto en cada momento de la ejecución del contrato- se constituyen en la parte fuerte de la relación contractual, mientras que los usuarios, por su normal indefensión ante aquéllas, y dadas las circunstancias de apremio en medio de las cuales formulan sus reclamaciones y demandas de servicio -pues deben hacerlo en la hipótesis de la propia enfermedad o la de su familiar cercano- conforman la parte débil del convenio. Esto hace indispensable la intervención del juez constitucional en defensa del armónico equilibrio entre las partes, en el ámbito de los aludidos derechos fundamentales, que son prevalentes.

4. Inaplicabilidad de la cláusula contractual que sustrae del servicio enfermedades no detectadas al celebrar el contrato

   La Corte ha señalado que, tratándose de entidades de medicina prepagada, les está vedado oponer a las usuarios preexistencias que no estén expresa, clara y completamente previstas en el texto del contrato, suscrito desde el momento de la vinculación, con base en el examen previo que debe efectuarse, pues "de lo contrario, la entidad prestadora del servicio tiene la obligación de responder por los tratamientos, intervenciones, medicamentos, hospitalización y demás elementos necesarios para la preservación de la salud del afiliado y de los beneficiarios del contrato" (Cfr. Corte Constitucional. Sala Quinta de Revisión. Sentencia T-533 del 15 de octubre de 1996 y T-250 del 27 de mayo de 1997).

   Al respecto, insiste la Sala:

   "Mientras el obligado en virtud del contrato pague oportunamente sus cuotas a la entidad, tiene pleno derecho a exigir de ella que responda por la totalidad de los servicios de salud ofrecidos.

   Desde luego, el cumplimiento de tales compromisos va, en esta materia, mucho más allá del simple y literal ajuste a las cláusulas contractuales, ya que está de por medio la salud y muchas veces la vida de los usuarios.

   Por supuesto, quienes contratan con las compañías de medicina prepagada deben ser conscientes de que ellas, aunque se comprometen a prestar un conjunto de servicios que cobijan diferentes aspectos de salud (consultas, atención de urgencias, tratamientos, intervenciones quirúrgicas, suministro de medicinas, entre otros), operan con arreglo a principios similares a los que inspiran el contrato de seguro, pues, como se trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten a los beneficiarios a partir de la celebración del contrato, están excluídos aquellos padecimientos anteriores al mismo.

   Se conoce, entonces, como "preexistencia" la enfermedad o afección que ya venía aquejando al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada.

   Por supuesto, en razón de la seguridad jurídica, las partes contratantes deben gozar de plena certidumbre acerca del alcance de la protección derivada del contrato y, por tanto de los servicios médico asistenciales y quirúrgicos a los que se obliga la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados y exigidos por los usuarios.

   Así las cosas, desde el momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a él, sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados.

   Para llegar a esa definición, bien puede la compañía practicar los exámenes correspondientes, antes de la suscripción del convenio, los cuales, si no son aceptados por la persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual dará lugar -obviamente- a que se practiquen de nuevo por científicos diferentes, escogidos de común acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren o modifiquen el dictamen inicial.

   Sobre esas bases, determinada con claridad la situación de salud vigente a la fecha del contrato en lo que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en dicha enunciación deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual.

   A juicio de la Corte, la compañía desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los usuarios cuando se niega a autorizar -a su cargo- la prestación de servicios, la práctica de operaciones y la ejecución de tratamientos y terapias referentes a enfermedades no incluídas en la enunciación de la referencia -que, se repite, es taxativa-, pues ella se entiende comprendida como parte integral e inescindible de la relación jurídica establecida entre las partes.

   Es evidente que lo expuesto elimina toda posibilidad de que, ya en el curso del contrato, la compañía modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y pretenda, con base en dictámenes médicos posteriores, emanados de profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecución del convenio se había venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su celebración y que, por tanto, pese a no haber sido enunciada como preexistencia, está excluída.

   Tal comportamiento resulta altamente lesivo del principio de la buena fe, inherente a todo servicio público (artículo 83 C.P.), y se constituye en peligroso instrumento contra los derechos fundamentales de las personas, quienes, en las circunstancias descritas -dada la unilateralidad de la decisión-, quedan totalmente a merced de la compañía con la cual ha contratado". (Cfr. Corte Constitucional. Sala Quinta de Revisión. Sentencia T-533 del 15 de octubre de 1996).

   La cláusula que ha invocado en este caso "M." para no responder por la atención médica de la paciente dice:

   "CLÁUSULA CUARTA.- CANCER

   "Siempre y cuando la iniciación de la enfermead haya sido después del día ciento veintiuno (121) de permanencia ininterrumpida del usuario en este contrato, contados desde la fecha de su aceptación al mismo, LA COMPAÑÍA a través del GRUPO DE ATENCION le prestará hospitalización para tratamiento médico y/o quirúrgico de acuerdo con lo previsto en este contrato".

   Como puede verse, se consagra una afección que, según el mismo texto, contrariando el sentido esencial de la medicina prepagada -es decir, pagada con anterioridad a la manifestación de la enfermedad-, se presenta después de celebrado el contrato y aun a pesar de que -como aconteció en este caso- el examen inicial hubiera mostrado que la persona, al contratar, estaba completamente sana.

   Se impone al usuario, entonces, la obligación de cotizar durante ciento veintiún días, pero en contraprestación no se le brinda la protección en su salud "integral", como lo anuncia el nombre mismo del contrato celebrado.

   En el fondo, entonces, se hace general y forzosa una "preexistencia", que la compañía presume y hace exigible pese al hecho de haber entrado en pleno vigor el contrato.

   Los contratos de medicina prepagada -como todos, pero en mayor grado por razón de su objeto- deben celebrarse, interpretarse y ejecutarse de buena fe y, por lo tanto, en cuanto ésta se presume (art. 83 de la Constitución), tal elemento no puede ser ajeno a la solución judicial del eventual litigio planteado.

   Además, es necesario preservar en tales convenios un mínimo equilibrio entre los contratantes, por lo cual no puede aceptarse que el criterio imperativo de uno de ellos -la compañía prestadora del servicio- prevalezca sobre el de la otra -el usuario-, menos todavía si de lo que se resuelva dependen factores que en la práctica inciden en la preservación de la vida de una persona.

   La Corte Constitucional, a propósito del presente caso, expresa que, cuando, sin verificación previa de los hechos que anteceden al contrato -enfermedades ya existentes al celebrarlo-, se impone al contratante una cláusula que excluye la protección de una cierta dolencia por determinado período dentro de la ejecución del contrato, no obstante anunciarse éste como de atención integral, se desconoce la buena fe de aquél y se amenaza desde el principio los derechos a la salud, a la integridad personal y a la vida de los beneficiarios.

   No se olvide que, según el Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, integral significa "global, total", luego si el producto se vende en estos casos como "contrato de asistencia médica integral", el principio constitucional de la buena fe exige que se preste un servicio médico sin las exclusiones derivadas de la cláusula en mención.

   Lo ocurrido en este caso implica, además, la imposición de un criterio de la empresa prestadora del servicio sobre la parte más débil en la relación contractual -el usuario- y, por consiguiente, respecto de los derechos mínimos de esa parte, en el plano constitucional, no puede aceptarse que de hecho impere la definición de la empresa, sin oportunidad inmediata de acceso al servicio para quien lo necesita, amparado como está en un contrato celebrado con el fin de lograr una protección integral de la salud, y habiéndose probado que ésta era sana al celebrarlo, como en el caso presente. Se requiere, en consecuencia, dispensar el amparo constitucional con carácter definitivo, sin remitir la protección de la vida (art. 11 C.P.) a una controversia sobre el alcance de una cláusula inaplicable en cuanto contradice el carácter integral del contrato, violenta el principio de la buena fe y afecta los derechos fundamentales.

   El grave estado de salud en que se encuentra la persona en cuyo favor se propuso la acción de tutela, ya que su vida se encuentra en inminente peligro, ocasiona que los medios de defensa judicial, aptos en otras circunstancias, no tengan en la que se examinan la efectividad requerida para proteger de manera oportuna el derecho fundamental amenazado.

   Es por ello que se concederá la protección, ya que la amenaza para la subsistencia de la enferma se deduce claramente de la información consignada en la historia clínica:

   "En el postoperatorio la paciente se mantiene estable neurológicamente y cardiovascularmente. Permanece en coma superficial y responde a estímulos dolorosos profundos con movimientos. El resultado de patología de las muestras tomadas en las dos intervenciones quirúrgicas establecen el diagnóstico de ASTROCITOMA ANAPLASICO GIV.

   "La paciente permanece en la UCI hospitalizada; se le practicó traqueostomía el día 26 de noviembre , se mantiene en respirador con ventilación mecánica, y su estado neurológico es estacionario. Hemodinámicamente estable.

   "Nov. 30 a dic. 2 de 1996. La paciente comienza a presentar deterioro de su estado neurológico con GLAGOW de 3/ 15, coma profundo y hemodinámicamente comienza a presentar cuadro de hipotensión arterial y responde negativamente a intentos de destete dela respiración mecánica, se establece diagnóstico de hiponatremia leve. Se mantiene en ventilación y manejo de la hiponatremia y continúa soporte hemonidámico con dopamina".

   Así las cosas, no puede, sin más, ignorarse tan apremiante situación, como lo hizo el fallador de segunda instancia, enviando el asunto a la jurisdicción civil y supeditando la atención médica a lo que ella resuelva, pues el juez de tutela, ante una disyuntiva como la que aquí se plantea, debe hacer prevalecer el derecho fundamental constitucional comprometido. Por tanto, tiene plena vigencia el principio de la efectividad de los derechos consagrado en el artículo 2 de la Carta Política.

   Condicionar en el presente caso la atención médica y hospitalaria al resultado de una acción ordinaria, es hacer nugatoria la protección que la Administración de Justicia debe a un derecho constitucional fundamental que se encuentra amenazado, pues, dadas las circunstancias del caso, aquella resulta ineficaz.

   En mérito de lo expuesto, esta Corte, con el fin de proteger el derecho fundamental a la vida, ordenará a "M." que cubra de inmediato, si ya no lo ha hecho, todos los gastos de atención médica, quirúrgica y hospitalaria requerida, así como las medicinas que necesite la persona enferma.

   Por tanto, en materia de preexistencias, se reitera la jurisprudencia constitucional.

Con fundamento en las anteriores consideraciones, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,