Sentencia de Tutela nº 1003/99 de Corte Constitucional, 9 de Diciembre de 1999 - Jurisprudencia - VLEX 43563323

Sentencia de Tutela nº 1003/99 de Corte Constitucional, 9 de Diciembre de 1999

Ponente:Jose Gregorio Hernandez Galindo
Fecha de Resolución: 9 de Diciembre de 1999
Emisor:Corte Constitucional
Decision:Concedida
RESUMEN

Sida.enfermedad catastrofica. Suministro de medicamentos. Numero de semanas cotizadas. Concedida.

 
ÍNDICE
CONTENIDO

Sentencia T-1003/99

DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-No pueden exigir preexistencias

ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Periodos mínimos de cotización y casos de urgencia

En el caso de enfermedades catastróficas o de alto costo, si bien deben respetarse las semanas mínimas de cotización, también lo es que cuando el afectado no tiene el mínimo de semanas cotizadas, puede acceder a los servicios médicos cancelando el porcentaje correspondiente a las semanas que le faltan para completar el mínimo o, en último caso, si fuere urgente e imprescindible la atención y el afectado careciere de recursos económicos para ello, la EPS deberá suministrarle los cuidados médicos y clínicos que requiera, pudiendo posteriormente repetir por los sobrecostos contra la subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Seguridad Social -Fosyga-.

DERECHO A LA VIDA-Suministro de medicamentos sin cumplir periodo mínimo de cotización en persona de escasos recursos enferma de sida

ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Suministro de medicamentos sin cumplir periodo mínimo de cotización en persona de escasos recursos enferma de sida

INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Suministro de medicamentos sin cumplir periodo mínimo de cotización en persona de escasos recursos enferma de sida

SUBCUENTA DEL FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Repetición de EPS por sobrecostos

Referencia: Expediente T-242238

Acción de tutela instaurada por D.I.R.F. contra el Seguro Social y Fosyga.

Magistrado Ponente:

Dr. JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO

Sentencia aprobada en Santa Fe de Bogotá, D.C., a los nueve (9) días del mes de diciembre de mil novecientos noventa y nueve (1999).

La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en especial las previstas en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente

SENTENCIA

en el proceso de revisión del fallo adoptado por el Juzgado Quince Civil del Circuito de Santa Fe de Bogotá, el dieciséis de junio de mil novecientos noventa y nueve (1999), al resolver sobre la acción de tutela en referencia.

I. ANTECEDENTES

D.I.R.F. incoó acción de tutela contra la EPS Seguro Social y el Fondo de Solidaridad y Garantía -Fosyga-, por violación de sus derechos fundamentales a la vida, a la igualdad y a la dignidad humana.

Según el actor, se le diagnosticó como portador del VIH-SIDA y el médico tratante le formuló los medicamentos aprobados por la investigación científica denominados inhibidores de proteasa e inhibidores de transcriptasa reversa. Al reclamar dichos medicamentos le fueron negados con el argumento de que no tenía 100 semanas de cotización. Tampoco cuenta con los recursos económicos para realizar los copagos de que trata el Acuerdo 30 de 1996 del Seguro Social.

II. SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN

El Juzgado Quince Civil del Circuito de Santa Fe de Bogotá, en providencia del dieciséis de junio de mil novecientos noventa y nueve (1999), resolvió denegar la tutela por considerar que el accionante no ha cotizado el mínimo de semanas que exige el Sistema de Seguridad Social para tener derecho al reconocimiento de los tratamientos y medicamentos pretendidos. Además, el empleador ha incumplido el pago de las cotizaciones.

Estas dos razones son suficientes, en el criterio del fallador, para justificar que la entidad accionada se niegue a prestar el servicio de seguridad social, ya que existe una reglamentación que impide el reconocimiento de los servicios de salud pretendidos y por tanto aquélla, con su negativa sólo está aplicando dicha reglamentación.

III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Y FUNDAMENTOS DE LA DECISION

  1. Mínimos de cotización para enfermedades catastróficas

    La Corte Constitucional reitera los criterios expuestos en su jurisprudencia, en el sentido de que el derecho a la salud solamente adquiere el carácter de derecho fundamental cuando está íntimamente vinculado con otros derechos de esa categoría.

    También ratifica lo afirmado en relación con las obligaciones de las empresas promotoras de salud, EPS, las cuales no pueden exigir preexistencias y, en el caso de enfermedades catastróficas o de alto costo, si bien deben respetarse las semanas mínimas de cotización, también lo es que cuando el afectado no tiene el mínimo de semanas cotizadas, puede acceder a los servicios médicos cancelando el porcentaje correspondiente a las semanas que le faltan para completar el mínimo o, en último caso, si fuere urgente e imprescindible la atención y el afectado careciere de recursos económicos para ello, la EPS deberá suministrarle los cuidados médicos y clínicos que requiera, pudiendo posteriormente repetir por los sobrecostos contra la subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Seguridad Social -Fosyga-.

    Así lo ha establecido esta Corporación en varios de sus fallos, de los cuales se destaca el siguiente:

    "3. En relación con la protección constitucional del derecho a la salud, la jurisprudencia constitucional ha distinguido dos connotaciones: de un lado, la salud adquiere el rango de fundamental cuando está en riesgo el derecho a la vida u otro derecho fundamental, por ende es susceptible de amparo a través de la tutela y, de otro lado, cuando no está en conexidad con otros derechos, adquiere el carácter de prestacional y puede ser exigible a través de otros medios judiciales de defensa, diferentes a la tutela.

  2. Lo anterior permite deducir que los tratamientos médicos, quirúrgicos y la entrega de medicamentos por parte de las Empresas Promotoras de Salud, puede ordenarse por vía de tutela cuando se ampara la salud como derecho fundamental por conexidad. Para ello, la reiterada jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que, en situaciones como la que nos ocupa, la entrega de medicamentos por parte de las EPS está sometida al cumplimiento de algunas condiciones:

    "a) que la droga no pueda ser sustituida por otra de aquellas que contempla expresamente el Plan Obligatorio de Salud o que, en caso de existir un medicamento sustituto, aquel no sea tan efectivo como la que es excluida del plan. b) que la ausencia de medicamento amenace la vida o la integridad personal del paciente. c) que el paciente no disponga de los recursos económicos necesarios para sufragar el medicamento. d) que el medicamento haya sido formulado por escrito por el galeno autorizado por la Empresa Promotora de Salud a la que está afiliado el paciente" (Sentencia T-171 de 1999 M.P.A.M.C.)

    Sin embargo, lo anterior no significa que si el usuario no cumple con esas condiciones quede sin protección, pues en algunas situaciones, la acción de tutela es improcedente contra una Empresa Promotora de Salud pero puede prosperar respecto del Estado, permitiendo la atención prioritaria para el accionante.

  3. Ahora bien, además de los anteriores requisitos la actual normatividad exige que si se trata de entrega de medicamentos para combatir enfermedades catastróficas o de alto costo se condicione a un mínimo de cotización. En efecto, de acuerdo con lo preceptuado por el artículo 164 de la Ley 100 de 1993, la prestación de los servicios de salud que generan altos costos requieren un período mínimo. Así pues, la sentencia C-112 de 1998 de la Corte Constitucional declaró exequible dicha disposición, pues "el cobro de un porcentaje en dinero por la atención de enfermedades de alto costo, cuando no se hayan cumplido los períodos mínimos de cotización, tampoco viola la Constitución, pues ésta no prescribe que los servicios de salud deban ser gratuitos, salvo en lo que atañe a la atención básica". Sin embargo, en esa misma providencia, la Corte aclaró que si el usuario del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo, necesita atención médica urgente y no cumple con el período mínimo de cotización "debe ser atendido por la entidad de salud a la que esté afiliado, pero con la condición de que pague una suma determinada por los servicios prestados, que según la norma transcrita es "el porcentaje en semanas de cotización que le falten para complementar los períodos mínimos contemplados" en ese mismo artículo"

    Así pues, el artículo 164 de la Ley 100 de 1993, en la actualidad se encuentra reglamentado por el Decreto 806 de 1998, en donde se dispuso que el período mínimo de cotización para las enfermedades definidas como catastróficas o de alto costo en el plan obligatorio de salud, será de 100 semanas. Ahora bien, el artículo 117 de la Resolución 5261 de 1994 expedida por el Ministerio de Salud, señaló que la patología del SIDA es una enfermedad de tipo catastrófico y, por la alta complejidad en su manejo, corresponde a un tratamiento de alto costo. Así mismo, el artículo 17 de la Resolución en comento señala que los tratamientos para el SIDA y para sus complicaciones estarán sujetos a períodos mínimos de cotización, exceptuando la atención inicial y estabilización del paciente urgente.

    (..)

  4. Así las cosas, la hermenéutica conforme a la Constitución de las normas que regulan el mínimo de semanas cotizadas para enfermedades como el SIDA, ha permitido que esta Corporación elabore dos premisas que buscan ponderar el derecho a la salud en conexidad con la vida del paciente que no ha cumplido con la mínima cotización y el interés económico propio de las Empresas Promotoras de Salud Aquellas premisas son:

    - Un enfermo de SIDA que está afiliado a una EPS y que no ha cotizado las 100 semanas, puede ser atendido si sufraga el porcentaje correspondiente a las semanas que aún no ha cotizado. (SU-480 de 1997, T-503 y T-557 de 1998 y, parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998).

    - Si los medicamentos o el tratamiento se requiere en forma urgente para proteger la vida del paciente y éste no tiene los recursos económicos para pagar, ni siquiera parcialmente los medicamentos recetados, son las empresas promotoras de salud las que deben asumir los costos de los tratamientos excluidos o sometidos a períodos mínimos de cotización y, posteriormente, les guarda el derecho de repetir los sobrecostos en contra de la subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Seguridad Social en Salud. (Sentencias T-328 de 1998, T-236 de 1996, T-114 de 1997, T-607 de 1997, T-125 de 1998, T-060 de 1999 y T-092 de 1999, último inciso del artículo 61 del Decreto 806 de 1998 y Acuerdo 110 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, del Ministerio de Salud)". (Cfr. Corte Constitucional. Sentencia T-230 de 1.999. M.P.D.A.M.C..

    Y en otro fallo, en relación con el mismo aspecto, se manifestó:

    "4. De lo anteriormente expuesto surge un interrogante ¿un enfermo de SIDA que está afiliado al Plan obligatorio de salud y que no cuenta con 100 semanas de cotización no puede ser atendido por su EPS?. Luego de una interpretación sistemática de la Constitución y, en razón a que el derecho a la salud es fundamental por conexidad al derecho a la vida, la jurisprudencia de esta Corporación ha establecido varias reglas que en esta oportunidad se reiteran, a saber: La primera, que se describió, entre otras, en las sentencias SU-480 de 1997, T-503 y T-557 de 1998 y, normativamente está contenida en el parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998, el cual dispone:

    "Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente artículo"

    Por lo expuesto, un enfermo de SIDA que está afiliado a una EPS y que no ha cotizado las 100 semanas, puede ser atendido si sufraga el porcentaje correspondiente a las semanas que aún no ha cotizado.

    En segundo lugar, si los medicamentos o el tratamiento se requieren en forma urgente para proteger la vida del paciente y éste no tiene los recursos económicos para pagar, ni siquiera parcialmente los medicamentos recetados, "son las empresas promotoras de salud las que deben asumir los costos de los tratamientos excluidos o sometidos a períodos mínimos de cotización y, posteriormente, les guarda el derecho a repetir los sobrecostos en contra de la subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Seguridad Social en Salud". En efecto, esta opción se elevó a rango normativo en el último inciso del artículo 61 del Decreto 806 de 1998, que en su tenor literal prescribe:

    Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite debidamente esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios, por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes.

    Así mismo, esta disposición fue reglamentada puntualmente por el Acuerdo 110 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, del Ministerio de Salud, en el cual se determinó que:

    "Para garantizar el derecho a la vida y a la salud a las personas, podrán formularse medicamentos no incluidos en el manual de que trata el presente acuerdo.

    Si el precio máximo al público de estos medicamentos no incluidos en el manual, teniendo en cuenta el valor total del tratamiento, es menor o igual al precio máximo al público de los medicamentos que reemplazan o su similar, serán suministrados con cargo a las EPS o ARS. Si el precio máximo excede o es superior, la diferencia será cubierta con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía.

    El Ministerio de Salud reglamentará la conformación de comités técnico- científicos dentro de las EPS, ARS e IPS los cuales establecerán las condiciones y el procedimiento para la prescripción de medicamentos no incluidos en el listado, con criterios de costo - efectividad. En estos comités se tendrá en cuenta la participación de un representante de los usuarios"

    Por consiguiente, la EPS no puede exonerarse de la obligación de suministrar los medicamentos a un enfermo que padece SIDA por el sólo hecho de no cumplir con el mínimo de semanas cotizadas, como quiera que si se cumplen con las condiciones expuestas en las normas y en la jurisprudencia que se refiere al tema, la EPS deberá suministrarla y, si fuere el caso, la empresa podrá repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía.". (Cfr. Corte Constitucional. Sentencia T-171 de 1.999. M.P.D.A.M.C..Subrayado fuera de texto.

  5. El caso concreto

    En el caso que se examina, según constancia que obra en el expediente, hasta el momento en que el Sistema de Recaudo del Seguro Social registró las cuotas pagadas por el afiliado (ver folios 21 y 43 del expediente), éste cotizó un total de 72 semanas en salud por el período comprendido entre agosto de 1998 y enero de 1999, y en los últimos doce meses cotizó casi 35 semanas.

    Dentro de las pruebas, obra una comunicación suscrita por la Coordinadora del programa ETS-VIH-SIDA de la S.C. del Seguro Social, de fecha 16 de junio de 1999, en la cual se dice:

    El paciente D.I.R. con c.c. No 7.703.565 ingresó al programa de prevención y Control de ETS-VIH-SIDA del Seguro Social el 2 de julio de 1.991. Se hace una impresión diagnóstica inicial de infección por VIH clasificación B a estudio y candidiasis orofaríngea. Se le ordenan los laboratorios de protocolo como carga V. y CD4.

    El paciente tiene atenciones registradas en la historia clínica de sicología, trabajo social y nutrición. Igualmente varios controles médicos y el 4 de abril de 1999 se le formulan antiretrovirales (AZT, 3TC y Ritonavir). Desde esta fecha no aparecen registros posteriores de asistencia a consulta médica ni información sobre toma o entrega de medicamentos, en la historia clínica.

    La entrega de medicamentos es competencia de la Coordinación de Servicios Farmacéuticos y de la Oficina de facturación de la Clínica S.P.C., instancias pertinentes para contestar lo referente a la entrega de los mismos.

    En escrito dirigido al juez de instancia por la Representante Legal de la Empresa Promotora de Salud del Seguro Social, S.C., se dijo lo siguiente:

    "(...)

    El tiempo cotizado con anterioridad a febrero de 1998 no se acumularía en este caso por cuanto interrumpió las cotizaciones por un tiempo superior a seis (6) meses desde abril de 1.997, lo que implicó la pérdida de la antigüedad, según el Artículo 64 del Decreto 806 de 1.993.

    (...)

    Como el afiliado según lo indicado anteriormente, solamente completa cincuenta y una (51) semanas, de no estar suspendida la afiliación tendría que cancelar lo correspondiente a un 49% por las semanas faltantes para las cien (100) semanas requeridas, puesto que la EPS del ISS no tiene la responsabilidad total de la prestación reclamada, al no cumplirse el requisito establecido para el efecto, según el artículo 61 del Decreto 806 de 1.993.

    Lo expuesto nos lleva a concluír que ante la carencia de requisito de semanas mínimas cotizadas, se le ha negado la entrega de los medicamentos requeridos":

    Una vez examinada la documentación obrante en el expediente así como la situación descrita en la demanda, y siguiendo los lineamientos fijados en la jurisprudencia de esta Corporación, la Sala concluye en la necesidad de conceder la protección solicitada inaplicando la norma contenida en el artículo 61 del Decreto 806 de 1998, que establece el requisito de las 100 semanas como mínimo de cotización para acceder a los servicios de salud por enfermedades catastróficas o de alto riesgo, como el Sida. Dado que el peticionario no cuenta tampoco con los recursos económicos para realizar los denominados copagos, le corresponderá a la EPS del Seguro Social suministrar al peticionario los medicamentos y la asistencia médica que requiera para el tratamiento de su enfermedad, siempre y cuando éste se encuentre afiliado y haya seguido pagando las correspondientes cotizaciones. El Seguro, en todo caso, podrá posteriormente repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantías del Sistema de Seguridad Social.

DECISION

En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,

RESUELVE

Primero.- REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Quince Civil del Circuito de Santa Fe de Bogotá el dieciséis de junio de mil novecientos noventa y nueve (1999) al resolver sobre la acción de tutela incoada por D.I.R.F. contra la EPS Seguro Social y, en consecuencia, conceder la proteccion solicitada.

Segundo.- ORDENAR a la EPS del Seguro Social que, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de la presente providencia, suministre los medicamentos necesarios para el tratamiento de la enfermedad que padece D.I.R.F., de conformidad con las indicaciones del médico tratante, sin perjuicio de que posteriormente tal entidad repita contra el Fondo de Solidaridad y Garantías por los costos adicionales que implique el tratamiento de su enfermedad.

La protección se concede siempre y cuando el peticionario siga afiliado al Seguro Social y haya continuado cancelando sus aportes. De lo contrario, en el evento de no estar actualmente afiliado, deberá ser atendido por el régimen subsidiado, por el Sistema General de Seguridad Social.

Tercero.- INAPLICAR, para el presente caso, el artículo 61 del Decreto 806 de 1998, según lo dispuesto en la parte motiva de esta providencia.

Cuarto.- LIBRESE Por Secretaría la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.

N., comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.

JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO

Magistrado Ponente

ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO ALVARO TAFUR GALVIS

Magistrado Magistrado

MARTHA SACHICA DE MONCALEANO

Secretaria General