Sentencia de Tutela nº 036/04 de Corte Constitucional, 26 de Enero de 2004

El día 18 de julio de 2003, el señor P.E.P.D., interpuso acción de tutela contra COOMEVA E.P.S. Seccional Cúcuta, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida y a la salud, en razón a que la entidad demandada se niega a practicarle unos exámenes que han sido ordenados por su médico tratante.

Los siguientes hechos sirven de sustento a la demanda:

Se encuentra afiliado a COOMEVA E.P.S., como cotizante principal, entidad que le negó la práctica de los exámenes recuento y conteo viral, ordenados por su médico tratante con el argumento de que no se encuentran dentro del Plan Obligatorio de Salud.

Manifiesta que los exámenes se requieren para el manejo de la Hepatitis y el malestar gástrico que padece y agrega que: ''El recuento viral es para mirar si tengo el VIH POSITIVO, y establecer si la enfermedad que se me está tratando es a causa de eso...'' Folio 11, diligencia de interrogatorio recibido al accionante.

Afirma que no se encuentra en capacidad económica para cubrir el costo de los exámenes, toda vez que tiene gastos con su familia y el salario no le alcanza Ver folio 17 del expediente. Por lo tanto, solicita que se ordene a la E.P.S. la realización de los exámenes necesarios para la estabilidad de su salud.

Mediante escrito allegado al juez de instancia, la Directora de la Oficina de COOMEVA E.P.S. en Cúcuta y representante legal en esa ciudad, respondió la tutela indicando que los exámenes prescritos por el médico tratante no fueron autorizados, en razón a que no se encuentran incluidos dentro de las atenciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud P.O.S., regulado por la Resolución 5261 de 1994. Agrega además, que en el formato de negación de servicios, se le informó al accionante que de conformidad con lo dispuesto en el parágrafo del artículo 28 del decreto 806 de 1998, los exámenes deberán ser financiados por él directamente y en caso de no tener capacidad de pago, podrá acudir a las instituciones públicas o privadas que tengan contrato con el Estado.

Manifiesta que la conducta asumida por la entidad accionada se enmarca dentro de la legislación vigente que reglamenta la materia y cita algunas sentencias de la Corte Constitucional en sustento de su intervención.

La sentencia de instancia dictada por el Juzgado Octavo Civil Municipal de Cúcuta, niega la tutela impetrada tras considerar que la entidad accionada no ha vulnerado el derecho a la salud del accionante y no se encuentra demostrada su conexidad con el derecho a la vida. Agrega además que no es posible ordenar a la entidad accionada la práctica de un examen tan costoso cuando no se ha establecido la patología: ''...la cual puede determinarse a través de exámenes que revisten un menor costo, siendo lo lógico que primero se practiquen los exámenes que permitan determinar si el accionante es portador o no del VIH, y luego si proceder a practicar los exámenes ordenados, que tiene como fin establecer cual es el grado de desarrollo o avance del VIH para proceder ahí si a adoptar el tratamiento requerido para procurar la conservación de la salud del paciente a fin de evitar que el deterioro de esta ponga en riesgo la vida.''

1. Aportadas por la parte actora:

   Folio 1, fotocopia del formulario único de novedad en el que se incluye como beneficiario del cotizante P.P.D. a la señora A.D. de C., madre del accionante.

   Folio 2, fotocopia del carné de afiliación y cédula de ciudadanía del accionante.

   Folio 3, fotocopia del formato de negación de los exámenes.

   Folio 4, fotocopia de la orden médica de los exámenes de recuento y conteo viral.

2. Practicadas por el Juzgado de instancia

   Folio 11, diligencia de interrogatorio recibido al señor P.E.P.D. ante el Juzgado Octavo Civil Municipal de Cúcuta el 23 de julio de 2003, en el que manifiesta: ''Me estan (sic) manejando hepatitis y algo gastrico (sic), no recuerdo se (sic) que hay algo gastrico (sic). El recuento viral es para mirar si tengo el VIH POSITIVO, y establecer si la enfermedad que se me está tratando es a causa de eso, por eso es el reconteo viral para concretar que virus me han atacado, el médico tratante es el doctor NOE CASTRO, dice el médico que este (sic) examen es muy importante.''

   Folio 17, memorial suscrito por el accionante, dirigido al Juzgado de instancia en el que manifiesta: ''Anexo constancia salarial (suscrita por el Gerente Regional de G.P.) en el cual hace constar que devengo un salario de $362.000 más el 1% de comisión; por lo cual se me hace imposible costear el costo del examen de conteo viral por consiguiente también obtengo gastos con mi familia y me queda muy difícil por que mi salario alcanza solamente por lo expuesto''.

3. Allegadas por la entidad demandada

   Folio 16, certificación de fecha 22 de julio de 2003, suscrita por la Coordinadora Operativa de COOMEVA E.P.S., Cúcuta, en la que consta que el señor P.E.P.D. se encuentra afiliado a esa entidad como cotizante de la empresa G.P., con 75 semanas de afiliación y tiene como beneficiarios inscritos a los señores P.E.P.B. y A.D. de C. en calidad de padre y madre respectivamente.

1. Competencia.

   Esta Corte es competente para conocer el fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y demás disposiciones pertinentes y por la escogencia del caso por la S. de Selección.

2. El derecho a la salud y la conexidad con el derecho a la vida en condiciones dignas. Derecho a un diagnóstico.

   Según jurisprudencia reiterada de esta Corporación, el derecho a la salud ha sido considerado como un servicio público y un derecho prestacional protegido constitucionalmente Al respecto se deben consultar las Sentencias SU-111 de 1997, M.P.E.C.M., SU-039 de 1998, M.P.H.H.V., T-236 de 1998, M.P.F.M.D., T-395 de 1998, M.P.A.M.C., T-489 y T-560 de 1998, V.N.M., T-171 de 1999, M.P.A.M.C., entre otras. , que adquiere carácter fundamental cuando está en relación de conexidad con otros derechos que ostentan esa calidad, como la vida, la integridad personal y la dignidad Ver sentencia T-202 de 2003, M.P.R.E.G.. .

   La garantía plena de la vida humana, entendida como un valor superior del ordenamiento constitucional, también es un derecho humano, natural y fundamental, que en todo caso, cobra una especial connotación, y en determinados eventos lo vincula y relaciona con otros derechos, que sin perder su autonomía, le son consustanciales y dependen de él, como la salud y la integridad física; por ello, esta Corte ha expuesto reiteradamente, que la salud y la integridad física son objetos jurídicos identificables, pero nunca desligados de la vida humana que los abarca de manera directa. Por ello, cuando se habla del derecho a la vida se comprenden necesariamente los derechos a la salud e integridad física, porque lo que se predica del género, también cobija a cada una de las especies que lo integran.

   En concordancia con lo anterior, la Corte ha precisado en diversos pronunciamientos que el derecho a la vida no consiste en la simple existencia biológica, sino que implica, además, la posibilidad de que el individuo lleve una vida en condiciones dignas a todo ser humano, lo más lejano posible al sufrimiento, de manera que pueda desempeñarse normalmente en sociedad. La negación de este derecho, es la prolongación de dolencias físicas, la generación de nuevos malestares y el mantenimiento de un estado de enfermedad, cuando es perfectamente posible mejorarla en aras de obtener una optima calidad de vida. Al respecto, en la sentencia T-171 de 2003 M.P.R.E.G., la Corte sostuvo que el derecho a la salud se entiende como ''la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser. Implica, por tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento''. Sentencia T-597 de 1993, M.P.E.C.M..

   Así entonces, ha precisado la Corte, el derecho a la salud puede ser amparado por vía de acción de tutela, toda vez que su amenaza o vulneración, también pone en riesgo los derechos fundamentales con los cuales tiene directa relación. De igual manera, en aquellos eventos en los cuales la salud y la vida de las personas se encuentran grave y directamente comprometidas a causa de operaciones no realizadas, tratamientos inacabados, diagnósticos dilatados, drogas no suministradas etc., bajo pretextos puramente económicos, aún contemplados en normas legales o reglamentarias, la jurisprudencia ha permitido que el juez de tutela ampare los mencionados derechos teniendo en cuenta la prevalencia de los preceptos constitucionales superiores Ver Sentencias T-150 de 2000, M.P.J.G.H.G. y T-693 de 2001, M.P.J.A.R., entre otras..

   De otra parte, esta Corporación ha sostenido la tesis del derecho al diagnóstico como presupuesto de la prestación adecuada del servicio público de atención en salud, Sentencia T-849 de 2001, M.P.M.G.M.C.. afirmando en reiteradas ocasiones que al no realizarse el examen de diagnóstico requerido para ayudar a detectar una enfermedad y así determinar el tratamiento necesario, se pone en peligro el derecho a la salud, en conexidad con el derecho fundamental a la vida.

   Por esta razón, en reciente jurisprudencia Sentencia T-364 de 2003, M.P.M.G.M.C.. se sostuvo que el derecho a la seguridad social no se limita a prestar la atención médica quirúrgica, hospitalaria y terapéutica, tratamientos y medicinas, sino que también incluye el derecho al diagnóstico, el cual puede entenderse como ''la seguridad de que, si los facultativos así lo requieren, con el objeto de precisar la situación actual del paciente en un momento determinado, con miras a establecer, por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le serán practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes y pruebas que los médicos ordenen. Sentencia T-366 de 1999, M.P.J.G.H.G.''

   Así mismo, esta Corporación ha determinado que es inescindible el vínculo que existe entre los derechos a la dignidad, a la salud, a obtener un diagnóstico y a la vida, ya que existen casos en los cuales, de no obtenerse un diagnóstico a tiempo, el resultado puede ser fatal. Al respecto señaló la Corte que ''El aplazamiento injustificado de una solución definitiva a un problema de salud, que supone la extensión de una afección o un malestar, vulnera el principio del respeto a la dignidad humana y el derecho fundamental a la vida, el cual no puede entenderse como una existencia sin dignidad. En esta medida, la demora injustificada en el diagnóstico y, por consiguiente, en la iniciación de un posible tratamiento que logre el restablecimiento de la salud perdida o su consecución, atenta contra los derechos a la salud en conexidad con la vida. Sentencia T-862 de 1999, M.P .C.G.D.''

   Y en sentencia T-178 de 2003 M.P.R.E.G., la Corte sostuvo que: ''No es normal que se niegue o se retrase la autorización de exámenes diagnósticos que los mismos médicos recomiendan, pues ello contraviene los derechos a la vida y a la salud de los afiliados, no solamente cuando se demuestre que sin ellos el paciente puede morir, sino cuando se suspenden injustificadamente tratamientos que son necesarios para recuperar el restablecimiento de la salud perdida o cuando se niegan diagnósticos que revelarían o descartarían una anomalía en la salud.'' Concluye la misma Sentencia, recordando que: ''...no se puede oponer como argumento de la no realización de una examen médico, la no inclusión del mismo en el P.O.S. si este fue formulado por el médico tratante.''

   Así entonces, siendo las pruebas diagnósticas determinantes para la salud y vida del afectado, la entidad no puede desestimarlas, anteponiendo razones de índole administrativa, toda vez que la confirmación que se haga a tiempo, de cualquier patología puede constituir la mejoría total de los problemas que se padecen.

3. Inaplicación de las disposiciones del P.O.S.

   Esta Corporación Ver entre otras las Sentencias T-968 de 2002, M.P.R.E.G. y T-270 de 2003, M.P.M.G.M.C.. ha sostenido que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a través del P.O.S. establece los servicios de salud que deben prestar las empresas promotoras de salud a las personas que estén afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud por el Régimen Contributivo En este tema consultar la Sentencia T-1120 de 2000, M.P.A.M.C.. . Sin embargo, el Plan Obligatorio de Salud consagra la existencia de exclusiones y limitaciones, que en general serán todas ''aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y guías de atención integral que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, o sean el resultado de complicaciones de estos tratamientos o procedimientos''.

   No obstante lo anterior, la Corte Constitucional, en virtud de la supremacía de la Constitución sobre las demás fuentes formales del derecho, ha inaplicado la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar que sea suministrado y evitar, de este modo, ''que una reglamentación legal o administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales...''. Así, antes de inaplicar la legislación que regula las exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, se debe verificar si se presentan las condiciones determinadas por la jurisprudencia constitucional, a saber: Ver entre otras, SU-480 de 1997, M.P.A.M.C., T-236 y T-283 de 1998, M.P.F.M.D., T-560 de 1998, M.P.V.N.M. y T-409 de 2000, M.P.A.T.G..

   - Que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la integridad personal del interesado o a la vida digna Corte Constitucional, S.P., Sentencia SU-111 de 1997, M.P.E.C.M., pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran tales derechos.

   - Que se trate de un medicamento, tratamiento, prueba clínica o examen diagnóstico que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente.

   - Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.).

   - Que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante.

   Cumplidas estas condiciones, la E.P.S. se encuentra obligada a prestar el servicio, y con el fin de preservar el equilibrio financiero, tiene derecho a repetir contra el Estado, específicamente contra el FOSYGA, tal y como lo ha señalado esta Corporación en sentencias precedentes. (SU-480 de 1997, T-1120 de 2000, y T-1018 y T-935 de 2001 entre otras).

   La S. analizará si la negativa de la E.P.S. demandada, en practicar los exámenes requeridos por el accionante, hace procedente la tutela para garantizar la efectividad plena de los derechos fundamentales anunciados como violados.

4. El caso que se revisa.

   El accionante padece de Hepatitis y malestar gástrico y reclama de COOMEVA E.P.S., la realización de los exámenes de recuento y conteo viral, ordenados por su médico tratante, para determinar si se encuentra afectado por el VIH y si la enfermedad que le están tratando es a causa de ese virus. Por su parte, la E.P.S. accionada afirma que tales exámenes no se encuentran expresamente incluidos dentro de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), motivo por el cual niega su realización. El actor argumenta que esa decisión vulnera su derecho a la vida y a la salud.

   De conformidad con el acervo probatorio obrante en el expediente y analizadas cada una de las reglas trazadas por esta Corporación para la inaplicación de las limitaciones y exclusiones del Plan Obligatorio de Salud, se tiene que:

   Es claro para esta S. que de conformidad con la línea jurisprudencial que se reitera en este fallo, la práctica de los exámenes de recuento y conteo viral como elementos de diagnóstico son imprescindibles para obtener la información suficiente que permita al personal médico decidir el tratamiento que resulte más adecuado para la enfermedad que padece el accionante, a fin de lograr la recuperación o la estabilidad de su salud, pues de no ser ello así se pone en riesgo la vida en condiciones dignas y la integridad física del paciente.

   De otra parte, es importante tener en cuenta que los exámenes fueron ordenados para descartar una enfermedad que, como el VIH por su carácter requiere de una protección especial con miras a garantizar al paciente sus derechos humanos y su dignidad. Sabido es que el SIDA constituye un mal de inconmensurables proporciones que amenaza la existencia misma del género humano, frente al cual el derecho no debe permanecer impasible, sino ofrecer fórmulas de solución. La dimensión creciente de la amenaza para la salud pública que representa el SIDA está dada por su carácter de enfermedad epidemiológica, mortal y sin tratamiento curativo.

   Así entonces, es claro en el caso concreto que la E.P.S. vulneró los derechos a la salud, la vida en condiciones dignas y la integridad física del señor P.E.P.D., al negarle la realización de los exámenes de recuento y conteo Viral prescritos por el médico tratante, necesarios para recuperar la integridad física afectada, lo cual se considera suficiente para acceder al amparo de los derechos fundamentales solicitados por el actor.

   Sin embargo, analizado el segundo de los requisitos exigidos jurisprudencialmente por esta Corporación, se encuentra que aunque no fue acreditado dentro del expediente la posibilidad de sustituir los exámenes por otros de los contemplados en el POS, sí hay constancia de que fue el médico tratante quien recomendó su práctica. Por ello resulta equivocado, el planteamiento del juez de instancia al afirmar que la patología del VIH puede determinarse con exámenes menos costosos, pues la determinación de esta posibilidad solamente le compete a los galenos.

   El accionante también afirma no tener capacidad económica para cubrir los gastos que suponen los exámenes recomendados, toda vez que su sustento y el de su familia - beneficiarios suyos de la E.P.S. Ver certificación expedida por COOMEVA E.P.S. a folio 16 del expediente, en la cual consta que el papá y la mamá se encuentran afiliados como beneficiarios suyos. - , los deriva de un salario de $362.000.oo como trabajador de la empresa G.P., más el 1% de comisión que la misma empresa sufraga. Ver certificación folio 18 del expediente.. Es de anotar que estas pruebas no fueron controvertidas por la entidad accionada, a pesar de que es sabido que estas entidades poseen archivos con información suficiente de sus usuarios para desvirtuar la incapacidad económica que estos aleguen. En similar sentido la Corte Constitucional se ha pronunciado en Sentencias: T-523-01 M.P.M.J.C.E.; T-861 de 2001, M.P.C.I.V.H., T-279 de 2002, M.P.E.M.L., y T-699 de 2002, M.P.A.B.S..

   Por último, existe la constancia en el expediente de haber sido el médico tratante quien recomendó la práctica de los exámenes no contemplados en el P.O.S y que el mismo se encuentra adscrito a la entidad prestadora de los servicios de salud.

   Por todo lo expuesto, en consideración a que en las circunstancias del caso aparecen verdaderamente comprometidos derechos fundamentales cuya lesión pueden seriamente arriesgar la vida del accionante y estando demostrada la conexidad entre el derecho a la salud y la vida en condiciones dignas, la S. procederá a revocar la sentencia del Juzgado Octavo Civil Municipal de Cúcuta y en su lugar se ordenará a COOMEVA E.P.S., que realice al señor P.E.P.D. los exámenes de recuento y conteo viral ordenados por su médico tratante, así no se encuentren dentro del listado del P.O.S., quedando COOMEVA E.P.S. con el derecho de repetir ante el FOSYGA, por los costos en los que incurra en cumplimiento de este fallo.

En mérito de lo expuesto, la S. Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,