Sentencia de Tutela nº 412/05 de Corte Constitucional, 15 de Abril de 2005

El señor A.B.B. interpuso acción de tutela en contra de CAFESALUD E.P.S., S.M., por considerar que ha existido vulneración de su derecho fundamental a la vida. Los hechos que sirven de fundamento al amparo solicitado son los siguientes:

1. Hechos.

   El actor de 64 años de edad, manifiesta que se encuentra afiliado a CAFESALUD E.P.S., en calidad de beneficiario. Afirma que sufre quebrantos de salud por cuanto fue diagnosticado con ''ENFERMEDAD CORONARIA DE 3 VASOS'', razón por la cual el médico tratante le ordenó ''...una nueva CORONARIOGRAFIA para evaluar el estado actual del árbol coronario y con base a este (sic) decidir el tratamiento quirúrgico''.

   Aduce que requiere el cateterismo en forma urgente dado el estado avanzado de la enfermedad y en razón a que tiene ''...(60% lesión coronaria derecha, 95% lesión del tercio proximal ADA, lesión del 90% OMI.).''

   Asegura que la entidad accionada se ha negado insistentemente a ordenar la práctica de los exámenes sin aducir ninguna razón, con lo cual asegura que se pone en inminente peligro su vida ''...por cuanto tengo altas probabilidades de sufrir un infarto de no efectuarse los procedimientos médicos recomendados.''

   En consecuencia solicita se ordene a la entidad accionada ''...la práctica de los exámenes antes citados (CORONARIOGRAFIA) y realizar el procedimiento quirúrgico correspondiente.''

2. Pruebas

   Del material probatorio allegado al expediente la S. destaca los siguientes documentos:

   - Folio 5, fotocopia de la cédula de ciudadanía del señor A.B.B., nacido el 29 de marzo de 1939 y del C. expedido por CAFESALUD EPS, en el cual figura como beneficiario y como fecha de afiliación, el 1º de junio de 2000.

   Folio 6, fotocopia del Historia Clínica de Consulta Externa, realizada al señor B. el 11 de octubre de 2004, por el Cirujano Cardiovascular de la EPS, Dr. A.E., en la que consta lo siguiente:

   ''MC y EA: Paciente con enfermedad coronaria de tres vasos, actualmente con angina inestable. Actualmente tratamiento con ASA- Metoprolol -Enalapril. Fue evaluado en el servicio anteriormente pero no había querido realizársela. Ahora definitivamente quiere operarse.

   (...)

   Angiografía : 03/04/2003

1. Lesión del 60% en coronaria derecha

2. Lesión del 95% en tercio Proximal ADA con regular Lecho receptor

3. Lesión del 90% OM1 con lecho receptor regular calidad

4. FE 30%.

   El cateterismo que tiene es del año 2003 por lo que es necesario realizar nueva coronariografía para evaluar el estado actual del árbol coronario y con base a este decidir el tratamiento quirúrgico.''

   Folio 7, fotocopia del documento ''Servicio de Apoyo Asistencial'', en el que consta que el servicio solicitado para el señor A.B. es ''Coronariografia y Ventriculografía''.

3. Respuesta de la entidad demandada

   Mediante escrito presentado el 4 de noviembre de 2004 ante el Juzgado Once Civil Municipal de Manizales, la administradora de la agencia de CAFESALUD E.P.S., en la ciudad de Manizales, contestó la acción de tutela en los siguientes términos:

   La entidad no ha negado servicio alguno al accionante, ya que éste tiene acceso a ellos a través de la Clínica Manizales. Por el contrario lo que ha existido es negligencia del usuario, en razón a que debido al diagnóstico de la enfermedad coronaria, en abril de 2003 le fue realizado el examen de cateterismo cardiaco, cuyo resultado reportó la necesidad de practicar la cirugía de revascularización cardiaca. A pesar de que la EPS estuvo dispuesta a aprobarla, el señor B. decidió no realizársela.

   Afirma que el accionante ha continuado en control médico a cargo siempre de la EPS, pero actualmente presenta síntomas marcados de su enfermedad, razón por la cual el médico especialista solicitó nuevamente el examen de cateterismo cardiaco con el fin de evaluar la posibilidad de una cirugía. Afirma que con lo anterior el usuario está abusando de los recursos limitados del SGSSS y atentando contra el equilibrio financiero de la EPS, toda vez que si la cirugía se hubiere practicado en el momento en que fue ordenada por su médico, no se hubiera requerido de más valoraciones. Agrega que la EPS no ha causado desmedro en la atención de servicios de salud del accionante, sino que simplemente se le han hechos restricciones para que no malgaste indiscriminadamente los recursos del POS y cumpla con su obligación de cuidar su salud.

   Por último indica que el ingreso base de la cotización del señor B. es de $358.000.oo, tiene 188 semanas cotizadas, y el costo del procedimiento que requiere es de aproximadamente $1.500.000.oo.

Mediante Sentencia proferida el 8 de noviembre de 2004, el Juzgado 11 Civil Municipal de Manizales, denegó la acción de tutela. Consideró el despacho que la entidad accionada no vulneró derecho fundamental alguno del accionante, sino que por el contrario, quedó demostrado que él mismo es quien ha puesto en peligro su vida al no haber querido realizarse la cirugía de revascularización cardiaca ordenada por su medico tratante en el año 2003, producto del cateterismo cardiaco realizado por la EPS. Por lo anterior y de conformidad con lo establecido en el parágrafo del artículo 5º y artículo 97 de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, en razón al incumplimiento injustificado por parte del usuario, es él quien debe asumir el costo del examen solicitado.

Competencia.

Esta Corporación es competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional y el Decreto 2591 de 1991.

Problema jurídico.

Corresponde a la S. establecer si la negativa de la entidad accionada para autorizar los exámenes de diagnóstico, con el argumento de que ha habido negligencia y abuso por parte del accionante al no haber accedido a practicarse una intervención quirúrgica, ha vulnerado sus derechos fundamentales a la vida y a la salud.

3. El derecho fundamental a la salud.

   La Corte Constitucional ha entendido por derecho a la salud '' la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser. Implica, por tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento.'' Sentencia T- 597 de 1993, M.P E.C.M..

   Esta Corporación ha señalado que en principio el derecho a la salud no es susceptible de amparo por vía de tutela ya que tiene el carácter de prestacional o asistencial es decir requiere para su efectividad normas presupuestales, procedimientos y organización que hagan viable la eficacia del servicio público Sentencia SU-480 de 1997, M.P A.M.C... Sin embargo, la Corte también ha explicado que el derecho a la salud tiene carácter fundamental cuando está en conexidad con otros derechos de rango fundamental o en eventos especiales de manera autónoma Sentencia T-858 de 2004, M.P C.I.V.H...

   En la sentencia T-924 de 2004, M.P.C.I.V.H., la Corte Constitucional preciso al respecto que la salud tiene carácter de derecho fundamental por lo menos por dos vías. i) por conexidad, cuando una persona requiere ciertos servicios que no están incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud, pero que resultan indispensables y necesarios para el mantenimiento de su vida, de su integridad física y de su dignidad. Y ii) de manera autónoma, cuando existen regulaciones que generan un derecho subjetivo sobre las personas a recibir las prestaciones y los medicamentos allí definidos.

   En cualquiera de las dos posibilidades esbozadas, la acción de tutela es procedente para amparar el derecho a la salud. En el primero de los casos, esta Corporación ha expresado diversas y precisas fundamentaciones para justificar la actividad del juez constitucional. Por ejemplo, en las sentencias T-406 de 1992 y T -571 de 1992, la Corte expresó al respecto lo siguiente:

   Los derechos fundamentales por conexidad son aquellos que no siendo denominados como tales en el texto constitucional, sin embargo, les es comunicada esta calificación en virtud de la íntima e inescindible relación con otros derechos fundamentales, de forma que si no fueron protegidos en forma inmediata los primeros se ocasionaría la vulneración o amenaza de los segundos. Es el caso de la salud, que no siendo en principio derecho fundamental, adquiere esta categoría cuando la desatención del enfermo amenaza con poner en peligro su derecho a la vida.''

   En el segundo de los eventos, ha sostenido esta Corporación Ver entre otras la Sentencia T - 282 de 1999, M.P.E.C.M., SU- 819 de 1999, M.P.A.T.G., T-859 y T-860 de 2003, M.P.E.M.L., T-660 de 2004, M.P.R.U.Y., T-538, T-858 y T-736 de 2004, M.P.C.I.V.H.. que cuando se trata de la atención en salud de una persona, bien sea a través de tratamientos, medicamentos o procedimientos incluidos en el POS, el derecho a la salud tiene naturaleza de derecho fundamental de manera autónoma, pues es posible constatar la existencia de regulaciones internas sobre el derecho a la salud. Ver Sentencia T-858 de 2004, reiterada en Sentencia T-048 de 2005, M.P.C.I.V.H.. En tales situaciones las personas, adquieren un derecho subjetivo de recibir las prestaciones definidas en el Plan Obligatorio de Salud, pero cuando se prueba el incumplimiento en general de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y en especial aquellas contenidas en el POS el derecho a la salud se torna fundamental.

   En el mismo sentido, en la Sentencia T-538 de 2004, M.P.C.I.V.H., la Corte Constitucional dijo que el derecho a la salud es vulnerado:

   ''Cuando existe un desconocimiento o una inaplicación de las regulaciones sobre procedimientos o medicamentos establecidos en el POS, o cuando se impide el acceso en casos de urgencia a mujeres embarazadas y a niños menores de un año, puede afirmarse que existe una violación al derecho fundamental a la salud, sin que sea necesario establecer una amenaza a otro derecho fundamental como la vida, para que la acción de tutela proceda''.

   En consecuencia, el amparo constitucional procede cuando está probado que los prestadores del servicio han inaplicado una norma existente sobre éste servicio y ponen en riesgo con este hecho la vida de una persona. No brindar los medicamentos previstos en cualquiera de los planes obligatorios de salud, no permitir la realización de las cirugías amparadas por el plan o dilatar la realización de los exámenes diagnósticos, constituye una vulneración al derecho fundamental a la salud.

4. El derecho a la salud tiene incorporado el derecho al diagnóstico.

   Así mismo, esta Corporación ha indicado que el derecho a la salud involucra e incorpora el derecho al diagnóstico. Lo anterior, por cuanto es claro que las pruebas diagnósticas prescritas por el médico tratante, no pueden ser desconocidas por las entidades que tiene a cargo la salud de sus afiliados, ya que éstas son necesarias para determinar el éxito o el fracaso de los posteriores tratamientos o procedimientos para restablecer la salud del afectado. En este orden de ideas, la no realización de una prueba diagnóstica prevista dentro del POS, vulnera el derecho fundamental a la salud de las personas. Ver Sentencias T-1141 de 2001, M.P.R.E.G. y T-627 de 2002, M.P.A.T.G., entre otras.

   Así lo ha señalado esta Corte, entre otras, en la sentencia T-696 de 2002, M.P.J.C.T., en donde se señaló lo siguiente:

   ''Para la Corte, el derecho a la seguridad social, ligado a la salud y a la vida de los afiliados al sistema y de sus beneficiarios, no solamente incluye el de reclamar atención médica, quirúrgica, hospitalaria y terapéutica, tratamientos y medicinas, sino que incorpora necesariamente el derecho al diagnóstico, es decir, la seguridad de que, si los facultativos así lo requieren, con el objeto de precisar la situación actual del paciente en un momento determinado, con miras a establecer, por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le serán practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes y pruebas que los médicos ordenen.

   A nadie escapa que la verdadera protección de la salud y de la integridad personal de cualquier individuo es un imposible si el profesional, general o especializado, que tiene a su cargo su atención ignora, en el momento de resolver acerca del rumbo científico que habrá de trazar con tal objetivo, las características presentes, técnicamente establecidas, del estado general o parcial del paciente, sobre el cual habrá de recaer el dictamen y las órdenes médicas que imparta.

   La entidad de seguridad social es responsable por negligencia, si no practica en forma oportuna y satisfactoria los exámenes que sus propios médicos hayan ordenado. Sobre la base de su incumplimiento -que significa en realidad violación o amenaza de derechos fundamentales, según el caso-, no puede culpar a aquellos por las deficiencias que acuse la prestación del servicio, ni le es posible eludir las consecuencias jurídicas, en especial las de tutela y las patrimoniales, que se deriven de los daños sufridos por la salud de afiliados y beneficiarios, y por los peligros que su vida afronte, por causa o con motivo de falencias en la detección de los padecimientos o quebrantos que son justamente objeto de su tarea. Ver sentencia T-366 de 1999, M.P.J.G.H.G.. En este caso se concedió la tutela para la realización de exámenes de TAC simple y audiometría a la accionante que sufría sangrado de oídos, T-367 de 1999, M.P.J.G.H.G.. En esta tutela se ordenó la realización de exámenes oftalmológicos. (Subrayado fuera de texto)''

   De igual forma se pronunció la Corte en la Sentencia T-775 de 2002, M.P.M.G.M.C., en donde reiteró los argumentos citados, de la siguiente forma:

   ''La Corte Constitucional considera que el derecho a la seguridad social no se limita a prestar la atención médica quirúrgica, hospitalaria y terapéutica, tratamientos y medicinas, sino que también incluye el derecho al diagnóstico, el cual puede entenderse como '', la seguridad de que, si los facultativos así lo requieren, con el objeto de precisar la situación actual del paciente en un momento determinado, con miras a establecer, por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le serán practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes y pruebas que los médicos ordenen.'' Esta Corporación ha manifestado en reiteradas ocasiones, que al no realizarse el examen de diagnóstico requerido para ayudar a detectar la enfermedad y así determinar el tratamiento necesario, se está poniendo en peligro el derecho a la salud, en conexidad con el derecho fundamental a la vida.'' (Subrayado fuera de texto)

   Con base en las anteriores consideraciones, esta S. abordará el estudio del caso concreto.

En el presente caso, el demandante quien pertenece desde el 2 de junio de 2000, al régimen contributivo en calidad de beneficiario de Cafesalud EPS, padece de ''enfermedad coronaria de tres vasos'', razón por la cual su médico tratante, para actualizar el estado actual del padecimiento, le ordenó la realización de los exámenes de ''Coronariografía y Ventriculografía'', los cuales no fueron autorizados por la EPS.

La entidad accionada, afirma que no ha vulnerado derecho fundamental alguno del actor, sino que por el contrario, lo que ha existido es negligencia del usuario, en razón a que en el año 2003 le fue realizado el mismo examen, cuyo resultado reportó la necesidad de practicar la cirugía de revascularización cardiaca, la cual el señor B. decidió no realizársela, a pesar de que la EPS estuvo dispuesta a aprobarla. Por lo anterior asegura que con esa actitud, el accionante atenta contra el equilibrio financiero del Sistema de Salud y de la EPS, toda vez que si la intervención se hubiere llevado a cabo en esa época no habría necesidad de repetir la valoración.

Por su parte, el Juez de instancia considera que en razón a que el usuario no se sometió a la intervención quirúrgica en la oportunidad en que se le practicó el examen que solicita mediante la presente acción de tutela, de conformidad con lo establecido en el parágrafo del artículo 5º y artículo 97 de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, considerándose un incumplimiento injustificado del usuario, deberá asumir con sus propios recursos el costo del tales procedimientos.

Del acerbo probatorio obrante en el expediente y analizada la situación fáctica, se tiene lo siguiente:

· El accionante padece una enfermedad catalogada como catastrófica de nivel III de complejidad.

· Los exámenes fueron ordenados por el médico tratante en razón a que ''El cateterismo que tiene es del año 2003 por lo que es necesario realizar una nueva coronariografía para evaluar el estado actual del árbol coronario y con base en éste decidir el tratamiento quirúrgico.''

· Dichos exámenes se encuentran incluidos dentro del Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, regulado por la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, artículo 80, así: ''25117 Coronariografía (Incluye: Cateterismo izquierdo, ventriculografía)''

· Respecto de la negativa del accionante para practicarse la cirugía de revascularización cardiaca ordenada en el año 2003, no aparece constancia en el expediente sobre sus declaraciones, pero si obra en el mismo las afirmaciones del médico tratante Ver folio 6 del Expediente, fotocopia del Historia Clínica de Consulta Externa, realizada al señor B. el día 11 de octubre de 2004, por el Cirujano Cardiovascular Dr. A.E. en el que consta lo siguiente: ''...Fue evaluado en el servicio anteriormente pero no había querido realizársela. ahora definitivamente quiere operarse.'' y de la entidad accionada en su escrito de respuesta a la tutela (Fl. 12). Al respecto esta S. considera importante precisar que el consentimiento que el paciente otorga para llevar a cabo un tratamiento médico o la realización de una cirugía que se le ha ordenado, constituye una decisión exclusiva y personal del mismo, siempre que se otorgue en el pleno ejercicio de sus derechos.

Sobre el particular ha dicho la Corte Constitucional: ''En el Estado Social de Derecho, el consentimiento del paciente se erige como manifestación expresa del principio constitucional que reconoce en él un ser razonable, dotado de entendimiento que posibilita la realización de su libertad, pues es su "razón" la única que puede válidamente determinar, previa información sobre las características y posibles consecuencias de un determinado tratamiento médico, si lo acepta o no, decisión que será legítima y constitucional siempre que provenga de un individuo plenamente capaz y que con ella éste no incumpla con la obligación que tiene de brindarse a sí mismo el cuidado integral que su persona requiera, o con el deber de no infringir con sus decisiones daño a terceros o a la colectividad.'' Ver Sentencia T-474 de 1996, M.P.F.M.D., reiterada entre otras en Sentencia T-659 de 2002, M.P.C.I.H..

Así las cosas, tratándose de (i) una enfermedad catastrófica que afecta gravemente la salud del accionante; (ii) de exámenes de diagnóstico ordenados por su médico tratante; (iii) de procedimientos incluidos en el POS, esta S. concluye que no constituye excusa válida la esgrimida por CAFESALUD EPS para negar, restringir o dilatar la realización de los servicios solicitados por el señor A.B..

En efecto, considera esta S. que frente al caso concreto, la entidad demandada no actuó con la suficiente diligencia en el manejo de la grave enfermedad que padece el accionante, pues a pesar de afirmar que el usuario tiene acceso a los servicio que le brinda la EPS y que ha estado atenta a proferir las autorizaciones de los servicios que se requieran, de acuerdo con los hechos relatados en la demanda y las pruebas que obran en el expediente, por el contrario, la entidad ha negado la prestación de los servicios médicos que se requieren con gran urgencia, amparado en el hecho de que se trata de ''...restricciones y acotaciones a fin de que no malgaste indiscriminadamente los recursos del Plan Obligatorio de Salud POS'' Ver folio 18 del expediente..

Es la anterior una situación que a todas luces se tiene como irregular, razón por la cual la tutela debió haber sido concedida por el Juez de instancia, pues la grave enfermedad que padece y el estado de salud en que se encuentra el señor A.B., demanda una atención urgente, no sujeta a esperas. Por ende, era perentoria la autorización de los exámenes de diagnóstico prescritos y la excusa esgrimida por la EPS para su no realización, se constituye claramente en una dilación injustificada en la prestación de los servicios a cargo de la entidad, lo que sin lugar a dudas compromete la continuidad del servicio público de salud.

Al respecto, la Corte Constitucional en reiterada jurisprudencia Ver entre otras las sentencias T-059 de 1997, M.P.A.M.C.S.-562 de 1999, M.P.A.M.C. y T-572 de 2002, M.P.M.G.M.C.. ha sostenido que uno de los principios característicos del servicio público es el de la eficiencia, que involucra a su vez el principio de continuidad. Por eso ''... quien presta o realiza el servicio no debe efectuar acto alguno que pueda comprometer la continuidad del servicio público de salud y, en consecuencia la eficiencia del mismo.'' Y no puede interrumpirse tampoco su prestación ''...por su carácter inherente a la existencia misma del ser humano y de la respecto a su dignidad'' Ver Sentencia T-059 de 1997, M.P.A.M.C..

Es así como las empresas encargadas del sistema de salud no pueden, sin quebrantar gravemente el ordenamiento positivo, efectuar acto alguno ni incurrir en omisión que pueda comprometer la continuidad del servicio y en consecuencia la eficiencia del mismo. Es obligación primordial, tanto de las entidades estatales como de los particulares que participen en la prestación del servicio público de salud, garantizar los principios de la seguridad social establecidos en la Constitución y desarrollados por la jurisprudencia de esta Corporación.

En este sentido, ha explicado la Corte que ''el Estado es responsable por la prestación continua de los servicios y cuidados inherentes a la seguridad social, en especial si se recuerda que ella, aun no siendo un derecho fundamental primario, adquiere esa calidad por conexidad, cuando compromete o afecta derechos fundamentales como la vida.'' Ver entre otras la Sentencia T-624 de 1997, M.P.J.G.H.G..

De otra parte, no resulta normal que se niegue o dilate la autorización de exámenes de tipo diagnóstico, que han prescrito los médicos tratantes y que se encuentran incluidos dentro del POS, por cuanto es claro que ésta situación pone en riesgo la vida, la salud y la dignidad de personas, que ven cada vez más distante las posibilidades para reestablecer sus condiciones de salud.

Por lo anterior, esta S. concederá el amparo solicitado, y ordenará a CAFESALUD EPS que dentro del término de cuarenta y ocho (48) horas, siguiente a la notificación de la presente Sentencia, proceda a autorizar la práctica de los exámenes ordenados al señor A.B.B. por su médico tratante.

En mérito de lo expuesto, la S. Novena de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,