Sentencia de Tutela nº 584/13 de Corte Constitucional, 29 de Agosto de 2013

A.H. y relatos efectuados en las respectivas demandas.

Expediente T-3860455.

1. Y.S.G., de 31 años de edad, señaló que en febrero 16 de 2013 ingresó a urgencias del Hospital de Fontibón, ESE, por “episodios de hematemesis acompañados con dolor en epigastrio Tip de ardor de intensidad 10/10 y un episodio de melenas” (f. 12 cd. inicial respectivo).

2. Manifestó que el hospital emitió la orden de salida en febrero 19 de 2013, indicándole que “debía primero pasar por facturación y luego sí daban la salida” (f. 1 ib).

   Agregó que en el área de facturación le informaron que debía cancelar $1.923.000, pues la Nueva EPS no asumía los gastos derivados de la atención médica debido a que se afilió en enero 23 de 2013, no superando el mes de cotización. Sin embargo, en la base de datos del FOSYGA aparece que la señora Y.S.G. está afiliada a la Nueva EPS desde enero 3 de 2013 (f. 24 ib).

3. Ante esa situación y pese a sus escasos recursos económicos, la actora debió asumir los gastos que se ocasionaron en el Hospital de Fontibón, ESE, por valor total de $1.923.000, a lo cual abonó $400.000, dinero que le fue prestado por familiares, y suscribió un pagaré por el saldo, comprometiéndose a pagar $200.000 pesos mensuales.

4. Por todo lo anterior, la demandante solicitó, mediante la acción de tutela, ordenar “el reembolso del valor de 400.000, entregado en el área de facturación del Hospital Fontibón ESE”, igualmente que “la nueva EPS pague el valor adeudado 1.923.000 con el hospital Fontibón ESE” (f. 5 ib.).

   Expediente T-3863398.

1. La señora S.M.G. manifestó que en octubre 27 de 2012 su madre y agenciada L.M.G.R., de 65 años de edad, fue hospitalizada en la Clínica Cardiovascular de Medellín por presentar “infarto transmural agudo del miocardio”, siendo intervenida quirúrgicamente con “angioplastia coronaria más implante de stent” (f. 1 cd. inicial respectivo).

2. Señaló que por los servicios prestados, suscribió a favor de la referida Clínica un pagaré por $12.490.625, porque la DSSA no asumía la atención médica, habiéndosele exigido cancelar $1.500.000, que consiguió a través de “un pagadiario y actualmente debemos”.

3. Expresó que la mamá se encuentra “en la modalidad de sisbenizada (sic) desde el pasado 29 de septiembre de 2012”, cuyos pacientes “son asumidos por la DSSA, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta” (f. 2 ib.).

5. Explicó que la señora L.M.G. no cuenta con recursos económicos suficientes para sufragar los costos de la atención médica y “vive al amparo de lo que los hijos podamos hacer por ella, pese a que no tienen ningún tipo de empleo”.

6. Por todo lo anterior, solicitó ordenar a la DSSA asumir el costo total de la hospitalización y cirugía, al igual que disponer que la Clínica Cardiovascular reintegre lo cancelado como exigencia para permitir la salida de la Clínica.

   B.D. relevantes cuya copia obra en los expedientes.

   Expediente T-3860455.

1. Afiliación a la Nueva EPS en calidad de cotizante, desde enero 3 de 2013 (f. 7 cd. inicial respectivo).

2. F. único de afiliación e inscripción a la Nueva EPS (f. 9 ib.).

3. Formato para el seguimiento del caso, por trabajo social de la Secretaría Distrital de Salud (f. 13 ib.).

4. Formato de consulta social para letras o pagarés de pacientes hospitalizados (f. 14 ib.).

5. Factura generada por el Hospital de Fontibón por los servicios médicos prestados, por valor de $1.923.000 (f. 15 ib.).

6. Pagaré suscrito en febrero 19 de 2013 por la señora Y.S.G., a favor del Hospital demandado por valor de $1.523.000 (f. 18 ib.).

   Expediente T-3863398.

1. Remisión de la paciente a la Clínica Cardiovascular (f. 5 inicial respectivo).

2. Solicitud de autorización de servicios de salud, ante el Ministerio de la Protección Social (f. 6 ib.).

3. Historia clínica de la señora L.M.G.R. (f. 7 al 19 ib.).

4. Estado de cuenta de los gastos médicos en la Clínica Cardiovascular, por la suma de $12.490.625 (f. 20 ib.).

A. Respuesta de las entidades vinculadas.

Expediente T-3860455.

Mediante oficio de febrero 27 de 2013, el gerente del Hospital de Fontibón, ESE, manifestó que la señora Y.S.G. se encuentra activa en la Nueva EPS en condición de cotizante dependiente de la empresa Florval S.A.S, desde enero 3 de 2013 (f. 23 cd. inicial respectivo).

También anotó que la hospitalización no fue autorizada, pues la aludida señora aparece afiliada a partir de enero 21 del presente año y no desde enero 3, como consta en la página del Fosyga; hasta febrero 21 contó con servicio de urgencias, promoción y prevención, y a partir de febrero 22 se autorizaron los demás servicios requeridos, por lo cual la institución facturó la urgencia con cargo a la Nueva EPS y la hospitalización le fue cobrada como particular.

Expediente T-3863398.

1- La DSSA, por medio de comunicación de fecha febrero 14 de 2013, manifestó que de acuerdo con la base de datos respectiva, la señora L.M.G.R. no se encuentra afiliada al régimen contributivo, ni al subsidiado en salud.

Anotó que al aplicarse la encuesta S. metodología III en Itagüí, “arrojó un puntaje de 54.98% por tanto, no es una potencial beneficiaria del Régimen Subsidiado, de conformidad con la resolución 3778 de 2011” (f. 34 cd. inicial respectivo).

Así, como se desprende de lo afirmado por la actora, en cuanto le fue prestado el servicio requerido, sus derechos fundamentales a la salud y a la vida no se han vulnerado, por lo cual pide se declare improcedente la acción de tutela al no evidenciarse la presencia de un perjuicio irremediable que deba ser amparado de forma inmediata, existiendo para las condiciones fácticas y la pretensión formulada otros medios ordinarios de defensa.

2- En escrito de febrero 15 de 2013, el Secretario de Salud y Protección Social de Itagüí manifestó que la situación actual de la agenciada “la convierte en una usuaria de la denominada población pobre no asegurada ‘vinculadas’”, por lo cual le corresponde a la DSSA asumir los costos de su atención en salud (f. 35 a 41 ib.), sin que exista vulneración alguna que pueda reprocharse a la oficina de S., ni a la Alcaldía de Itagüí en cabeza de dicha Secretaría.

3- En documento de febrero 18 de 2013, la directora de la Clínica Cardiovascular señaló que en octubre 27 de 2012, la señora L.M.G.R. ingresó al servicio de urgencias; el “diagnóstico de ingreso fue de infarto agudo del miocardio ST de cara inferior con extensión a ventrículo derecho con ritmo ideoventricular y presión límite, por lo que se inició manejo urgente a su patología”.

Así mismo explicó que fue llevada “a la sala de hemodinámica donde se instauró tratamiento de revascularización percutánea, se evidenció presencia de carga trombótica, se inició tirofibán en bolo intracoronario y luego infusión continua endovenosa. Se utilizó balón y se implantó stent, con mejoría y flujo fina TIMI 3l”.

Agregó que paralelamente se iniciaron los trámites administrativos, hallándose la paciente sin seguridad social al momento de ingreso, por lo cual se la integró al sistema como particular y se pidió un abono por la atención; “como parte del proceso de admisión de pacientes a la Clínica Cardiovascular, se hace firmar un pagaré, que respalda las atenciones no cubiertas por la entidad aseguradora en salud. Este hecho no condicionó la atención del paciente, pues la misma ya se había iniciado. Tanto la firma del pagaré como la atención de la paciente se hicieron de manera simultánea” (f. 45 ib.).

Finalmente, señaló que la atención a la señora L.M.G.R. generó tres facturas, a saber:

“FCV 672017 por $13.694.147, por la atención inicial particular

FCV 673069 por $1.032.680 por la atención a la DSSA después de

generada la autorización de servicios

FCV 674059 por $444.231 por concepto de copago.”

De tal manera, indicó que al momento de conciliar saldos desde cartera, se acordó con la familia que una vez cancelaran la mitad del valor de lo pendiente, la Clínica “asumiría el 50% restante por el programa de ayuda a clasificados socio económicos de la institución”, concluyendo que la Clínica no ha violado ningún derecho fundamental de la paciente y, por el contrario, procuró su atención por urgencias y su posterior estabilización (f. 46 ib.).

B. Sentencias objeto de revisión.

Fallo único de instancia en el asunto T-3860455.

Mediante fallo de marzo 7 de 2013, no recurrido, el Juzgado Trece Penal del Circuito de Conocimiento de Bogotá declaró improcedente la acción de tutela, al colegir que la accionante cuenta con otros medios de defensa judicial, idóneos para la consecución de su propósito, además de poder presentar la debida reclamación a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliada como cotizante (Nueva EPS), elevando así mismo queja ante la Superintendencia de Salud, pero no activar esta acción en procura de haberes netamente económicos, máxime que, como se ha visto, ningún derecho fundamental aparece conculcado por las entidades accionadas (f. 29 ib.).

Fallo único de instancia en el asunto T-3863398.

El Juzgado Segundo Penal del Circuito de Itagüí, en fallo de febrero 20 de 2013, no recurrido, declaró improcedente la acción, al considerar que los derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social, en conexidad con la vida digna, no se encuentran vulnerados, ya que “no se le ha negado atención con ocasión del copago del servicio prestado, por lo que no está en riesgo su integridad, ni su vida digna” (f. 52 cd. inicial respectivo).

Adicionalmente estimó, respecto del pagaré librado a la IPS Clínica Cardiovascular, que “es un asunto económico legal; que tampoco le está afectando los derechos fundamentales, pues no hay evidencia de un cobro judicial, ni una medida cautelar, y menos que la hayan dejado de atender”.

F. Actuaciones en sede de revisión.

Expediente T-3860455. Mediante auto de agosto 2 de 2013, el Magistrado sustanciador dispuso solicitar al representante legal de la Nueva EPS, además de lo que deseara expresar, pedir o controvertir frente a lo demandado, allegar a este proceso copia de la afiliación al Sistema de Seguridad Social de la señora Y.S.G., identificada con la cédula de ciudadanía 53.007.232 de Sucre, Santander, especificando desde cuándo está afiliada y lo demás que conste en la correspondiente historia.

En escrito de agosto 16 de 2013, el representante legal de la Nueva EPS indicó sobre la afiliación de la señora Y.S.G., que “se valida autorización inicial de urgencias con número 24216574 y se valida afiliación el día 21 de diciembre de 2012 motivo por el cual se encontraba en periodo de urgencias”, lo cual se adujo para no cubrir la hospitalización (f. 14 cd. Corte respectivo), no obstante lo cual se argumentó haber brindado el servicio de salud a la accionante, de forma integral, por parte de la EPS.

Por otra parte, se solicitó al Hospital de Fontibón, ESE, informar si la señora Y.S.G. suscribió un pagaré a favor de ese Hospital, por qué causa y valor, qué pagos ha realizado y cuánto adeuda a la fecha, además de qué sumas ha aportado la Nueva EPS y cuánto adeuda por los servicios médicos que se le prestaron entre el 16 y el 19 de febrero de 2013. Sin embargo, el Hospital no respondió.

Expediente T-3863398. Mediante escrito de agosto 13 de 2013, se allegó a esta corporación declaración con fines extraprocesales rendida por la señora S.M.G., en la cual informó:

“Vivo bajo el mismo techo con mi madre la señora L.M.G.R. identificada con C.C 32.482.538 de Medellín, quien no labora, no recibe ingresos, ni pensión y es mi compañero permanente el señor J.A.B.F. el responsable de brindarle todo lo necesario para su bienestar como es la alimentación, medicina, vivienda, vestir, salud, entre otros. Toda vez que mi madre y yo somos amas de casa.”

Primera. Competencia.

Esta corporación es competente para examinar las actuaciones referidas, en S. de Revisión, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.

Segunda. El asunto objeto de análisis.

Corresponde a esta S. determinar si el probable perjuicio que en estos casos se ocasionó a las accionantes y a su grupo familiar, con la negativa por parte de las entidades prestadoras de los servicios de salud a cubrir los gastos en que incurrieron y la exoneración de la cuota de recuperación, respectivamente, conducen a la prosperidad de las acciones de tutela incoadas, en la medida en que hayan sido vulnerados sus derechos a la salud, vida digna y mínimo vital.

Con el objeto de resolver el problema jurídico planteado, la S. estima pertinente reiterar consideraciones como a) la procedencia excepcional de la acción de tutela para obtener el reembolso de los gastos médicos en que incurre un usuario; b) régimen de competencias para la atención de personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud; c) la salud como derecho fundamental y su protección mediante acción de tutela; d) a partir de tales análisis, se abordará la decisión de los casos concretos.

Tercera. Procedencia excepcional de la acción de tutela para obtener el reembolso de los gastos médicos en que incurre un usuario. Reiteración de jurisprudencia.

La jurisprudencia de esta corporación ha establecido que la acción de tutela, en razón de su naturaleza subsidiaria y residual, no es en principio el mecanismo idóneo para solicitar el reembolso de prestaciones económicas por servicios médicos brindados cuando la atención ya ha sido suministrada, quedando garantizada la protección del derecho a la salud.

Sin embargo, esta Corte ha reconocido que hay circunstancias especiales que ameritan la intervención tutelar, cuando se evidencia el desconocimiento de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud por parte de una EPS.

Así, en el fallo T-594 de agosto 2 de 2007, M.P.R.E.G., se indicó que el derecho fundamental a la salud en relación con las prestaciones establecidas en el POS, tiene dos dimensiones: (i) la prestación efectiva, real y oportuna del servicio médico incluido en el POS; (ii) la asunción total de los costos del servicio, por cuenta de las entidades que tienen a su cargo la prestación de los mismos. También se aseveró en dicho fallo (no está en negrilla en el texto original):

“En efecto, es claro que las prestaciones establecidas en el P.O.S. no solamente implican la concreción material del servicio mismo, sino también el cubrimiento de los costos que éste genere, obligación que de ninguna manera puede ser trasladada al afectado. Por tal razón, respecto de la segunda de las dimensiones señaladas, esta Corporación ha sostenido que aun cuando las controversias en torno a la responsabilidad patrimonial respecto de los servicios incluidos dentro del Manual de procedimientos del POS., parecieran de índole netamente económica y por tanto ajenas a la esfera de competencia de la acción de tutela, ello no es del todo cierto, por cuanto la cobertura económica del servicio, cuando éste se encuentra incluido en el plan de atención médica correspondiente (v.g. el POS), hace parte de la dimensión iusfundamental del derecho a la salud.

En este orden de ideas, el reconocimiento de esa doble dimensión se dirige, entre otras cosas, a obtener que las empresas prestadoras de servicios de salud, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, cumplan de forma integral con las obligaciones que el sistema de seguridad social ha establecido, de tal forma que no les sea posible negar el catálogo de servicios específicos y concretos contenidos en el Plan Obligatorio de Salud.

En conclusión, el derecho a la salud, en razón de su estrecha relación con el principio de la dignidad humana y en la medida en que se traduce en un derecho subjetivo como consecuencia de la determinación del régimen de servicios médicos exigibles al Estado, transmuta de derecho prestacional a derecho fundamental exigible a través del mecanismo de amparo constitucional. En ese sentido, el hecho de que las empresas prestadoras de servicios de salud -sean éstas del régimen contributivo o del subsidiado-, nieguen el reconocimiento de las prestaciones que se encuentra definidas dentro del Plan Obligatorio de Salud, comporta una vulneración de un derecho de carácter fundamental.”

De tal manera, puede proceder la acción de tutela en casos excepcionales, observadas las condiciones específicas del accionante y el apremio de las circunstancias en cada caso en concreto, de presentarse un desconocimiento flagrante de las normas que regulan el Plan Obligatorio de Salud y, como se indicó, de ello resultaría una vulneración del derecho fundamental a la salud[1].

Cuarta. Régimen de competencias en el sector de salud para personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Reiteración de jurisprudencia.

El artículo 48 de la Constitución consagra el derecho a la seguridad social, servicio público de carácter obligatorio que debe prestarse bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Por su parte, el artículo 49 del mismo estatuto reconoce el derecho de toda persona de acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, que también es un servicio público a cargo del Estado.

En desarrollo de estas previsiones superiores, la Ley 100 de 1993 estableció en su artículo 156 que la Nación y las entidades territoriales, a través de las instituciones hospitalarias públicas o privadas en todos los niveles de atención, con contrato de prestación servicios al efecto, garantizarán el acceso a quienes no estén amparados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, hasta cuando éste logre la cobertura universal.

Establece dos tipos de destinatarios: (i) los afiliados, sea en el régimen contributivo para las personas con capacidad de pago, o a través del régimen subsidiado para los carentes de tal capacidad para cubrir el monto total de la cotización; y (ii) los participantes vinculados, “personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”[2].

Por su parte, la Ley 715 de 2001 al fijar el régimen de competencias en el sector de salud para las entidades territoriales, asignó a los departamentos la competencia de gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas.

Los vinculados tienen en común con los afiliados al régimen subsidiado el hecho de carecer de capacidad de pago; sin embargo, los últimos han sido adscritos a una entidad administradora específica, que gestiona los servicios por ellos requeridos con cargo a los recursos del régimen subsidiado; mientras los simplemente vinculados deben surtir el trámite de afiliación a una ARS, teniendo derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto.