Sentencia de Tutela nº 249/15 de Corte Constitucional, 30 de Abril de 2015

El señor S.E.P.S., en su calidad de Personero Municipal de La Salina (C.), presentó acción de tutela contra la R.S.C. ESE, con el fin de que se amparen los derechos fundamentales a la vida, la salud, la igualdad y el saneamiento ambiental de la comunidad de La Salina, que estima vulnerados ante la negativa de la accionada de nombrar un médico y una enfermera jefe de carácter permanente en el centro de salud del municipio. Los hechos alegados por la accionante son los siguientes:

1. Hechos de la demanda

   1.1. El municipio de La Salina se encuentra ubicado, según lo relata el actor, a ocho (8) horas de distancia de la capital del departamento, Yopal. Las vías son de difícil acceso, algunas de ellas destapadas y en zonas de derrumbe[1]. Manifiesta que dado que se trata de un municipio apartado “se encuentra en un estado de abandono y olvido Institucional por parte del Estado”.

   1.2. Señala el accionante que la Empresa Social del Estado R.S., encargada de la prestación del servicio de salud en ese municipio, se ha negado insistentemente a contratar un médico de planta para la población de La Salina. Asegura que en los años 2011 y 2012 no se contó con el servicio de médico, que en 2013 si se vinculó un médico durante todo el año, pero nuevamente en el 2014 no se cuenta con servicio médico. Agrega que incluso, desde el mes de mayo de 2014, la R.S. decidió suspender también el servicio de enfermera jefe quien se hacía cargo de las urgencias, siguiendo instrucciones telefónicamente.

   1.3. De acuerdo con el relato del tutelante, “hace algunos años”[2] la Gobernación del C. adquirió una ambulancia dotada para uso del municipio y se la entregó en comodato a R.S. ESE; no obstante, esta última ha dispuesto del vehículo como si fuera propio, dejándolo solo ocasionalmente al municipio de la Salina. El actor considera esto de mucha gravedad toda vez que, dadas las condiciones geográficas del municipio, es muy difícil trasladar a los enfermos hasta Yopal, y casi imposible conseguir otra ambulancia.

   1.4. Expone el accionante que el día veintidós (22) de junio de dos mil catorce (2014), la señora C.R.N., habitante del área rural de La Salina, fue víctima de un derrame cerebral y por ello fue trasladada al centro del Salud del municipio. Una vez allí tuvo que esperar hasta que llegara la ambulancia que se encontraba en el municipio de Sácama sin poder recibir atención, dado que en el centro de salud no hay ni enfermera ni médico. Debido a esta espera, al llegar al hospital de Yopal, la señora N. falleció.[3]

   1.5. Indica que el dos (2) de junio de dos mil catorce (2014) una comisión conformada por el alcalde municipal, el personero, los concejales del municipio, el psicólogo de la comisaría de familia y el rector del colegio se desplazaron a Yopal con el fin de tener una conversación con la gerente de R.S., la señora C.A. y de esta manera plantearle las preocupaciones respecto de la falta de médico y enfermera en el municipio de La Salina. Sin embargo, agrega el actor, la gerente les manifestó que “lo que ocurría con este municipio era que era muy pequeño y casi no les facturaba por lo cual no les representaba un buen NEGOCIO y que prácticamente se estaban subsidiando con o que recogían de Paz de Ariporo y Sácama, motivo por el cual era difícil pagarle a un médico en este municipio y que la solución era que la médico del municipio de Sácama y la enfermera jefe de ese mismo municipio asistiera dos veces a la semana y miraran a ver si había algún enfermo y atendieran lo que se presentara porque el contratar un médico de siento les representaba PERDIDAS”[4] (énfasis propio del texto).

   1.6. Concluye que actualmente hay atención dos veces a la semana cuando la médica de Sácama hace consultas, las cuales están sujetas al cambio constante de agenda. Considera que esta fórmula es insuficiente, pues la atención en salud debe ser permanente de acuerdo a las necesidades de una población que presenta a la fecha problemas graves de atención en salud y de desplazamiento hacia otros municipios en los que los ciudadanos puedan acceder a un mejor servicio, pero por sus condiciones de salud requieran de un traslado en ambulancia.[5]

2. Respuesta de la entidad demandada

   A través de apoderado, R.S.C. ESE, respondió la tutela solicitando que las pretensiones del actor sean denegadas por improcedentes por no existir vulneración alguna de los derechos invocados por el actor.

   Manifiesta el apoderado que R.S. ESE ha llevado a cabo todas las gestiones necesarias para conseguir profesionales en medicina que estén dispuestos a vincularse a la ESE para prestar el servicio de salud en las diferentes IPS del departamento. Ha elevado solicitudes ante la Secretaria Departamental de Salud, el Ministerio de Salud, la Superintendencia de Salud y universidades a nivel nacional con el fin de encontrar médicos que presten su servicio social obligatorio.

   Afirma que en el municipio se prestó el servicio correspondiente en los periodos comprendidos entre febrero a septiembre 2011; marzo a mayo de 2012 y diciembre de 2012 a diciembre de 2013. Desde diciembre de 2013 se ha prestado el servicio sólo tres (3) días a la semana, decisión que se tomó teniendo en cuenta “la capacidad asistencial, es decir, que se debe tener en cuenta la frecuencia de uso, número de afiliados, oferta requerida del profesional, facto de horas profesional, consulta por hora, consulta al mes por profesional, horas médico requerida al día, consulta mes requeridas según población y consulta día requeridas según población”[6].

   Respecto de la afirmación hecha por el actor sobre el uso de la ambulancia asignada al municipio, aclara R.S. que “el municipio de La Salina cuenta con una ambulancia que presta el servicio 24 horas para la población enferma de esa municipalidad, otra cosa muy diferente es que de acuerdo a los llamados que hace parte de la comunidad para el servicio de ambulancia, las urgencias que se presentan en las veredas o municipios aledaños y las remisiones a los pacientes que ameritan traslado urgente a centros de salud u hospitales de mayor nivel, por los motivos antes expuestos y de acuerdo a la necesidad que presenta la comunidad, por tal razón, es necesario el apoyo que deben prestar las ambulancias de municipios cercanos, es por esto que la (sic) accionante dice que ocasionalmente se presta el servicio de ambulancia en el municipio de La Salina”[7].

   Respecto del fallecimiento de la señora C.R.N., manifiesta que fue atendida oportunamente por la médica de Sácama pero que debido a la gravedad de su estado de salud, falleció.

   Por último, aclara que la entidad ha llevado a cabo todas las acciones que ha considerado pertinentes para dar solución al problema de la falta de profesionales de la salud en el municipio, “pese a los problemas financieros que dificultan la continuidad de los 812 afiliados al régimen subsidiados (sic) en el municipio de La Salina. Es de manifestar que a pesar de la dificultad financiera que presenta R.S., la entidad ha hecho todo lo posible para que la prestación del servicio sea continua y con la mayor calidad posible, pero también es de manifestar que la prestación del servicio de salud no solo recae en la entidad sino que esta problemática debe coordinarse con los entes territoriales y del nivel central según lo establece la ley 1122 de 2007 y demás normatividad en el asunto”[8].

3. Sentencia de única instancia.

   En providencia del veinticuatro (24) de julio de dos mil catorce (2014), el Juzgado Único Laboral del Circuito de Yopal, declaró improcedente la acción de tutela, al considerar que no existe prueba de vulneración alguna de los derechos invocados por el actor y que “no se allegó copia de su historia clínica para determinar que intentó hacer uso del sistema y que sin existir justificación alguna le fue negado el servicio, es más, no se sabe si el accionante pertenece al rango de las personas más desprotegidas que carecen de los recursos mínimos para costear su atención, población a la que va dirigido el servicio que presta la ESE RED SALUD, aunque entendería este juzgador que al ser un empelado público debe pertenecer a un régimen contributivo del sistema de seguridad social en salud”[9] (mayúsculas propias del texto). Se agrega en el fallo que “al no demostrarse vulneración directa al accionante de los derechos fundamentales que señala como trasgredidos, y por formular el actor la presente acción de manera general e impersonal, se declarará la improcedencia de la misma”.

4. Actuaciones en sede de revisión

   Mediante auto del veintisiete (27) de febrero de dos mil quince (2015) se vinculó al trámite de esta acción a la Gobernación del C. y al Ministerio de Salud y Protección Social. Se les confirió un término de cinco (5) días para que se pronunciaran sobre los hechos y pretensiones de la acción de tutela.

   4.1. Respuesta de la Gobernación del C.

   El diecisiete (17) de marzo de dos mil quince (2015), el apoderado del Departamento del C.[10] presenta escrito de respuesta a las pretensiones de la acción de tutela en los siguientes términos:

   La R.S.C. ESE es la entidad competente para el nombramiento o vinculación del personal médico y administrativo en los municipios en los cuales hace presencia. Esta ha sido la entidad contratada por la Gobernación del C. para prestar los servicios de salud de Primer Nivel para población cubierta con subsidio a la oferta y población no afiliada al régimen subsidiado víctimas de la violencia, en los 16 municipios del Departamento. También tiene a su cargo el servicio de salud de los afiliados y beneficiados del régimen contributivo cuando así sea pactado con las correspondientes EPS.

   De acuerdo con el interviniente, existe una situación generalizada en la región de carencia de médicos causada, según su criterio “no porque sea omisión al deber o desinterés de las Directivas de R.S. sino porque no se cuenta con profesionales médicos que se quieran residenciar en esta localidad a prestar sus servicios como tampoco egresados que quieran hacer allí su año rural no contando ya con la obligatoriedad por la modalidad de sorteos que aplica el Ministerio de Salud, la misma distancia y otros factores externos como el orden público que constituyen fuerza mayor para la Entidad responsable de vincular el personal”. Agrega que R.S. realizó las gestiones que estuvieron a su alcance para conseguir llenar las vacantes de personal médico sin obtener resultado alguno. Culpa de esta situación al Ministerio de Salud y específicamente a la nueva forma de proveer las plazas de médicos de servicio social obligatorio.

   Concluye que la falta de personal médico es “un caso ajeno y de fuerza mayor” y que por lo tanto R.S. como el Departamento del C. no han sido responsables de vulneración a derecho fundamental alguno.

   4.2. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social

   Mediante oficio del once (11) de marzo de dos mil quince (2015) el Director Jurídico del Ministerio de Salud y Protección Social[11] dio respuesta en los siguientes términos a la presente acción de tutela:

   En primer lugar manifiesta que R.S.C. es una Empresa Social del Estado (ESE), descentralizada, del orden departamental, de naturaleza pública, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa y cuya función, de acuerdo al artículo 194 de la Ley 100 de 1993[12], es la prestación de servicios de salud como parte integrante del Sistema de Seguridad Social en Salud. Afirma que toda ESE debe estar inscrita y habilitada en el Registro Especial de Prestadores de Salud REPS y debe cumplir con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud contenido en el Decreto 1011 de 2006.

   Agrega que la Ley 1450 de 2011 “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo. 2010-2014” en el artículo 156 establece que el Ministerio de Salud y Protección Social tendrá a su cargo la aprobación de los Programas Territoriales de Reorganización, R. y Modernización de Redes de ESE, en el caso del Departamento del C., el Ministerio viabilizó dicho programa el seis (6) de marzo de dos mil catorce (2014) y en él se organizó la prestación del servicio en tres (3) zonas. La Salina fue incluida en la Zona Norte junto con otros cuatro municipios (Hato Corozal, Sácama, P. y Paz de Ariporo).

   La Salina, según el mencionado programa, oferta un servicio denominado de baja complejidad Tipo B, es decir “Servicios básicos ambulatorios de medicina general, consulta externa, equipo móvil extramural, salud oral, y las actividades de promoción y prevención, así como el desarrollo de actividades del Plan de Salud Pública –Acciones Colectivas, urgencias de medicina general con disponibilidad 24 horas, dispone de servicios de atención de partos, monitoreo fetal, electrocardiografía, sala de procedimientos, transporte de pacientes con ambulancia tipo TAB (transporte asistencial básico), comunicaciones, teléfono, fax y correo electrónico”[13]. R.S. ESE inscribió en el REPS el Centro de Salud de La Salina con un total de 26 servicios habilitados como de baja complejidad[14]. Adicionalmente, manifiesta el interviniente que, de acuerdo a lo establecido en la Resolución 2003 de 2014, en la cual se establecen los estándares y criterios que deben cumplir los prestadores, frente al talento humano se establece que “Cuenta con: Estancia continua del talento humano en un servicio, durante el tiempo que se oferte y se preste el servicio”[15]. De lo anterior concluye que, de acuerdo a los criterios definidos, el Centro de Salud de La Salina debe contar con el talento humano necesario para cada uno de los servicios que se han declarado.

   En segundo lugar, al referirse a los hechos, el interviniente manifiesta que la ausencia de personal médico es responsabilidad de R.S.C. ESE y que el Ministerio de Salud y Protección Social no tiene injerencia alguna sobre esta situación. Agrega que R.S. “tiene habilitados en la sede de La Salina varios servicios de salud, lo que le implica contar con el correspondiente recurso humano; en caso de no poderlo tener debe realizar la correspondiente novedad de cierre del servicio ante la Dirección Territorial de Salud de C.”. De acuerdo con la respuesta del Ministerio, es a la Dirección Territorial de S. delC. a quien le corresponde verificar los estándares de habilitación y tomar las medidas necesarias para garantizar la prestación de los servicios de salud conforme a lo establecido en el artículo 14 de la Resolución 2003 de 2014[16] y en el artículo 43 de la Ley 715 de 2001.

   Por último, el Ministerio de Salud considera que no ha vulnerado los derechos fundamentales invocados por no ser la entidad competente para dar solución a la situación planteada, la cual es responsabilidad de R.S.C. ESE y de la Gobernación del C. a través de la Dirección Territorial de Salud.

Competencia

1. Esta S. de Revisión es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del proceso de la referencia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución, y en concordancia con los artículos 33 y 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.

   Planteamiento del caso y problema jurídico

2. La S. encuentra acreditado que el demandante es actualmente el Personero del municipio de La Salina. De acuerdo con lo planteado por el actor, en este municipio no existe atención médica permanente ante la ausencia de personal médico y de enfermería y que incluso en algunos años no se ha contado con un médico que pueda atender las necesidades de salud de la población. Refiere que se han realizado varias solicitudes a R.S. ESE, entidad encargada de prestar el servicio en dicho municipio, sin que hasta la fecha se haya dado solución definitiva a un requerimiento necesario. Señala que la ESE ha argumentado, frente a los requerimientos que se trata de un municipio pequeño, que casi no factura, que prácticamente está subsidiado, y por ello no se tiene los recursos para nombrar personal fijo. Actualmente el servicio de salud se presta un par de días a la semana a través de la médica del vecino municipio de Sácama, lo que el actor considera insuficiente teniendo en cuenta que se trata de un municipio de difícil acceso y cuya población reclama atención continua e integral en salud.

3. De acuerdo con los antecedentes expuestos, corresponde a la S. resolver los siguientes problemas jurídicos: ¿se vulneran los derechos fundamentales a la vida, la salud, la igualdad de los habitantes de un municipio (La Salina) cuando las entidades prestadoras del servicio de salud argumentan que no cuentan con un médico en forma permanente para prestar el servicio debido (i) a que el municipio es muy pequeño y prácticamente está subsidiado, por lo tanto, no se tienen los recursos para atender la población a través de un médico permanente, y además, (ii) no se encuentran médicos que quieran radicarse en el correspondiente municipio?

4. Para efectos de resolver el problema jurídico planteado, la S. deberá abordar los siguientes temas: (i) la legitimidad para actuar en la causa del personero municipal, en tanto se declaró la tutela improcedente por considerar, entre otras cosas, que el personero no estaba legitimado para actuar; (ii) alcances del derecho a la Salud para la comunidad, en particular los elementos de disponibilidad, oportunidad y continuidad; (iii) finalmente, se analizará el caso concreto.

   Legitimación en la causa por activa del personero municipal para reclamar la protección de los derechos fundamentales de su comunidad.

5. De acuerdo con el artículo 86 de la Constitución Política, la acción de tutela puede ser instaurada por la persona directamente afectada o por quien actúe en su nombre.[17] El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991,[18] establece que la acción podrá ser ejercida: “por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales.”

6. En ese orden de ideas, las circunstancias previstas para la interposición indirecta de la tutela en defensa de los derechos de terceros, corresponden a las figuras de la representación legal, el apoderamiento judicial, el agenciamiento oficioso y su ejercicio por parte de los Personeros o Defensores del Pueblo. En reiterada jurisprudencia esta Corte ha sostenido que los personeros municipales están legitimados para interponer las acciones de tutela, en cumplimiento de sus deberes constitucionales y legales.

7. En la sentencia T-234 de 1993[19] la Corte advirtió que “el Defensor del Pueblo en cumplimiento de sus funciones constitucionales y legales y en especial de las contenidas en el art. 282 de la Constitución Política, delegó en los personeros municipales en todo el país la facultad para interponer acción de tutela en nombre de cualquier persona que se lo solicite o se encuentre en situación de indefensión (Resolución 001 del 2 de abril de 1992).”

   En sentencia T-331 de 1997[20], se determinó que “para que el Defensor del Pueblo o el Personero Municipal actúen no necesitan estar personalmente interesados en el caso, ni tampoco exhibir un poder conferido por la persona afectada. Su función no es la de representar intereses particulares en virtud de mandato judicial -como el que se confiere a un abogado litigante- sino la de buscar, a nombre de la sociedad, la protección efectiva de los derechos fundamentales de las personas residentes en Colombia”. Posteriormente en sentencia T-662 de 1999[21] se señaló que“[t]al como lo ha sostenido la jurisprudencia constitucional, el Defensor del Pueblo y los personeros municipales, en virtud de sus funciones constitucionales y legales que efectivamente les han sido conferidas, están legitimados para presentar acciones de tutela de conformidad con su misión de guarda y promoción de los derechos fundamentales de quienes residen en Colombia. Por consiguiente, si se percatan de la amenaza o violación de los derechos fundamentales de un individuo, pueden ejercer la acción de tutela en nombre de cualquier persona que se los solicite, o cuando ésta se encuentre en estado de subordinación o indefensión”.

8. De la misma manera, en sentencia T-150A de 2010[22] la Corte indicó que “[l]os personeros municipales, en virtud de sus funciones constitucionales y legales de guarda y promoción de los derechos humanos[23], así como en desarrollo de la normatividad expedida por la Defensoría del Pueblo[24], están también legitimados para presentar acciones de tutela. (…) Esta actividad deviene del principio de solidaridad sobre el cual se encuentra fundado el Estado colombiano (art. 1° Carta), implicando para las autoridades de todos los niveles y características, así como para todos los miembros de la sociedad una serie de deberes, entre ellos auxiliar a las personas que se encuentran en condiciones de indefensión o inferioridad. (…) De allí que la actividad judicial que demanden los personeros municipales es legítima, más plausible aún en este caso, de requerimiento de tutela a favor de derechos de los niños, como facultad propia y no a guisa de eventualidad o discrecionalidad, sino como un imperativo que emana de la Constitución Política[25]”.

9. También ha avalado esta Corte la actuación de los Personeros Municipales cuando su actuación pretende no solo la protección de los derechos fundamentales de un individuo sino de un grupo de personas en situación de vulnerabilidad. Así por ejemplo, en casos como los decididos en sentencias T-1102 de 2000[26] y T-029 de 2002[27], las S.s de Revisión avalaron la legitimación de los personeros municipales para instaurar la acción de tutela en representación de los estudiantes afectados con la falta de nombramiento de docentes en la institución a la que habitualmente asistían.

10. En conclusión, contrario a lo sostenido por el Juzgado Único Laboral del Circuito de Yopal, para esta S. el señor S.E.P.S., en su calidad de Personero del municipio de La Salina, C., se encuentra legitimado para interponer la acción de tutela en representación de esta población, dado que (i) los artículos 1,[28] 10[29] y 49[30] del Decreto 2591 de 1991 contemplan expresamente esta facultad guardando armonía directa con lo preceptuado en el artículo 86 superior. Son los personeros municipales, en virtud de lo establecido en el artículo 178 de la Ley 136 de 1994[31] a quienes les corresponde defender los intereses de la sociedad y, específicamente, interponer por delegación del Defensor del Pueblo las acciones de tutela en nombre de cualquier persona que lo solicite o se encuentre en situación de indefensión.

    Adicionalmente, (ii) se trata de un municipio cuya población puede ser considerada vulnerable por las siguientes razones: (a) se encuentra alejada de otros centros urbanos en los cuales se pueda, de manera pronta y oportuna acceder al servicio de salud; (b) dentro de la población afectada por la situación narrada por el accionante se encuentran niños, con quienes existe un deber especial y prevalente de todas las autoridades en la defensa de sus derechos, personas de la tercera edad, personan discapacitadas, mujeres gestantes, entre otros ciudadanos que pueden ser considerados, individualmente como sujetos de especial protección constitucional.

11. Se reconoce entonces el derecho que tiene el Personero Municipal de instaurar la presente acción de tutela, pues tiene un interés legítimo y actual para promover la misma en aras de buscar la protección inmediata de los derechos fundamentales de los habitantes del municipio de La Salina, C.. En consecuencia, se configura en el presente caso la legitimación por activa y se torna procedente la presente acción de tutela.

    Alcances del derecho a la Salud para la comunidad, oportunidad y continuidad (reiteración de jurisprudencia)

12. Ha sido muy amplia la jurisprudencia de esta Corte que se ha ocupado del derecho a la salud, hoy reconocido como un derecho fundamental autónomo, sus alcances y su protección a través de la vía de tutela. Sin embargo para resolver el caso planteado se hace indispensable hacer un resumen de la evolución jurisprudencial sobre el tema del derecho fundamental a la salud.

13. En un gran número de instrumentos internacionales se ha puesto de manifiesto la idea de que el derecho a la salud es un elemento esencial para el ser humano. Por ejemplo, el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos en su párrafo 1º sostiene que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios” [32], en esa misma línea en el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales se afirma que “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental’, mientras que en el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a título de ejemplo, diversas ‘medidas que deberán adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho”. A su turno, la Observación General No. 3 del Comité DESC, aprobada en 1990 y en la cual se definió la índole de las obligaciones de los Estados Partes del Pacto, ha entendido que de los derechos contenidos en el pacto se desprenden una serie de obligaciones de ejecución inmediata, y que no pueden depender de la capacidad económica del país. Entre estas obligaciones cabe resaltar las de i) asegurar la satisfacción de, por lo menos, los niveles esenciales de cada derecho; ii) la no discriminación, fomentando recursos efectivos para reclamar estos derechos; iii) garantizar que incluso en tiempos de graves limitaciones económicas, los Estados deben protejan a los miembros vulnerables de la sociedad.

    En desarrollo del artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, se aprobó en el año 2000 la Observación No. 14 del Comité en la que se establece que “[l]a salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, como la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos”.

14. Nuestra Carta Política consagró en los artículos 48 y 49 el derecho a la seguridad social y determinó que la salud es un servicio público esencial a cargo del Estado, sujeto a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. La Ley 100 de 1993 se encargó de ampliar este catálogo de principios a cinco y de reglamentar, de manera general, el contenido de la seguridad social en el país[33]. Recientemente se expidió la Ley Estatutaria 1751 de 2015 “por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”[34] en donde el legislador determinó, en primer lugar que el derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable, tanto en lo individual como en lo colectivo, que comprende “el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad”. Así mismo, en el artículo 6 establece la existencia de cuatro elementos fundamentales y catorce principios que comportan el derecho fundamental a la salud. Los elementos son disponibilidad; aceptabilidad; accesibilidad y, calidad e idoneidad profesional[35].

15. Respecto de la jurisprudencia de esta Corte, puede hablarse de varios momentos y de una evolución que terminó por definir el derecho a la salud como un derecho fundamental. En un principio la tutelabilidad del derecho fue posible a establecer su relación de conexidad con el derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana, lo anterior teniendo en cuenta la diferencia entre el aspecto sustantivo del derecho a la salud y el aspecto prestacional[36].

16. Posteriormente, en sentencia T-016 de 2007[37], se cambió la posición de la Corte ampliando la concepción del derecho a la salud como derecho fundamental autónomo considerando que “la fundamentalidad de los derechos no depende – ni puede depender – de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la Constitución”, y agregó que “[h]oy se muestra artificioso predicar la exigencia de conexidad respecto de derechos fundamentales los cuales tienen todos – unos más que otros - una connotación prestacional innegable. (…)Así, a propósito del derecho fundamental a la salud puede decirse que respecto de las prestaciones excluidas de las categorías legales y reglamentarias únicamente podrá acudirse al amparo por vía de acción de tutela en aquellos eventos en los cuales logre demostrarse que la falta de reconocimiento del derecho fundamental a la salud (i) significa a un mismo tiempo lesionar de manera seria y directa la dignidad humana de la persona afectada con la vulneración del derecho; (ii) se pregona de un sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) implica poner a la persona afectada en una condición de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer ese derecho.(…)” [38].

17. Desde la sentencia T-858 de 2007[39], varias veces reiterada, la Corte ha reconocido que el derecho a la salud posee una doble dimensión: (i) como derecho fundamental y (ii) como servicio público. Ambas dimensiones se encuentran en una relación constante en la medida en que, como lo ha dicho esta Corte en sentencia T-039 de 2012[40] “[l]a materialización del derecho fundamental a la salud exige que todas las entidades que prestan dicho servicio se obliguen a la adecuada prestación del mismo, en la búsqueda del goce efectivo de los derechos de sus afiliados conforme al marco normativo señalado, comoquiera que la salud compromete el ejercicio del derecho a la vida y a la dignidad humana” (subraya propia del texto).

18. La Corte mediante sentencia T-760 de 2008 llevó a cabo el análisis sobre el derecho a la salud tanto en su dimensión fundamental, como de servicio. Para la Corte, “[l] primera condición para poder garantizar el derecho de toda persona al acceso a los servicios de salud en los términos constitucionales (art. 49, CP) es, precisamente, que existan un conjunto de personas e instituciones que presten tales servicios. Este Sistema puede ser del tipo que democráticamente decida el legislador, siempre y cuando tenga como prioridad, garantizar en condiciones de universalidad el goce efectivo del derecho a la salud dentro de los parámetros constitucionales” y acotó “[l]a regulación que sea creada por el Estado para garantizar la prestación de los servicios de salud debe estar orientada de forma prioritaria a garantizar el goce efectivo de todas las personas al derecho a la salud, en condiciones de universalidad, eficiencia, solidaridad y equidad. Al respecto ha dicho la Corte”.

    Adicionalmente en esta sentencia la Corte determinó que el acceso a los servicios de salud en condiciones de calidad, eficiencia y oportunidad, implicaba “que el ámbito de protección constitucional en el acceso a los servicios de salud, son aquellos que la persona requiere, según el médico tratante, sin que ello signifique que el derecho a la salud sea absoluto, ilimitado e infinito (…) que el principal criterio para determinar cuáles son estos mínimos servicios de salud a los que una persona tiene derecho a acceder, es el concepto científico del médico tratante, aunque no de forma exclusiva, pues hay algunos casos en los que es prescindible o puede ser controvertido (…) que la garantía constitucional de acceso a los servicios de salud que una persona requiera, no pude ser obstaculizada por el hecho de que el servicio no esté incluido dentro de un plan obligatorio de salud; incluso en aquellos casos en los cuales la persona no pueda asumir los costos que le corresponda asumir (…) el Sistema de Salud prevé en ocasiones pagos moderadores a cargo de las personas que van a acceder a un determinado servicio de salud; éstos deben ser razonables y no pueden constituir barreras de acceso a los servicios de salud que se requieran, para quienes no tienen la capacidad económica de sufragarlos (…) que el acceso a los servicios de salud debe garantizarse en condiciones de oportunidad, continuidad, eficiencia y calidad, y de acuerdo con el principio de integralidad”.

19. En sentencia T-408 de 2013[41] la Corte resaltó las características que debe tener la atención en salud y como la atención tiene una relación inescindible con la protección del derecho fundamental a la salud, así: “[e]sta Corte se ha pronunciado sobre el derecho a la prestación igualitaria, universal, continúa, permanente y sin interrupciones, de los servicios de atención médica y de recuperación de la salud. Estas obligaciones cobran especial relevancia en relación con la protección del derecho constitucional fundamental a la salud. La Corte ha entendido que el amparo de este derecho está conectado en forma estrecha con la existencia de un diagnóstico oportuno, de un tratamiento adecuado y eficiente así como con la continuidad del servicio que supone, a la vez, su prestación permanente y constante[42]. El alcance que la Corte ha fijado al derecho fundamental a la salud es bastante amplio, en especial, cuando se ha iniciado un tratamiento que todavía no ha culminado y que, de suspenderse, pone en peligro la vida, la salud, la integridad y la dignidad del paciente”.

20. Agregó, la ya citada sentencia que la prestación oportuna, adecuada, eficiente y continua del servicio de salud se encuentra conectado “de manera estrecha con la realización misma del Estado Social de Derecho y de todos los propósitos que se derivan del artículo 2º de la Constitución Nacional. Por tal razón, no puede reducirse a ser un servicio ‘pro forma’ que se presta tan solo porque así lo exige una disposición determinada, sea ella constitucional o legal, pero que en el menor descuido da paso a alegar excusas para dejar de prestarlo. O lo que es aún peor: ofrecerse solo cuando se ha puesto en marcha la actividad judicial promovida precisamente ante la falta de prestación del servicio” (subrayas en el texto).

    La expedición de la Ley Estatutaria 1751 de 2015

21. Visto el desarrollo jurisprudencial, brevemente citado, el legislador expidió la Ley 1751 de 2015 “por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”. Esta Ley Estatutaria contiene importantes avances que es importante resaltar para dar solución al caso concreto planteado.

22. En primer lugar, se reconoce expresamente lo que ya esta Corte había determinado jurisprudencialmente: que el derecho a la salud es un derecho fundamental, autónomo e irrenunciable. Determina además varias obligaciones para el Estado, un conjunto de derechos y deberes de las personas, en especial de los sujetos de especial protección, los mecanismos de protección del derecho y disposiciones sobre personal de salud y salud pública.

23. Como se dijo anteriormente, la Ley Estatutaria determina la existencia de cuatro elementos constitutivos del derecho a la salud: disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y, calidad e idoneidad profesional[43]. Para la Corte, estos elementos funcionan como un límite y determinan un núcleo esencial a partir del cual se configura el contenido del derecho mismo, “a partir de dichos elementos se configura el contenido esencial del derecho, el cual aparece como un límite para las mayorías, de tal modo que decisiones del principio mayoritario que cercenen alguno de estos elementos pueden eliminar el derecho mismo y por ello deben ser proscritas del ordenamiento jurídico (…) es el goce efectivo del derecho el que exige tal correspondencia mutua entre los diversos elementos que configuran el derecho fundamental a la salud”[44].

    Cada uno de estos elementos incluye tres factores: establecimientos, bienes y servicios. No obstante la Corte considera que la interpretación de estos elementos no puede ser restrictiva, por el contrario “[l]a garantía del derecho requiere que se prohíje una interpretación constitucional del mandato, congruente con los postulados del Estado Social de Derecho y, en particular, con la búsqueda del goce efectivo del derecho”. En el marco de esa interpretación amplia y congruente, la Corte precisó que deben incluirse los principales factores determinantes de la salud, dentro de los que la Observación General Nº 14 incluye “el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva”.

    Así mismo, la Corte considera que además de los previstos en la Ley Estatutaria, también son elementos del derecho a la salud, la prevención, promoción, protección y recuperación. En relación con esta última, la sentencia C- 313 de 2014 resalta “que en el listado de actividades, no se incluyó la de recuperación, expresamente señalada por el constituyente, por lo cual, el enunciado debe leerse de manera amplia e incluir la recuperación y todas aquellas actividades que resulten necesarias para la atención en salud. En esos términos, se impone la declaración de exequibilidad del enunciado en estudio”.

24. Frente a los elementos enlistados en la Ley Estatutaria, la Corte se pronunció favorablemente haciendo algunas precisiones. Respecto de la disponibilidad consideró, como se dijo anteriormente que “la constitucionalidad de este elemento comporta una interpretación amplia que incorpore los componentes faltantes ya referidos [agua potable, saneamiento básico y medicamentos] y, además, implique que se garantiza la existencia de facilidades, establecimientos, bienes, servicios, tecnologías y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel de salud (…)”.

25. Así mismo consideró que la aceptabilidad constituye un elemento esencial que se relaciona directamente con la autonomía de las personas como “portadoras de una identidad cultural, unas convicciones y una cosmovisión”. La Corte encontró una correspondencia directa entre este concepto y el párrafo 8 de la Observación General 14, en relación con el ejercicio de libertad y derechos que se encuentra contenido en el derecho a la salud. Para la Corte “El derecho a la salud entraña libertades y derechos. Entre las libertades figura el derecho a controlar su salud y su cuerpo, con inclusión de la libertad sexual y genésica (…)”. Así pues, se procede declarar su exequibilidad” (…).

26. Al referirse a la accesibilidad, punto importante en este caso, la Corte consideró que existe un amplio contenido constitucional que respalda la inclusión de este elemento como elemento estructurante del derecho fundamental a la salud. En la sentencia C-313 de 2014, la Corte enfatizó la necesidad de garantizar la accesibilidad de los servicios de salud, en particular para las personas que habitan las zonas rurales, al señalar que “(s)obre el punto, el constituyente, en el artículo 64, dispuso expresamente para las personas de los sectores rurales, como deber el de “promover el acceso progresivo a (…) los servicios de (...) salud (…) con el fin de mejorar el ingreso y calidad de vida de los campesinos”. (…) Para esta Corporación la interpretación amplia asumida, también implica que los conceptos de accesibilidad, lo que en el proyecto se expresa como no discriminación, accesibilidad física, asequibilidad económica y acceso a la información, se deberán entender en consonancia con lo preceptuado en los numerales (i, ii, iii y iv) del literal b) del párrafo12 de la Observación 14 del Comité de derechos económicos, sociales y culturales. Las precisiones anotadas, se justifican en la medida en que conducen a materializar el goce efectivo del derecho y proscriben circunstanciales apreciaciones lejanas al tono garantista de la Carta y nocivas para el derecho”.

27. Por último, respecto de la calidad e idoneidad, la Corte resaltó que “es oportuno indicar que tal como se refirió en el marco normativo sobre la salud, el constituyente colombiano ha estipulado, en varias ocasiones, normativa orientada a velar por la idoneidad de los profesionales que prestan el servicio de salud” (…).

28. En ese sentido, con el fin de garantizar el derecho a la salud, tal y como lo dijo esta Corte, se hace necesario que cada uno de estos cuatro elementos confluya y permee la actividad de los actores del sistema de salud y que se haga una interpretación amplia de los mismos. Tanto las entidades prestadoras, como las entidades territoriales y el Ministerio de Salud deben asegurar las condiciones para la efectividad de estos elementos.

29. La ley contiene además un conjunto de principios, entre ellos, y por ser pertinentes para este caso, cabe resaltar los de universalidad, equidad, continuidad, oportunidad, sostenibilidad y eficiencia sobre los cuales existe abundante jurisprudencia. Para la Corte es indiscutible la necesidad de incluir el principio de universalidad en la Ley Estatutaria. Este principio se encuentra expresamente contemplado en el inciso 2º del artículo 49 Superior; Así mismo, el artículo 12 numeral 2 literal d) del pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, establece la obligación de los Estados partes de crear condiciones de asistencia y servicios médicos para todos, con miras a asegurar la plena efectividad del derecho a la salud para todas las personas. Por esta razón, es necesario también hacer una interpretación amplia del principio de universalidad, de tal manera que se entienda como “el goce efectivo del derecho en todas las dimensiones que este comporta, lo cual, deberá acompasarse con el principio de progresividad que más adelante se estimará y con los restantes principios que esta S. valore como exequibles”.

    El principio de equidad ordena eliminar las diferencias fundadas en la capacidad económica de las personas, que se constituyen en una barrera de acceso a la atención en salud. La Corte resalta que el desarrollo de este principio debe estar dirigido no solo al “mejoramiento” de la salud de las personas de menores recursos, sino que “supone que el Estado debe adoptar políticas públicas dirigidas específicamente a mejorar la prestación del servicio en todas las fases que involucra la salud, tales como promoción, prevención, diagnóstico, curación, rehabilitación y paliación. Una apreciación distinta reñiría con el deber constitucional de realizar efectivamente los derechos”.

    Sobre la continuidad considera la Corte que “este principio tiene arraigo constitucional en lo dispuesto por el artículo 2 de la Constitución Política, cuando se señala como fin esencial del Estado, el de la garantía de la efectividad de los derechos. Igualmente, tiene soporte en el artículo 83 de la Carta Política, pues, este se constituye en fundamento del principio de la confianza legítima”. Recuerda la Corte que la jurisprudencia constitucional ha aceptado algunos eventos en que constitucionalmente es aceptable que se suspenda la atención en salud; sin embargo, aclara que dicha suspensión no puede fundamentarse en razones de orden presupuestal o administrativo y concluyó “[n]o ha estimado la jurisprudencia que tales motivos sean de recibo ni aun cuando la suspensión del servicio no resulte arbitraria e intempestiva. En suma, por razones de orden económico o administrativo no tiene lugar la interrupción del servicio.

    El principio de oportunidad es una garantía que propende por eliminar barreras de acceso que puedan demorar la atención en salud incluyendo obviamente aquellos servicios preventivos, curativos y de rehabilitación. Aclaró que la prestación oportuna del servicio de salud no opera solo respecto de aquellas prestaciones que se requieran por necesidad, para la Corte “[e]sta restricción conduce a que el mandato constitucional del goce efectivo del derecho se límite injustificadamente”. En concordancia con esta finalidad la Corte decidió declarar inexequibles las expresiones “que se requieran con necesidad” y “que puedan agravar la condición de salud de las personas” que originalmente contenía el proyecto de Ley Estatutaria.

    Sobre la inclusión de la sostenibilidad, recuerda la Corte que la jurisprudencia ha determinado que esta no tiene el estatus de principio sino de criterio orientador e instrumento dirigido a alcanzar los objetivos del Estado Social de Derecho. En ese sentido, para esta Corporación ninguna autoridad “puede prevalerse de tal herramienta para restringir el alcance o negar la protección efectiva de los derechos fundamentales”. Al alcanzar el derecho a la salud el estatus de fundamental, la sostenibilidad se constituye en un mecanismo a través del cual se orientan las acciones para alcanzar la plena satisfacción del derecho, no en una razón que justifique su restricción.

    Por último, respecto del principio de eficiencia la Corte recuerda la importancia de no considerarlo solo desde su dimensión instrumental a través de la cual se busca el mejor uso social y económico de los recursos sino como “la obligación de trazar las políticas públicas pertinentes que permitan garantizar el goce efectivo del derecho a la salud”.

30. Particular importancia reviste para la decisión de este caso el mandato específico contenido en el artículo 24 de la Ley Estatutaria conforme al cual “[e]l estado debe garantizar la disponibilidad de los servicios de salud para toda la población en el territorio nacional, en especial, en las zonas marginadas o de baja intensidad poblacional. La extensión de la red pública hospitalaria no depende de la rentabilidad económica, sino de la rentabilidad social. En zonas dispersas, el Estado deberá adoptar medidas razonables y eficaces, progresivas y continuas, para garantizar opciones con el fin de que sus habitantes accedan oportunamente a los servicios de salud que requieran con necesidad”.

31. Ante este marco jurisprudencial y legal, y con la expedición de la ley estatutaria de salud se hace indispensable que las autoridades tomen las medidas adecuadas y conducentes para garantizar el derecho fundamental a la salud de todas las personas. Estas medidas como lo ha reiterado esta Corte, no pueden ser meramente simbólicas sino que deben ser reales y concretas[45]. En ese orden de ideas, les corresponde a las autoridades llevar a cabo todas aquellas acciones tendientes a garantizar que los ciudadanos tengan un acceso efectivo al derecho a salud y esto, en primer lugar, se garantiza con la presencia del personal médico adecuado y suficiente para la atención de la respectiva comunidad. Las autoridades no pueden simplemente esgrimir razones de tipo administrativo o financiero para negar alguno de los elementos constitutivos del derecho fundamental a la salud.

    El caso concreto. R.S. ESE, la Gobernación del C. y el Ministerio de Salud y Protección Social han vulnerado el derecho a la salud de los habitantes del municipio de La Salina al omitir las acciones encaminadas a garantizar la presencia de un médico y una enferma jefe, que de manera permanente e ininterrumpida lleven presten sus servicios a la comunidad.

32. Del examen del expediente y de los antecedentes jurisprudenciales y legales expuestos, esta S. encuentra que R.S. ESE, la Gobernación del C. y el Ministerio de Salud y Protección Social, vulneraron el derecho fundamental a la salud de los habitantes del municipio de La Salina, al no proveer el personal médico necesario para la atención diaria, continua e integral.

33. Para fundamentar esta afirmación es preciso determinar las responsabilidades que en el presente caso corresponde a cada una de las entidades accionadas. R.S. es una empresa social del estado, del orden departamental, inscrita en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud[46], y contratada para la prestación de los servicios de salud en todo el Departamento del C.. La entidad contratante es el Departamento del C.. De acuerdo a la información que reposa en el expediente, de manera específica “es la encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud de Primer Nivel de Atención en 16 municipios del Departamento del C.[47]”, entre estos La Salina. R.S. presta sus servicios “a población cubierta con subsidio a la oferta y población no afiliada al régimen subsidiado víctimas de la violencia”. En consecuencia, la entidad obligada a garantizar la oferta en salud de las personas beneficiarias del régimen subsidiado y aquellas que no se encuentra afiliadas a este régimen, pero recibe atención en calidad de víctima de la violencia, es R.S. ESE.

34. En este caso particular, quien contrata con la empresa prestadora es el Departamento del C., no solo en virtud de las competencias que le fueron asignadas en el artículo 43[48] de la Ley 715 de 2001 sino por las que corresponde asumir a las entidades territoriales según lo dispuesto en la Resolución 2003 de 2014[49] del Ministerio de Salud y Protección Social. Al Departamento del C. le corresponde entonces, a través de su Dirección Territorial de Salud, verificar el cumplimiento de los estándares de habilitación del prestador, que en este caso es R.S. y, adicionalmente por ser R.S. ESE, el único prestador, corresponde al departamento garantizar la prestación del servicio de salud. De acuerdo con el Artículo 15 de la Resolución 2003 de 2014 “[c]uando por incumplimiento de las condiciones de habilitación se presente el cierre de uno o varios servicios de una Institución Pública Prestadora de Servicios de Salud y sea el único prestador de dichos servicios en su zona de influencia, la Entidad Departamental o Distrital de Salud, en conjunto con la Institución Prestadora de Servicios y las entidades responsables de pago, deberán elaborar en forma inmediata un plan que permita la reubicación y la prestación de servicios a los pacientes”. En este caso, el prestador R.S. dejó de prestar el servicio de médico general en el Centro de Salud de La Salina[50], y aunque la decisión del cierre del servicio no fue de la entidad territorial, era necesario que el Departamento tomara las medidas precisas para que se llevara a cabo la óptima prestación del servicio para que los habitantes de La Salina, en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, oportunidad y continuidad de la atención médica.

35. De acuerdo con las funciones asignadas al Ministerio de Salud y Protección Social por el Decreto 4107 de 2011 (modificado por el Decreto 2562 de 2012), además de las funciones de formular, adoptar, dirigir, coordinar, ejecutar y evaluar la política pública en materia de salud, le corresponde específicamente, entre otras “[r]egular la oferta pública y privada de servicios de salud, la organización de redes de prestación de servicios y establecer las normas para la prestación de servicios y de la garantía de la calidad de los mismos”, en el marco de esta función, la Ley 1450 de 2011 “por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014” le encomendó a este ministerio viabilizar los programas territoriales de reorganización, rediseño y modernización de las redes de Empresas Sociales del Estado ESE. De acuerdo con lo expuesto por esa Cartera durante el trámite de esta acción de tutela[51], el Ministerio de Salud viabilizó el Programa Territorial del Departamento del C. el 6 de marzo de 2014, con base en los criterios contenidos en la Resolución 2003 de 2014, lo que en principio implica que debió verificar el cumplimiento de los requisitos de habilitabilidad del prestador del servicio de salud.

36. Ahora bien, respecto de la ausencia de personal médico cada una de estas entidades ha entregado diferentes argumentos. En particular, R.S. se refirió a dos razones que, a su juicio, justificaban la no asignación de un médico con carácter permanente para el municipio de La Salina: en primer lugar, sostuvo que la decisión de solo prestar tres días a la semana el servicio de salud al municipio se basó en “la capacidad asistencial”[52] como criterio objetivo para determinar el tipo de servicio que debe prestarse en el municipio. Sin embargo, la S. encuentra que la utilización de este criterio se opone de manera frontal a lo establecido en el artículo 24 de la Ley 1751 de 2015, “[e]l estado debe garantizar la disponibilidad de los servicios de salud para toda la población en el territorio nacional, en especial, en las zonas marginadas o de baja intensidad poblacional. La extensión de la red pública hospitalaria no depende de la rentabilidad económica, sino de la rentabilidad social. En zonas dispersas, el Estado deberá adoptar medidas razonables y eficaces, progresivas y continuas, para garantizar opciones con el fin de que sus habitantes accedan oportunamente a los servicios de salud que requieran con necesidad”. En segundo lugar, R.S. ha argumentado las dificultades presupuestales para garantizar la atención en salud a los habitantes del municipio de La Salina. Así, en oficio dirigido al Concejo Municipal de La Salina el 15 de octubre de 2013[53], la Subgerente de R.S. ESE se refirió a los “problemas de financiación y de administración que dificultan la continuidad de 803 afiliados al Régimen subsidiado de Salina (…) el municipio tiene dificultades para pagar el 100% de los subsidios. Se requiere apoyo del departamento en este y los próximos años para garantizar la continuidad del Régimen Subsidiado de Salud”. A este respecto, debe señalarse que si bien la estabilidad económica del sistema debe ser una preocupación importante, porque a través de esta se logra garantizar de manera efectiva el derecho en el tiempo, de ninguna manera puede subordinarse a este aspecto el goce efectivo del derecho a la salud para todos los habitantes del territorio nacional.

37. De acuerdo con la ya citada respuesta del Ministerio de Salud a esta Corporación, R.S. tenía la obligación de dar aviso a Dirección Territorial de Salud del Departamento del C., de las novedades en relación con los servicios ofertados en el Centro de Salud de La Salina, aviso que de acuerdo con lo que obra en el expediente no fue hecho por R.S. ESE. El aviso, que es un trámite eminentemente administrativo, tiene como finalidad que la entidad territorial tome los correctivos para garantizar que la población afiliada, no sufra las posibles consecuencias tal y como lo prevé el artículo 15 de la Resolución 2003 de 2014. R.S., como se verá más adelante, comunicó a la entidad territorial y al Ministerio de Salud la existencia de dificultades, pero no llevó a cabo el aviso de cierre de los servicios ofertados.

38. No obstante, a pesar de que R.S. no dio el respectivo aviso, se evidencia que la Gobernación conocía de la situación de falta de recurso humano en salud no solo en el municipio de La Salina sino en otros municipios del departamento en los cuales la población no tiene asistencia médica inmediata. Así lo expresa la Gobernación al responder la acción, cuando señala que “es una realidad conocida en la región la carencia de médicos no solo en La Salina, el mismo problema suscita para otras comunidades en similares condiciones (…)”[54]. Entonces, si la entidad territorial conoce la situación ¿por qué no ha tomado los correctivos necesarios para asegurar a la población la oportuna prestación del servicio, así como el acceso efectivo a su derecho fundamental a la salud? Si bien es cierto R.S. ha sido la empresa contratada por el Departamento para dar cumplimiento a esta obligación, es en la entidad territorial en quien recae la obligación de garantía, conforme lo establecen el artículo 43 de la Ley 715 de 2001 y el artículo 15 de la Resolución 2003 de 2014.

39. Cabe anotar que no se encuentra prueba en el expediente de que la Gobernación, como responsable dentro del departamento de la prestación y garantía del servicio de salud, ni el Ministerio de Salud como rector de la política pública en el orden nacional, hayan dado respuesta a los requerimientos hechos por R.S. respecto de los problemas de financiación y la falta de personal médico, ni se hayan tomado medidas tendientes a satisfacer las necesidades de los habitantes de La Salina que dependen de la atención prestada por esa entidad.

    R.S. anexó a su respuesta a la acción de tutela copia de un oficio dirigido al Secretario de S. delC., J.A.C.A., de fecha diez (10) de mayo de dos mil trece (2013) en el que le informa “existen problemas de financiación y de administración que dificultan la continuidad de 885 afiliados al Régimen Subsidiado de La Salina. En cuando a la disposición de recursos, el municipio tiene dificultades para pagar el 100% de los subsidios. Se requiere apoyo del departamento en este y los próximos años para garantizar la continuidad del Régimen Subsidiado en Salud”[55]. También se anexa oficio dirigido al Ministro de Salud y Protección Social, A.G. de fecha trece (13) de diciembre de dos mil doce (2012), en el cual se le informa al Ministro “En el mes de octubre se realizó sorteo para adjudicar dichas plazas rurales, de las 42 plazas de servicio social obligatorio no se presentó ningún profesional, de la misma manera se han hecho esfuerzos para hacer contratación con médicos generales sin lograr los resultados esperados, por un lado por la crisis actual de la salud a nivel nacional y de otra parte porque los profesionales prefieren ciudades cercanas a su sitio de origen//Lo anterior puede ser verificado a través de los oficios dirigidos a la Secretaria de Salud vía e-mail y las llamadas permanentes con diferentes funcionarios, sin embargo quiero expresar mi preocupación y a la vez solicitar el apoyo del Ministerio de Salud y Protección Social para la consecución de profesionales en medicina para el Departamento del C.”. R.S. puso en conocimiento tanto de la Gobernación como del Ministerio de las dificultades para suplir el personal médico para el municipio de La Salina, frente a los cual no recibió respuesta alguna.

    Cabe resaltar, que conforme lo que obra en el expediente, el Municipio de La Salina ha cumplido con las obligaciones que le han sido asignadas por la Ley 715 de 2001, específicamente la destinación de los recursos necesarios para cubrir los subsidios a la demanda de los pobladores del municipio.

40. Resulta también importante señalar que La Salina es un municipio cuyos habitantes se encuentran, en general en un alto grado de vulnerabilidad. El municipio está clasificado en categoría 6[56]; de acuerdo con el DANE tiene un 51.15%[57] de población con Necesidades Básicas Insatisfechas –NBI-, casi el doble del nivel nacional ubicado en un 27.7%. El 8,5% de la población de 5 años y más y el 8,9% de 15 años y más del municipio, no sabe leer ni escribir[58]. La mitad de la población tiene solo nivel de básica primaria y se encuentra dentro de los llamados “conglomerados de pobreza”[59]. De acuerdo con la información allegada a esta S. por el Personero Municipal, La Salina tiene un total de 1.407 habitantes “de los cuales 314 son niños, 124 población de la tercera edad, embarazadas 16”[60]. Las condiciones del municipio merecen de una atención especial por parte de las autoridades y tomar medidas que permitan la mejora de las condiciones de vida de los habitantes.

41. En relación con la ausencia de personal médico que quiera radicarse en el municipio es importante señalar que, si bien es cierto que el Servicio Social Obligatorio es un mecanismo mediante el cual se busca que los egresados de los programas de educación superior en áreas de la salud presten sus servicios “en poblaciones deprimidas urbanas o rurales o de difícil acceso a los servicios de salud”[61], esta no puede considerarse como la principal alternativa para proveer de este recurso en La Salina. Aunque R.S. manifiesta que parte del problema para proveer el personal médico se debe al cambio de las condiciones en que se lleva a cabo la selección de las plazas por el Ministerio de Salud, ello no implica que R.S. no lleve a cabo otras gestiones dirigidas a conseguir el recurso médico necesario para satisfacer las necesidades del municipio de La Salina. No obstante, en aras de garantizar que el Servicio Social Obligatorio llegue a municipios deprimidos y apartados como La Salina, esta S. exhortará al Ministerio de Salud y Protección para que revise la forma en la que se asigna este recurso y determine los estímulos necesarios para conseguir que las personas se interesen en prestar sus servicios allí.

42. Esta Corporación ha resaltado el importante papel que cumplen todas las instituciones involucradas en la prestación del servicio de salud. Para la Corte “el ordenamiento constitucional le impone a las instituciones estatales y a los particulares comprometidos con la garantía de prestación del servicio de salud, una obligación conectada con la realización misma del Estado Social de Derecho, donde toda persona tiene derecho a que se le garantice el acceso a los servicios de salud que requiera, sin que se les aplique de manera restrictiva la prestación del mismo, toda vez que no es constitucionalmente admisible que dicha reglamentación restrictiva tenga prelación sobre la debida protección y garantía de los derechos fundamentales”[62]. Así mismo, la importancia que tiene la existencia de una verdadera política pública que garantice, de manera progresiva pero eficiente, la satisfacción del derecho fundamental a la salud de los ciudadanos. Al respecto dijo la Corte en sentencia T-760 de 2008 resaltó “la faceta prestacional y progresiva de un derecho constitucional permite a su titular exigir judicialmente, por lo menos, (1) la existencia de una política pública, (2) orientada a garantizar el goce efectivo del derecho y (3) que contemple mecanismos de participación de los interesados”[63].

43. En la ya citada sentencia C-313 de 2014 la Corte reiteró lo anterior al referirse a la inclusión del principio de eficiencia en la Ley Estatutaria, recordando este no se refiere solo al mejor manejo social y económico de los recursos sino que “[d]ecir que el sistema de salud debe procurar por la mejor utilización social y económica de los recursos, servicios y tecnologías, no significa diferir perennemente el cumplimiento de las obligaciones. Lo que significa es que hay obligaciones de inmediato cumplimiento, justiciables y que, por ende, comprometen, de modo inmediato, a los responsables, en tanto, hay otras cuya ejecución requiere de recursos y tiempo. Para la Corte, con la incorporación del Principio, se torna en inmediatamente exigible la obligación de trazar las políticas públicas pertinentes y darle aplicación a lo que ya se había expuesto en la Sentencia T-760 de 2008, cuando se dijo, en materia de condiciones básicas a observar por toda política pública, que, en primer lugar, la política efectivamente debe existir, en segundo lugar, debe tener como finalidad y prioridad la garantía del goce efectivo del derecho y, en tercer lugar, debe permitir la participación democrática en el proceso de decisión, elaboración y evaluación de dicha política”. Este principio, incluido en la Ley Estatutaria, fue declarado exequible.

44. En conclusión, esta S., considera que tanto R.S. como la Gobernación del C. y el Ministerio de Salud y Protección Social vulneraron los derechos fundamentales a la vida, la salud, la igualdad de los habitantes del municipio de La Salina. En primer lugar, teniendo en cuenta que cada una de estas entidades, como se vio anteriormente, tenía una responsabilidad en la garantía de estos derechos: R.S. como prestadora del servicio estaba obligada a proveer el personal médico necesario para prestar los servicios de baja complejidad efectivamente ofertados en el Centro de Salud de la Salina, que de acuerdo con el Ministerio de Salud y Protección Social son: internación, consulta externa, transporte asistencial básico, apoyo diagnóstico y complementación terapéutica y protección específica y detección temprana. Ello implica, por lo menos, la presencia de un médico general, personal de enfermería y odontología. La Gobernación del C., como se vio anteriormente, tiene a su cargo la garantía de la prestación de los servicios ofertados y de tomar las medidas necesarias para asegurar a los habitantes del municipio la prestación de los servicios de salud, ante el incumplimiento de las condiciones de habilitación o cierre de servicios por parte de R.S., como en efecto ocurrió en el presente caso, lo que activaba la obligación del Departamento. Por último, el Ministerio de Salud y Protección Social viabilizó el Programa Territorial del Departamento del C. el mes de marzo de 2014, sin tener en cuenta la capacidad de la ESE R.S. de cubrir la oferta inscrita en el municipio de La Salina. Adicionalmente, es importante señalar que no se han tomado medidas que incentiven la permanencia del personal médico en el municipio.

    Por estas razones y ante la necesidad de que el municipio cuente con un servicio integral, oportuno y de alta calidad que garantice a sus habitantes el derecho fundamental a la salud, esta Corte ordenará a R.S. como prestador del servicio, en coordinación con el Departamento del C., como garante de la prestación, y el municipio de La Salina, como responsable del pago del servicio, el nombramiento del personal médico que sea necesario conforme a la oferta efectivamente inscrita ante el Ministerio de Salud y Protección Social en el Municipio de La Salina, que incluye, por lo menos, un médico general, personal de enfermería y odontología de carácter permanente. Además se ordenará al Ministerio de Salud y Protección Social la revisión del Programa Territorial de Reorganización, R. y Modernización de la Red de Empresas Sociales del Estado aprobado al Departamento del C., con el fin de verificar el cumplimiento de los estándares y criterios de habilitación del servicio de salud en el Departamento y efectuar los ajustes pertinentes para garantizar la prestación del servicio. También se exhortará a esta entidad para que revise la forma en que se asigna el recurso humano que presta el Servicio Social Obligatorio, con el fin de que este cumpla con lo establecido en el artículo 33 de la Ley 1164 de 2007.

En mérito de lo expuesto, la S. Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,