Auto nº 073/19 de Corte Constitucional, 20 de Febrero de 2019

1. En la sentencia T-760 de 2008 esta Corporación emitió diferentes órdenes generales con finalidad correctiva, tendientes a que las autoridades del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) adoptaran medidas necesarias para superar las fallas estructurales identificadas en su interior[1], con ocasión del análisis de 22 casos concretos acumulados en esa providencia.

2. Las temáticas abordadas por las órdenes generales impartidas se agrupan de la siguiente forma: (i) precisión, actualización, unificación y acceso a planes de beneficios[2]; (ii) sostenibilidad financiera y flujo de recursos[3]; (iii) reglamentación de las cartas de derechos y obligaciones de los usuarios, y de desempeño de las EPS; (iv) garantía de cobertura universal y sostenible de los servicios de salud; (v) medición de las acciones de tutelas interpuestas por vulneración del derecho a la salud y, (vi) difusión de la sentencia entre los funcionarios judiciales.

3. Con posterioridad a la expedición del fallo estructural, se integró la S. Especial de Seguimiento para verificar el cumplimiento de la sentencia T-760 de 2008, mediante la supervisión de las políticas públicas en el sector salud con el objeto de comprobar los resultados logrados en el sistema.

4. En desarrollo de dicha labor, la S. Especial ha proferido autos de valoración en 14 de las 16 órdenes generales y focalizado un caso, en atención a los mandatos 16 y 29, como también a la crisis humanitaria evidenciada en la prestación de servicios de salud en el departamento del Chocó, específicamente en la ESE San Francisco de Asís de Quibdó, de segundo nivel de atención.

5. Como consecuencia de las evaluaciones, se han calificado dos órdenes[4] con cumplimiento general y cesado el seguimiento por la Corte; una con nivel de acatamiento alto[5] cuyo seguimiento fue encomendado a la Procuraduría General; dos con nivel medio[6], al igual que un componente de otros dos mandatos[7].

   Finalmente, se calificaron con cumplimiento bajo aquellas que dispusieron la creación de un registro de servicios negados, alimentado con la información suministrada por las EPS[8]; un ranking de IPS[9]; un mecanismo de autorización directa de medicamentos, tratamientos y tecnologías para que los trámites administrativos no continúen siendo una barrera de acceso[10]; el aseguramiento del flujo adecuado de recursos al interior del sistema y su sostenibilidad financiera[11]; el rediseño del procedimiento de recobros[12], la medición de las acciones de tutela que se presentan invocando el derecho a la salud[13], y la difusión de la sentencia entre los funcionarios judiciales[14].

6. En el marco del seguimiento de la sentencia T-760 de 2008, y con el propósito de evidenciar la problemática estructural persistente en el Sistema Integral de Seguridad Social en Salud, mediante auto 668 de 2018 la S. Plena de esta Corporación convocó a una audiencia pública el 6 de diciembre de 2018.

   La audiencia contó con la asistencia del Ministro de Salud y Protección Social, el Superintendente Nacional de Salud, delegados del Ministerio de Hacienda y Crédito Público[15], la Procuraduría General de la Nación[16], la Contraloría General de la Republica[17] y la Defensoría del Pueblo, la directora de la A.[18], varios peritos constitucionales voluntarios, grupos de apoyo, académicos y expertos internacionales.

7. Como metodología se definieron tres ejes temáticos en virtud de los cuales se desarrolló la diligencia: (i) acceso a los servicios de salud, (ii) sostenibilidad financiera y flujo adecuado de recursos al interior del sistema y, (iii) universalización de la cobertura en salud; en los que cada uno de los expositores absolvió los interrogantes formulados con anterioridad y posteriormente allegó las respuestas en forma escrita.

   Además, esta audiencia contó con la participaron instituciones y organizaciones adicionales a los intervinientes, que asistieron a la diligencia y en la oportunidad concedida aportaron sus comentarios y apreciaciones sobre la temática objeto de estudio.

8. En desarrollo de la audiencia, se abordaron diferentes asuntos de acuerdo con los ejes definidos en el auto 668 de 2018, tal como se expone a continuación:

   8.1 Acceso a los servicios de salud[19]

   Durante este eje temático, los intervinientes[20] se refirieron a cuatro asuntos relacionados directamente con el acceso a los servicios de salud (i) atención de los parámetros de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad y calidad; (ii) la inclusión de servicios y tecnologías en salud en el plan de beneficios y la forma como se ha reglamentado e implementado el PBS en atención a la Ley 1751 de 2015[21]; (iii) el mecanismo de autorización directa de las tecnologías en salud no incluidas en el plan de beneficios y, (iv) la suficiencia de recursos para financiar la unidad de pago por capitación[22]. En cada uno de ellos la discusión se centró en los subtemas que se señalan a continuación:

   8.1.1. Disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad y calidad en el acceso a los servicios de salud. Los participantes se pronunciaron en forma general sobre la falta de acatamiento de los elementos esenciales del derecho a la salud[23] y las barreras en la prestación de las tecnologías en salud[24], que impiden el goce efectivo de este derecho. En particular, hicieron mención a las dificultades que deben afrontar los usuarios que necesitan atención de medicina especializada[25] y de urgencias[26], frente a lo cual presentaron algunas medidas adoptadas para superar las fallas señaladas y se escucharon opiniones sobre posibles soluciones[27].

   8.1.2. Inclusión de servicios en salud en el plan de beneficios y la forma como se reglamentó e implementó el PBS en atención a la Ley 1751 de 2015. Los expositores se refirieron de manera puntual, al modelo establecido por el Gobierno nacional, en el que coexisten un listado de servicios y tecnologías en salud cubiertas con cargo a la UPC [28], uno de exclusiones[29] y una variedad de servicios y medicamentos que no se encuentran incluidos en ninguno de los dos anteriores[30]. Esta situación fue calificada por algunos[31] como un desconocimiento a lo establecido por la Ley Estatutaria en salud y la sentencia C-313 de 2014; por otros[32], como un avance en el tema por parte del Ministerio de Salud y Protección Social[33]. Sin embargo, la opinión generalizada respondía a la persistencia de barreras administrativas que impiden el acceso a los servicios de salud.

   8.1.3 Mecanismo de autorización directa de las tecnologías en salud no incluidas en el PBS. En relación con el M.[34], vigente en el régimen contributivo[35] y en el régimen subsidiado[36] en algunos departamentos[37], los participantes expresaron que si bien este agiliza el proceso de autorización de lo formulado por el médico tratante, persisten demoras en el suministro[38]. Además, manifestaron que a partir de la implementación de este instrumento el Ministerio no reconoce negaciones de servicios, si no que las califica como inoportunidades en la atención[39].

   8.1.4 Recursos para financiar la UPC. Como punto de partida, en lo que respecta a este tema, se debatió la suficiencia de recursos para financiar la UPC en los años 2018 y 2019[40]. En la audiencia, el Gobierno afirmó que logró obtener los medios necesarios para el funcionamiento del sistema de salud en las vigencias mencionadas[41].

   En desarrollo de la audiencia, algunos participantes[42] consideraron que la suficiencia de la unidad de pago por capitación incide directamente en el acceso efectivo a los servicios de salud. La Universidad Nacional, por su parte, señaló al pronunciarse sobre el plan de beneficios implementado por el Ministerio[43] que el motivo para mantener un mecanismo de protección colectiva y un listado exclusiones, es alcanzar una sostenibilidad financiera en la relación de la UPC con el PBS.

   8.2 Sostenibilidad financiera y flujo adecuado de recursos[44]

   En esta segunda parte, se hizo alusión[45] a los avances en la superación de los problemas de sostenibilidad financiera observados en la sentencia T-760 de 2008, así como a aquellas barreras que continúan impidiendo el flujo adecuado de recursos al interior del SGSSS. En este sentido, los intervinientes desarrollaron los puntos que se enmarcan en los subtemas que se enuncian a continuación:

   8.2.1. Desviación de los recursos de la salud. Todos los participantes sin excepción aludieron a este aspecto al exponer sobre las acciones implementadas o las que se requieren para controlar las prácticas de malversación y dilapidación de recursos, los actos de corrupción o las actuaciones fraudulentas al interior del sistema de salud.

   La Superintendencia de Salud, la Contraloría y la Fiscalía enlistaron las principales causas que dan lugar al inicio de investigaciones en el SGSSS en materia administrativa, disciplinaria[46] y penal[47], respectivamente, al tiempo que describieron casos concretos relevantes, señalando las cifras involucradas y los montos recuperados, entre otros.

   Finalmente, diferentes actores reconocieron la figura de giro directo como un mecanismo para garantizar que los recursos lleguen a la cadena de valor de servicios y evitar la desviación de los mismos; sin embargo, indicaron algunos inconvenientes que impiden obtener mejores resultados.

   8.2.2. Recobros causados por la prestación de servicios no PBS y cartera pendiente de pago por este concepto. Las entidades gubernamentales se refirieron al registro histórico de los montos recobrados y los pagados por la prestación de servicios no PBS; la variación del número de solicitudes radicadas en los últimos años; la proyección de los valores requeridos para saldar la deuda actual por recobros pendientes de cancelar reclamados en el 2018; al presupuesto necesario para que el sistema cubra los valores de recobros que se generen en la vigencia del 2019, así como a los pagos efectuados sin justa causa con ocasión de dichas solicitudes, que están directamente relacionados con el mecanismo de reintegro de recursos[48]. Así mismo, algunos expositores explicaron las etapas del procedimiento y puntualizaron en el incumplimiento de los plazos de las mismas.

   En relación con la cartera de salud derivada de la prestación de servicios no PBS, los participantes se pronunciaron desde su experiencia particular, haciendo anotaciones concretas sobre la deuda actual entre los actores del SGSSS tanto con el régimen subsidiado como con el contributivo y en general, a la situación financiera del sector. Así mismo, el Ministerio de Salud, el de Hacienda y la A. reconocieron que el Gobierno nacional se encuentra trabajando en un “acuerdo de punto final”, dirigida a saldar todas las deudas del sector salud y de esta manera propender por una mejor prestación del servicio.

   8.2.3. Presupuesto general del sector salud y para cubrir los recobros causados por la prestación de servicios no PBS[49]. Varios actores hicieron referencia a la suficiencia de los recursos destinados al sector salud, tanto en 2018, como para la vigencia del 2019; a las adiciones presupuestales efectuadas y las requeridas, a la necesidad de crear nuevas fuentes de financiación; a la eficiencia del gasto y, por último, al flujo de recursos. De igual forma, aludieron a la insuficiencia de los dineros para pagar los recobros causados anualmente por la prestación de servicios no PBS y para cubrir las solicitudes represadas.

   8.2.4. Medidas implementadas para garantizar las condiciones financieras de las EPS. Los intervinientes informaron que el Gobierno implementó mecanismos dirigidos a la depuración y conciliación de las deudas del sector salud, resaltando aspectos positivos[50] y negativos[51] en su ejecución. Adicionalmente, el Ministro de Salud indicó que su cartera efectuó operaciones de compra de cartera y fortaleció la figura del giro directo como medida tendiente a mejorar la situación financiera de los prestadores de salud.

   También se sugirió que el correcto funcionamiento de las medidas depende, en gran parte de la suficiencia de recursos[52]. En este sentido, el Ministerio de Salud resaltó que dicha herramienta ha servido para garantizar que los dineros destinados al pago de valores adeudados por concepto de recobros a las EPS y a las IPS lleguen directamente a dichas entidades, impidiendo su desvío[53].

   8.2.5. Bases de datos al interior del SGSSS[54]. Los interrogantes relacionados con este tema se elevaron al Ministerio de Salud, el cual profundizó en algunos aspectos de la Base de Datos Única de Afiliados[55]; hizo pronunciamientos sobre la descentralización en el RS y la responsabilidad de las entidades territoriales frente a las EPS y las IPS[56]; Resaltó la importancia de los procedimientos censales sin desconocer que aún debe avanzarse en la materia; acotó que varios de los procesos de cruce de información le competen directamente a la Registraduría Nacional, y entre otros, mencionó la tabla de evolución del documento de identidad[57], señalando que esta herramienta permite la asociación de todos los documentos de identificación de una misma persona y evita duplicidad de afiliación.

   8.3 Cobertura universal[58]

   En esta tercera parte de la audiencia los participantes[59] abordaron diferentes aspectos de la cobertura universal en salud, entre ellos, los componentes de ese concepto, los avances en la universalización de la cobertura en Colombia, las dificultades de acceso en las zonas geográficamente dispersas y las medidas implementadas para superarlas, en particular, se hizo alusión a la experiencia de la implementación del MIAS en el departamento del Guainía. Sobre cada uno de estos temas se plantearon los siguientes aspectos:

   8.3.1. Concepto de cobertura universal. Dentro de la diligencia se dieron a conocer las tres dimensiones o componentes que integran el concepto de cobertura universal[60]: (i) la equidad, que sugiere una relación directa entre acceso y necesidad médica; (ii) la calidad, que implica que los servicios ofrecidos sean adecuados y resuelvan o mitiguen el problema de salud que genera la necesidad de asistencia y, (iii) la protección financiera que minimiza el costo de los servicios, evitando que impacte significativamente a los usuarios.

   8.3.2. Universalización de la Cobertura en Colombia. En cuanto a este tema, se abordó la problemática de acceso a los servicios, haciendo énfasis en que si bien la mayoría de la población se encuentra afiliada a una EPS, ello no significa que logre acceder a las tecnologías y servicios en las condiciones adecuadas[61] ni que se esté garantizando el goce efectivo del derecho a la salud[62], afirmaciones que encuentran respaldo en las quejas y acciones de tutela que a diario se radican [63], las cuales evidencian la dificultades que afrontan los usuarios del sistema.Tambien , llamaron la atención frente a las implicaciones que tiene para el sistema de salud la migración de venezolanos a Colombia.

   8.3.3. Zonas geográficamente dispersas y su situación frente a la cobertura de servicios de salud. Algunos de los intervinientes reconocieron que existen desigualdades en las condiciones de acceso a los servicios de salud entre los usuarios que habitan las zonas urbanas y rurales y en mayor medida frente a los territorios dispersos[64]. Además señalaron las deficiencias en la infraestructura hospitalaria, así como las dificultades en materia de transporte que deben enfrentar los usuarios para acceder a los centros de atención[65], y que representan un obstáculo para el avance del propósito de la universalización.

   8.3.4. Implementación del Modelo Integral de Atención en Salud[66]. Se reconoció que a nivel nacional no existe un avance significativo[67], llegando incluso a calificarse el modelo como una expectativa, al no haber sido reglamentado el proceso mientras que sí se evidencian dificultades en la implementación[68]. Sobre los resultados del plan piloto ejecutado en el departamento de Guainía los intervinientes mencionaron aspectos positivos[69] y negativos[70], calificando algunos de ellos como problemas definitivos[71].

1. Antes de proceder al estudio de lo acontecido en la audiencia pública, es preciso reiterar que el seguimiento extraordinario que realiza la S. Especial al cumplimiento de las órdenes emitidas en la sentencia T-760 de 2008 tiene fundamento en la persistencia de afectaciones del goce efectivo del derecho a la salud, a pesar del tiempo que se ha dispuesto para observar los mandatos generales; situación que expone la eficacia de la providencia para la garantía del Estado social de derecho e impone mayores responsabilidades al juez constitucional[72].

2. La intervención excepcional del juez constitucional en políticas públicas, realizada por la S. Especial se ha caracterizado por ser respetuosa de las competencias de las demás ramas del poder público, y a la vez que creadora de espacios de diálogo entre los diferentes actores del sistema de salud y los entes de control, en los que ha contado con la participación de peritos constitucionales voluntarios y los grupos de apoyo. Ello, con el fin de lograr la superación definitiva de la problemática existente, porque “no busca suplantar las funciones y labores de las entidades estatales, [si no, que] pretende encauzarlas cuando han demostrado fallas o defectos graves”[73].

3. Lo anterior, ha permitido avances significativos en la superación de algas de los problemas evidenciados, entre ellos: las actualizaciones realizadas en su momento al POS, la expedición del listado de exclusiones del PBS y la reciente actualización de las tecnologías en salud cubiertas con la UPC; la unificación de los planes de beneficios entre el régimen subsidiado y el contributivo en todos los grupos etarios; el incremento del valor de la UPC del RS, la política de control de precios de medicamentos; el pago de los recobros represados con anterioridad a la expedición de la sentencia; la eliminación de algunas causales de glosas en el proceso de recobro que obstaculizaban el flujo de los recursos del sistema; el suministro de información a los usuarios relativa a derechos, deberes y desempeño de las EPS, así como la afiliación a junio de 2018, del 94.38% de la población colombiana al SGSSS.

4. No obstante, el desarrollo de la audiencia permitió a la S. evidenciar algunas medidas adoptadas por los responsables, con resultados favorables, que pese a no haber sido objeto de valoración por parte de la S., deben ser reconocidos. También se pudo evidenciar la persistencia de problemáticas que impiden la superación de las fallas identificadas en la sentencia T-760 de 2008, las cuales se presentarán a continuación:

   4.1. Acceso a los servicios de salud

   4.1.1. En el fallo estructural la Corte evidenció una serie de falencias en el sistema de salud que afectaban directamente el acceso efectivo a este derecho fundamental, y con el propósito de superarlas fueron proferidas 7 órdenes.[74]

   4.1.2. A pesar del tiempo transcurrido desde su expedición la S. observa que en materia de acceso, los problemas identificados no ha sido superados en su totalidad y persisten fallas que afectan el goce efectivo del derecho a la salud. Sin embargo, no puede dejar de resaltar que las entidades de Gobierno[75] han implementado medidas que en algunos casos permitieron avanzar en los propósitos planteados, entre ellas se pueden mencionar las siguientes:

   (i) 4 actualización del entonces POS[76], las 2 realizadas al plan de beneficios con cargo a la UPC[77] y la expedición de las exclusiones del PBS[78]. Sobre las acciones adelantadas con posterioridad a la expedición de la Ley 1751 de 2015, es preciso indicar que si bien no han sido valoradas por la S., de alguna forma dieron continuidad al propósito de revisar periódicamente los servicios y tecnologías en salud incluidos en el PBS y establecieron una pauta en referencia a las exclusiones.

   (ii) La unificación del POS de los regímenes subsidiado y contributivo a través de los acuerdos 04 de 2009[79], 11 de 2010[80], 27 de 2011[81] y 32 de 2012[82].

   (iii) El incremento del valor de la UPC del régimen subsidiado, hasta llegar a corresponder al 95% de la UPC del régimen contributivo.

   (iv) La elaboración del ranking de EPS, que si bien no ha sido objeto de valoración con posterioridad al auto 591 de 2016, es publicado cada año.

   4.1.3. En la audiencia el rector de la política pública en salud, los organismos de control, la Defensoría del Pueblo, los peritos voluntarios y los grupos de apoyo expresaron su concepto acerca de las dificultades que aquejan actualmente al sistema de salud, identificando algunas que persisten a pesar del tiempo transcurrido y otras que se han generado con ocasión de los cambios introducidos al mismo. A continuación se exponen las problemáticas en mención:

   (i) Disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad y calidad en el acceso a los servicios de salud. Los participantes de la audiencia coincidieron que en la actualidad persisten graves problemas de oportunidad en la atención, siendo este el primer motivo de queja ante la Superintendencia Nacional de Salud[83], como también la principal causa de las acciones de amparo. El Ministerio[84] reconoció, que la razón cardinal por la que los ciudadanos acuden a la tutela[85] es para recibir servicios autorizados, sean estos financiados o no por la UPC.

   La falencia evidenciada, se ve reflejada en los servicios de urgencias, medicina general, especializada, medicamentos y procedimientos.

   Los intervinientes mostraron que esto se da por exceso de trámites, contratos no vigentes con las IPS o proveedores, deficiente capacidad instalada, no disponibilidad de agendas cercanas[86], además de negaciones y dilaciones tanto de autorizaciones como de prestaciones de servicios.

   De otra parte, se encontró que a los usuarios del RS se les está negando la prestación de los servicios de salud por problemas de pago de las entidades territoriales y las prestadoras de los servicios de salud.

   (ii). La inclusión de servicios en salud en el plan de beneficios y la forma como se ha reglamentado e implementado el PBS en atención a la Ley 1751 de 2015. Una de las problemáticas expuestas en la audiencia fue la persistencia de las llamadas zonas grises, derivadas del mecanismo implementado por la cartera de salud, en el que existe un listado taxativo de servicios cubiertos por la UPC[87] y uno de exclusiones[88], que dejan por fuera aquellas tecnologías que sin ser cubiertas por la unidad de pago por capitación, tampoco son excluidas[89].

   Fue un conceso mayoritario de los intervinientes considerar que no se está dando cumplimiento a lo establecido en la sentencia C-313 de 2014 y en la Ley Estatutaria 1751 de 2015, con lo que se genera una barrera en materia de acceso.

   (iii) Mecanismo de autorización directa de las tecnologías en salud no incluidas en el plan de beneficios. En este aspecto, se observa, que el rector de la política pública en salud diseñó el mecanismo M., para dar cumplimiento a una orden especial, como lo es, la vigésimo tercera de la sentencia T-760 de 2008; empero, se deduce de las intervenciones[90] y de las resoluciones emitidas por M., que el mismo está creado en la actualidad para autorizar servicios que, si bien no están cubiertos por la UPC, tampoco son excluidos, contrariando con la orden 23 de la Sentencia T-760 de 2008 y la Ley Estatuaria.

   Por otra parte, se observa que aunque el M. eliminó el trámite del Comité Técnico Científico, aquel no se ha traducido en un instrumento para la prestación efectiva de los servicios, pues de lo manifestado por la Defensoría, basado en un informe del Ministerio[91], se concluye que un gran número[92] de estas tecnologías no han sido suministradas por las entidades prestadoras de salud, lo que en últimas se traduce en negación[93].

   También se puso de presente en la audiencia que no existe una información clara para el usuario en lo que atañe al trámite a seguir después de efectuar la prescripción a través del M.[94].

   Además, se observa que se presentan demoras en llevar a cabo las juntas de profesionales de la salud para servicios complementarios, productos nutricionales ambulatorios y medicamentos[95].

   (iv) Recursos para financiar la UPC. otro de los inconvenientes avizorados por la Corte, es la insuficiencia de la UPC para cubrir los servicios y tecnologías del plan de beneficios previsto en la Ley Estatutaria y en la sentencia C-313 de 2014, falencias expuestas en las intervenciones del Ministerio de Salud, la Universidad Nacional, la Asociación de Pacientes de A.C. y la Defensoría del Pueblo, quienes fueron claras al establecer que la UPC actual tan solo cubre los servicios incluidos en el mecanismo de protección colectiva desarrollado en la Resolución 5269 de 2017[96], que estableció un listado taxativo de inclusiones y no todos los servicios que no fueron expresamente excluidos del PBS.

   4.1.3. Ahora bien, en relación con las temáticas desarrolladas en el primer eje de la audiencia, el Ministerio de Salud asumió el compromiso de centralizar el no PBS subsidiado, a fin de que exista un solo proceso para todos los ciudadanos en el orden nacional y se continúe con la fragmentación de este en los diferentes entes territoriales. En consecuencia, la S. solicitará al rector de la política pública en salud que informe:

   i) En qué consiste la propuesta de centralización de lo no PBS del régimen subsidiado y cuáles son sus implicaciones en materia de acceso efectivo a los servicios de salud y sostenibilidad financiera del sistema.

   ii) En qué etapa se encuentra su estructuración.

   iii) Cuál es el cronograma de trabajo que permita evidenciar la fecha en que esta iniciativa entrará en vigencia.

   iv) Cuáles son los resultados que se esperan obtener con esta medida, en materia de acceso efectivo a los servicios de salud y sostenibilidad financiera del sistema; y de qué forma en que serán evaluados sus resultados.

   Sostenibilidad financiera

   4.2.1 Una de las principales problemáticas evidenciadas en la sentencia estructural dio lugar a la promulgación de las órdenes financieras[97], en relación con las cuales a lo largo del seguimiento se han identificado avances en su superación[98], que han permitido calificar el nivel de cumplimiento como alto y general. También se deben reconocer los resultados del esfuerzo y compromiso las entidades de Gobierno, organismos de control y diferentes actores del sistema, entre los que se puede resaltar:

   (i) La adición por parte del Gobierno nacional de 3.9 billones de pesos al presupuesto inicial del sector salud del año 2018[99], que terminó ascendiendo a $48.6 billones de pesos aproximadamente.

   (ii) En relación con la UPC del RS, además del incremento registrado en periodos anteriores, a través de la expedición de la Resolución 5858 de 2018[100], el Ministerio de Salud y Protección Social[101] dio cumplimiento al compromiso adquirido durante la audiencia, incrementando el valor en el RC en un 5.31% y en el subsidiado en 9.40%[102], lo que deriva en que para el año 2019 el valor de la UPC del RS corresponda al 95% del estipulado para la unidad de pago de capacitación del RC.

   (iii) Las investigaciones iniciadas por la Contraloría que le permitieron desmantelar, entre otros, el cartel de las enfermedades mentales en Sucre, dando origen a la apertura de un proceso de responsabilidad fiscal por valor de $1.055 millones[103]; el cartel de la hemofilia en Córdoba, en virtud del cual tuvo inicio el proceso ordinario de responsabilidad fiscal contra el gobernador de dicho departamento, por cuantía de más de $1.525 millones de pesos, y el cartel de la hemofilia en los departamentos de Bolívar y C.[104].

   (iv) La reducción significativa del número de solicitudes de recobro radicadas entre el periodo 2010 a2018 con la implementación del mecanismo de protección colectiva. A partir de 2016[105], las cantidades presentaron un descenso significativo pasando de 8.5 a 5.5 millones a octubre de 2018[106].

   (v) La implementación del giro directo, como herramienta para mejorar las condiciones financieras de las EPS[107], el flujo de recursos al interior del SGSSS[108], y como una garantía adicional para que efectivamente el dinero de la UPC sea aplicado a la prestación de los servicios en salud y disminuir con ello la desviación de recursos[109], la cual sin embargo encuentra restricciones en la falta de presupuesto.

   4.2.2 Ahora bien, las diferentes intervenciones en la audiencia permitieron a la S. constatar la continuidad de las fallas observadas en la sentencia y constituyen barreras que impiden el goce efectivo del derecho a la salud, dentro de las cuales se destacan las siguientes:

   (i) Desviación de los recursos de la salud. En relación con los dineros destinados a las UPC de ambos regímenes, aún se observan prácticas irregulares que desvían estos dineros, como la creación de carteles de la salud[110], la cancelación de dineros sin justa causa[111], la duplicidad de registros en bases de datos[112], las adquisiciones de bienes o elementos no relacionados directamente con la prestación del servicio[113], losgastos de administración no justificados por parte de las EPS e IPS[114], los sobrecostos en medicamentos[115], entre otros[116].

   (ii) Recobros causados por la prestación de servicios no PBS y cartera pendiente de pago por este concepto. De la información expuesta en la audiencia y los documentos allegados, se hace evidente el incremento del número de usuarios de servicios no PBS[117]; la falta de recursos para pagar los valores recobrados por la prestación de servicios que no se encuentran incluidos en el Plan de Beneficios en Salud[118]; que los tiempos en que se surten las etapas del procedimiento de recobros no son los establecidos en la ley[119], lo que a su vez afecta el cumplimiento de los plazos de pago, además de la persistencia de un rezago[120] que debe eliminarse para saldar las deudas del SGSSS y permear al sector salud de un flujo adecuado de recursos. [121]

   También se evidencio que continúan los obstáculos en el trámite de las solicitudes de recobros al interior del RS, ya que no existe un procedimiento único frente a todos los entes territoriales[122], generándose moras en las cancelaciones de los valores recobrados de hasta 3 años[123].

   Así mismo, se encontró que persiste un grave problema de comunicación e interpretación de la información entre los actores del SGSSS, que puede retrasar la ejecución de los diferentes trámites de pago dentro del sector[124], atendiendo a que no existe consenso entre los actores en relación con los montos que se adeudan.

   Adicionalmente, la cartera derivada de la prestación de servicios no PBS[125], fue calificada como irrecuperable[126] y deteriorada con el paso del tiempo[127].

   (iii) Presupuesto general del sector salud y para cubrir los recobros causados por la prestación de servicios no PBS. Existe insuficiencia de los recursos destinados al sector salud y en particular para cubrir los valores pendientes de cancelar que derivan de la prestación de servicios no PBS. Esta falta de presupuesto afecta las plantas de personal de los hospitales que se ven obligados a la reducción de la misma[128], el flujo de recursos[129], la inversión en infraestructura[130] y la adquisición de tecnología en hospitales por falta de capital[131], entre otros aspectos.[132]

   (iv) Medidas implementadas para garantizar las condiciones financieras de las EPS. La Contraloría indicó que los resultados de estas son insuficientes y poco efectivas[133], lo que pone en tela de juicio la labor que desarrolla la Superintendencia de Salud en el cumplimiento de sus funciones de inspección y vigilancia[134]. En relación con las entidades que ameritan una intervención directa y entran bajo estas medidas especiales[135], señaló que buena parte de ellas permanecen bajo las mismas sin lograr avanzar y sí concluyen en su liquidación, por lo que en su parecer estos planes de salvamento y rescate de entidades prestadoras de servicios de salud terminan siendo inocuos[136].

   En concreto, sobre las medidas de giro previo y giro directo, los participantes dejaron al descubierto que la insuficiencia de los recursos destinados a la ejecución de estas herramientas arroja como resultado unas medidas que pueden calificarse en lo formal, de manera positiva, pero que materialmente son poco efectivas, toda vez que no llegan a sus destinatarios la totalidad de los dineros que deberían ser cancelados a través de ellas.[137]

   También se mencionó que los hospitales públicos del país, cuentan con un mejor recaudo en el régimen subsidiado por efecto del giro directo, el cual es obligatorio para todos los prestadores. Sin embargo, se acotó que ello no sucede con el régimen contributivo[138].

   Ahora bien, aun cuando A. y la ACHC respaldaron que dichas herramientas han impactado de manera positiva el flujo de los recursos hacia las EPS e IPS, la primera de ellas destacó que estas únicamente fueron eficientes durante el tiempo en que la A. contó con los recursos suficientes para realizar los giros por ese concepto, mientras la ACHC afirmó que el dinero que debió girarse no llegó en su totalidad al sector prestador, situación que catalogó como un incumplimiento.

   (v) Bases de datos al interior del SGSSS. La Corte concluyó que las medidas adoptadas para mejorar la calidad del cruce de información son insuficientes, y que el reporte de acciones implementadas por parte del Ministerio de Salud, en el año 2013[139], no permiten evidenciar avances en la materia, cuando los problemas aún persisten, atendiendo a que continúan los casos de afiliaciones dobles; colados en los regímenes y, usuarios afiliados en regímenes especiales y también en RC o RS[140].

   4.2.3 Por otra parte, en relación con este eje temático, se evidenció que el Gobierno nacional se comprometió durante la audiencia pública a desplegar algunas actuaciones concretas al interior del SGSSS, respecto de las cuales se elevarán algunos interrogantes y se solicitará información de la siguiente manera:

   a. El Ministerio de Salud y Protección Social y el Ministerio de Hacienda manifestaron que el Gobierno se encuentra trabajando en un acuerdo de punto final que permitirá al sector salud a partir de la vigencia del 2019, saldar las cuentas históricas acumuladas y devolverle liquidez a lo largo de la cadena de prestación de servicios, intentando pagar todas las deudas pendientes existentes, principalmente, entre la A. y las EPS[141]. Así mismo, el Ministerio de Hacienda señaló que esta medida deberá acompañarse de una estrategia de gasto eficiente en salud en el mediano plazo, que sea consistente con la regla fiscal y el marco fiscal de mediano plazo[142].

   Al respecto, esta S. solicitará al Ministerio de Salud y Protección Social que este:

   i) Indique en qué consiste el denominado proyecto de acuerdo final.

   ii) Especifique qué entidad gubernamental se encuentra a cargo de su desarrollo.

   iii) Indique en qué etapa se encuentra su estructuración.

   iv) Presente el cronograma de trabajo que permita evidenciar la fecha en que se tendrá listo el acuerdo y aquella en la que comenzará a operar.

   v) Exponga las implicaciones que tendrá en materia de salud.

   vi) Explique si efectivamente con el acuerdo se saldarán las cuentas pendientes entre la A. y las EPS. De ser afirmativa la respuesta relacione: a) las fuentes de financiación que se emplearán para ello, b) las formas y plazos en que se efectuarán los pagos, c) los controles que se ejercerán para garantizar que el dinero sea entregado efectivamente, y d) los mecanismos que se utilizarán para establecer las cifras que se adeudan.

   b. Introducir herramientas digitales al sistema de seguridad social[143]..

   i) El Ministerio de Salud y Protección Social deberá explicar a qué se refiere con introducir “herramientas digitales al sistema de seguridad social”.

   ii) Elaborar un cronograma en que se evidencie el plan de trabajo a desarrollar para introducir tales herramientas y las fechas en que las mismas habrán sido implementadas.

   iii) Explicar cuáles serán las fuentes de financiación del proyecto.

   iv) Presentar los resultados que se esperan obtener con esta medida en materia de acceso efectivo a los servicios de salud y sostenibilidad financiera del sistema, así como la forma en que serán evaluados.

   c. El Ministerio de Salud y Protección Social se refirió a la posibilidad de eliminar el régimen subsidiado y contributivo para hablar de un único régimen para todos los usuarios.[144]

   i) Se le solicitará al MSPS que informe si cuenta con estudios en la materia. En caso de ser afirmativa la respuesta, deberá exponer los resultados arrojados por los mismos, de forma que se pueda observar si son viables: a) la unificación de los regímenes de salud; b) su impacto fiscal; c) las etapas que contendría su materialización, y d) los plazos en que se llevaría a cabo.

   De no contar con estudios, el Ministerio deberá iniciar los mismos y remitir un cronograma de trabajo que permita establecer las etapas que desarrollará para analizar la viabilidad de unificar los regímenes subsidiado y contributivo.

   4.3 Cobertura universal en salud

   4.3.1 Otro de los problemas evidenciados en la sentencia T-760 de 2008 fue el incumplimiento de la garantía constitucional consagrada en el artículo 48 de la Carta Política[145], en los plazos determinados en las leyes 100 de 1993[146] y 1122 de 2007[147], que han pretendido alcanzar la universalización en salud. Una vez vencido el término señalado en la primera y próximo a hacerlo el contenido en la segunda, la Corte profirió la orden vigésima novena[148] que pretendía materializar el mandato superior en el último plazo legalmente establecido. Desde la expedición de la providencia, las entidades encargadas del acatamiento de la directriz adoptaron medidas que han permitido durante los últimos ocho años que la afiliación de la población se mantenga en una tasa media del 95.73%, sin llegar a estar por debajo del 94%.

   Adicionalmente, debe resaltarse que en desarrollo de la audiencia pública, el Ministerio de Salud[149],y los demás intervinientes de este eje temático[150] reconocieron que la universalización de la cobertura no se reduce únicamente al tema de afiliación, sino que conlleva el acceso real, efectivo y de calidad a los servicios de salud por parte de los usuarios.

   4.3.2 Ahora bien, las intervenciones en la audiencia, los escritos allegados con posterioridad y el material probatorio recaudado durante el proceso de seguimiento a esta orden, permiten advertir la persistencia de problemas que impiden la universalización de la cobertura en Colombia, los cuales se mencionarán a continuación:

   (i) Universalización de la cobertura en Colombia. Como se señaló anteriormente, la afiliación al sistema de salud ha presentado un incremento significativo. Sin embargo, no se ha alcanzado el 100% y un porcentaje de la población continúa por fuera del sistema de aseguramiento por razones como las siguientes: (i) no poseen capacidad de pago para cotizar al RC, y no cumplen los requisitos para estar vinculados al RS[151]; (ii) tenían la calidad de beneficiarios de un cotizante que falleció y quedaron sin cobertura en salud durante el periodo que transcurre hasta el reconocimiento de la pensión de sobrevivientes o la sustitución pensional y, (iii) pertenecen al 5.5% de la población indígena, que no se encuentran afiliados a ningún régimen[152].

   Con respecto a la vinculación de la población restante al sistema de salud, es preciso indicar que el Plan Nacional de Desarrollo 2014 - 2018[153], había fijado como meta una afiliación del 97%[154], la cual no fue cumplida, toda vez que según la cifra reportada por M. a junio de 2018 correspondía al 94.38%[155].

   (ii) Zonas geográficamente dispersas. En relación con este asunto la S. ha podido establecer que uno de los principales problemas para avanzar en materia de universalización de la cobertura, lo constituyen las desigualdades que en materia de acceso deben afrontar los habitantes de las zonas rurales respecto de las urbanas, y en particular aquella población que se encuentra en zonas geográficamente dispersas. Lo anterior, teniendo en cuenta que la falta de infraestructura hospitalaria[156] y el debilitamiento de la existente[157], a pesar del propósito planteado en el PND2014-2018[158], así como las dificultades de transporte, como consecuencia de inadecuada condición de las vías[159] continúan siendo una barrera para el acceso a los servicios de salud.

   (iii) La implementación del Modelo Integral de Atención en Salud. Al pronunciarse sobre las experiencias generadas con la implementación de este modelo en el departamento del Guainía, el Ministerio de Salud, la CSR y la Defensoría del Pueblo señalaron las siguientes dificultades: (i) deficiencia de infraestructura de los centros y los puestos de salud, de acuerdo con los lineamientos de calidad hospitalaria, (ii) falta de medicamentos e insumos y, (iii) limitaciones en el transporte aéreo y fluvial.

   De igual forma, sobre la implementación MIAS en todo el territorio nacional se identificaron los siguientes inconvenientes[160]: (i) falencias graves en el sistema de información territorial; (ii) dificultades de coordinación intergubernamental e interinstitucional; (iii) falta de apoyo del Gobierno nacional a los entes territoriales; (iv) restricciones de oferta, recursos e incentivos insuficientes o inadecuados para la conformación de redes integrales en salud; (v) poca capacidad instalada en zona rural y de población dispersa; (vi) limitada infraestructura física y de dotación de centros y puestos de salud, unidades médicas y telemedicina; (vii) falta de recurso humano formado y dispuesto para atención primaria y enfoque familiar; (viii) problemas en el traslado intrahospitalario, (ix) la falta de otorgamiento a la unidad de pago por capitación sede diferencial para su ejecución ha dificultado la prestación del servicio de salud en condiciones de eficacia, oportunidad, inmediatez y eficiencia, y (x) la falta de un mapa epidemiológico actualizado de promoción, prevención y atención[161].

   Por último la CSR[162], señaló que para la implementación se requiere la caracterización de la población y el mapa epidemiológico del país actualizado, de lo cual carecen tanto el MIAS como el PAIS, lo que hace que en más de la mitad del país el proceso no se esté llevando a cabo.

   Finalmente, D. señaló la necesidad de implementar un enfoque étnico diferencial para la población indígena, para proveerle a esta población servicios de salud con este tipo de característica que permitan un equilibrio entre sus prácticas tradicionales y la medicina occidentales.

   4.3.3. Durante el desarrollo de este eje temático, el Ministerio de Salud y Protección Social expresó su compromiso para buscar alternativas que permitan flexibilizar los parámetros de cotización con el propósito de continuar mejorando el porcentaje de afiliación al sistema; así como también respecto de la creación de unos indicadores más dinámicos para la medición de la oferta de servicios. Por tal razón, se le solicitará presentar un informe respecto de la implementación de dichos compromisos.

   a. Lograr mayor flexibilidad de las normas para facilitar la vinculación al sistema de personas que no logran acceder a ninguno de los dos regímenes[163]. El reporte deberá contener:

   i) Los estudios realizados en relación con las alternativas existentes para lograr la afiliación de los colombianos al sistema de salud mediante contribuciones distintas a las cotizaciones actuales.

   ii) La estructura de los diferentes mecanismos que podrían aplicar como alternativa a las cotizaciones actuales

   iii) Un cronograma de trabajo en el que se observe la forma en cómo se implementarán estas alternativas.

   iv) Los resultados que se esperan obtener con la medida en materia de acceso efectivo a los servicios de salud y cobertura universal; así como la forma en que serán evaluados.

   b. Al referirse a los indicadores de oferta de servicios, anuncio que desarrollará unos más dinámicos y funcionales que represente en mejor manera la oferta de servicios en salud, en consecuencia se le solicitará que indique:

   i) En qué consistirán los indicadores anunciados y los aspectos que se pretende medir con ellos. La forma como desarrollará los indicadores, y el enfoque que tendrán,

   ii) El cronograma de trabajo en el que se observe la forma como se desarrollarán e implementarán, así como la manera en que se articularán con los existentes.

   iv) Presentar los resultados que se esperan obtener con la herramienta en materia de acceso efectivo a los servicios de salud y cobertura universal.

5. Visto lo anterior, la S. Especial considera oportuno continuar con la generación de espacios de discusión que permitan identificar soluciones a las diferentes problemáticas mencionadas en el presente auto, generar consensos entre los actores del sistema para implementarlas, y obtener compromisos por parte de los responsables para su ejecución y supervisión; en los que se cuente con la participación de todos los involucrados en el correcto funcionamiento del SGSSS, la Defensoría del Pueblo, los peritos constitucionales voluntarios y los grupos de apoyo.

   En consecuencia se convocará a una serie de sesiones técnicas sobre los asuntos mencionados en el acápite 4 de las consideraciones. Para el desarrollo de cada una de ellas la S. establecerá con posterioridad el objetivo específico, la metodología para su desarrollo, los participantes y solicitará la información que considere pertinente, además de señalar la fecha y hora en que se llevará a cabo.

6. Finalmente, cabe mencionar que en la audiencia el vocero de la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 pidió a esta Corporación se solicite un informe ante el Ministerio de Salud y Protección Social sobre la actuación administrativa adelantada con ocasión de la petición de declaratoria de interés público de los antivirales de acción directa utilizados en el tratamiento de la hepatitis C, que manifiesta fue elevada por esa entidad desde hace tres años y a la fecha de la audiencia, no se ha resuelto, situación por la que los usuarios del RS no pueden acceder al tratamiento para esta enfermedad, ocasionando una afectación por parte del Estado colombiano, no solo el derecho a la salud de quienes la padecen, sino además su derecho a la vida.

   No obstante, es preciso señalar que, en principio, la S. Especial no tiene competencia para proferir órdenes en casos concretos, debido a que su labor está encaminada a verificar la aplicación de determinadas políticas públicas en el sector salud, conforme a los parámetros establecidos en los mandatos generales contenidos en la sentencia T-760 de 2008.

   Sin embargo, ello no es óbice para que este Tribunal ponga en conocimiento inmediato del Ministerio de Salud y Protección Social la situación manifestada por el vocero de la CSR en la audiencia, relacionada con la solicitud de declaratoria de interés público de los antivirales de acción directa utilizados en el tratamiento de la hepatitis C, para que en ejercicio de sus competencias le informe al peticionario los trámites surtidos y el estado en que se encuentra dicha petición.

Primero: Convocar a sesiones técnicas sobre los asuntos mencionados en el acápite 4 de las consideraciones. Para su desarrollo, la S. establecerá el objetivo específico, la metodología, los participantes, solicitará la información que considere pertinente y señalará la fecha y hora en que se llevará a cabo.

Segundo: Solicitar al Ministerio de Salud y Protección Social, que en el término de quince (15) días, contados a partir del día siguiente de la comunicación de este auto, presente los informes ordenados en los acápites 4.1.3, 4.2.3 y 4.3.3 de la parte considerativa de esta providencia.

Tercero: Poner en conocimiento del Ministerio de Salud y Protección Social la situación manifestada por el vocero de la CSR en la audiencia, en relación relacionada con la solicitud de declaratoria de interés público de los antivirales de acción directa utilizados en el tratamiento de la hepatitis C, para que en ejercicio de sus competencias le informe al peticionario los trámites surtidos y el estado en que se encuentra dicha petición.

Cuarto. Proceda la Secretaría General de la Corte Constitucional a comunicar la presente decisión al Ministerio de Salud y Protección Social, adjuntando copia de la misma.

N., comuníquese y cúmplase.

JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS

Magistrado Sustanciador

MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ

Secretaria General

Anexo No. 1

Síntesis de las intervenciones y escritos presentados en el eje temático

Acceso a los servicios de salud

A continuación se efectuará un recuento clasificado por subtemas sobre lo manifestado por los participantes de la audiencia, en la misma, y en escritos allegados con posterioridad[164].

1. Disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad y calidad en la prestación de los servicios de salud.

   En relación con este asunto, el Ministerio de Salud[165] señaló expresamente que:

   “Colombia cuenta con un marco amplio de servicios, incluso, cuando uno lo compara con otros sistemas de salud; y esta separación entre el plan de beneficios colectivo, financiado con la UPC, y el plan de beneficios individuales, que expresa el sentido de la Ley Estatutaria del derecho a la salud, le ha dado más claridad a ese marco amplio de servicios que se complementa con las exclusiones que se van desarrollando año tras año”[166].

   Al pronunciarse sobre la accesibilidad y oportunidad expuso[167], que la principal causa de las acciones de tutela incoadas entre los años 2016 y 2018, fue la demora en la prestación de los servicios de salud autorizados “tanto aquellos incluidos en el plan de beneficios, como los no incluidos”, indicó que la proporción de solicitudes de amparo por esta razón se incrementó considerablemente en el año 2017, pasando del 41% al 60%. Añadió que:

   “El 43 % de estas tutelas tienen como causa la demora en la asignación de una cita o de un servicio que hace parte del plan colectivo de servicios, mientras que otro tipo de razones para las tutelas, como la integralidad del tratamiento, su continuidad, o el acceso a los medicamentos, explica un poco menos de la mitad de estas tutelas por demoras”[168]

   De otra parte, enunció[169] las especialidades médicas con mayores problemas en oportunidad[170] y afirmó que estas fallas se dan por la falta de capacidad resolutiva de las instituciones de primer nivel de atención y sus equipos de salud; situación que deriva en la remisión de pacientes a servicios especializados cuando en los primeros niveles de atención se pueden resolver.

   Además puntualizó, que con la finalidad de contrarrestar esa situación, implementó acciones para la consolidación de la política de talento humano que incluye elementos como la capacitación permanente de los médicos generales y el fortalecimiento del primer nivel de atención; con el fin de que haya menos demanda de las especialidades, subespecialidades y niveles de mayor complejidad. Igualmente, diseñó una política determinada hacía el rol de enfermería como una medida indispensable para mejorar el acceso y la calidad de los servicios.

   En ese sentido manifestó que el fortalecimiento de áreas particulares como los servicios de oncología, muestran durante los años 2012 a 2018 un avance significativo en la habilitación de centros especializados para el tratamiento de pacientes oncológicos.

   En lo atinente a los mecanismos adoptados para evaluar la oportunidad y calidad de los servicios, precisó que el sistema de salud cuenta con una encuesta[171] elaborada en el 2017, mediante la cual determinó que el 80% de los usuarios del sistema se encontraban satisfechos con su EPS y la recomendarían; lo que significó para el Ministro que el otro 20% seguramente quiere hacer uso de su derecho a trasladarse de EPS.

   Agregó que “los dolores más grandes de nuestros ciudadanos se dan en los servicios de urgencias y en las citas programadas, y encontramos que ambos son temas de gestión organizacional.”[172]

   Ilustró que “las demoras para la asignación de [citas de] medicina general y cita de especialidad se han mantenido ampliándose un poco en unos dos días”[173], y estimó que hay que intervenir con respecto a este punto debiéndose avanzar en el tema de acreditación y medición de estándares, por eso anotó, que es relevante continuar las evaluaciones de información pública para fortalecer el derecho de los ciudadanos a elegir libremente su EPS e IPS.

   Por último puso de presente, que implementó una plataforma tecnológica denominada click salud con el propósito de que los ciudadanos evalúen el desempeño de las EPS de manera permanente y sencilla.

   Por su parte la Defensoría del Pueblo[174] indicó que los principales obstáculos para que los servicios de salud sean prestados bajo los parámetros de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad y calidad son los siguientes: (i) insuficiencia de las redes de atención; (ii) negación o dilación de las autorizaciones, aún las incluidas en el plan de beneficios en salud; (iii) barreras de acceso geográfico para población dispersa; (iv) inoportunidad en la atención, principalmente en citas con especialistas y en la realización de procedimientos; (v) falta de entrega o suministro parcial de medicamentos, especialmente para pacientes de alto costo y de enfermedades huérfanas; (vi) uso inadecuado e ineficiente de los recursos; (vii) atención deficiente en zonas dispersas y difícil acceso.

   Develó que las especialidades médicas de neurología, ortopedia, oncología, urología y oftalmología son las que tienen mayores problemas de acceso[175] y puntualizó que “las acciones adelantadas por el Ministerio a pesar de su buena intención no han impactado de manera positiva para superar esta problemática.”[176]

   La Procuraduría General de la Nación[177] estimó que persisten múltiples factores que generan obstáculos y barreras para acceder a servicios de salud con calidad, señalando entre las falencias encontradas que los actores del sistema no cumplen con el marco legal que les rige y como consecuencia de ello varios se encontraban operando sin los requisitos establecidos en las leyes y en las normas reglamentarias, afectando directamente la calidad y la atención de los usuarios.

   También manifestó que se evidencia una problemática relacionada con la red de prestadores de servicios de salud, por la insuficiencia e inexistencia de las mismas, así como por la falta de prestadores idóneos, y enfatizó, que la situación es más grave en algunas regiones del país.

   Puso de presente que “en actuación preventiva que adelanta actualmente la Procuraduría (…) hemos identificado que de enero a octubre de 2018, 3933 IPS presentan cierres parciales o totales y tenemos más de 22.000 servicios cerrados en todo el país, dentro de los que se encuentran urgencias, consultas externas, quirúrgicos, internación, entre otros.”[178]

   También destacó, que existe negación de servicios incluidos en el plan de beneficios en salud, que se corrobora con el incremento anual del número de tutelas. Con respecto a la atención en urgencias indicó, que en muchos casos esta no cuenta con la oportunidad necesaria, ni con la calidad requerida, afectando el derecho a la salud de los afiliados, razón por la que se deben fortalecer los demás servicios para que los usuarios puedan tener una atención integral que le dé a la asistencia de urgencias la connotación que debe tener de cara a la atención.

   Señaló que es importante realizar una revisión estricta de la red de prestadores que ostenta el sistema de salud, evaluar las condiciones de prestación del servicio, su capacidad y el cumplimiento del marco legal que les rige; con el fin de adoptar las decisiones y las medidas necesarias para garantizar la atención con calidad, oportunidad, disponibilidad y accesibilidad.

   Por su parte la Superintendencia Nacional de Salud[179] informó que las principales causas de peticiones, quejas y reclamos que recibe con ocasión a las autorizaciones de servicios, están motivadas en la demora injustificada, la falta de canales para acceder al servicio, o al exceso de trámites que exigen los prestadores en el país.

   Por otro lado, mencionó que el mayor número de quejas por falta de oportunidad en la atención de especialidades médicas, están relacionadas con los servicios de medicina interna, ginecología y obstetricia, pediatría, cardiología y gastroenterología.

   Así Vamos en Salud aseguró que subsisten dificultades institucionales, administrativas y operativas que generan la poca satisfacción del derecho a la salud, las cuales se originan por los problemas de liquidez enfrentados por el sector, falta de pertinencia de aspectos regulatorios y normativos, debilidad de los sistemas de información, inconsistencia de la gestión administrativa, laxitud de la gobernabilidad en varias de las entidades que operan el sistema, fragilidad de la vigilancia y control. Además consideró, que las constantes barreras en el sistema de salud son el resultado de la ausencia de un mecanismo de priorización.

   Sobre este asunto, la Asociación de Pacientes de A.C. señaló que existen varios obstáculos en materia de acceso que afectan el goce efectivo del derecho a la salud, entre esos la falta de afiliación[180], la demora en la atención, la ausencia de pago de transporte para los acompañantes de los pacientes, y la carencia de agenda disponible.

   Finalmente, la Universidad Nacional[181] manifestó en cuanto a la calidad e idoneidad profesional, que el problema no radica en la formación de las escuelas, si no en la falta de una capacitación constante del personal médico, la cual no se logra si existe inestabilidad laboral.

2. Inclusión de servicios en salud en el plan de beneficios y la forma como se reglamentó e implementó el PBS en atención a la Ley 1751 de 2015.

   El MSPS[182] precisó que atendiendo a lo establecido por la Corte en la sentencia C-313 de 2014, la estructura actual del sistema establece que los servicios y tecnologías en salud autorizados en el país están disponibles para la prescripción, a través de los mecanismos de protección individual y colectiva, quedando excluidas del PBS únicamente las que cumplen los criterios contemplados en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015, enlistadas en ese momento, en la Resolución 5267 de 2017[183], expresando que: “la estructura de los beneficios en salud de los ciudadanos está dada por las exclusiones actuales (que son 43) y todos los servicios y tecnologías en salud autorizadas por autoridad competente.”[184]

   Afirmó que los recursos públicos asignados a la salud provienen de distinta índole, por lo que es necesario tener un manejo organizado de los mismos, en cuentas separadas, diferenciando lo pagado con la UPC y con otros recursos; igualmente consideró indispensable proteger por medio de exclusiones explícitas y determinadas en forma taxativa, el derecho de los usuarios a que las tecnologías en las que se inviertan los recursos, tengan como finalidad la preservación de la salud.

   En relación con los mecanismos de protección individual y colectiva declaró que en el régimen contributivo no existe diferencia en cuanto a la prescripción y al tiempo de dispensación de los servicios de salud, sin embargo, al referirse al régimen subsidiado, indicó que sí se presentan diferencias en estos aspectos dependiendo del mecanismo de protección, debido a que para el acceso a las tecnologías en salud y servicios complementarios establecidos en el mecanismo de protección individual se requiere adelantar el trámite correspondiente ante el Comité Técnico Científico[185].

   Adujo que como acción principal para disminuir la diferencia en los tiempos de prescripción y dispensación, dispuso que a partir de enero de 2019, las entidades territoriales podrían adoptar el M. como herramienta de prescripción en su jurisdicción y, expresamente señaló que “la dificultad es que las entidades territoriales deben tener voluntad para hacerlo y no todas la han manifestado.”[186]

   La Defensoría del Pueblo[187] con relación a este tema sostuvo que a pesar de que la Ley 1751 de 2015 estableció un sistema para la garantía del derecho a la salud estructurado sobre una concepción integral de salud con criterios expresamente excluidos, donde lo único que requeriría de autorización serían esos últimos, en la actualidad el sistema utiliza los término plan de beneficios en salud, plan de beneficios en salud no cubiertos por la UPC y además exclusiones, incumpliendo lo establecido en la Ley Estatutaria en Salud.

   Manifestó que respecto de las tecnologías en salud incluidas en el plan de beneficios, los usuarios encontraron barreras como: (a) negación de servicios incluidos en el PBS[188]; (b) falta de entrega o suministro parcial de medicamentos; (c) falta de contratación con IPS para el suministro de tecnologías en salud; (d) inobservancias en los tiempos de entrega de tecnologías en salud.

   En lo atinente a las tecnologías en salud no incluidas en el plan de beneficios en salud evidenció como obstáculos los siguientes: (a) inoportunidad en la entrega de las tecnologías; (b) falta de claridad en la información suministrada al usuario respecto al trámite a seguir después de emitido el M.; (c) incumplimiento de las EPS del deber de informar al usuario el sitio de entrega de las tecnología en salud.

   Por último, la Defensoría del Pueblo advirtió que los problemas estructurales que dieron origen a la sentencia T-760 de 2008 como los ya enunciados, no han sido superados con la regulación que se ha derivado de la Ley Estatutaria en Salud.

   Al referirse a la inclusión de servicios PBS la Procuraduría General de la Nación expresó que vigiló el proceso de definición de su contenido, el trámite para determinar las exclusiones y la puesta en marcha de la plataforma M.; y declaró, que esto constituye un avance importante en materia de salud.

   Sin embargo, a pesar de lo manifestado señaló que existen falencias técnicas que generan barreras de acceso a los servicios de salud y, se siguen presentando negaciones de servicios que se ven reflejados no solo en las tutelas, sino también en las quejas interpuestas ante la Superintendencia y la Procuraduría, los desacatos y en las acciones populares que se tramitan en aras de garantizar el goce efectivo del derecho a la salud.

   Por su parte, la Asociación de Pacientes de A.C. acotó que no se está cumpliendo con el concepto del plan de beneficios excluyente. Puntualizó que las tecnologías en salud están cubiertas por varias rutas de pago, con lo que se genera una zona gris.

   Esbozó que para los pacientes de alto costo se presentan obstáculos en el goce efectivo del derecho a la salud con los mecanismos de protección colectiva e individual.

   Finalmente la Universidad Nacional[189] sostuvo, que establecer tres mecanismos para definir las prestaciones en salud[190] obliga a un examen detallado por parte de la Corte Constitucional, debido a que se estaría presentando una inconstitucionalidad asociada a lo que la sentencia C-313 de 2014 denominó una “restricción indeterminada al acceso a los servicios y tecnologías en materia de salud”.

   Mencionó que la razón para que se den estas tres herramientas prestacionales se fundamenta en la estructura del sistema de aseguramiento en salud, debido a que para sostener el traslado de recursos públicos a los intermediarios, es necesario contar con un plan explícito, un conjunto de prestaciones por fuera del PBS y unas exclusiones explícitas. Y concluyó que en la actualidad predomina un modelo de sostenibilidad financiera por encima de la garantía del derecho fundamental a la salud, expresando, que esto va en contravía con la jurisprudencia nacional e internacional.[191]

3. Mecanismo de autorización directa de las tecnologías en salud no incluidas en el PBS.

   El Ministerio de Salud[192] expresó que en el régimen subsidiado se avanzó con el M. en Nariño, y habían ocho departamentos y dos ciudades capitales listas para iniciar la prescripción de servicios a través de esta plataforma a partir del 1 de enero de 2019[193]; sin embargo, expresó que es su intención centralizar el no PBS subsidiado para que haya un solo proceso para todos los ciudadanos en el orden nacional, y no esté fragmentado en los entes territoriales.

   Destacó que la herramienta tecnológica M. permite al médico tratante autorizar directamente en el momento de la atención, los servicios no incluidos en el plan de beneficios con cargo a la UPC, garantizando el acceso efectivo a las tecnologías y servicios de salud con observancia de los estándares de integralidad, continuidad y calidad.

   En referencia a ello la Asociación de Pacientes de A.C. expresó que los pacientes interpusieron varias quejas con ocasión del M. lo que refleja inconvenientes con el mismo.

   Declaró, que una de las dificultades evidenciadas en este aplicativo, se presenta cuando el médico prescribe un procedimiento o medicamento para tratar una patología que en la plataforma está indicada para otro tipo de enfermedad, ocasionando que el mismo no sea autorizado y señaló que “el Ministerio de Salud creó en el aplicativo una lista de usos no incluidos en registro sanitario “UNIRS” para que el médico formule por esa vía pero ese listado no es tan dinámico como debería ser y siempre el paciente soporta ese riesgo de demora y barreras.”[194]

   Otro inconveniente encontrado se refiere a que no todas las tecnologías en salud se encuentran enlistadas en el M., casos en los cuales la prescripción debe ser realizada en forma manual, y le impone a los pacientes la responsabilidad de llevar la prescripción a la EPS e iniciar el trámite hasta obtener la autorización de los servicios.

   Manifestó que en el M. unas tecnologías en salud[195] deben ser autorizadas por la junta médica, generando demora en el acceso.

   Por su parte la Universidad Nacional al referirse al modelo implementado por el Ministerio[196] consideró que el mismo genera obstáculos para el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, en particular para los pacientes a los que se les debe prescribir a través del M., por cuanto, tienen que acudir a la disposición y buena voluntad por parte del médico especialista correspondiente.

4. Recursos para financiar la UPC.

   Con respecto a este punto, el Ministerio de Salud[197] indicó que los 780 mil millones que hacían falta para garantizar el funcionamiento del sistema de salud en el 2018 fueron asegurados, para ello señaló que adoptó medidas a corto plazo como liberar dineros de programas del Ministerio de Salud por un monto cercano a $152.000 millones; adicionó recursos por cerca de $400.000 millones; realizó autorizaciones para disponer por una única vez de recursos de las entidades territoriales con destinación específica por un monto cercano a los $230.000 millones, los cuales serían incorporados en las cuentas de tales entidades durante el 2019; igualmente manifestó que está realizando un seguimiento pormenorizado a las ejecuciones presupuestales de la A., con el fin de disponer de capital adicional por un valor aproximado de $200.000 millones[198].

   Así mismo afirmó que para la vigencia de 2019 luego de adelantar gestiones ante el Ministerio de Hacienda logró la incorporación de $3.6 billones adicionales para garantizar el cierre de aseguramiento en salud.

   Por su parte la Procuraduría[199] al referirse a los recursos para financiar el sistema de salud en forma general, precisó que existe una deuda histórica del Estado con el sistema de salud y es notoria la desfinanciación del mismo, generando que los distintos actores sean administradores de un déficit que no se ha solucionado y se prolonga en el tiempo; puntualizó, que hay falta de consenso respecto de la cifra definitiva de la deuda del sistema de salud y, estimó que se requiere de manera urgente dar el debate y hacer el análisis sobre la insuficiencia de los recursos, las fuentes de financiación y las falencias en el flujo de los mismos.

   Aseveró que sin los recursos suficientes el sistema no puede funcionar y garantizarse efectivamente el derecho a la salud, agregando, que la actual administración de déficit conduce a negar servicios, a contener el gasto y en consecuencia afecta el goce de dicha prerrogativa.

   Manifestó que en razón a la relación directa entre el adecuado flujo de dineros, la atención en salud con calidad y el goce efectivo de los derechos de los usuarios implementó “un programa especial de flujo de recursos que ha permitido acuerdos de pago entre entes territoriales, aseguradores y prestadores por más de 98.000 millones de pesos.”[200]

   Por último, la Universidad Nacional tal como se indicó en el numeral segundo de este anexo manifestó que para sostener el traslado de los recursos públicos a las EPS derivadas de la relación UPC/PBS el Ministerio implementó los mecanismos de protección colectiva, individual y exclusiones.

   Anexo No. 2

   Síntesis de las intervenciones y escritos presentados en el temático

   Sostenibilidad financiera y flujo adecuado de recursos.

   A continuación se expondrán por subtemas y de forma breve, las intervenciones realizadas por los participantes en la audiencia pública y en los escritos allegados con posterioridad, así como por los demás invitados que asistieron a la diligencia.

1. Desviación de los recursos de la salud

   Respecto a este tema, el Ministerio de Salud y Protección Social[201] señaló que se encuentra trabajando conjuntamente con la A. en el fortalecimiento de la medida de giro directo, que en su parecer ayuda a garantizar que los recursos lleguen a la cadena de valor de servicios, que la UPC[202] se aplique efectivamente a la prestación de estos y a resolver el problema de iliquidez sectorial. Indicó que la administradora de recursos revisa y audita los pagos para lograr a través del procedimiento de “reintegro de recursos”[203] el reembolso de dineros al Sistema General de Seguridad Social en Salud[204], que fueron pagados sin justa causa[205].

   Adicionalmente[206], resaltó que respecto de los recursos que se giran a las EPS por concepto de UPC, existe un porcentaje máximo que pueden utilizar para gastos de administración[207], el cual se encuentra definido en la ley así: para el régimen contributivo hasta el 10% del valor de la UPC y para el subsidiado hasta el 8% de su valor.[208]

   En este sentido, puntualizó que los gastos de administración, pese a no ser directamente atribuibles a la prestación de los servicios de salud, se requieren para dicho fin, como gastos de publicidad servicios y tecnologías asociados a la administración del aseguramiento en salud; sin embargo, aclaró que esos servicios no están expresamente definidos. De esta manera, concluyó que los demás recursos que se giran a las Entidades Promotoras de Salud[209] deben ser invertidos exclusivamente en la garantía de la prestación de servicios de salud a sus afiliados.

   Con ocasión de las recientes auditorías, la Contraloría General de la República[210] observó que recursos públicos, en concreto los dineros de las UPC, se emplean para al pago de gastos de administración que no se encuentran relacionados con el servicio de salud. La entidad también evidenció la destinación de estos dineros, entre otros, el pago de bonificaciones en cabeza de funcionarios de las EPS.[211]

   Así mismo, explicó que la mayoría de los procesos en los que se ha determinado una responsabilidad fiscal[212] tienen lugar por recobros no justificados, duplicidad de registros en bases de datos, adquisiciones de bienes o elementos no relacionados directamente con la prestación del servicio y sobrecostos en medicamentos.

   También precisó que el control fiscal ejercido por la CGR es posterior y selectivo, por lo que resulta difícil establecer el monto de recursos correspondientes al SGSSS perdido o desviado con ocasión de la corrupción; además señaló que tiene únicamente datos cuantificados de los procesos tramitados o en curso, los cuales corresponden a 267 fallados y ascienden a 3,9 billones de pesos.

   Sobre las actuaciones desplegadas para perseguir el patrimonio individual de los accionistas y administradores de las EPS e IPS[213] que han incurrido en maniobras fraudulentas, resaltó que la Contraloría creó la Unidad de Cooperación Internacional para desplegar, en el marco de sus competencias, la búsqueda de bienes a nivel internacional.

   En materia de desviación de recursos anotó que identificó el denominado cartel de la hemofilia en Córdoba, en Bolívar y en C. y el de las enfermedades mentales en Sucre.[214]

   Por su parte la Fiscalía General de la Nación[215] reportó que no todas las investigaciones iniciadas se fundamentan en un tipo penal, lo que dificulta la consulta en los sistemas misionales de información del ente investigador y acusador.

   De igual manera, puso en evidencia que gran parte de las investigaciones que tienen lugar se agrupan en: “(i) defraudaciones al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA); (ii) desviación y/o apropiación ilícita de recursos de la salud por parte de las EPS; (iii) regímenes especiales; (iv) defraudaciones en el sector descentralizado (entidades territoriales), y (v) hospitales públicos”.[216]

   También puntualizó que con la designación de fiscales, investigadores o peritos con dedicación exclusiva a combatir la corrupción en el sector salud, se han registrado avances significativos en las indagaciones e identificado actos de corrupción al interior de los entes de control,[217] como el caso de la Nueva EPS en Barranquilla[218], el de la Clínica Guadalajara de Buga y en de la contratación del Hospital Público Simón Bolívar para el reforzamiento estructural de la clínica F.B. de las Casas.

2. Recobros causados por la prestación de servicios no PBS; cartera pendiente de pago por este concepto

   El Ministerio de Salud indicó que con la implementación del mecanismo de protección colectiva, teniendo en cuenta el registro histórico por cada año desde 2010 a 2018, a partir de febrero de 2016 el número de solicitudes de recobro radicadas presentaron un descenso significativo[219], pasando de 8.5 millones a 5.5 millones en octubre de 2018, no obstante, que los valores involucrados a pesar de esa reducción, han seguido creciendo de manera constante desde el 2015, reportándose un monto total aproximado de 3.2 billones en ese año, a una proyección por encima de 4.3 billones de pesos para el cierre de 2018.

   Aseveró que a nivel departamental, es más difícil estimar el volumen y monto de los recobros del RS, lo que ratifica la importancia de corregir la descentralización y centralizar el no PBS de ese régimen con la finalidad de que opere un solo mecanismo bajo la responsabilidad de la A.. Anotó que esta labor se encuentra en desarrollo por el Ministerio mediante el Plan Nacional de Desarrollo.

   Respecto al procedimiento de recobros, la A. observó que existe mayor claridad en los criterios para auditarlos, avances en solucionar la problemática de las zonas grises y con ocasión de esto, evidenció un aumento de solicitudes aprobadas; sin embargo, acotó que si bien las solicitudes reportan una disminución, los puntos a auditar continúan aumentando, pasando de 7.5 millones en el 2014 a 12 millones en el 2018, y el número de personas atendidas por servicios no PBS también se incrementó[220], situación que ha representado mayor esfuerzo administrativo para la entidad.

   En relación con lo anterior, A. y G. señalaron que persisten las demoras en los pagos de las solicitudes de recobros. A. destacó que hasta el 2018 se cancelaron los complementos de julio a diciembre de 2017 y solo se habían pagado los tres primeros paquetes del 2018, cuando los correspondientes a los meses de abril a octubre ya debían estar cerrados. Así mismo sobre el pago de los pertenecientes a la glosa transversal, explicó que tampoco se efectúan correctamente, por cuanto en julio de 2018 se desembolsaron los presentados en junio, octubre y diciembre de 2017.

   Por su parte G. indicó que algunos entes territoriales como Bogotá funcionan de mejor manera, por cuanto en ellos se presentan moras de meses; mientras en el resto del país es disímil, toda vez que al ser 35 entidades territoriales se terminan desarrollando 35 procesos diferentes a los que las entidades prestadoras de salud deben enfrentarse.

   En cuanto al tiempo de pago mayor de 60 días, resaltó que el 80% de la deuda supera los 181 días, al igual que el 64% de la cartera que tienen con las entidades territoriales. Por esta razón la duración de todo el proceso hasta que se genera el pago por parte de la entidad territorial puede ser de 2 a 3 años.[221]

   Por otra parte, el Ministerio de Salud reportó que el Gobierno nacional está trabajando en un acuerdo de punto final, que permitirá al sector salud saldar a partir del 2019[222], las cuentas históricas acumuladas y devolverle liquidez al sector a lo largo de la cadena de prestación de servicios. Así mismo, que ello repercutirá positivamente en la calidad de la red hospitalaria pública, la disponibilidad de servicios privados y el derecho a la salud en el país.

   El MSPS informó que de acuerdo con los datos suministrados por la A., durante las vigencias 2015, 2016, 2017 y lo corrido de 2018, se han recobrado los siguientes valores:

   Cifras en millones de pesos.

   Año

   Cantidad de recobros

   Valor recobrado

   2015

   $7.015.639

   $3.268.130.100.240,41

   2016

   $8.450.221

   $3.742.098.386.749.79

   2017

   $5.610.525

   $4.029.237.617.286.67

   2018

   (ene - oct)

   $5.568.338

   $3.656.460.210.345,03

   Fuente: documento remitido por el Ministerio de Salud el 11 de diciembre de 2018.

   Señaló que las estimaciones realizadas en el marco del anteproyecto de presupuesto A. 2019, para atender recobros son las siguientes:

   Cifra reportada en Anteproyecto presupuesto 2019

   $ 3.137.710

   Pendiente 2018 (A)

   $ 1.529.022

   Glosa Transversal

   $ 587.501

   Total estimado corriente 2019 (B)

   $ 3.944.200

   Total estimado pendiente 2018 + 2019 (A+B)

   $ 5.473.222

   Para efectos del análisis del cuadro anterior, indicó:

   · “La cifra reportada en el anteproyecto de presupuesto 2019, es el espacio máximo disponible dadas las fuentes de ingreso estimadas para 2019 y los demás gastos proyectados.

   · Pendiente 2018 corresponde a lo que se encuentra pendiente de resultado de auditoría y que no se alcanzará a cubrir con lo presupuestado en 2018, entre otros. No incluye Glosa Transversal.

   · La Glosa Transversal contiene $230 mil millones ya certificados y el restante corresponde a la reciente radicación de este tipo de glosa, que aún no tiene resultado de auditoría y por ende, no ha sido certificado.

   · Total estimado corriente 2019, corresponde al resultado de aplicar las reglas de tiempos de auditoría y pagos, a partir de la proyección de la radicación para todos los meses de 2019.

   · Total estimado pendiente 2018 + 2019 es la suma de lo pendiente 2018, más lo estimado corriente 2019. Sin incluir glosa transversal.”

   En relación con este tema la A. expuso[223] que en los últimos años, los principales motivos que dieron lugar a pagos sin justa causa han sido enfermedades huérfanas no incluidas en las bases de datos, valores máximos en medicamentos respecto de los que se hizo la cancelación pero no atendían a la regulación del momento, usuarios que no se encontraban registrados en el sistema y algunos temas de fallos de tutela que dependían básicamente de quién debía pagar de acuerdo a la legislación de su momento. No obstante, recordó la existencia de un procedimiento que establece el reintegro para recuperar estos dineros.[224]

   Por otra parte, la A. planteó que para la entidad lo radicado no constituye una deuda cierta, por cuanto toda solicitud se encuentra sujeta al procedimiento de auditoría con el cual es posible conocer las obligaciones de pago que ciertamente tiene la entidad. Por lo anterior, las solicitudes glosadas no son tenidas en cuenta como parte de la deuda. [225]

   Manifestó que como indicó el Ministro de Salud, se está trabajando en la ley de punto final, dirigida a aclarar las discusiones adicionales sobre las glosas generadas en el pasado, que algunos consideran no fueron aplicadas correctamente o sobre las cuales se presenta controversia.

   En relación con la deuda actual del SGSSS con las EPS de ambos regímenes por prestación de servicios no incluidos en el PBS, A. manifestó que las EPS del régimen contributivo[226] tenían cuentas por cobrar a la A. por este concepto de servicios no PBS prestados a los afiliados de ese régimen por 5.2 billones de pesos.

   Puntualizó que de estas cuentas en el 2018 les pagaron 700 mil millones, pero quedarían pendientes de pago 2 billones que corresponden a paquetes en mora de cerrar y glosas de los ya estudiados. Lo anterior, según explicó, significa que a diciembre de 2018 las deudas de la A. con las EPS del RC ascenderían a 6.5 billones y al cierre del 2018, las cuentas por cobrar a la administradora se aproximarían a 6.4 billones[227].

   G. por su parte, manifestó que en el RS la responsabilidad de la prestación de servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC es de las ET, y atendiendo a la información suministrada por sus EPS asociadas, con corte a junio 30 de 2018 asciende aproximadamente a 700 mil millones de pesos, que representa para este régimen cerca de 1.4 billones de pesos[228]. Por esta misma línea resaltó que la cartera en el régimen subsidiado[229] por concepto de servicios no PBS que no se encuentra radicada asciende a 450 mil millones de pesos aproximadamente.

   Señaló que los estados financieros de la Superintendencia a corte diciembre de 2017 registran que las EPS deben cerca de 3.8 billones de pesos a las IPS, de los cuales aproximadamente 367 mil corresponden a servicios no PBS, esto, atendiendo a que la falta de liquidez no permite cancelar la totalidad, generándose un rezago a pesar de las exigencias de los prestadores de que el pago se efectúe por adelantado para prestar el servicio, situación que afecta a los usuarios.

   Respecto de los niveles de coincidencia manifestó que se precisa la revisión de la cantidad de facturas reportadas por los agentes, así como de los valores con el objeto de establecer posibles errores en el reporte con ocasión de los cuales surjen diferencias en el registro de facturas[230].

   Por su parte, ACHC expuso que el valor de la deuda de las EPS de ambos regímenes con las IPS se encuentra en un estudio que hace el gremio hospitalario desde 1998. Indicó que la cartera existente inicialmente se evaluó sobre un grupo de 192 hospitales en 174 mil millones y recientemente (junio 30 de 2018), en un grupo de 184 hospitales se encuentra en 9.3 billones de pesos, frente a lo cual resaltó la tendencia y morosidad crecientes.

   Anotó que la mayor parte de esa cartera es superior a 60 días, superando los parámetros establecidos en la ley, incluso hasta un 67% del total de la misma ha llegado a situarse sobre dicho término. Expuso que en el último corte se observan estos 9.3 billones con una deuda vencida del 57%.

   Explicó que entre el grupo de deudores se encuentran no solo las EPS sino también las ET y que según el estudio de cartera realizado, en el RC la deuda era de 3.2 billones de pesos y 2.7 en el subsidiado, cifras relacionadas únicamente con el grupo de IPS reportantes. Así mismo, comentó que el “Estado no se queda atrás con la generación de deuda con más de un billón de pesos en ese grupo de hospitales”.[231]

   Mencionó que la deuda de cartera registrada por la ACHC es de 9.3 billones de pesos, pero que en relación con las fuentes oficiales, el panorama es aún más sombrío. Aclaró que de conformidad con la Circular 30 de 2013 de M., la cifra es de 15.1 billones de pesos.

   Puntualizó que los estados financieros del sistema de información hospitalaria correspondientes a 924 IPS públicas, reflejaban una deuda de 8 billones de pesos y si se revisan los presentados por la Supersalud como fuente oficial, la cifra en 5300 IPS era de 20.2 billones de pesos, sumatoria que arroja un monto de 28.2 billones de pesos de cartera de salud.

   Por esta misma línea expresó que al comparar la cartera entre los años 2014 y 2017, tanto en sector público como en el privado, puede observarse que viene creciendo el número de días de rotación de cartera, pasando de 192 días a cerca de 250 en el sector privado y en los hospitales púbicos de 136 a 159 días, lo que en su parecer pone en evidencia el deterioro de la cartera.

   También manifestó que los hospitales necesitan el dinero para poder reponer cada insumo, medicamento, dispositivo que se usa en la prestación del servicio y pagar al talento humano, del cual el sector salud depende en gran medida.

   Puso de presente que al preguntarle a los gerentes hospitalarios (cerca de 100 de ellos), sobre el impacto de la cartera, estos contestaron que debido a la crisis han tenido que contraer los servicios en un 30%, cerrarlos en un 16% y tercerizarlos en un 9%.

   Respecto del recurso humano, manifestaron que redujeron la planta de personal en un 38 %[232]. También les preguntaron si tuvieron que adquirir créditos para solventar la crisis y operar en el día a día y el 58% contestó afirmativamente. Expuso que el 80% señaló haber extendido la crisis hacia los proveedores como consecuencia de la mora en los pagos hacia ese grupo.

   También resaltó la importancia del tema de inversión en tecnología por cuanto el sector salud depende en gran medida de la actualización en este campo. El 82% de los gerentes dijeron que han tenido que postergar la adquisición de equipos, reducir su presupuesto y cancelar adquisiciones en proceso.[233]

   Sobre las IPS en proceso de liquidación e intervención, la ACHC expuso que solo 20 se encuentran cursando tales procesos. Señaló que la mitad corresponden a acuerdos de restructuración; panorama diferente al de las EPS, pero si se revisa el tema desde otro punto de vista, en el caso de hospitales públicos, 472 de los 922 que existen en el país están en riesgo medio bajo, alto o en planes de gestión integral del riesgo, es decir más de la mitad, cerca del 53% se hallan en condiciones deficitarias.

   A. aclaró que la deuda a junio 30 de 2018 arriba a 8.4 billones de pesos teniendo en cuenta únicamente a los hospitales públicos del país, con el agravante de que la mitad corresponde a deuda de más de 360 días, razón por la que se considera cartera prácticamente irrecuperable.

   Señaló que del 2012 hasta el 2017 en relación con la cartera se pasó de 4.5 billones a 8.5 billones de pesos; se incrementó en los pasivos que pone en evidencia el no pago a los hospitales y de estos a sus proveedores, a las enfermeras, a los médicos, a los promotores de salud y otros, por falta de recursos, lo cual conduce a un sistema recargado en el recurso humano y los proveedores, incidiendo en la calidad de los servicios. Indicó que de esta manera aunque se pague a los hospitales públicos la cartera de menos de un año no se podrían cubrir los pasivos más ciertos en el sistema.

   A. explicó que según el Gobierno, el 42 % de los hospitales públicos están en riesgo fiscal y financiero medio o alto, lo que los obliga a ejecutar programas de saneamiento financiero ante el Ministerio de Hacienda o ante la Supersalud, basados en la contención de costos, “lo que ha provocado una contracción de la oferta en los hospitales públicos, que lo pone hacer más eficientes, a costa de disminuir el recurso humano asistencial de médicos y demás, o tercerizar la nómina, con los riesgos jurídicos que esto conlleva, pero también se disminuye la oferta de servicios en las áreas rurales” inclusive en los barrios urbanos.

   Indicó que lo anterior se evidencia en:

   “la disminución de la producción en servicios que son esenciales por ejemplo en el control prenatal la revisión que se hace de las maternas, el control de crecimiento y desarrollo de nuestros niños, se observa en la siguiente Gráfica, la disminución de la oferta, la prestación y la producción del servicio y en la siguiente también se muestra la disminución de la aplicación de vacunas, aplicadas según el esquema de que tiene el país, entonces si los hospitales públicos disminuimos la oferta para ser más eficientes y poder cumplir con un tope de gasto presupuestal, lo que estamos haciendo es convertir a un hospital sostenible financieramente pero insolvente socialmente.”

3. Presupuesto general del sector salud y para cubrir los recobros causados por la prestación de servicios no PBS

   El Ministerio de Hacienda manifestó que se hicieron grandes esfuerzos para que el monto inicialmente apropiado para la salud del año 2018 ($42.7 billones) fuera adicionado en al menos, $2.18 billones. Especificó que con los incrementos efectuados ($3.9 billones), el valor ascendió a $46.6 billones de pesos, de los cuales se destinaron para el pago de la UPC del régimen contributivo $21.4 billones, $19.4 billones para la UPC del RS y $2.9 billones para cubrir los recobros del régimen contributivo (que antes correspondía a $1 billón)[234]; presupuesto final que, en su parecer, permite cumplir con las obligaciones del pago de la UPC de ambos regímenes y los recobros de la vigencia de 2018.

   El Ministerio de Hacienda informó que de acuerdo con los datos del MSPS, en el año 2008 los recursos destinados al pago de los servicios prestados no incluidos en el PBS fue de 1.2 billones y en 2017 de 3.0 billones, lo que pone en evidencia un crecimiento de alrededor del 150% en 10 años.[235]

   Así mismo, expuso que el gasto por recobros es sustancialmente superior en términos per cápita al gasto por concepto de UPC y se relaciona, entre otras cosas, con el incremento del valor de los medicamentos[236], respecto de los cuales anunció que menos del 7% de los que pertenecen al grupo de varios oferentes o con un solo oferente, se encuentran regulados y tienen un precio máximo de venta o de valor de recobro.[237] Adicionalmente, indicó que las EPS no tienen un incentivo para controlar el precio de los mismos, toda vez que los medicamentos con un valor mayor a 1 millón de pesos representan un margen de ganancia del 7% y cuando es menor del 3.5%.[238]

   Manifestó que los saldos pendientes de 2018 que no logren cubrirse, intentarán saldarse con la llamada ley de punto final en la que está trabajando para satisfacer todas las cuentas pendientes existentes, principalmente entre la A. y las EPS.[239]

   Concluyó que para el año 2019 el Ministerio calcula tener a su disposición un rubro de 4.1 billones para cubrir el pago de recobros y el compromiso en salud de gasto de la UPC en ambos regímenes. También aspira que el monto sea inferior en vigencias futuras. De esta forma, no se requiere una reducción en el gasto de salud sino un gasto eficiente en el mediano plazo.

4. Medidas implementadas para garantizar las condiciones financieras de las EPS

   El Ministerio de Salud señaló que la Ley 1797 de 2016[240] propende por la depuración y conciliación de las deudas del sector salud y por dotar de información precisa a los diferentes actores del SGSSS[241], no obstante, aclaró que los mecanismos adoptados para el saneamiento de pasivos de los prestadores de servicios de salud no fueron creados por dicha norma.[242]

   Resaltó que el valor de las operaciones de compra de cartera efectuadas tanto por el Ministerio de Salud como por la A., asciende a 1.7 billones de pesos. En este sentido, explicó que la información registrada por las EPS en relación con las obligaciones pendientes de pago a su red de prestadores de servicios de salud refleja un valor de $5.570 millones aproximadamente, mientras que con el mismo corte a junio 30 de 2018, esta última[243] indica que el monto adeudado asciende a $10.200 millones. Explicó que en el RS, las EPS, con el mismo corte han reportado un valor cercano a $3.100 millones como cartera por pagar, mientras que su red de prestadores afirma que el valor asciende a $4.900 millones.

   Señaló que las diferencias de montos se deben a malas prácticas implementadas tanto por EPS como por IPS, consistentes en: “i). reporte de información tardía, ii) multiplicidad de registros de la misma factura, iii) no eliminación de las facturas pagadas, entre otras.”[244]

   Así mismo enunció otras medidas implementadas para garantizar las condiciones financieras de las EPS, como el giro directo en el RS; el saneamiento de pasivos; pago de deudas del RS[245]; uso de excedentes de rentas cedidas[246]; aclaración de cuentas entre las ET, las EPS y las IPS[247]; giro directo de la UPC reconocida a las EPS de RC en medida de vigilancia especial[248]; uso de excedentes del sector SGP oferta, salud pública y recursos FOSYGA de las vigencias anteriores[249] y, de dineros excedentes del proceso de saneamiento de aportes patronales[250].

   En relación con estas medidas, A. indicó que de acuerdo con lo informado por los afiliados, la depuración planteada en la ley se realiza mensualmente produciendo un impacto positivo que permite conocer e identificar las cuentas y el estado en que se encuentran. Sin embargo, anotó que el problema radica en la disponibilidad de recursos para el pago, toda vez que son insuficientes para saldar las deudas acumuladas, garantizar su disponibilidad y lograr sostenibilidad financiera. G. también consideró que el impacto no ha sido positivo porque no se han logrado depuraciones efectivas.

   Adicionalmente, sugirió[251] que el flujo de recursos se ve afectado en todos los puntos de la cadena del sistema con ocasión de los servicios no PBS, toda vez que se ordenan y entregan beneficios adicionales a los contemplados en los planes sin verificar previamente si hay disponibilidad presupuestal para su otorgamiento ignorando que las apropiaciones de presupuesto son insuficientes en el RC y prácticamente inexistentes en el subsidiado.

   Por su parte, la ACHC resaltó que en los últimos dos años y medio se han reportado cerca de 10 billones de pesos nuevos para el sector de la salud, aliviando un poco la crisis de liquidez del mismo.[252] No obstante, puntualizó que las IPS siguen reportando 15 billones de pesos de deuda y 8.5 las EPS, y advirtió una diferencia de 7.5 billones y que el grado de coincidencia en contributivo y subsidiado suma el 43%[253].

   A. explicó que la diferencia que se presenta entre el valor reportado por las IPS como deuda por parte de las EPS y viceversa, tiene lugar por la proliferación de normas registrada desde el 2014 hasta la fecha, que de alguna manera han facilitado que dineros públicos de destinación específica, fiscales y parafiscales que son para atender a la salud, se desvíen hacia otros fines contrariando extensa jurisprudencia de la Corte Constitucional que sostiene que esos recursos no pueden incorporarse al patrimonio de los intermediarios financieros ni de las entidades territoriales.

   La A. expuso que en términos de la oportunidad de giro previo, efectúa el pago en aproximadamente 12 días, lo que considera un término oportuno y relativamente breve, y en la medida en que la entidad tiene más disponibilidad de caja los tiempos pueden irse reduciendo.[254]

   Año

   Días Promedio / giro previo

   2014

   9,6

   2015

   9,5

   2016

   10

   2017

   6

   2018

   12

   Señaló que el giro directo es una medida para promover el flujo de recursos al interior del SGSSS[255] y “para efectos de giros directos en tema de recobros, las entidades recobrantes son las responsables de distribuir el saldo del valor aprobado de cobros presentados con la factura sin constancia de cancelación de manera proporcional al valor aprobado por servicios prestados por cada IPS/proveedor, una vez efectuados los descuentos por giro previo.”

   A. calificó las medidas como idóneas desde un punto de vista formal, para mejorar el flujo de los recursos hacia las EPS e IPS, pero acotó que fueron efectivas mientras la A. contó con el capital suficiente, indicando que, se presentaron problemas presupuestales, de caja y fallas operativas, con los que perdieron eficacia en el último año. Sin embargo, anotó que en abstracto parecen ser positivas.

   Sobre este tema, G. destacó que “en el régimen subsidiado no se tienen implementadas las medidas de giro previo y directo como tampoco el MIPRES”[256] lo que calificó como otra deuda histórica para el régimen subsidiado.

   Por su parte, la ACHC dijo que el giro directo es una creación nueva de la Ley 1797 con 2 años y medio de operación, que hasta el momento ha conducido a que mensualmente se estén desembolsando cerca de 350 mil millones de pesos por esta vía en el RC, aun cuando ello aplique únicamente a las EPS que son sujeto de esta medida, mientras que en el RS forma parte de la operación.

   Manifestó que gracias a una información entregada por la A. y a la denuncia que la Asociación efectuó, la Supersalud ayudó a ampliar la base de beneficiarios del giro directo constituida inicialmente por 1400 a más de 2300 instituciones prestadoras de servicios de salud. En concreto se refirió al balance de giro directo del RS, correspondiente a 63 billones de pesos en los últimos 6 o 7 años, y apuntó que en principio benefició a 1500 IPS y se amplió paulatinamente a 3200, representando una respuesta positiva “y que se debe ampliar en porcentaje y en base de extensión en ambos regímenes”[257].

5. Bases de datos

   El Ministerio de Salud recordó que en el RS hay responsabilidad descentralizada a nivel municipal como ocurre con las bases del SISBEN y la participación del Departamento Nacional de Planeación en las mismas.

   Señaló que desde 2013 la entidad ha ido fortaleciendo las bases que permiten validar el pago de las UPC[258] y la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) la cual impide que un afiliado tenga múltiples documentos alrededor de él, o que una sola persona con un mismo documento se encuentre afiliada al SGSSS varias veces.

   En relación con los procedimiento censales, manifestó la importancia de entender que hay una metodología censal sin concluir y por ello puede contener errores, y por otro lado, existe un sistema de bases de registros unitarios, uno a uno, soportados por la Registraduría Nacional, que permiten determinar las cotizaciones y pagos de las UPC dentro de la seguridad social.

   Adicionalmente, en el documento allegado el 11 de diciembre de 2018 complementó este punto señalando que las medidas adoptadas por el Ministerio en cuanto a control de pagos dobles de UPC por un mismo afiliado o por personas fallecidas son las siguientes:

   i) La Conformación de la base de datos de afiliados a los Regímenes Especiales y de Excepción - BDEX. Teniendo en cuenta que se presenta duplicidad de afiliación (personas que se encontraban afiliadas a los Regímenes Especiales y de Excepción, también se afiliaban al SGSSS), el Ministerio mediante Resolución 5512 de 2013, estableció la obligatoriedad de las Direcciones de Sanidad Militar y de la Policía Nacional, de reportar información.[259]

   Como resultado, manifestó que se evitaron pagos de UPC de personas que deben estar afiliadas a los Regímenes Especiales y de Excepción exclusivamente y no al SGSSS, por cuanto efectuado el cruce correspondiente y surtido el debido proceso por parte de la EPS, se ha bloqueado el giro de los recursos de la UPC, ya que prevalece en la afiliación el Régimen Especial y de Excepción.

   ii) La conformación de la Tabla de Evolución Documento de Identidad que permite la asociación de todos los documentos de identidad de una misma persona evitando duplicidad de afiliación. Reportó que con ocasión de esta herramienta a la fecha se tiene incorporada a ella un 97% de la población afiliada.

   iii) Depuración de la BDUA. A partir del año 2013 se implementó el procedimiento para eliminar registros repetidos en la BDUA, en el que se fijan unos criterios para establecer, de todos los registros analizados, cuáles deben quedar definitivamente en la BDUA y cuáles eliminarse.

   Explicó que los registros a eliminar se comunican a la EPS para que determine si debe hacer alguna corrección al respecto. En caso de que la entidad no responda o no sea satisfactoria su respuesta, se adopta la decisión de eliminarlos con base en las validaciones realizadas.[260]

   Señaló que con la implementación de este proceso ha disminuido la posibilidad de que se generen varios registros de un afiliado con el mismo documento de identidad, en caso de haberse girado recursos de UPC mayor a 30 días por un mismo afiliado en el mismo periodo, A. adelanta el proceso de reintegro de recursos y con la información de referencia e identificación se ha controlado el ingreso de un afiliado “con documentos diferentes, evitando el doble pago de UPC por el mismo afiliado”.

   Finalmente, de acuerdo con la información suministrada por la A., relacionó los reconocimientos de UPC identificados como hallazgo en las auditorías realizadas a los RC y RS, por las causales de “fallecidos”[261], “pagos de UPC dobles”, éstos últimos adelantados por afiliaciones simultáneas entre los ambos regímenes[262] y “reconocimientos de UPC mayores a 30 días”[263].

   Anexo No. 3

   Síntesis de intervenciones y documentos presentados del tercer eje

   Cobertura universal

   En la tercera parte de la audiencia se trató el tema de cobertura universal, haciendo alusión a las barreras superadas, así como las que persisten en el sector salud del país.

   Al momento de pronunciarse sobre este eje temático, los intervinientes[264] brindaron respuesta a los interrogantes elevados por esta Corporación, informando lo siguiente:

1. Concepto de cobertura universal.

   El Ministerio de Salud y Protección Social[265], antes de dar respuesta a los interrogantes formulados por la S., se refirió a los resultados obtenidos en la evaluación de 76 modelos de sistemas de salud, que permitieron concluir que el propósito de alcanzar la universalización de la cobertura debe estar acompañado de mejoras en la calidad de la prestación de los servicios de salud[266].

   Sobre los componentes que deben ser garantizados en el marco del concepto de cobertura estableció las siguientes tres dimensiones fundamentales: (i) el aseguramiento, que se encuentra en 95% de la población, (ii) la protección financiera que se deriva del plan de beneficios cubiertos por el primero y, en relación con este elemento resaltó que Colombia tiene el gasto de bolsillo del 17%, siendo el más bajo de la región[267] y, (iii) la calidad asistencial, que implica hacer bien las cosas y lograr los resultados que pretende el sistema[268].

   Por su parte, la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 y por una Reforma Estructural al Sistema de Salud[269], informó que la universalización de la cobertura implica la atención integral de las enfermedades, la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, con un componente de calidad; no obstante, se observa que en la actualidad quedó reducida a la afiliación y carnetización.[270]

   La iniciativa S. indicó que el concepto bajo estudio tiene tres elementos claves[271]: (i) la idea de necesidad[272], (ii) la noción de calidad[273], señalando que es quizá el gran desafío que tienen los sistemas de salud más desarrollados en el mundo y, (iii) la necesidad de generar la protección financiera[274] para que los servicios de salud no forjen dificultades de éste tipo a las personas; elemento que considera tiene un enfoque concentrado en que no se brinde un trato desigual en razón de la situación económica, sin embargo, genera el riesgo de prestar menor atención a grupos marginalizados o aislados, dando lugar a otros tipos de discriminación.

   Adicionalmente presentó la teoría del cubo de la cobertura[275] que busca demostrar de manera gráfica la forma en que se mide la misma y obtener el aumento de la población con acceso a los servicios de salud bajo condiciones de calidad y los cubiertos por el sistema, así como disminuir el impacto de los gastos generados por las necesidades de atención[276].

   También adujo que la noción de cobertura universal es dinámica, toda vez que se modifica en función de las trasformaciones, los cambios demográficos de las poblaciones, las variaciones en tecnologías de servicios y por las expectativas de la población; además representa que todas las personas pueden recibir los servicios de salud que necesitan, con la calidad suficiente para ser eficaces sin implicar dificultades financieras para el usuario.

   Finalmente estableció que el concepto de cobertura universal no puede ser confundido o asimilado con el del derecho a la salud[277], ya que este no incorpora todos los requerimientos fundamentales, razón por la cual, alcanzar un nivel de cobertura no significa, en todos los casos, que se esté garantizando el derecho a la salud.

   Adujo en cuanto al principio de participación, que no hay nada en la metodología de la cobertura universal que garantice que los procesos de priorización son parte del componente de tal cobertura y, sean diseñados y desarrollados de manera participativa. Posterior a ello se refirió de nuevo a la idea del cubo, manifestando que de acuerdo a lo dicho por el Ministro, se plantea el siguiente interrogante ¿qué quiere decir cobertura efectiva en el concepto de universalidad?, lo que conduce al precepto de calidad, pero deja afuera la idea de aceptabilidad y el componente temporal.

   D.[278] informó sobre este asunto que los componentes esenciales para garantizar una cobertura universal en salud, son: (i) accesibilidad[279], (ii) disponibilidad[280], (iii) aceptabilidad[281] y (iv) calidad[282].

2. Universalización de la Cobertura en Colombia.

   M. resaltó que la cobertura de aseguramiento está en un promedio del 95%, que implica un inmenso reto por la disparidad, inequidad y diversidad del país; y confirmó que la meta es llegar al 100% de la población vinculada al SGSSS[283]. Para ello considera determinante afrontar los retos jurídicos y financieros para flexibilizar las normas y evitar que algunas personas queden fuera con ocasión de las definiciones de afiliación de cada uno de los regímenes, así como la gestión municipal para el régimen subsidiado, la depuración de los listados censales y la migración como un fenómeno adicional sobre el que se tiene que hacer un esfuerzo de mediano y largo plazo.

   La Defensoría[284] particularizó la pregunta sobre el avance en la cobertura universal en Colombia a los territorios, indicando que por esta se debe entender el goce efectivo del derecho a la salud, más allá de la cobertura nominal del sistema medida por porcentaje de afiliación, que no se ha alcanzado en otras entidades territoriales por la persistencia de barreras y problemas que lo impiden.

   Así mismo, señaló que a pesar del porcentaje de afiliación al sistema, esto no garantiza la atención en salud que se requiere, es decir que, existe una diferencia entre el número de afiliados y el acceso a los servicios de salud en condiciones de calidad y oportunidad.

   Además la Defensoría agregó que la información brindada por el DANE, el S. y los departamentos no concuerdan, razón por la cual presentó las siguientes recomendaciones para avanzar en el propósito de la cobertura: (i) rediseñar el modelo administrativo y financiero de salud para mejorar el flujo de recursos bajo los lineamientos de la Ley 1751 de 2015, (ii) fortalecer la oferta de S. y agilizar los tiempo en que el DNP[285] avala las encuestas y, (iii) mejorar la funcionalidad de los listados censales

   La CSR informó que no se ha avanzado en el tema de cobertura universal, ya que los datos del M. reportan para el año 2017 una tasa de afiliación del 90%, evidenciando un retroceso respecto del 2015 en el que la vinculación fue del 93%, en el 2016 del 91% y a julio de 2017 del 90%; adicionalmente precisó que existe una clara diferencia entre afiliación y cobertura universal toda vez que la atención y prevención presenta problemas notorios, las cifras de las tutelas y quejas demuestran serios inconvenientes en la atención y acceso[286]; habiéndose vislumbrado además que hay aproximadamente un 10% de la población, esto es, 4.5 millones de personas que no están afiliadas.

   Por lo anterior consideró que se debe llevar a cabo una reforma estructural del sistema de salud, que elimine la intermediación financiera, las EPS y ponga en el centro lo que ya definió la Ley Estatutaria 1751 de 2015, esto es, la salud como derecho fundamental.

   S. señaló respecto al progreso de la universalización de la cobertura en salud, que debe ser un proceso continuo que se ajusta como respuesta a las trasformaciones demográficas, epidemiológicas y tecnológicas, así como en función de los cambios de expectativas de las sociedades.

   Planteó una forma de calcular el progreso hacia la universalización mediante un indicador que mide cobertura efectiva[287] de los servicios esenciales de salud, como ejemplo expuso la de vacunación de DTP3 en niños, la proporción de mujeres embarazadas que realizan cuatro o más consultas prenatales, la proporción de la demanda por servicios de planificación familiar satisfecha por métodos modernos, y el tratamiento de VIH, entre otros. Refirió que el resultado de la medición para Colombia fue de 76, sobre un máximo potencial de 100, que ubicó al país en la posición 27 entre los 130, y la 4 entre los países de América Latina y el Caribe.

   Según la entidad, estos datos sugieren que Colombia presenta un buen desempeño en el tema de cobertura efectiva de servicios esenciales, no obstante, señaló que “estos resultados pueden enmascarar diferencias importantes en lo que se refiere, por ejemplo, a grupos poblacionales: por lo que uno debería preguntarse si los logros son los mismos para los desplazados, los pueblos indígenas, los afrocolombianos, las poblaciones aisladas, o incluso, los migrantes venezolanos”[288].

   Sobre este asunto D. sostuvo que ha podido verificar en las diferentes poblaciones en las que ha realizado estudios, que en Colombia actualmente no se garantiza la cobertura universal en salud, lo anterior, sin desconocer el avance obtenido en materia de afiliación y, consideró que no es igual la vinculación al sistema y el acceso al mismo[289].

   Adicionalmente, expuso que para cumplir el objetivo de garantizar la cobertura universal y sostenible, se deben considerar las condiciones de acceso a los servicios de salud por parte de la población migrante, toda vez que limitarla a la atención de urgencias no corresponde a dicho propósito. Por estos motivos hizo un llamado a la creación de políticas públicas que permitan a esta población acceder a servicios de salud antes de tener una urgencia, señalando que mantener el modelo actual resulta costoso para el sistema y no tiene en cuenta la dignidad humana.

3. Zonas geográficamente dispersas y su situación frente a la cobertura de servicios de salud.

   El Ministerio de Salud indicó que el problema de las zonas dispersas es una dificultad inherente a ese tipo de poblaciones y de regiones geográficas, que no solo se presenta en Colombia; e implican un esfuerzo diferenciado para garantizar el derecho a la salud, ya que en ellas el modelo de aseguramiento y de competencia regulada de las grandes ciudades no va a funcionar. Por esta razón manifestó estar impulsando modelos alternativos como la telemedicina.

   Indicó que también se avanza en el plan nacional de salud rural que ha permitido trabajar en 12 subregiones que se identificaron entre sí en temas de infraestructura y dotación, vacunación, esquemas de evacuación, el sistema de salud propio e intercultural de las comunidades indígenas y en otros aspectos de la atención primaria. Así mismo, el proyecto de salud para la paz[290] ha permitido trabajar en 25 municipios, en temas como son la salud sexual y reproductiva, la salud mental, incluyendo la farmacodependencia y la atención a la salud materno infantil.

   Al responder la cuarta pregunta formulada[291] el rector de la política pública en salud reconoció la existencia de desigualdades en las condiciones de acceso a los servicios de salud entre los usuarios de centros urbanos y aquéllos que residen en zonas geográficas dispersas, indicando que ello ocurre como consecuencia de la inequidad de nuestro país; razón por la cual es necesario hacer un esfuerzo para reducir esas brechas y mejorar el estado de bienestar en dichas poblaciones, que incluirá la continuidad de las iniciativas relacionadas con el fortalecimiento de los hospitales públicos que ejercen como únicos oferentes de servicios en tales zonas, el modelo integral de atención en salud, las redes explícitas de las rutas integrales de atención y la salud pública, dado que las poblaciones dispersas tienen unos determinantes de salud que condicionan en gran medida los resultados de inequidad.

   Al responder la pregunta sobre la relación población - oferta de servicios el MSPS señaló que dichos indicadores son estáticos y considera que no dicen mucho de la funcionalidad, por esto se comprometió a trabajar en unos más eficientes y dinámicos como por ejemplo, mapear el sistema quirúrgico o la capacidad quirúrgica[292], para verificar cuántos ciudadanos están a menos de dos horas de esta, y señaló que en la actualidad ocho millones de habitantes están a más del tiempo establecido.

   No obstante allegó la siguiente información sobre la relación población - oferta de servicios.

   Indicadores por 1000 Habitantes

   Alcance

   Camas

   Quirófanos

   Ambulancias

   Médicos

   Servicios de Urgencias

   Servicios de Enfermería

   Nacional

   1.68

   0.06

   0.12

   2.08

   0.03

   0.1444

   Dptos. Dispersos

   1

   0.03

   0.09

   N.R

   0.0348

   0.13

   Variación de la oferta de servicios

   Departamento

   Camas (2018)

   Ambulancias (2018)

   Médicos (2017 - 2018)

   Servicios de Urgencias (2015 - 2018)

   Servicios de Enfermería (2015 - 2018)

   Amazonas

   17.9%

   -27.5%

   15.6%

   N.R

   N.R

   Antioquia

   N.R

   N.R

   N.R

   N.R

   42.5%

   Caldas

   N.R

   -41.3%

   N.R

   N.R

   N.R

   Cauca

   17.9%

   N.R

   N.R

   N.R

   N.R

   Cesar

   N.R

   N.R

   6.3%

   N.R

   N.R

   Chocó

   N.R

   54.3%

   5.5%

   N.R

   N.R

   Guainía

   N.R

   -68.2%

   4.3%

   N.R

   N.R

   G.

   N.R

   40.4%

   N.R

   -23.7%

   N.R

   Meta

   43.8%

   -23.2%

   N.R

   N.R

   76.5%

   Quindío

   N.R

   N.R

   0.1%

   N.R

   N.R

   Risaralda

   N.R

   N.R

   3.6%

   N.R

   N.R

   San Andrés y P..

   -28.4%

   N.R

   N.R

   N.R

   95.0%

   Valle del Cauca

   N.R

   N.R

   N.R

   -24.6%

   N.R

   V.

   -89.8%

   45.8%

   N.R

   N.R

   N.R

   Vichada

   N.R

   N.R

   N.R

   -37.9%

   N.R

   Finalmente, en relación con la infraestructura hospitalaria en el departamento del Chocó M.[293] informó, haber realizado un seguimiento claro a la situación de este departamento, al nuevo hospital San Francisco de Asís, donde se hizo una inversión de más de 12 mil millones en infraestructura, más de 3 mil millones en equipamiento, que se traducen en servicios para la gente; y se va a inaugurar el ala de salud mental.

   Así mismo, informó que se construyeron puestos de salud en algunos municipios y en la actualidad se está haciendo la reposición del hospital de Acandí con una inversión superior a los 6 mil millones; consideró que la dispersión y la malaria, son unos retos persistentes que se reflejan en indicadores de inequidad. Finalmente, señaló que hay falta de infraestructura de los centros y los puestos de salud, carencia de medicamentos e insumos, dificultad en el transporte tanto aéreo como fluvial y de adecuación, construcción y dotación de infraestructura de acuerdo con los lineamientos de calidad hospitalaria.

   Sobre el impacto en el acceso a los servicios de salud ocasionado por las restricciones de infraestructura hospitalaria y vial en la zonas geográficamente dispersas, la Defensoría del Pueblo indicó[294] que las encuestas regionales realizadas[295] revelaron lo siguiente: (i) poca capacidad instalada, (ii) limitada infraestructura física y de dotación de centros y puestos de salud, unidades médicas y telemedicina; (iii) falta de recurso humano formado para atención primaria y enfoque familiar; (iv) demoras en los traslados intrahospitalarios.

   Refirió que se requiere analizar la situación de oferta y la necesidad de recursos de inversión adicionales, y subsidiar los altos costos de atención y la baja demanda en las zonas de población dispersa, dado que los agentes privados no tendrían incentivos para hacerlo, por lo que es importante el modelo diferencial que se plantea desde el Ministerio.

   En relación con los indicadores de protección específica y detección temprana señaló no tener información de las regionales toda vez que no han sido implementados; además que en otras entidades afirmaron que se vienen disminuyendo las barreras de acceso y por ello ahora es posible que la población se incorpore al plan de intervención colectiva, en otros casos por contraste, la dispersión geográfica, el déficit de vías de comunicación, la baja resolutividad de las IPS primarias y otros factores impiden valorar estos cambios.

   Finalmente añadió que los indicadores en mención sufrirán de las falencias actuales de los sistemas de información censal, seguimiento epidemiológico y podrían no mostrar la integralidad del conjunto de acciones e instituciones que participan en protección específica y detección temprana de riesgo, por lo que se hace necesario articularlos con los existentes para evaluar los avances en cobertura universal.

   En relación con las dificultades generadas por las condiciones de transporte e infraestructura hospitalaria en las zonas geográficamente dispersas la CSR manifestó que hay una crisis sistémica, que es más grave en los territorios dispersos, e informó[296] que no ha observado mejorías y por el contrario considera que existen retrocesos. Recordó que desde 2014 el M. y el Gobierno reconocieron que en los llamados territorios dispersos el modelo de aseguramiento privado “no pegó”, ya que hay una serie de supuestos equívocos.

   A modo de ejemplo expuso que en el Chocó, donde más del 80% de la población hace parte del régimen subsidiado y sólo el 10% está en el régimen contributivo, “se le exige al hospital que sobreviva con el mercado, cuando a quienes atiende no tienen con qué pagar una consulta”. Señaló que en los territorios dispersos la red hospitalaria pública se ha ido debilitando y quebrando, por lo que el Gobierno planteó el modelo de Guainía.

   Así mismo, hizo mención de las dificultades que afrontan las zonas dispersas para conseguir médicos especialistas y conservarlos. Sostuvo que para garantizar la oferta de dichos servicios es necesario que el primer objetivo del modelo sea la rentabilidad social y no la financiera; no obstante, planteó como posibles soluciones el desplazamiento periódico de los especialistas, el adiestramiento de médicos generales y el apoyo de la telemedicina.

   Para el interrogante número tres[297], puso de presente que, “si no tuviera ánimo de lucro la prestación de servicios de salud pero tampoco de quiebra”[298], se daría una atención razonable, de acuerdo con las necesidades del paciente, con autonomía médica autorregulada y bajo los principios éticos que acompañan permanentemente la acción médica. En cuanto a la efectividad de los indicadores de protección específica adujo[299], que mientras la estrategia de atención primaria no se convierta en el primer objetivo del sistema de salud, que realmente integre la participación comunitaria con la red institucional de servicios y logre conocer muy bien su propia población, es imposible dar una respuesta a esta pregunta.

   S. manifestó que al hablar de cobertura efectiva debe pensarse si esta es igual para grupos poblacionales diferentes y, consideró que debe revisarse el tema de forma específica y no hablar de cobertura universal en general, razón por la cual el cubo debería ser pensado de esa forma. Puntualizó que la cobertura de aseguramiento, la de servicios y la protección financiera varían entre grupos poblacionales distintos, por lo que para poblaciones específicas, deben existir servicios determinados, precisando que existe la cobertura de servicios para actividades básicas, y que hay cobertura para problemas como el cáncer o diferentes clases de enfermedades como trasplante de médula o para diabetes o hipertensión.

   Finalmente, al dar respuesta a la pregunta número tres[300], D. presentó de manera sintética los resultados del apartado sobre derecho a la salud del “informe de veeduría del Centro de Estudios de Derecho, Justicia y Sociedad (D.) a las órdenes fijadas por la Corte Constitucional en el marco de la Sentencia T-302 de 2017”, y reiteró la importancia de un enfoque étnico diferencial, explicando las particularidades de la G..

   Señaló que pasado más de un año desde la visita de la Corte Constitucional a la G., debe decirse que la salud no ha mejorado, la pobreza y la dispersión de las comunidades indígenas limitan el acceso a la atención en salud, al agua potable y saneamiento, entre otros. Según planteó, se evidencian claramente los siguientes cuatro problemas: (i) en materia de salud, causados por el consumo de agua insalubre y la desnutrición, ya que la comunidad consume agua obtenida en reservorios prácticamente secos o con altos grados de salinidad, lo que genera enfermedades biliares y gastrointestinales, (ii) la falta de acceso a los centros y puestos de salud, que en caso de tenerlos se encuentran en mal estado, y para llegar a ellos deben superar las dificultades de las vías de acceso y el mal servicio de las ambulancias, (iii) la falta de acceso a medicamentos, agravado por las grandes distancias y las vías precarias y, (iv) insuficiencia de las visitas médicas ya que si bien a pesar de contar con un servicio médico extramural para la zona dispersa de la alta G., por las condiciones geográficas y el limitado número de recursos humanos, no es suficiente para atender a todas las comunidades.

   A la pregunta número dos[301], respondió que se ha realizado un trabajo de campo en los departamentos de la G. y Chocó, habiendo encontrado barreras geográficas para acceder al sistema de salud, puesto que a pesar de la alta tasa de afiliación, en realidad para las comunidades es difícil acceder a prevención, tratamiento o medicamentos, concluyendo que son tres los principales problemas y necesidades de salud identificados: (i) las barreras geográficas, (ii) la desnutrición y, (iii) la pobre calidad de datos.

   Adujo en cuanto al tema de indicadores[302], que Colombia se encuentra rezagado en comparación con otros países de la región, en lo referente a la disponibilidad de camas por cada 1.000 habitantes, y con condiciones similares como Ecuador y Perú, los cuales están por encima, y aunque su desempeño ha mejorado, se siguen presentando diferencias abismales entre departamentos, mostrando desigualdades en la disponibilidad de servicios de salud, por lo que reducir esa brecha en materia de recursos es el primer componente esencial que debe atender el Estado para garantizar una cobertura universal en el sector, lo cual está altamente relacionado con la sostenibilidad, ya que la falta de disponibilidad conduce a que las personas no puedan ser tratadas de manera idónea.

   Así mismo, aseguró que la escasez de recursos en cuanto a camas o médicos[303] para tratar una condición implica mayores costos para el sistema; en cuanto a ambulancias, indicó que no son suficientes y es claro que los indígenas no cuentan con automóviles para trasladarse a un hospital, por lo que deben hacer largos desplazamientos, lo que hace que su estado de salud empeore y al momento de requerir una ambulancia, no se cuente con la cantidad requerida; ello a pesar de que se cumple con los estándares internacionales en materia de disponibilidad de estas, aunado a que la principal forma de transporte de la zona es fluvial, no terrestre, y las ambulancias fluviales no dan abasto.

   Concluyó emitiendo una serie de recomendaciones con las que manifiesta que se hace necesario incluir lo señalado por la Defensoría del Pueblo, ya que tienen en cuenta el enfoque diferencial y en derechos humanos para superar la crisis en salud, estableciendo que se debe: (i) promover equipos médicos extramurales que operen regularmente en el marco de acciones de prevención y promoción de la salud, teniendo en cuenta las singularidades del territorio y de las poblaciones indígenas, (ii) garantizar el aseguramiento y el acceso a la salud de los sujetos en condiciones de mayor vulnerabilidad, como los NNA[304], madres lactantes, gestantes y los adultos mayores, (iii) priorizar la marcha de centros de recuperación nutricional en los municipios de la alta y media G., (iv) extender el acceso al servicio de salud a todos los habitantes de la región, sean o no indígenas o nacionales y, (v) implementar medidas de registro sobre las acciones de aseguramiento, salud pública y prestación de la atención en salud.

3. Implementación del Modelo Integral de Atención en Salud.

   Al dar respuesta a la quinta pregunta[305], la cartera de salud señaló que el MIAS en Guainía se inició hace tres años y se empezó a implementar hace dos; informó que el modelo de un asegurador único en el régimen subsidiado ha logrado avances positivos, la población ya se encuentra caracterizada, incluyendo el componente étnico, tiene rutas integradas de atención, una red diseñada con resultados muy claros, en un año el acceso a los servicios de salud ha subido aproximadamente en 10% mientras que la mortalidad materna ha caído de manera importante y ya hay trabajos decididos en la atención integral de la infancia y de la maternidad.

   Así mismo señaló que el modelo de Guainía tiene retos de gestión, infraestructura hospitalaria, la evacuación de pacientes, el de referencia y contra referencia[306]; además ha dejado lecciones que aprender. Adicionalmente concluyó que es un mecanismo que puede ayudar a cerrar brechas de inequidad para poblaciones dispersas marginadas donde el modelo de aseguramiento no va a llegar con efectividad.

   Entre los avances en los componentes básicos del MIAS en el departamento de Guainía citó: (i) la caracterización poblacional de acuerdo al Plan Decenal de Salud Pública, (ii) la regulación de las rutas integrales de atención en salud y, (iii) las redes integrales de prestadores de salud.

   Por su parte la Defensoría dijo en relación con la implementación del MIAS en Guainía, que por datos de la Secretaría de Salud Departamental se tienen los siguientes porcentajes: en planeación el 100%, en implementación el 66%, en evaluación el 25%; por lo que consideró que el porcentaje de avance es muy bajo, toda vez que no se ha cumplido con la infraestructura requerida para la ejecución del modelo; en cuanto a las dificultades del mismo, declaró que la falta de otorgamiento a la unidad de pago por capitación diferencial para la ejecución del MIAS ha dificultado la prestación del servicio de salud en condiciones de eficacia, oportunidad, inmediatez y eficiencia.

   A la pregunta tres[307] elevada ante la Defensoría Pública y en relación con el departamento de Guainía, dijo que se ha mejorado en algunos de esos indicadores, pero otros no se han modificado. Resaltó que el indicador de mortalidad materna se encuentra en cero.

   Puso de presente que la existencia de una IPS llámese centro, puesto u hospital no significa que haya cobertura de atención, si no hay suficiente personal asistencial, ni los elementos de trabajo para que la misma se dé; además, a raíz de los cambios climáticos y la inundación sufrida en el 2018 surgieron nuevas enfermedades que también requieren de atenciones específicas e infraestructura; en cuanto al tema de barreras de acceso, dijo que vienen disminuyendo, por lo que es posible que la población se incorpore al plan de intervención colectiva, no obstante, en otros casos la dispersión geográfica, el déficit de vías de comunicación, la baja resolutividad de las IPS primarias y otros factores impiden valorar estos cambios, y evidencian la persistencia la falta de calidad y oportunidad de los servicios.

   Informó la entidad que como resultado en el proceso de implementación en las otras 21 entidades territoriales consultadas, se conoció que en el 25% este proceso no se ha llevado a cabo, en el 32% que corresponde a 7 entidades, se encuentran en fase de alistamiento para las rutas integrales en salud, las entidades territoriales con mayor densidad de población indígena adelantan mesas de trabajo para la implementación del sistema indígena de salud propia, los departamentos de frontera se encuentran en proceso de caracterización y censo de población por las dificultades en el aumento de esta de procedencia venezolana migrante y flotante propia.

   Además indicó los factores que para la Defensoría limitan la implementación del modelo: (i) falencias graves en el sistema de información territorial, (ii) dificultades de coordinación intergubernamental e interinstitucional, (iii) falta de apoyo del Gobierno nacional a los entes territoriales, (iv) restricciones de oferta y recursos e incentivos insuficientes o inadecuados para la conformación de redes integrales en salud.

   Afirmó que la implementación del MIAS y del PAIS no deja de ser sólo una expectativa, ya que a la fecha no se ha reglamentado el proceso, así mismo reprocha que el MIAS propuesto está elaborado para regular y limitar el derecho a la salud, menoscabándolo y complementado con el cercenamiento de la autonomía médica, dándole cada vez mayor protagonismo y decisión a las EPS, para que sean las que gestionen los recursos de la salud para su propio beneficio, ya que el nuevo modelo de atención les entrega a estas entidades toda la posibilidad para que conviertan aún más a la salud en un negocio de la mayor rentabilidad posible.

   Por último anotó que el modelo no ha podido ser extendido a nivel nacional, ya que no han incrementado las rutas de atención, prescinde de las autoridades locales en salud, le entrega la organización del sistema a las EPS y va en contra de la autonomía médica, por cuanto la misma queda reducida a la aplicación de protocolos de procedimiento.

   La CSR[308] manifestó que hasta el 2017 el Gobierno no había resuelto el problema de la debilidad de la red hospitalaria, por lo que se crearon 20 puestos de salud, una nueva infraestructura, quedando así evidenciado que en la mayoría de los territorios del país el MIAS no se está aplicando, ya que el modelo de aseguramiento va centrado en el individuo, lo que no permite el desarrollo como línea central de atención primaria en salud, que requiere la caracterización de la población y definir un mapa epidemiológico de las comunidades.

   Reiteró que el MIAS y el PAIS no parten de un mapa epidemiológico del país actualizado, lo que es fundamental para establecer la política pública y demuestra que Guainía cuando se aproxima a la caracterización puede restructurar la política pública como debe ser un sistema de salud, y señaló que el MIAS, el PAIS, y las rutas integrales de acceso no sirven para identificar las enfermedades de alto costo para las que el sistema si se encuentra preparado.

   D. manifestó, sobre enfoque étnico diferencial para la población indígena, que para proveer servicios de salud con este tipo de característica, se debe contar con una armonización jurídica, conceptual y práctica. Estas tres en su conjunto permiten que exista un equilibrio entre las prácticas tradicionales de los indígenas y las occidentales, que se vea reflejado en marcos normativos y en modelos de atención integrales, donde se respeten los diferentes contextos socioculturales.

   Identificó como una de las dificultades la incapacidad del Estado de aproximarse a la organización socio-cultural del pueblo W., toda vez que esta comunidad se ubica en lugares alejados entre sí, por lo que no todas tienen acceso a los mismos recursos; de igual forma la alta G. limita con Venezuela por lo que el pueblo W. es de naturaleza transfronteriza y binacional, lo que hace que el departamento este supeditado a las coyunturas políticas, económicas y sociales de ambos países, afectado así por los flujos migratorios. Por lo tanto las crisis humanitaria que aqueja al país vecino ha hecho que las poblaciones indígenas como las no indígenas crucen la frontera y requieran de medidas de atención diferenciales e integrales.

   [1] Las temáticas analizadas fueron: (i) Zonas grises en las coberturas del entonces POS de los regímenes contributivo y subsidiado, que servían de justificación para que las EPS negaran servicios incluidos en este; (ii) diferencias entre los beneficios del plan de los regímenes contributivo y del subsidiado; (iii) falta de reglamentación sobre el acceso a los servicios no incluidos, requeridos con necesidad por los usuarios del sistema; (iv) demoras y obstáculos en el procedimiento de recobros, que impedían a las EPS recibir el reembolso del entonces Fosyga y las entidades territoriales respecto de los dineros cancelados con ocasión de la prestación de servicios no incluidos en el plan; (v) falta de información de los usuarios del sistema respecto de sus derechos, deberes y del desempeño de las EPS, y (vi) desconocimiento tanto de la universalidad como del plazo establecido para alcanzarla.

   [2] En este grupo se encuentran los mandatos relacionados con: (i) garantizar a toda la población el acceso a los servicios de salud; (ii) actualizar de forma integral el entonces POS y hacerlo de forma periódica; (iii) crear un registro de servicios negados alimentado por la información de las EPS; (iv) crear un ranking de EPS e IPS; (v) unificar el plan de los dos regímenes para los menores de edad y demás grupos etarios, y (vi) crear un mecanismo de autorización directa de medicamentos, tratamientos y tecnologías para que los trámites administrativos no continúen siendo una barrera de acceso.

   [3] Las órdenes tienen como propósito: (i) asegurar el flujo de recursos al interior del sistema y su sostenibilidad financiera; (ii) eliminar las causales de glosas denominadas “fallo de tutela” y “principio activo POS”, dando trámite al pago de los recobros represados a septiembre de 2008, y (iii) rediseñar el procedimiento de recobro.

   [4] Vigésima quinta y Vigésima octava

   [5] Vigésima sexta.

   [6] Décima sesta y décima octava.

   [7] La creación de un ranking de EPS (vigésima), y el componente de suficiencia de la UPC contenido en las directrices de unificación del plan de beneficios de los dos regímenes (vigésima primera y vigésima segunda).

   [8] Orden décima novena.

   [9] Orden vigésima.

   [10] Orden vigésima tercera.

   [11] Orden vigésima cuarta.

   [12] Orden vigésima séptima.

   [13] Orden trigésima.

   [14] Orden trigésima segunda.

   [15] En adelante Minhacienda.

   [16] En adelante Procuraduría o PGN.

   [17] En adelante Contraloría o CGR.

   [18] Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

   [19] En el anexo No. 1 se presenta una síntesis de las intervenciones efectuadas en la audiencia pública, relacionadas con los diferentes asuntos discutidos en el eje temático denominado Acceso a los servicios de salud, así como de los conceptos y opiniones que fueron remitidas a la S. por parte de los asistentes, dentro de la oportunidad señalada.

   [20] J.P.U.R., Ministro de Salud; F.A.Á., Superintendente Nacional de salud; J.E.C.C., Vicedefensor del Pueblo; L.A.D., P.D. para la Salud, la Protección social y el Trabajo Decente; N.Á. de la Asociación de Pacientes de A.C., A.G.S. de Así Vamos en Salud y M.H. de la Universidad Nacional.

   [21] “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la Salud y se dictan otras disposiciones.”

   [22] En adelante UPC.

   [23] En el artículo 12 de la Observación General No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas y, en el 6 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015, se establecieron como tales la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad y calidad.

   [24] Tales como la negación y dilación de autorizaciones, atención deficiente, barreras de acceso geográfico para población dispersa, insuficiencia de la capacidad instalada en los servicios de salud frente a la demanda, entre otras, que han sido evidenciadas a través de acciones de tutela, quejas y denuncias.

   [25] Falta de oportunidad en la atención.

   [26] Sobreocupación del 150% en los servicios y demoras en la atención, entre otras.

   [27] La Procuraduría señaló que en materia de urgencias se deben fortalecer los demás servicios, a fin de que las personas puedan tener una atención integral y con ello generar un uso adecuado de dicha atención. Adicionalmente, la Universidad Nacional consideró que para alcanzar un nivel alto de idoneidad profesional y servicios de calidad, el personal asistencial debe estar capacitado y garantizársele estabilidad laboral; por otro lado, para mejorar la accesibilidad manifestó que tendrán que reconocerse las diferencias regionales para adecuar las respuestas institucionales y sociales a dicha diversidad.

   [28] Mecanismo de protección colectiva. Resoluciones 5269 de 2017 y 046 de 2018 derogadas por la Resolución 5857 de 2018.

   [29] Resolución 5267 de 2017.

   [30] Mecanismo de protección individual.

   [31] Defensoría del Pueblo, Asociación de Pacientes de A.C. y la Universidad Nacional.

   [32] Como lo señaló la Procuraduría y Así Vamos en Salud.

   [33] En adelante Ministerio, M. o MSPS.

   [34] Mi prescripción.

   [35] En adelante RC.

   [36] En adelante RS.

   [37] Al momento de la audiencia se estaba aplicando en el departamento de Nariño y a partir del 1 de febrero de 2019 entró a regir en C., Atlántico, Cauca y Bogotá.

   [38] Así lo señalaron la Defensoría del Pueblo y la Asociación de Pacientes de A.C..

   [39] La Defensoría del Pueblo reportó que conforme a información suministrada por el Ministerio de Salud el 29 de abril de 2018 existían 1’727.990 prescripciones sin ser dispensadas.

   [40] F. en informe presentado el 12 de julio de 2018 por el Ministerio de Salud, en el que señaló que para la vigencia de 2018 los ingresos que se esperaban recibir no eran suficientes para financiar la UPC. AZ P, orden 24 folios 514 a 541.

   [41] Información dada por el Ministerio de Salud y corroborada por el Ministerio de hacienda en el eje de sostenibilidad financiera.

   [42] La Procuraduría General de la Nación y Universidad Nacional.

   [43] El cual consideró contrario a la sentencia C-313 de 2014.

   [44] Anexo No.2.

   [45] Los intervinientes en este eje temático fueron: el Ministro de Salud, M.V.J. Q delegada del Ministerio de Hacienda, C.A.O.D. General de la A., J.A.S.C. delegado para el Sector Social, G.M.C.P. de A., la Directora Ejecutiva de G.E.T., J.C.G.V.D. General de la ACHC, L.A.M.S. delegado de A.. Es preciso indicar que la Fiscalía General de la Nación no asistió a la audiencia, no obstante radicó respuesta a los interrogantes formulados. De igual manera, la Cámara Sectorial de Gases Industriales y M. de la ANDI remitió su opinión mediante documento radicado el 12 de diciembre de 2018.

   [46] La Contraloría explicó que los motivos principales que han dado lugar a fallos de responsabilidad fiscal se refieren a recobros no justificados, duplicidad de registros en bases de datos, adquisiciones de bienes o elementos no relacionados directamente con la prestación del servicio y sobrecostos en medicamentos.

   [47] La Fiscalía expuso que gran parte de las investigaciones iniciadas se agrupan en: “(i) defraudaciones al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA); (ii) desviación y/o apropiación ilícita de recursos de la salud por parte de las EPS; (iii) regímenes especiales; (iv) defraudaciones en el sector descentralizado (entidades territoriales), y (v) hospitales públicos”.

   [48] Resolución 1885 de 2018.

   [49] Se resalta que todos los subtemas tienen un vínculo directo con el presupuesto apropiado para el sector salud.

   [50] ACHC señaló que el impacto de estas medidas radica en que los 2 últimos años y medio permitieron reportar cerca de 10 billones de pesos nuevos para el sector de la salud, las cuales han ayudado a mejorar la liquidez del sector, resaltando principalmente el impacto positivo del giro directo, seguido por la línea de crédito de Findeter, por las compras de cartera y por lo que se denomina las glosas transversales.

   [51] Persisten las diferencias en las cuentas que presenta cada actor y ello se debe a malas prácticas implementadas tanto por EPS como por IPS, como el reporte de información tardía, multiplicidad de registros de la misma factura, no eliminación de las facturas pagadas, entre otras. Minuto 3:05:35 de la grabación de RTVC. En el documento de fecha 11 de diciembre de 2018 el Ministerio de Salud informó en este mismo sentido en relación con la aclaración de cuentas y saneamiento contable. De igual forma, A. explicó que los hospitales tanto públicos como privados reclaman que les deben 15.2 billones de pesos aunque en las cuentas de las EPS solamente se encuentra reconocidos 8.7 billones de pesos. G. en el documento radicado el 11 de diciembre de 2018, pág.18, indicó que el impacto de estas medidas no ha sido positivo porque no se han logrado depuraciones efectivas. En relación con la depuración y conciliación permanente ACHC indicó que aun cuando aprecia el trabajo de la Supersalud, debe recordarse que ante las cifras billonarias mencionadas de 28 billones de pesos de cartera del sector salud, aunque los resultados de las mesas de conciliación después de unos esfuerzos institucionales muy importantes arrojen la recuperación de $37.000, $7.000 o $12.000 mil millones de pesos en determinadas regiones del país, frente al número tan grande de la cartera hospitalaria, esas conciliaciones o recuperaciones se convierten en cifras marginales.

   [52] A., A., ACHC y G..

   [53] Ministerio de Salud.

   [54] Las principales bases de datos a las que se refirió el Ministerio son la BDUA, las bases de la Registraduría Nacional del Estado Civil y las utilizadas en materia censal.

   [55] Informó por ejemplo que desde el 2013 se creó el procedimiento que elimina registros repetidos en la BDUA.

   [56] Mediante el documento allegado el 11 de diciembre de 2018 informó que “conforme con el numeral 44.2.2 del artículo 44 de la Ley 715 de 2001, es competencia de los municipios "identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado.

   De acuerdo con esta competencia territorial, el Departamento Nacional de Planeación dispone a los municipios la base de datos del SISBEN, por lo que son las precitadas entidades las responsables de controlar la afiliación en el Régimen Subsidiado, en aras de evitar que quien tenga capacidad de pago acceda a los subsidios en salud. Lo anterior, más aún si se tiene en cuenta que la afiliación de esta población al Régimen Subsidiado se surte a través de la correspondiente entidad territorial de orden municipal, por lo que es ella la que conoce la información a nivel de situación socioeconómica y capacidad de pago de la población de su jurisdicción.”

   [57] M. explicó que a la fecha existe un 97% de la población afiliada, incorporada en esta tabla.

   [58] Anexo No. 3.

   [59] Intervinieron el Ministro de Salud, el V.d.P., la CSR y la iniciativa S.; adicionalmente la organización DeJusticia remitió por escrito las respuestas a las preguntas que le habían sido formuladas.

   [60] Ministerio de Salud y Protección Social, DeJusticia y S., ver anexo No. 3.

   [61] Ver intervención Defensoría del Pueblo. Anexo No. 3.

   [62] Ver intervención Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008. Anexo No. 3.

   [63] I..

   [64] Ver intervención M. y DeJusticia. Anexo No. 3.

   [65] Ver intervención Defensoría del Pueblo y Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008. Anexo No. 3.

   [66] En adelante MIAS.

   [67] Ver intervención MSPS, CSRy Defensoría del Pueblo. Anexo 3

   [68]Ver intervención de CSR. Anexo No. 3.

   [69] Ver intervención MSPS. Anexo No. 3.

   [70] Ver intervención Defensoría del Pueblo y Comisión de Seguimiento. Anexo No 3.

   [71] (i) No parte de un mapa epidemiológico actualizado, (ii) cercena la autonomía médica, Ver intervención Comisión de Seguimiento a la sentencia T-760 de 2008, (i) Falta de infraestructura de los centros y los puestos de salud, (ii) falta de medicamentos e insumos, (iii) dificultad en el transporte tanto aéreo como fluvial y, (iv) falta de adecuación, construcción y dotación de infraestructura de acuerdo con los lineamientos de calidad hospitalaria. Defensoría del Pueblo. Anexo No. 3.

   [72] En este sentido se ha pronunciado la Corte en autos 186 y 549 de 2018 y del 28 de enero de 2019, entre otros.

   [73] Sentencia T-388 de 2013.

   [74] Correspondientes a los numerales 16 a 14 de la Sentencia T-760 de 2008, que dirigidas a garantizar a toda la población el acceso a los servicios de salud; actualizar de forma integral el entonces POS y hacerlo de forma periódica; crear un registro de servicios negados alimentado por la información de las EPS; crear un ranking de EPS e IPS; unificar el plan de los dos regímenes para los menores de edad y demás grupos etarios y, crear un mecanismo de autorización directa de medicamentos, tratamientos y tecnologías para que los trámites administrativos no continúen siendo una barrera de acceso.

   [75] A las cuales iban dirigidas las órdenes.

   [76] Acuerdos 028 de 30 de noviembre de 2011 y 029 de 28 de diciembre de 2011 y, las resoluciones 5521 de 27 de diciembre de 2013, 5592 de 2015.

   [77] Resoluciones 5269 de 2017 y 5857 de 2018.

   [78] Resoluciones 5267 de 2017 y 244 de 2019.

   [79] Mediante el cual se unificó el Pos para los niños entre 0 y 12 años.

   [80] Se extendió la unificación del POS de los niños y niñas a todos los menores de edad hasta los 18 años.

   [81] Por medio del cual fue unificado el POS para mayores de 60 años.

   [82] Se extendió la unificación del POS a la población entre 18 y 59 años de edad.

   [83] Escrito presentado por la Superintendencia el 10 de diciembre de 2018.

   [84] En la audiencia y en el escrito allegado el 10 de diciembre de 2018.

   [85] Al hacer un análisis de las tutelas interpuestas entre el 2016 y 2018.

   [86] Producto principalmente de la deficiencia de profesionales de la salud con respecto a la demanda.

   [87] Protección colectiva, resoluciones 5267 de 2017 y 046 de 2018 derogada por la Resolución 5857 de 2018.

   [88] Resolución 5269 de 2017.

   [89] Así fue expuesto por la Asociación de Pacientes de A.C., Defensoría del Pueblo, Universidad Nacional, F..

   [90] De lo explicado por los intervinientes en el eje temático de acceso y por las resoluciones emitidas al respecto.

   [91] De 29 de abril de 2018.

   [92] 1’727.990.

   [93] Defensoría del Pueblo.

   [94] Defensoría del Pueblo, Asociación de Pacientes de A.C..

   [95] Asociación de Pacientes de A.C..

   [96] “Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación”. Derogada por la Resolución 5857 de 2018.

   [97] Órdenes 24, 25, 26, y 27.

   [98] Que dieron lugar a la expedición de los autos 112 de 2016 y 186 de 2018 mediante los cuales se emitió la valoración de las órdenes 26 y 25, respectivamente.

   [99] Que equivalía 42.7 billones de pesos.

   [100] Expedida el 26 de diciembre de 2018.

   [101] “Por la cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación- UPC que financia los servicios y las tecnologías del Plan de Beneficios en Salud, de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para la vigencia 2019 y se dictan otras disposiciones.”

   [102] Resolución con la que se equipara el valor de la UPC del RS en un 95% del valor de la del RC, pasando de un 91.45 a un 95% del valor de la UPC del RC. En este sentido, la unidad de pago por capitación aumentó de 804.463,20 pesos a $847.180,80, y la UPC del RS de 719.690,40 pesos en 2018 a $787.327,20.

   [103]https://www.contraloria.gov.co/contraloria/planeacion-gestion-ycontrol/gestionestrategica/planestrategic o?p_p_id=101&p_p_lifecycle=0&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&_101_struts_action=%2Fasset_publisher %2Fview_content&_101_assetEntryId=830018&_101_type=content&_101_urlTitle=por-cartelde-enfermos-me ntales-en-sucre-contraloria-abrio-proceso-de-responsabilidadfiscal-por-1-055-millones&inheritRedirect=false página consultada el 2 de febrero de 2019.

   [104] Intervención de la Contraloría. Minuto 3:35:25 de la grabación oficial de RTVC.

   [105] Momento histórico que registró mayor número de solicitudes 8.450.221.

   [106] Cfr. con el documento de fecha 11 de diciembre de 2018 radicado por el M. e intervención en el minuto 3:02:10 de la grabación oficial de RTVC. A. minuto 3:21:18 de la misma.

   [107] MSPS, minuto 2:55:20 de la grabación oficial de RTVC.

   [108] Afirmación realizada por el MSPS en su intervención (minuto 2:55:20 de la grabación oficial de RTVC) y respaldada por la A. (minuto 3:21:18 de la grabación).Sobre este asunto A. indicó que las medidas de giro directo y pago previo han sido idóneas, al menos desde un punto de vista formal (página 16 del documento radicado el 11 de diciembre), y dirigidas a mejorar el flujo de los recursos hacia las EPS e IPS; y la ACHC manifestó que la medida ha ayudado a mejorar la liquidez del sector salud.

   [109] Intervención del MSPS, minuto 2:55:20 de la grabación oficial de RTVC.

   [110] Cartel de las enfermedades mentales en Sucre y de la hemofilia en los departamentos de Córdoba, Bolívar y C., reportados por la Contraloría.

   [111] Ministro de Salud. Minuto 2:55:20 de la grabación de RTVC. Acotó que ante los dineros girados sin justa causa se activa el procedimiento de “reintegro de recursos”. Por su parte la A. expuso que en los últimos años los principales motivos que han dado lugar a estos giros son las enfermedades huérfanas de usuarios que no estaban incluidas en las bases de datos sobre este tipo de enfermedades, valores máximos en medicamentos respecto de los que se hizo el pago pero no atendían a la regulación del momento, usuarios que no estaban registrados en el sistema y algunos temas de fallos de tutela que dependían básicamente de quién debía o no pagar de acuerdo a la legislación de su momento.

   [112] Ministro de Salud. minuto 2:55:20 de la grabación de RTVC. La entidad resaltó que teniendo en cuenta que se venía presentando duplicidad de afiliación, propiamente de personas que se encontraban afiliadas a los Regímenes Especiales y de Excepción pero también al SGSSS, estableció entre otras, la obligación de las Direcciones de Sanidad Militar y de la Policía Nacional, de reportar información. Por su parte el delegado de la Contraloría (minuto 3:35:25 de la grabación de RTVC), señaló que uno de los ítems de mayor reincidencia para emitir fallos con responsabilidad fiscal es la duplicidad de registros en bases de datos.

   [113] La Contraloría (minuto 3:35:25 de la grabación de RTVC), señaló que este es uno de los ítems por los cuales se ha fallado con responsabilidad fiscal.

   [114] La Contraloría puso de presente que las más recientes auditorías han evidenciado que dineros públicos, es concreto recursos de las UPC, se vienen destinando para gastos de administración no relacionados con la prestación del servicio.

   [115] La Contraloría en su intervención indicó que ha emitido fallos con responsabilidad fiscal por este concepto.

   [116] A. (cfr. con la intervención en el minuto 4:45:35) explicó por ejemplo que desde el 2014 hasta el día de hoy, se han expedido normas que de alguna manera facilitan que dineros públicos de destinación específica, recursos fiscales y parafiscales que son para atender a la salud se desvíen hacia otros fines contrariando la jurisprudencia de la Corte Constitucional.

   [117] Ministerio de Hacienda. Minuto 3:09:55 de la grabación de RTVC. Documento de fecha 7 de diciembre de 2018 página 3.

   [118] En el 2015 de un monto total aproximado de 3.2 billones se pasó a una proyección de 4.3 billones de pesos para el cierre de 2018. En el año 2008 los recursos destinados a cancelar lo no incluido en el PBS fueron de 1.2 billones y en 2017 de 3.0 billones, lo que pone en evidencia un crecimiento alrededor del 150% en 10 años.

   [119] La Resolución 1885 de 2018 contempla el actual procedimiento de recobros. A. manifestó en relación con los tiempos en que se tramita una solicitud de recobro, que en el 2018 el giro previo se demoró en promedio 4 días con un retraso máximo de 10 días en agosto. En el último año cubrir el excedente se demoró en promedio 5 meses más del plazo máximo autorizado. Expuso que en el 2018 se pagaron complementos de julio a diciembre de 2017 y solo se han pagado los tres primeros paquetes del 2018. Indicó que a la fecha ya deberían estar cerrados los paquetes de abril a octubre y que el monto pendiente de estos paquetes corresponde a 1.5 billones.

   El pago de los paquetes que se llama glosa transversal es irregular. En julio de 2018 se cancelaron los presentados en junio, en octubre y en diciembre de 2017.

   [120] Es la diferencia anual entre valores aprobados y giros de los recobros no PBS. Estos montos pendientes de cancelación se generan al cierre de cada vigencia fiscal. Cfr., documento allegado el 7 de diciembre de 2018 por el Ministerio de Salud. Página 6. Al respecto G. señaló que los estados financieros de la Superintendencia a corte diciembre de 2017 registran que se debe cerca de 3.8 billones de pesos por las EPS a las IPS, de los cuales cerca de 367 mil son de no PBS, porque sin liquidez o con la limitante de liquidez que tienen, no pueden seguir pagando la totalidad y por ello siempre queda un rezago a pesar de las exigencias de muchos prestadores que si no se les paga por adelantado no prestan el servicio lo que afecta al usuario.

   [121] En desarrollo del tercer eje temático, la Defensoría realizó recomendaciones con el propósito alcanzar la cobertura universal, entre las que se encuentra el rediseño del modelo financiero de salud para mejorar flujo de recursos bajo los lineamientos de la Ley Estatutaria de Salud.

   [122] G. indicó que en el país se tienen entes territoriales como Bogotá que “ruedan” muy bien aunque no perfecto, porque hay moras de meses, pero en el resto del país es disímil, y son 35 entidades territoriales, 35 procesos diferentes a los que ellos tienen que enfrentarse.

   [123] G. explicó en cuanto al tiempo de pago mayor de 60 días aproximadamente, que se tiene el 80% de la cartera y mayor de 181 días el 64%, y que todo el proceso puede demorar por parte de la entidad territorial de 2 a 3 años. Informó que estos datos son los producidos en el régimen subsidiado y solamente en relación con las afiliadas de G. que corresponden al 53% de la población de cobertura. En la cartera no POS radicada, se observa más de 181 días 64%. Señaló que los otros tiempos son menores. Esto arroja un costo en las asociadas a G. que son el 53%, de cerca de 525 mil millones al año.

   [124] Por ejemplo, lo que la A. entiende como glosado no lo tiene como deuda. Las EPS indican que deben un monto a las IPS y estas a su vez señalan otro valor. En sus intervenciones, A. y la A. aludieron a esta problemática.

   [125] Este asunto compete a todos los actores, no solo al Ministerio de Salud, al de Hacienda y Crédito Público y a la Superintendencia de Salud, sino también al gremio de los prestadores del servicio y los hospitales, razón por la que todos hicieron alguna mención sobre el mismo durante su intervención en la audiencia.

   [126] A.. G. habló de los recobros aprobados que se convierten en cartera mayor a 181 días.

   [127] ACHC.

   [128] Intervención de ACHC minuto 4:34:20.

   [129] ACHC.

   [130] A..

   [131] Intervención de ACHC minuto 4:34:20. La Asociación calificó de preocupante los problemas de inversión en tecnología al considerar que el sector salud depende en gran medida de la actualización tecnológica, atendiendo a que el 82% de los gerentes que fueron consultados, dijeron que han tenido que postergar la compra de equipos, reducir su presupuesto y cancelar adquisiciones en proceso.

   [132] En el primer eje temático al contestar la pregunta sobre los obstáculos identificados que persisten en materia de acceso a la salud e impiden a los usuarios recibir la prestación de los servicios con calidad, oportunidad, disponibilidad y accesibilidad, la Procuraduría manifestó que existe déficit de recursos.

   [133] Contralor delegado para el sector social.

   [134] En el primer eje temático el Superintendente de Salud manifestó que la entidad no cuenta con la infraestructura suficiente para responder a los colombianos. También resaltó que la Superintendencia tiene una capacidad reducida tecnológica y de recurso humano.

   [135] Revisar grabación de audiencia preguntas del primer eje.

   [136] A..

   [137] Intervención de A., a partir del minuto 3:54:12 de la grabación oficial de RTVC.

   [138] Página 9 del documento radicado por A. en la Corte Constitucional el día 12 de diciembre de 2018.

   [139] En la página 22 del documento radicado el 11 de diciembre de 2018 el Ministerio explica algunas de las medidas implementadas en este campo, pero no se evidencia que las mismas sean actuales. Así por ejemplo hace referencia a normatividad de 2013 cuando a la fecha persisten los problemas en el cruce de información.

   [140] Esta Corporación considera que las causales que dan inicio a la apertura de investigaciones como fueron reportadas por la Fiscalía y la Contraloría, ponen en evidencia que las bases de datos siguen presentando falencias.

   [141] Intervenciones del Ministerio de Salud, minuto 2:55:20 de la grabación de RTVC y, del Ministerio de Hacienda, minuto 3:18:11.

   [142] Ministerio de Hacienda. Minuto 3:09:55 de la grabación de RTVC.

   [143] Ministerio de Salud. Minuto 3:06:30 de la grabación de RTVC.

   [144] Ministerio de Salud. Minuto 3:06:30

   [145]“La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la Ley. La Seguridad Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley. No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella. La ley definirá los medios para que los recursos destinados a pensiones mantengan su poder adquisitivo constante”.

   [146]“Articulo 162. Plan de Salud Obligatorio. El Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este Plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan”.

   [147] “Artículo 9º. Financiación: El Sistema General de Seguridad Social en Salud alcanzará, en los próximos tres años, la cobertura universal de aseguramiento en los niveles I, II y III del SISBEN de las personas que cumplan con los requisitos para la afiliación al Sistema”.

   [148]“Ordenar al Ministerio de Protección Social que adopte las medidas necesarias para asegurar la cobertura universal sostenible del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en la fecha fijada por la Ley –antes de enero de 2010–. En caso de que alcanzar esta meta sea imposible, deberán ser explicadas las razones del incumplimiento y fijarse una nueva meta, debidamente justificada”

   [149] Sobre este asunto indicó que la cobertura tienen tres dimensiones que se reconocen como fundamentales para el derecho a la salud de los ciudadanos: (i) primera el aseguramiento que en nuestro país llega al 95%, del cual se deriva la importancia de la integralidad del servicio a la salud, (ii) reflejado en un menor gasto de bolsillo y, (iii) una protección financiera para los hogares más pobres. Anexo No. 3.

   [150] Defensoría del Pueblo, iniciativa S. y D..

   [151] Establecidos en el artículo 40 del Decreto 2353 de 2015.

   [152] Lo que demuestra que si bien es cierto el sistema de salud es amplio en materia de afiliación, sigue existiendo un porcentaje de población indígena que no está afiliada y que, por las diferencias socioeconómicas que presenta este grupo con el resto de la población, es probable que no tenga accesibilidad económica a servicios de salud. Informe presentado por D.. Anexo No. 3

   [153] Ley 1753 de 2015.

   [154] Plan Nacional de Desarrollo, Pág. 240.

   [155] En informe presentado en agosto de 2018.

   [156] Los indicadores de oferta de servicios por 1.000 habitantes, específicamente de disponibilidad de camas, servicios de urgencias, médicos, quirófanos, ambulancias y servicios de enfermería, dan a conocer las falencias actuales en materia de infraestructura. Intervención M.. Anexo No. 3.

   [157] ACHC informó que como consecuencia de los problemas de liquidez de los centros asistenciales, un 30% se vio en la necesidad de contraer los servicios, cerrarlos en un 16% y, tercerizarlos en un 9%, en relación con recurso humano afirmó que se tuvo que reducir la planta de personal en un 38%. Ver Anexo No. 2.

   [158]“El programa de inversión pública hospitalaria fortalecerá la capacidad instalada asociada con la prestación de servicios de salud, en los componentes de infraestructura física, equipamiento biomédico, industrial, tecnológico y mobiliario de las empresas sociales del estado (ESE). En zonas apartadas con población dispersa, esta estrategia tendrá en cuenta la disponibilidad y uso de los instrumentos brindados en el marco de la telesalud, según los lineamientos establecidos en la Ley 1419 de 20102” Plan Nacional de Desarrollo 2014 – 2018. Pág 237.

   [159] Existen dificultades como la (i) evacuación de pacientes –M.-, (ii) transporte aéreo como fluvial, (iii) déficit en las vías de comunicación,-Defensoría del Pueblo-, (iv) la falta de acceso a los centros y puestos de salud, (v) las difíciles vías de acceso, (vi) no existen vías de acceso para llegar a Quibdó, entre otros –D.-. Anexo No. 3.Tema que ha sido corroborado por lo dicho en el PND 2019 – 2022, donde se estableció que el 75 % de las vías se encuentra en estado regular a malo y solo el 25 % en buenas condiciones, en cuanto a la red vial secundaria, la cual está conformada por 45.137 km, de los cuales el 34 % se encuentran pavimentados (12.238 km) y 29.899 km corresponden a vías en afirmado o tierra (el 66 % restante). Pág. 927.

   [160] Intervención Defensoría del Pueblo. Anexo No. 3

   [161] CSR. Anexo No. 3.

   [162] Ver Anexo No. 3.

   [163] Sobre este asunto también se refirió en la intervención realizada en el eje de sostenibilidad financiera. Minuto 3:06:30 de la grabación de RTVC.

   [164] En esta temática intervino el Ministerio de Salud, la Superintendencia de Salud, la Procuraduría General, la Asociación de Pacientes de A.C., la Nueva EPS, Así Vamos en Salud y la Universidad Nacional.

   [165] Al responder la pregunta “a) ¿En la actualidad los servicios y tecnologías en salud que reciben los usuarios del sistema atienden desde la normatividad y la realidad social, a los parámetros de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad y calidad?”.

   [166] Minuto 11:05 de la grabación oficial de RTVC.

   [167] En escrito presentado el 11 de diciembre de 2018.

   [168] Minuto 12:30 de la grabación oficial de RTVC.

   [169] En escrito presentado el 11 de diciembre de 2018.

   [170] Alergología, anestesiología, dermatología, genética médica, toxicología clínica, patología, radiología e imágenes, radioterapia, cirugía general, cirugía plástica, ginecología y obstetricia, neurocirugía, oftalmología, ortopedia y traumatología, otorrinolaringología, urología, neurología, pediatría, psiquiatría y medicina de urgencias, del deporte, del trabajo, estética, familiar, física y rehabilitación, interna, forense y nuclear.

   [171] Aplicada anualmente, para evaluar la relación de los ciudadanos con las EPS.

   [172] Minuto 20:13 de la grabación oficial de RTVC.

   [173] Minuto 20:25 ib.

   [174] Al contestar las preguntas “¿Cuáles son las barreras que esa entidad ha identificado para que los servicios de salud sean prestados bajo los parámetros de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad y calidad, respecto a la población general y a los grupos vulnerables? Si cuenta con información estadística sobre esta problemática, informe los resultados de la misma.” y “¿Cuáles son las especialidades médicas que por falta de oferta generan barreras en el acceso oportuno a los servicios en salud? Indique si las acciones adoptadas por el Ministerio de Salud para superarlas han impactado positivamente la problemática.”

   [175] Estudio de tutelas del 2017 realizado por la Defensoría del Pueblo.

   [176] Minuto 46:36 de la grabación oficial de RTVC.

   [177] Al contestar la pregunta “¿Cuáles son los obstáculos identificados que persisten en materia de acceso a la salud e impiden a los usuarios recibir la prestación de los servicios con calidad, oportunidad, disponibilidad y accesibilidad?”

   [178] Documento enviado por la Procuraduría el 6 de diciembre de 2018.

   [179] Al responder las preguntas “¿En qué radican las principales peticiones, quejas y reclamos de los usuarios del sistema relacionadas con la falta de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad y calidad de los servicios de salud? Indique las EPS e IPS frente a las cuales se reciben el mayor número de ellas, las investigaciones adelantadas, el estado de las mismas y las sanciones impuestas; y “¿Cuáles son las especialidades médicas por las que los usuarios presentan el mayor número de quejas relacionadas con la falta de oportunidad y continuidad para acceder a los servicio de salud?”

   [180] Que se da por mora; por no reunir los requisitos para pertenecer al RS ni tener la capacidad de pago para cotizar en el contributivo; y en los casos de ser beneficiario de un cotizante fallecido.

   [181] Al responder la pregunta de “¿Cuáles son las barreras que impiden que los servicios y tecnologías en salud se presten bajo parámetros de disponibilidad, accesibilidad, oportunidad y calidad?”

   [182] Al responder el interrogante sobre “d) ¿Cuál es la justificación para que, a pesar de lo manifestado en la Sentencia C-313 de 201431, se implementara un PBS en el que existen un listado taxativo de servicios y tecnologías cubiertas con cargo a la UPC32 y un listado de exclusiones del plan de beneficios?”

   [183] Derogado por la Resolución 244 de 31 de enero de 2019.

   [184] Conforme a escrito presentado por el Ministerio de Salud el 11 de diciembre de 2018.

   [185] Escrito presentado el 11 de diciembre de 2018 por el MSPS.

   [186] Documento allegado por el Ministerio el 11 de diciembre de 2018.

   [187] Al responder la pregunta de “¿La forma como el Ministerio de Salud implementó el Plan de Beneficios, genera obstáculos en el goce efectivo del derecho a la salud y diferencias en los requisitos exigidos para la prescripción y el tiempo de espera para el suministro? En caso afirmativo señale en qué consisten esas barreras.”

   [188] Según el estudio de tutelas de la Defensoría del Pueblo de 2017, en ese año, fueron negadas 72,89 % solicitudes de tecnologías en salud incluidas en el PBS, que correspondió a 2687.021 de un total de 367.685 y significó un incremento del 32.16% respecto al año 2016.

   [189] Al responder el interrogante de “En su criterio los mecanismos de protección individual y colectiva determinados por el Ministerio de Salud cumplen con el contenido de un plan de beneficios excluyente conforme a lo dispuesto en la Sentencia C-313 de 2014.”

   [190] Mecanismos de protección colectiva, individual y exclusiones explícitas.

   [191] Lo anterior lo expresó en escrito allegado a esta Corporación el 25 de enero de 2019.

   [192] Al responder el interrogante de “e) ¿Se presentan diferencias en los requisitos para la prescripción y el tiempo de dispensación del servicio dependiendo de si pertenecen a los mecanismos de protección individual o colectiva? En caso afirmativo ¿señale a qué se debe esa distinción y las acciones adoptadas para disminuirla?”

   [193] Si bien a través de Resolución 2438 de 2018 las entidades territoriales responsables de las garantías del suministro de tecnologías no financiadas con recursos de la UPC deberían encontrarse activadas en el mecanismo de prescripción M. a partir del 1 de enero de 2019, mediante Resolución 5871 de 28 de diciembre de 2018 se amplió el término hasta el 1 de abril de 2019; sin embargo hasta el día de hoy a parte de Nariño, tienen activo el aplicativo M. los departamentos de Cauca, Atlántico y C. y Bogotá D.C.

   [194] Documento allegado por la Asociación de Pacientes de A.C. el 11 de diciembre de 2018.

   [195] Como los suplementos alimenticios.

   [196] Exclusiones y protecciones colectivas e individuales.

   [197] Al responder a la pregunta atinente a “en informe de 12 de julio de 201834 el Ministerio de Salud señaló que para la vigencia actual los ingresos que se esperaban percibir no eran suficientes para financiar la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado. De este modo, indicar ¿qué medidas a corto (2018), mediano y largo plazo (2019) ha adoptado para garantizar la suficiencia para el pago de la prima de aseguramiento para la garantía del acceso efectivo a los servicios de salud?”

   [198] Escrito de 11 de diciembre de 2018.

   [199] Al solicitársele que “manifieste si la insuficiencia de recursos para financiar la UPC en los regímenes contributivo y subsidiado está impidiendo a los usuarios acceder a los servicios de salud bajo estándares de calidad, oportunidad, accesibilidad y disponibilidad. En caso afirmativo, indique las acciones desplegadas para garantizar la prestación efectiva del servicio”.

   [200] Escrito presentado por la Procuraduría el 11 de diciembre de 2018.

   [201] En adelante Ministerio, M. o MSPS.

   [202] Unidad de Pago por Capitación.

   [203] El Ministerio señaló que con corte a octubre de 2018, el valor de los recursos reintegrados asciende a $384.755 millones, de los cuales $194.400 corresponden al régimen subsidiado y $190.355 al régimen contributivo.

   [204] En adelante SGSSS.

   [205] Monto que según informó, en el año 2018 por ejemplo, supera los 380 mil millones de pesos entre régimen contributivo y régimen subsidiado.

   [206] Documento de fecha 11 de diciembre de 2018. Radicado No. 201811401538391.

   [207] Artículo 23 de la Ley 1438 de 2011. Para el RC máximo el 10% del valor de la UPC y para el subsidiado máximo el 8% del valor de la UPC.

   [208] Artículo 23 de la Ley 1438 de 2011.

   [209] EPS.

   [210] En adelante CGR, Contraloría.

   [211] Resaltó que esto ocurre particularmente, en relación con funcionarios de EPS reconocidas a nivel nacional y de reciente creación.

   [212] La Contraloría indicó que a partir de denuncias de la ciudadanía han iniciado 187 procesos.

   [213] Instituciones prestadoras de salud.

   [214] En concreto la entidad expuso i) cuántos fallos de responsabilidad ha proferido, ii) cuántas personas o funcionarios fueron declaradas responsables, iii) a qué valor ascienden los montos involucrados en las investigaciones, iv) cuánto dinero se ordenó devolver, v) qué valores han sido recuperados y vi) cuáles son las principales causas que han dado origen a la declaración de responsabilidad fiscal.

   [215] En adelante Fiscalía o FGN.

   [216] En particular hizo mención de algunos casos de desviación o apropiación de recursos parafiscales como el de la administración de SALUDCOOP EPS durante los años 2000 a 2004, el de Solsalud EPS, el de Manexka EPS indígena y el de Cumaribo Vichada.

   [217] Citó como ejemplo el caso de la Superintendencia de Salud, en la que trabajaba un funcionario que emitía “conceptos en trámites administrativos de entidades vigiladas, intervenía para el pago de cuentas médicas y asesoraba legalmente a particulares, entre otras conductas, a cambio de múltiples beneficios económicos - dadivas o coimas - entre los que se encuentran (i) pagos o abonos por un apartamento en el norte de Bogotá por $445 millones de pesos, (ii) pagos mensuales por 15 y 20 millones de pesos aproximadamente y (iii) participación en una EPS”, hechos con ocasión de los cuales fueron capturadas 4 personas.

   [218] La entidad informó que “en diciembre de 2016 fueron judicializadas 9 personas y el 18 de enero de 2018 un Juzgado Penal del Circuito de Barranquilla profirió sentencia condenatoria por los delitos de concierto para delinquir, estafa agravada, falsedad en documento privado y violación de datos personales. La decisión fue confirmada por el Tribunal Superior del Atlántico en proveído del 27 de julio de 2018, aunque modificó varias penas y concedió sustitutos”.

   [219] Textualmente dijo: “como se observa en la siguiente gráfica, de acuerdo con el histórico de las cantidades de solicitudes de recobro presentadas ante FOSYGA hoy ADRES para el periodo 2010 - 2018, con la implementación del mecanismo de protección colectiva, a partir de febrero de 2016, las cantidades de solicitudes de recobro radicadas presentaron un descenso significativo”.

   [220] En el 2014 se estaba ante 1.1 billones de usuarios y en el 2018 en alrededor de 1.7.

   [221] Apuntó que esto se presenta en el RS y solamente hablando de las afiliadas de G. que son el 53% de la población cubierta. Adicionó que en la cartera no POS radicada, se observa en más de 181 días el 64%. Esto arroja un costo en las asociadas a G., que corresponden al 53% de las entidades, de cerca de 525 mil millones al año.

   [222] Minuto 3:06:30.

   [223] Intervención a partir del minuto 3:21:18 de la grabación de RTVC.

   [224] En concreto, informó sobre los montos involucrados en presunta apropiación o reconocimiento sin justa causa en cada periodo a partir del 2015, los valores que fueron aclarados y confirmados para el reintegro, los montos confirmados los que fueron enviados a la Supersalud, concluyendo a cuánto ascienden los dineros reintegrados y a qué porcentaje de los valores confirmados como apropiados o reconocidos sin justa causa corresponde.

   [225] Documento de fecha 11 de diciembre, páginas 19-20.

   [226] En adelante RC.

   [227] Minuto 4.07:45.

   [228] Considerando que las EPS asociadas a G. afilian más del 50% de la población del subsidiado.

   [229] En adelante RS.

   [230] Respuesta a la pregunta: “c) ¿Cuál es el valor de la deuda que tienen las EPS de ambos regímenes con las IPS y la edad de dicha cartera?”, obtenida del documento radicado el 11 de diciembre de 2018. Página 16.

   [231] Expuso que los principales deudores de acuerdo a la cartera vencida (superior a 60 días), son Cafesalud con $492.000 millones, Nueva EPS $490.000, Savia Salud $460.000, Coomeva $459.000 millones. Insistió en que esta información recae sobre los datos reportados por un grupo de IPS a la ACHC, toda vez que existen más fuentes que recogen este tipo de información.

   [232] En el primer eje el Ministerio de Salud hace alusión al talento humano para afirmar que se han desplegado acciones determinadas para fortalecer la política de talento humano que incluye elementos como la capacitación permanente de los médicos generales.

   [233] En el tercer eje temático el Ministro de Saludo resaltó que Colombia tiene la capacidad técnica en talento y en tecnología para llegar con servicios de mayor valor a través de la telemedicina, y que a medida que la conectividad del territorio mejore este aspecto también se fortalecerá.

   [234] Página 2 del documento radicado el 7 de diciembre de 2018 como complemento de la audiencia pública.

   [235] Página 3 del documento radicado por el Ministerio de Hacienda el día 7 de diciembre de 2018.

   [236] El Ministerio manifestó que según la A. de enero a octubre de 2018 el grupo de medicamentos representó el 78% de los recobros, insumos el 8% y procedimientos el 14%, esto de conformidad con el estudio del Instituto de Evaluación Tecnológica en salud (IETS).

   [237] Sobre los recobros presentados y unidos en grupos relevantes, del total de radicaciones en el 2016 y 2017 ($6.6 billones) el 51% tenía un solo oferente, es decir un solo titular de registro sanitario y el resto varios. Dentro de los grupos relevantes con un solo oferente, solo el 6% tiene precio máximo de venta o valor máximo de recobro establecido por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos. Los 44.8% restantes no son objeto de ninguna regulación. Igual en el grupo de varios oferentes, solo el 6.4 % son objeto de regulación. Sobre este particular el Ministerio indicó que cuando no hay valores máximos de venta no hay una regulación sobre el precio de estos medicamentos.

   [238] Página 5 del documento radicado por el Ministerio de Hacienda el día 7 de diciembre de 2018.

   [239] Minuto 3:18:11 de la grabación oficial de RTVC de la audiencia púbica.

   [240] “Por la cual se dictan disposiciones que regulan la operación del sistema general de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones.”

   [241] Las principales medidas planteadas en la esta Ley son: i) saneamiento de pasivos; ii) aclaración de cuentas y saneamiento contable; y iii) otras medidas para garantizar las condiciones financieras de las EPS.

   [242] Estos mecanismos se introdujeron desde las leyes 1438 de 2011, 1608 de 2013 y 1753 de 2015.

   [243] La red de prestadores.

   [244] Página 29 del documento radicado en la Corte el 11 de diciembre de 2018.

   [245] Contratos suscritos hasta marzo de 2011.

   [246] “Los departamentos y distritos han asignado recursos excedentes de rentas cedidas por valor de $150.640 millones entre 2016 y 2017. Del total de recursos, un 96,8% se ha utilizado para el pago de deudas por NO POS, un 1,7% en fortalecimiento de infraestructura de las ESE y el 1,5% restante en programas de saneamiento fiscal y financiero y pago de deudas del régimen subsidiado”. Cfr. Página 31 del documento radicado en la Corte el 11 de diciembre de 2018.

   [247] “Dentro de las acciones adelantadas para avanzar en el proceso de aclaración de cuentas se encuentran: fortalecimiento de la asistencia técnica a las EPS, IPS y entidades territoriales frente al reporte de información, convocatoria de pilotos de conciliación de cartera con algunos prestadores y acompañamiento a las mesas de saneamiento de cartera convocadas por las entidades territoriales y los órganos de control y vigilancia.” Cfr. Página 31 del documento radicado en la Corte el 11 de diciembre de 2018.

   [248] “En el marco del artículo 10 de la Ley 1608 de 2013, para el período comprendido entre 2014 - 2018 (julio) se han girado $14,4 billones de pesos a la Red Prestadora de Servicios de Salud y P.eedores”. Cfr. Página 31 del documento radicado en la Corte el 11 de diciembre de 2018.

   [249] “Los departamentos y distritos han ejecutado recursos excedentes de SGP oferta, SGP salud pública y recursos transferidos por FOSYGA por valor de $198.198 millones entre 2016 y 2017. Estos recursos se han utilizado para el pago de deudas por concepto de prestación de servicios de vigencias anteriores (82,4%), programas de saneamiento fiscal y financiero (6%), pago de deudas por servicios y tecnologías no incluidos en el plan de beneficios (11,4%) y para financiar acciones de inspección, vigilancia y control (0,2%)”. Cfr. Página 31 del documento radicado en la Corte el 11 de diciembre de 2018.

   [250] “Se distribuyeron recursos por valor de $180.000 millones a los departamentos y distritos que podrían ser utilizados en el pago de deudas por concepto de servicios y tecnologías no cubiertas por la UPC y para financiar programas de saneamiento fiscal y financiero. Con corte a 31 de julio de 2018. se ha girado un total de $130.001,45 millones.” Cfr. Página 32 del documento radicado en la Corte el 11 de diciembre de 2018.

   [251] A.. Minuto 4:08:00 de la grabación oficial de RTVC.

   [252] Expuso como las medidas que mayor impacto han tenido, el giro directo, seguido por la línea de crédito de Findeter, las compras de cartera y las glosas transversales.

   [253] Página 6 del documento radicado por ACHC en la Corte el 11 de diciembre de 2018.

   [254] El siguiente cuadro se extrae del documento con fecha 11 de diciembre de 2018 allegado por la A. a la Corte Constitucional. Como complemento a esta pregunta explicó el “giro previo de recursos al proceso de auditoría integral.” Página24.

   [255] En virtud de la misma, el Ministerio gira directamente a nombre de las ET la UPC a las EPS y a las IPS con fundamento en el instrumento jurídico definido por el Gobierno nacional.

   [256] Página 17 del documento radicado por G. el 11 de diciembre de 2018.

   [257] Página 7 del documento radicado por ACHC el 11 de diciembre de 2018.

   [258] Lo que involucra las tablas de evolución de documentos de la entidad que evitan doble afiliación.

   [259] Con el propósito de crear el historial de afiliación de cada persona a los regímenes especiales y de excepción- BDEX. Registrar periódicamente las novedades. Validar los registros de afiliados que pertenecen a los regímenes especiales y de excepción en cada periodo y cruzarlos con los registros en la BDUA.

   [260] Cumplido el proceso de depuración de los registros repetidos en la BDUA, A. procede a efectuar la actualización del registro válido en dicha base de datos.

   [261] Página 24 del documento radicado el 11 de diciembre de 2018. “Régimen Subsidiado, causal “fallecidos”, valor $42.277.129.096. Según la información de la ADRES, este monto se genera sobre los cortes abril de 2011 a octubre de 2018, en los que efectuaron 8 auditorías al histórico de pagos del precitado régimen.” “Régimen Contributivo, causal “fallecidos”, valor $83.915.115.867. Según la información de la ADRES, este monto se genera sobre los cortes octubre 2013 a octubre de 2018, en los que efectuaron 6 auditorías al histórico de pagos del precitado régimen.”

   [262] Página 24 del documento radicado el 11 de diciembre de 2018. “Causal afiliaciones simultáneas (Regímenes Contributivo y Subsidiado), valor $125.212.308.021. De acuerdo con la información de la ADRES, este monto se genera sobre los cortes abril de 2011 a octubre de 2018, en los que efectuaron 8 auditorías al histórico de pagos de los precitados regímenes.”

   [263] Página 24 del documento radicado el 11 de diciembre de 2018. “Causal UPC reconocida por período mayor a 30 días, valor $83.915.115.867. De acuerdo con la información de la ADRES, este monto se genera sobre los cortes octubre de 2013 a octubre de 2018, en los que efectuaron 6 auditorías al histórico de pagos de los Regímenes Contributivo y Subsidiado.”

   [264] El Ministro de Salud y Protección Social, J.P.U.R.; J.E.C.C.; V.d.P., P.S.R.; Vocero de la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008, R.I., Director de la iniciativa S.; adicionalmente la organización D. remitió por escrito las respuestas a las preguntas que le habían sido formuladas.

   [265] En adelante el Ministerio, M. o MSPS.

   [266] Minuto 5:40:31de la grabación oficial de RTVC de la audiencia pública.

   [267] El gasto de bolsillo en Colombia corresponde aproximadamente al el 50% del de otros países en sus sistemas de salud.

   [268] Esta manifestación la realizó el MSPS al responder la siguiente pregunta: “¿Cuáles son los componentes que se deben garantizar para alcanzar la cobertura universal en salud?”

   [269] En adelante CSR.

   [270] Esto al momento de resolver la pregunta número uno, así formulada: “¿Considera que en Colombia se garantiza la cobertura universal en salud a todos los habitantes del territorio nacional? En caso contrario, señale que actuaciones concretas se deberían implementar para avanzar en ella”.

   [271] “En este sentido, la cobertura universal es comúnmente representada mediante un cubo, en el cual sus tres ejes se refieren a (Figura 1): 1. La proporción de la población que tiene acceso a servicios de salud; 2. Los servicios que están cubiertos; y 3. El grado de protección financiera”.

   [272] “El concepto de cobertura universal establece una relación directa entre acceso y necesidad médica: todos los que necesitan servicios deben recibirlos, no solo los que pueden pagarlos”.

   [273] “El requerimiento de que los servicios ofrecidos sean de calidad y que, por tanto, puedan resolver o mitigar el problema de salud que generó la necesidad médica”.

   [274] “Se trata de minimizar el impacto (costo) financiero sobre el usuario”.

   [275] B. respuesta a la pregunta número uno.

   [276] Aumento de la protección financiera.

   [277] Que se basa en los principios de (i) participación, (ii) rendición de cuentas, (iii) no discriminación,(iv) transparencia,(v) respeto a la dignidad humana,(vi) empoderamiento del ciudadano y, (vii) respeto de reglas de ley.

   [278] Dando respuesta a la pregunta número uno, así planteada: ¿Qué componentes esenciales debe atender el Estado para garantizar una cobertura universal sostenible en salud?

   [279] Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles para todos los sectores de la población, sin ningún tipo de discriminación, para verificar si se cumple o no con este componente, se tienen cuatro dimensiones: (i) no discriminación, (ii) accesibilidad física, (iii) asequibilidad y, (iv) acceso a la información.

   [280] La necesidad de que los Estados parte cuenten con una oferta suficiente para prestar servicios de salud en términos tanto físico, como de servicios y de personal médico, los cuales dependerán de diversos factores, en particular del nivel de desarrollo del Estado Parte, con todo esos servicios incluirán los factores determinantes básicos de la salud como agua limpia potable, personal médico y profesional capacitado y bien remunerado, habida cuenta de las condiciones que existen en el país, así como los medicamentos esenciales definidos en el programa de acción sobre medicamentos esenciales de la OMS.

   [281] Se refiere al respeto que debe estar presente en todos los establecimientos, bienes y servicios de salud, el cual debe ser en materia de ética médica, como de la cultura y el género. Es claro que si las personas reciben tratos irrespetuosos cuando acuden a la atención en salud, será menos probable que se acerquen al sistema, por lo que se dilatará el momento de buscar ayuda profesional, lo que no resulta eficiente para el sistema.

   [282] Expresa la necesidad de que los establecimientos, bienes y servicios de salud sean apropiados a nivel científico y médico, por lo que se requiere tener personal médico capacitado, equipos en buen estado y condiciones sanitarias adecuadas. Esto significa que los centros de salud deben tener fuerza laboral como instrumentos y medicamentos de buena calidad para prestar sus servicios, así mismo y verificada la proporción de reingresos de pacientes a hospitales, es claro que existe una diferencia entre departamentos, lo que no significa que en los que se reporten bajos niveles de ingreso, se tenga una atención óptima, ya que algunas personas tienen un acceso limitado y difícil a los hospitales.

   [283] B. respuesta a la pregunta número dos, así planteada: “De acuerdo a los informes entregados por el Ministerio de Salud la tasa media de afiliación a nivel nacional es de 94.38%; en atención a ellos ¿es posible avanzar decididamente hacía una vinculación al sistema del 100%? En caso negativo exponga las razones que lo impiden”.

   [284] En respuesta a la pregunta número cuatro, formulada así: “¿Atendiendo a las condiciones actuales de prestación de los servicios de salud, consideran que en Colombia se ha alcanzado la cobertura Universal que se necesita para alcanzarla?”

   [285] Departamento Nacional de Planeación.

   [286] La CSR al iniciar la intervención indicó sobre las acciones de tutela que para el 2014 fueron radicadas 118.281, 197.655 en 2017 y de acuerdo a lo expuesto por otros intervinientes, en el 2018 el número alcanzará las 210.000, lo que a su parecer evidencia que algo no está funcionando.

   [287] Desarrollado por la OMS y el Banco Mundial, en “Tracking Universal Health Coverage: 2017 Global Monitoring Report”.

   [288] Documento presentado por la iniciativa S. el 3º de enero de 2019.

   [289] Escrito allegado por el Centro de estudios D. el 11 de diciembre de 2018.

   [290] Financiado por el Fondo Multidonante y el Ministerio de Salud.

   [291] “¿Existen desigualdades en las condiciones de acceso a los servicios de salud entre los usuarios que habitan en centros urbanos circunscritos al modelo tradicional de atención y aquellos que residen en zonas geográficamente dispersas?”.

   [292] “Se define como: aquella institución que puede manejar una fractura abierta, que puede hacer una laparotomía o que puede hacer una cesárea en cualquier momento de manera adecuada”.

   [293] En cuanto a la pregunta número siete, formulada así: “¿Qué medidas fueron implementadas para solucionar los problemas de acceso a los servicios de salud identificados en el departamento de Chocó? Precise los resultados obtenidos”.

   [294] Mientras daba respuesta a la tercera pregunta, planteada de la siguiente forma: “¿Qué medidas han sido implementadas con el fin de superar las deficiencias de acceso a los servicios de salud en zonas de dispersión geográfica relacionadas con la oferta de servicios, la infraestructura hospitalaria y personal médico y asistencial? Indique los resultados de las mismas”.

   [295] Aplicadas en 21 entidades territoriales.

   [296] B. respuesta a la pregunta número uno, formulada así: “¿En las zonas geográficamente dispersas se han evidenciado avances o retrocesos en la superación de las dificultades generadas por las condiciones de transporte, infraestructura hospitalaria y oferta de servicios habilitados?”

   [297] “¿Cuáles con las causas que dificultan la prestación de los servicios de salud con calidad, efectividad, eficiencia y oportunidad, especialmente para las poblaciones que se encuentren en regiones apartadas del país?”

   [298] Respuesta a la pregunta No. 3 encontrada en el documento aportado por la CSR. Pág. 12.

   [299] Atendiendo al interrogante número cuatro, así formulado: “¿Los indicadores de protección específica y detección temprana del riesgo aplicados a nivel nacional son efectivos para evaluar la cobertura en salud?”.

   [300] “¿Cuáles son las conclusiones de la visita del grupo de investigadores de D. al departamento de la G. en materia de acceso a los servicios de salud?”.

   [301]“Desde la evidencia social, ¿cuáles son los problemas y necesidades en materia de acceso a los servicios de salud de quienes habitan en zonas geográficamente dispersas, atendiendo de igual manera el enfoque étnico diferencia?”.

   [302] En respuesta a la primera pregunta, establecida así: “¿Qué componentes esenciales debe atender el Estado para garantizar una cobertura universal sostenible en salud?”.

   [303] Disponibles, se debe atender la limitada oferta de personal médico en Guainía, Vichada y V. para garantizar la cobertura universal en salud. Anexo 3.

   [304] Niños, niñas y adolecentes.

   [305] “Informe los resultados de la Política Integral de Atención en Salud y el Modelo de Atención Integral en Salud, diferenciando los generados por el plan piloto implementado en el departamento de Guainía”.

   [306] El Ministerio indicó que estas situaciones se repiten en el Pacífico o en la Orinoquía, en San Andrés o en Leticia, por lo que hay que buscar una solución para ello.

   [307] “¿Considera que los indicadores de protección específica y detención temprana de riesgos aplicadas a nivel nacional evidencian el aumento del acceso efectivo a los servicios de salud y permiten evaluar las gestiones realizadas por el Gobierno Nacional para garantizar la cobertura Universal?”.

   [308] En respuesta brindada a la pregunta número dos, formulada como: “¿La implementación del PAIS y el MIAS ha presentado avances en la universalización? Indique su concepto sobre la ampliación del MIAS a otras zonas de país”.