Sentencia de Tutela nº 197/19 de Corte Constitucional, 14 de Mayo de 2019

El 13 de julio de 2018, A.A.D.C., persona venezolana de 47 años, presentó acción de tutela contra la Secretaría de Salud del Municipio de Guadalajara de Buga -Valle del Cauca- y la Secretaría de Salud del Departamento del Valle del Cauca por considerar que le violaron sus derechos fundamentales a la vida digna y a la salud, al no haber recibido atención médica para tratar la grave enfermedad que padece .

1. El señor A.A.D.C. fue diagnosticado en Venezuela con “carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado” , patología catastrófica por la que se ordenó tratamiento de quimioterapia y radioterapia así como el uso de específicos medicamentos oncológicos . El debilitamiento del Sistema de Salud de su país, situación que es de público conocimiento, le impidió acceder a dichos servicios asistenciales por lo que se vio obligado a migrar junto con su familia al territorio nacional, esperando recibir la atención correspondiente pues de lo contrario, “inevitablemente terminaría falleciendo” . En este apremio por proteger sus derechos a la vida digna y a la salud acudió ante la Alcaldía Municipal de Buga, ente territorial que por conducto de la Secretaría de Salud Municipal lo remitió al Hospital Divino Niño, de la misma localidad, para que recibiera atención básica de urgencias . Sin embargo, en dicha Empresa Social del Estado, por su nivel de complejidad, solo fue valorado de manera general y; ante la imposibilidad de suministrarle un servicio médico de mayor especialidad, ordenó su remisión a otra institución clínica de nivel de cualificación superior . No obstante, el señor A.A. afirmó en su solicitud de amparo que no ha recibido atención adecuada, ni prioritaria de ninguna naturaleza, con el agravante de que la enfermedad ha avanzado radicalmente. Sostiene que permanece en un estado de “constante sufrimiento” y carece de los medios económicos suficientes para sufragar autónomamente los costos del tratamiento que su enfermedad demanda y el cual requiere con apremio. Pide que se proteja su condición de ser humano digno, y se garanticen unas circunstancias decorosas de existencia . Ante este panorama de desprotección, solicitó que se le ordene a las entidades accionadas que autoricen, de manera inmediata y a su cargo, todos los servicios, medicamentos y, en general, cualquier procedimiento médico que requiera para el tratamiento integral del cáncer que padece, hasta el momento en que se afilie al Sistema General de Seguridad Social en Salud una vez haya regularizado su estancia en el país .

2. La Alcaldía Municipal de Buga y la Secretaría de Salud Municipal , en su intervención durante el trámite de tutela, expresaron que su responsabilidad frente a la población pobre migrante sin aseguramiento se ceñía legal y exclusivamente a la atención inicial de urgencias , en un nivel básico de complejidad, y que una cobertura más especializada del servicio público esencial se encontraba a cargo del Departamento del Valle del Cauca mediante hospitales regionales, universitarios y cualificados . Por ello, en estricto acatamiento de sus competencias, se autorizó el servicio de urgencias a través de la red hospitalaria contratada para el efecto y allí se le brindó atención primaria en salud como sucede con los demás hospitales, centros y puestos médicos de la localidad . Con todo, sostuvieron que si el deseo del accionante era acceder de manera integral a los servicios médico asistenciales pretendidos debía vincularse al Sistema General de Seguridad Social en Salud, bien fuera al régimen contributivo o subsidiado, para cuyo efecto se encontraba en la obligación de regularizar su estancia en el territorio nacional mediante la obtención de un documento de identificación válido . Esta postura fue avalada por el Juzgado Segundo Civil Municipal de Guadalajara de Buga -Valle del Cauca- que conoció de la acción de amparo, en instancia, y negó la protección constitucional solicitada, argumentando que el extranjero no había cumplido con su deber de definir la situación migratoria en el país ante las autoridades competentes motivo por el cual solo podía tener acceso a la atención inicial de urgencias, prestación mínima que diligentemente le había sido prestada por parte de los entes públicos municipales, en aplicación directa de las atribuciones asignadas .

3. Durante el trámite de revisión -1 de abril de 2019-, el Centro de Estudios de Derecho, Justicia y Sociedad -Dejusticia- intervino para apoyar las pretensiones del accionante. De manera general señaló que el caso del señor A.A.D.C. constituye una muestra más de las barreras administrativas que ordinariamente afrontan las personas venezolanas migrantes al territorio nacional para gozar en forma efectiva de sus derechos fundamentales. En esta línea, advirtió que la Corte Constitucional debe apuntar en la presente providencia a amparar, de un lado, los derechos del accionante -salud y vida digna- dado que el cáncer que padece y la ausencia de atención médica especializada y oportuna que requiere amenazan con su existencia y, de otro, ordenar la eliminación de trabas administrativas en el acceso a los servicios de salud y procedimientos de regularización en el país, disponiendo su flexibilización mediante medidas afirmativas diferenciales y efectivas, dado que los procesos existentes en la materia representan actos de discriminación institucionales indirectos que atentan contra las garantías básicas de los migrantes irregulares en condiciones de pobreza .

1. En el presente caso, la Corte es competente para conocer de la acción de tutela de la referencia y la Sala encuentra que la solicitud de amparo presentada por A.A.D.C. resulta procedente pues (i) se satisfacen los requisitos de legitimación por activa y por pasiva . (ii) La solicitud de amparo también cumple con el requisito de inmediatez. La jurisprudencia constitucional ha señalado que siempre que se requiera un servicio con necesidad, y este no haya sido debidamente suministrado, la persona afectada puede acudir al mecanismo constitucional en procura de lograr el goce efectivo del derecho fundamental a la salud pues, en estas condiciones, se entiende que la presunta transgresión mantiene su vigencia . En esta ocasión, el actor ingresó al territorio nacional el 13 de junio de 2018 en aras de lograr la atención médica que demanda su patología catastrófica. No obstante, adujo no haber recibido el cuidado médico necesario para mitigar su padecimiento por lo que el 13 de julio siguiente decidió acudir al mecanismo constitucional, a fin de lograr el restablecimiento de las garantías básicas que actualmente, de acuerdo con lo anterior, se mantienen aparentemente vulneradas . Finalmente (iii) se satisface la exigencia de la subsidiariedad, entendiendo que se evalúa la situación de una persona venezolana que migró al territorio nacional, dada la grave crisis humanitaria presente en su nación de origen, y que requiere de atención médica para contrarrestar la enfermedad ruinosa que padece y por la que lo aquejan dolores permanentes que han hecho que su “calidad de vida [desmejore] radicalmente” . El peticionario sostiene que, pese a no haber definido su situación migratoria en el país, requiere con urgencia la prestación de servicios médicos, a fin de evitar un deterioro irreversible de sus condiciones de salud e incluso la muerte . Estas condiciones de vulnerabilidad, lo convierten en un sujeto de protección prevalente y originan que la intervención del juez constitucional deba ser inmediata, máxime cuando no se avizora la presencia de ningún otro mecanismo judicial con la idoneidad y eficacia requerida para evitar el “desamparo de los derechos o la irreparabilidad in natura de las consecuencias” .

2. Superado el análisis de procedibilidad, le corresponde a la Sala Segunda de Revisión resolver el siguiente problema jurídico: ¿viola una entidad territorial los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud de una persona venezolana, de precaria situación económica, al prestarle asistencia básica de urgencias pero omitir su deber de acompañamiento y remisión a otra institución competente a fin de que reciba la prestación del servicio médico que requiere con necesidad dada la enfermedad catastrófica que afecta su existencia en dignidad?

   2.1. De entrada, la Sala advierte que un debate constitucional como el esbozado ya ha sido resuelto por parte de esta Corporación y la respuesta al problema suscitado ha sido abordada de manera afirmativa . La jurisprudencia constitucional ha considerado que, por regla general, todos los extranjeros migrantes, incluidos aquellos que se encuentran en situación de irregularidad en el país, tienen derecho a recibir atención básica y de urgencias en el territorio nacional . Se trata de un contenido mínimo esencial del derecho a la salud que busca comprender que toda persona que se encuentra en Colombia “tiene derecho a un mínimo vital, en tanto que manifestación de su dignidad humana, es decir, un derecho a recibir una atención mínima por parte del Estado en casos de [extrema] necesidad y urgencia, en aras a atender sus necesidades más elementales y primarias” . Garantizar, como mínimo, la atención que requieren con urgencia los migrantes en situación de irregularidad tiene una finalidad objetiva y razonable y es entender que, en virtud del principio de solidaridad, el Sistema de Salud no le puede dar la espalda a quienes se encuentran en condiciones evidentes de debilidad manifiesta . En esa medida, no es constitucionalmente legítimo “restringir el acceso de [estos] extranjeros a esas prestaciones mínimas, en especial, en materia de salud, garantizadas en diversas cláusulas constitucionales y tratados internacionales sobre derechos humanos que vinculan al Estado colombiano” y que persiguen garantizar el más alto nivel posible de bienestar . En aplicación directa de estos postulados superiores, se ha consolidado -como regla de decisión en la materia- que, cuando carezcan de recursos económicos, “los migrantes con permanencia irregular en el territorio nacional tienen derecho a recibir atención de urgencias con cargo [a las entidades territoriales de salud], y en subsidio a la Nación cuando sea requerido, hasta tanto se logre su afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud” . Esta prestación deberá efectuarse sin barreras irrazonables y a través de los convenios o contratos que se suscriban con la red pública de salud del departamento o del distrito, según sea el caso .

   2.2. El concepto de atención de urgencias , en el marco de un Estado social y democrático de derecho, debe necesariamente obedecer a una “modalidad de prestación de servicios de salud, que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologías en salud para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad” . De esta manera, la atención de urgencias “debe brindarse no solo desde una perspectiva de derechos humanos, sino también desde una perspectiva de salud pública, razón por la cual la misma debe venir acompañada de una atención preventiva fuerte que evite riesgos sanitarios tanto para los migrantes como para la comunidad que [los] recibe” . La interpretación del concepto de urgencia médica debe comprenderse a partir del alcance que comúnmente se le ha otorgado al derecho fundamental a la vida digna, esto es, bajo el entendimiento de que la preservación de la vida implica no solo librar al ser humano del hecho mismo de morir, sino protegerlo de toda circunstancia que haga sus condiciones de existencia insoportables e indeseables; y le impida desplegar adecuadamente las facultades de las que ha sido dotado para desarrollarse en sociedad de forma digna .

   Bajo esta lógica, una adecuada atención de urgencias comprende “emplear todos los medios necesarios y disponibles para estabilizar la situación de salud del paciente, preservar su vida y atender sus necesidades básicas” . Por ello, resulta razonable que “en algunos casos excepcionales, la ‘atención de urgencias’ [pueda] llegar a incluir el tratamiento de enfermedades catastróficas como el cáncer, cuando los mismos sean solicitados por el médico tratante como urgentes y, por lo tanto, sean indispensables y no puedan ser retrasados razonablemente sin poner en riesgo la vida” . El argumento constitucional es que “toda persona tiene derecho a que exista un Sistema que le permita acceder a los servicios de salud que requiera” pero sobretodo “toda persona tiene derecho a que se le garantice el acceso a los servicios que requiera ‘con necesidad” , especialmente cuando se enfrenta a un padecimiento ruinoso , escenario en el cual “a pesar de la movilización de recursos que la labor implica, la gravedad y urgencia del asunto demandan una acción estatal inmediata” . En estas condiciones y en el marco de un contexto de crisis migratoria, se ha previsto que, ante un evento de la naturaleza descrita, surge con urgencia una activación superior del principio de solidaridad orientado a que, bajo parámetros de razonabilidad y proporcionalidad, se avance “lo más expedita y eficazmente posible hacia la realización del derecho a la salud de los migrantes con mayores estándares a la mera urgencia médica, especialmente en tratándose de aquellos migrantes en mayor situación de vulnerabilidad” .

   2.3. Ahora bien, sin perjuicio de la atención urgente a la que se ha hecho referencia, los migrantes irregulares que busquen recibir atención médica integral adicional, en cumplimiento de los deberes y obligaciones impuestos por el orden jurídico interno, deben atender la normatividad vigente de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud como ocurre con los ciudadanos nacionales . Dentro de ello se incluye la regularización inmediata de la situación migratoria . Esto es, la obtención de un documento de identificación válido, que en el caso de los extranjeros puede ser legítimamente la cédula de extranjería , el pasaporte , el carné diplomático , el salvoconducto de permanencia o el permiso especial de permanencia -PEP , según corresponda . La presentación de la documentación requerida les permitirá participar en el Sistema de Salud ya sea en condición de afiliados al régimen contributivo o en su defecto al régimen subsidiado . Ello con independencia de que sean incentivados e informados debidamente de la posibilidad de adquirir un seguro médico o un plan voluntario de salud, a fin de adquirir beneficios adicionales a los básicos ofrecidos por el Sistema General de Salud . Con todo, junto a las clasificaciones mencionadas, existe una tercera categoría relativa a la población pobre no asegurada que comprende a los individuos que no se encuentran afiliados a ninguno de los dos regímenes mencionados, y carecen de medios de pago para sufragar los servicios de salud . En relación con esta población se previó expresamente que mientras logre ser beneficiaria del régimen subsidiado, tiene derecho “a la prestación de servicios de salud de manera oportuna, eficiente y con calidad mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas, con recursos de subsidios a la oferta” , obligación que está a cargo exclusivo de las entidades territoriales .

3. De conformidad con los hechos narrados en la acción de tutela - corroborados con las pruebas aportadas- y siguiendo de cerca las consideraciones previamente esbozadas, se tiene que en el presente asunto se vulneraron de manera parcial los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud del señor A.A.D.C.. La Sala considera que la Alcaldía Municipal de Buga y la Secretaría de Salud Municipal no negaron por completo la atención en salud requerida por el accionante y en efecto se observa que realizaron una actuación preliminar afirmativa en su beneficio. Se valora de manera positiva que las entidades públicas accionadas no le hayan dado la espalda a una persona venezolana y, en esa medida, no lo hayan simplemente excluido ni abandonado a su suerte en el momento en que acudió a ellas en busca de ayuda. Por el contrario, se advierte que, en aplicación directa del principio de solidaridad, los entes estatales consideraron su difícil situación de salud y entendieron que se trataba de un individuo que no había tenido oportunidades de acceso al sistema de salud en términos de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad, calidad e idoneidad profesional y que, por consiguiente, resultaba imperioso no permanecer inmóvil frente a su apremiante condición por lo que consideraron razonable disponer su remisión a la E.S.E. Hospital Divino Niño de Buga, institución de salud integrante de la red pública hospitalaria . Allí recibiría atención de urgencias la cual se asumiría en calidad de población pobre no asegurada .

   3.1. Con todo, la administración municipal advirtió que en dicho centro médico la capacidad institucional y de cobertura se limitaba a la prestación de “servicios de salud de baja complejidad con enfoque en el modelo de Atención Primaria en Salud” , como ocurría naturalmente en todos los hospitales del municipio de Buga. Así, su responsabilidad frente al extranjero migrante, según sostiene la Alcaldía, se circunscribía a una actuación de esta naturaleza sin que fuera dable adoptar, en el marco de sus competencias, acciones adicionales de protección en su beneficio . Sin embargo, para la Sala la complejidad del padecimiento catastrófico sufrido por el actor demandaba un compromiso y una diligencia superior. Ante la imposibilidad de brindarle un servicio de salud más especializado, como el que requería, en el territorio de su jurisdicción, su respuesta no podía traducirse en una total desatención a la situación compleja del extranjero . Frente a un panorama como este, en el que no hay espera, se requerían esfuerzos significantes para asegurar, con carácter prioritario, una salvaguarda inmediata que evitara desenlaces irreparables sobre la vida digna e integridad personal de un individuo inmerso en alto riesgo por las consecuencias negativas que ordinariamente se derivan del hecho de padecer cáncer y, además, por enfrentarse en la actualidad a un proceso migratorio masivo con un impacto negativo en el goce efectivo de sus derechos fundamentales . En estas condiciones, su deber ineludible era asegurar, por lo menos, que el ciudadano recibiera por parte de la entidad competente -según se indicó, perteneciente al nivel departamental- la prestación de la atención médica correspondiente que permitiera determinar si requería con necesidad un servicio, dada la evidencia de que parecía requerirlo, frente a lo cual debió haberlo remitido y acompañado con oportunidad y celeridad a una institución de salud habilitada para el efecto.

   3.2. De los elementos de juicio aportados al proceso no se desprende que ello haya ocurrido. Por el contrario, de las mismas afirmaciones brindadas por las entidades accionadas se visibiliza que sus actuaciones se circunscribieron a la prestación del servicio básico de urgencias al actor en una Empresa Social del Estado. En aquel lugar fue valorado de manera general y ordenada su remisión a otra institución clínica indeterminada de nivel II para que fuera atendido por un especialista, emitiéndose, además, algunas órdenes para que se autorizara la iniciación de tratamiento analgésico y servicios electivos con cargo a la Secretaría de Salud Municipal. Sin embargo, no existe evidencia alguna de que el ciudadano venezolano haya recibido la cobertura del servicio de salud a la que tenía derecho en términos de acceso “[integral,] oportuno, eficaz, [y] de calidad” pues, incluso, nunca se definió a cargo de quien debía quedar la prestación imperiosa de los servicios por él requeridos. Esta circunstancia, se reitera, nunca fue desvirtuada en el trámite de la solicitud de amparo y por ello la Sala debe valorar los reclamos presentes del actor -en un contexto de urgencia- según los cuales no se previeron los correctivos materiales suficientes frente a sus apremiantes circunstancias . La persona no puede permanecer en una situación de incertidumbre en relación con la prestación del tratamiento que requiere para atender su dolencia ruinosa. Eso genera que continúe afectado por fuertes y constantes dolores que desmejoran su calidad de vida radicalmente, al punto de hacerla insoportable .

   3.3. Así las cosas, con base en el análisis realizado, la Sala advierte que, es comprensible que al actor no se le haya brindado un servicio de alta complejidad en el municipio de Buga como el que demanda la dolencia crónica que padece, dado el nivel de sus IPS. Pero tiene razón la tutela al reclamar la ausencia de activación de las competencias debidas a cargo de los entes accionados para identificar y atender la necesidad de prestación en salud requerida por el ciudadano venezolano, sujeto de protección prevalente. Se resalta que el movimiento masivo de personas venezolanas hacia Colombia presente en los últimos años ha generado un impacto mayor en determinadas zonas del país. En la actualidad ciertos departamentos y municipios del territorio nacional presentan dificultades sustanciales para afrontar las implicaciones ordinarias del fenómeno migratorio, soportando, incluso, cargas presupuestales que pueden ser excesivas dada su baja capacidad institucional, socioeconómica e inclusive de cobertura en el acceso a los servicios públicos esenciales. En estas condiciones, los esfuerzos orientados a superar la crisis humanitaria especialmente en materia de salud son progresivos y requieren de medidas conjuntas y coordinadas entre todas las autoridades públicas del orden nacional y territorial. Esto es, una responsabilidad solidaria, armónica y compartida que atienda “las necesidades locales que afrontan [principalmente] los Departamentos y Municipios fronterizos receptores [del éxodo masivo de venezolanos]” y que consulten siempre un criterio de razonabilidad administrativa al momento de brindárseles la atención en salud a la que tienen derecho pero de una manera en la que no se ponga en un mayor riesgo al sistema. Con todo, no puede perderse de vista que la superación total del problema migratorio, en constante transformación, o el fortalecimiento de la capacidad de respuesta a esta crisis es una prioridad coyuntural que exige medidas de choque, requiere de acciones complejas por parte del Estado y de sus instituciones -que positivamente se han venido implementando- así como de la disponibilidad y consecución de recursos de cooperación internacional .

4. Bajo este entendido, la Sala debe impartir una decisión que reconozca, y tenga en cuenta, de un lado, esta situación de presión sobre las administraciones territoriales y, de otro, atienda a la válida expectativa del peticionario de lograr una solución de fondo a su apremiante condición clínica y lograr así proteger unas condiciones mínimas de existencia. Como resultado de lo anterior: (i) se revocará la decisión de instancia que negó el amparo invocado y, en su lugar, se ampararán los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud del ciudadano extranjero. En consecuencia, (ii) se le ordenará a la Secretaría de Salud Municipal de Guadalajara de Buga para que, en coordinación y solidariamente con la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca adopten, en el término de 48 horas siguientes a la notificación de esta sentencia, las medidas necesarias, adecuadas y suficientes orientadas a que el señor A.A.D.C. sea efectivamente valorado en una Institución Prestadora del Servicio de Salud -IPS- con la capacidad de atender la gravedad de su patología catastrófica, en los términos previstos por la jurisprudencia constitucional. Es decir, no se podrá negar el acceso a los servicios que se “requieran con necesidad”. Los costos de las atenciones en salud que sean brindadas serán cubiertos directamente por el Departamento y, complementariamente, de ser necesario, con la colaboración del orden nacional, según lo dispuesto por el ordenamiento constitucional vigente.

   El Ministerio de Salud y Protección Social y la Alcaldía Municipal de Guadalajara de Buga deberán asistir de manera solidaria y conjunta a las referidas autoridades públicas en la materialización de estas labores. Especialmente, en el marco de sus competencias, deberán informar, guiar y acompañar al ciudadano venezolano A.A.D.C. para que en el término de un mes siguiente a la notificación de esta providencia, si aún no lo ha hecho, inicie los trámites legales correspondientes que le permitan regularizar, cómo es su obligación, la situación migratoria en el territorio nacional y, consecuentemente, lograr su vinculación efectiva al Sistema General de Seguridad Social en Salud bien sea en el régimen contributivo o subsidiado, a fin de acceder a una atención integral en salud , en especial, a aquellos servicios que se “requieran con necesidad”.

Una entidad territorial vulnera los derechos fundamentales a la vida digna y salud de una persona venezolana cuando se abstiene de activar las competencias a su cargo para lograr que acceda a los servicios de salud que requiere con necesidad dada la patología catastrófica que lo aqueja y que le impide disfrutar de unas condiciones de existencia en dignidad.

En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,