Sentencia de Tutela nº 230/19 de Corte Constitucional, 28 de Mayo de 2019

1. Hechos. C.D.Q.C. tiene 24 años de edad[1] y está afiliado al régimen contributivo de salud en Famisanar E.P.S.[2] (en adelante, la E.P.S), como beneficiario de su madre, A.B.C.M.[3]. Además, padece de «hipoxia cerebral, hipoacusia neurosensorial profunda, hipotiroidismo y epilepsia desde los seis años»[4], y fue diagnosticado con «retardo mental grave»[5] por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bogotá, el 30 de abril de 2014[6]. Por su parte, A.B.C.M. es empleada de la Corporación Sisma Mujer y devenga un salario mensual de tres millones setecientos trece mil ciento cincuenta pesos ($3.713.150)[7]. El 15 de junio de 2018, C.D.Q.C. ingresó a la unidad de cuidado intermedio de la Clínica Cafam Calle 51 «por un diagnóstico de compromiso pulmonar»[8]. El 16 de junio de 2018, dada la «imposibilidad de evaluación por [otorrinolaringología]»[9], la Clínica Cafam Calle 51 ordenó la remisión del paciente «a una entidad de mayor complejidad para atención integral por parte de los servicios de otorrinolaringología y neurología»[10]. El 6 de julio de 2018, como consta en su historia clínica, C.D.Q.C. aún no había sido remitido: «pendiente remisión para evaluación integral por [otorrinolaringología] y neurología»[11]. Esta observación se reiteró el 7 de julio de 2018 en la historia clínica, pues seguía «pendiente [la] remisión a mayor nivel de complejidad (sic) para valoración integral»[12]. Durante su hospitalización en la Clínica Cafam Calle 51, C.D.Q.C. estuvo internado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) los días 16 de junio y 6 y 7 de julio de 2018[13]. El 15 de agosto de 2018, el agenciado fue dado de alta por parte de la Clínica Fundadores, y la accionante pagó[14] la suma de ocho cientos noventa y ocho mil quinientos pesos ($898.500.00)[15], por concepto de copago por la hospitalización de su hijo.

2. Solicitud de tutela. El 23 de julio de 2018, A.B.C.M., como agente oficiosa de C.D.Q.C., interpuso acción de tutela en contra de la E.P.S., por considerar que esta violó sus derechos fundamentales a la salud y a la vida. La accionante solicitó, como medida provisional, que se ordenara a la demandada remitir a C.D.Q.C. «a un centro hospitalario para evaluación integral por [otorrinolaringología] y neurología»[16]. Además, solicitó que se le ordenara a la E.P.S: (i) autorizar «la remisión del paciente (…) a un centro hospitalario para evaluación integral por [otorrinolaringología] y neurología, en una fecha cierta de cumplimiento»[17]; (ii) garantizar el tratamiento integral de las patologías asociadas a su hospitalización por compromiso pulmonar, a saber, «falla ventilatoria, neumonía adquirida en la comunidad, epilepsia focal sintomática, retardo en el desarrollo psicomotor, hipoacusia neurosensorial, indicación de estancia en unidad de cuidado intermedio y riesgo de falla ventilatoria, en el que se incluyan las consultas, servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos, terapéuticos, hospitalarios, insumos ortopédicos y demás servicios que a juicio del médico tratante sean necesarios para llevar una vida en condiciones de dignidad»[18], y (iii) «exonerar y no cobrar cuotas moderadoras, de recuperación, copagos, pagos compartidos o similares por el servicio de consultas, servicios médicos quirúrgicos, farmacéuticos, terapéuticos y hospitalarios, insumos ortopédicos y demás servicios que a juicio del médico tratante sean necesarios para que le sea tratada en su integridad (sic) por el diagnóstico que presenta»[19].

3. Admisión de la tutela y vinculación de otras entidades. El 24 de julio de 2018, el Juzgado Sesenta y Tres Civil Municipal de Bogotá admitió la acción de tutela y ordenó vincular al trámite a la Clínica Cafam Calle 51, al Ministerio de Salud y Protección Social (M.) y a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).

4. Medida provisional. En el auto admisorio se decretó, además, la medida provisional solicitada por la accionante y, por lo tanto, se ordenó «al representante legal y/o quien haga sus veces de FAMISANAR EPS, que en el término de un (1) día, contado a partir de la notificación de este proveído, autorice la remisión del agenciado a un centro hospitalario de mayor nivel de complejidad para valoración integral por las especialidades [otorrinolaringología] y “neurología”»[20]. El 26 de julio de 2018[21], el agenciado fue remitido a la Clínica Fundadores, en donde estuvo hospitalizado hasta el 15 de agosto de 2018[22].

5. Respuesta de la entidad accionada. El 26 de julio de 2018, la EPS solicitó que se declarara «la improcedencia de la acción de tutela instaurada y en consecuencia de lo anterior se [denegaran] las pretensiones»[23]. En particular, señaló que: (i) había realizado las gestiones necesarias para trasladar al paciente a una clínica de mayor nivel; sin embargo, «la disponibilidad para el servicio requerido por el usuario [dependía] directamente de los prestadores, por lo cual no se [evidenciaba] negligencia alguna por parte del asegurador»[24]; (ii) no había negado ningún servicio a la accionante y, por el contrario, había autorizado todos los servicios requeridos[25], y (iii) que no era procedente exonerar de copago a la accionante, pues «la patología presentada por el paciente no es considerada una patología de alto costo»[26], de conformidad con el artículo 129, título VI, de la Resolución 6408 de 2016 del M.[27]; además, según la jurisprudencia de la Corte Constitucional, «en principio no puede aceptarse que una persona sea eximida del cobro de un pago compartido sin razones suficientes»[28]. Finalmente, solicitó al juez autorizar el recobro, pues, de otra manera, la E.P.S. tendría «que asumir con cargo a sus propios recursos el suministro de medicamentos y servicios no POS»[29].

6. Respuesta de las entidades vinculadas. La Clínica Cafam Calle 51[30] y M.[31] solicitaron su desvinculación del proceso, por falta de legitimación en la causa. Por su parte, la ADRES[32] solicitó al juez que (i) la desvinculara del proceso y (ii) se abstuviera de pronunciarse respecto del recobro solicitado por la E.P.S, dado que «dicho trámite se encuentra desarrollado en la Resolución 1885 de 2018, en la que se estipula el procedimiento, verificación, etapa de auditoría integral, entre otros, para que las entidades recobrantes [lo adelanten] ante la ADRES»[33].

7. Sentencia de primera instancia. El 1 de agosto de 2018, el Juez Sesenta y Tres Civil Municipal de Bogotá amparó los derechos fundamentales a la salud y a la vida de C.D.Q.C.. En consecuencia, ordenó a la E.P.S. autorizar su remisión a un centro hospitalario de mayor complejidad, «para valoración integral por las especialidades [otorrinolaringología] y neurología»[34]. Sin embargo, negó las pretensiones referidas a (i) la exención de cobro de copagos y (ii) la orden de tratamiento integral. En relación con lo primero, el juez concluyó que, si bien la epilepsia es una enfermedad de alto costo exonerada de copagos por disposición del Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y la Resolución 3974 de 2009 del M., la demandante no afirmó «que carezca de los recursos económicos propios suficientes para costear esos pagos»[35]. En relación con lo segundo, consideró que la E.P.S. «ha procurado la autorización y prestación de todos los servicios, medicamentos, procedimientos y demás prestaciones que ha requerido el agenciado, tanto en el marco de la hospitalización como en oportunidades anteriores»[36].

8. Impugnación. El 6 de agosto de 2018, A.B.C.M. impugnó la decisión. En su concepto, (i) según la jurisprudencia de la Corte Constitucional, corresponde a la E.P.S. probar la capacidad económica de quien solicita la exoneración de copagos[37]; además, (ii) el artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS exonera de copagos «a las enfermedades de alto costo como la que se relaciona con los hechos objeto de la presente tutela»[38]. Finalmente, indicó que (iii) el tratamiento integral no había sido garantizado, pues el traslado de C.D.Q.C. «a un establecimiento que [contara] con la oferta institucional de especialistas requerida para el caso»[39] se efectuó por la intervención del juez de primera instancia, lo que da cuenta de la omisión en la que había incurrido la E.P.S.

9. Sentencia de segunda instancia. El 3 de septiembre de 2018, el Juez Dieciocho Civil del Circuito de Bogotá confirmó la sentencia recurrida. Respecto de la solicitud de exoneración de copagos, consideró que «la parte actora no se encuentra exceptuada de manera concurrente del pago de las cuotas moderadoras y copagos»[40], según la Circular No. 00016 de 2014 del M., la cual ordena a las entidades promotoras de salud exonerar de copagos a ciertos «grupos de población». En relación con el tratamiento integral, consideró que la E.P.S. «[había] procurado la autorización y prestación de todos los servicios»[41], y que de las pruebas obrantes en el expediente «se colige la autorización de consultas, medicamentos, terapia física y demás»[42].

10. Pruebas decretadas en sede de Revisión. El 26 de febrero de 2019, el despacho del magistrado ponente ordenó que, por medio de la Secretaría General, se recaudaran las siguientes pruebas:

10.1. A la accionante, A.B.C.M., le solicitó que enviara: (a) copia del registro de nacimiento de C.D.Q.C.; (b) copia de la historia clínica de C.D.Q.C., en la que consten: (i) el diagnóstico médico de sus patologías y (ii) los tratamientos y procedimientos prescritos por sus médicos tratantes; (c) constancia del valor y la periodicidad de los copagos que ha cancelado por concepto de los tratamientos y procedimientos que se le deben realizar a C.D.Q.C. y (d) constancia de su vinculación laboral actual y del salario que devenga.

10.2. A la E.P.S. le solicitó que enviara: (a) constancia de la condición de afiliada de A.B.C.M., incluido el ingreso base de cotización; (b) constancia de la condición de beneficiario de C.D.Q.C.; (c) concepto médico en el que indique cuáles son los tratamientos y procedimientos que C.D.Q.C. recibe, asociados a la atención de la epilepsia y (d) concepto en el que discrimine cuáles son los costos que corresponden al manejo de la epilepsia que recibe C.D.Q.C..

10.3. A.M. le solicitó rendir concepto sobre los siguientes asuntos: (a) si las siguientes normas están vigentes: (i) el artículo 1 de la Resolución 3974 de 2009 del Ministerio de Salud; (ii) el artículo 123 de la Resolución 5857 de 2018 del Ministerio de Salud y (iii) la Circular 00016 de 2014 del Ministerio de Salud; (b) si las disposiciones del literal (a) mencionadas son complementarias o excluyentes, y cuál es el objeto que cada una regula en relación con la exoneración de copagos para enfermedades de alto costo; (c) cuáles son las enfermedades de alto costo en Colombia, y cuál es la norma que así lo dispone; (d) si las enfermedades de alto costo están exentas de copago en Colombia, y cuál es la norma que así lo dispone; (e) si para exonerar de copagos por enfermedades de alto costo se debe verificar, o no, la condición socioeconómica del solicitante, y cuál es la norma que así lo dispone; (f) la diferencia entre “enfermedades de alto costo” y “eventos y servicios de alto costo”, cómo funciona la exoneración de copagos según cada una, y cuál es la norma que así lo dispone; (g) si según el marco normativo actual sobre exoneración de copagos para enfermedades de alto costo, se debe considerar de forma exclusiva la existencia de la causal para exoneración, o si se debe verificar la capacidad económica del actor, y cuál es la norma que así lo dispone; (h) cuál es el procedimiento que las personas deben adelantar para solicitar la exoneración de copagos, y cuál es la norma que así lo dispone; (i) cuáles son los tratamientos, procedimientos y eventos médicos asociados a la epilepsia que están exonerados de copagos en el régimen contributivo; (j) si la exoneración de copagos por enfermedades de alto costo varía según el régimen de la persona (contributivo o subsidiado) y (k) cuál es la justificación de la exoneración de copagos por enfermedades de alto costo en el Sistema de Seguridad Social colombiano.

11. Ratificación de la agencia oficiosa en sede de Revisión. El 12 de marzo de 2019, el despacho del magistrado ponente buscó la ratificación de la agencia oficiosa por parte del sujeto titular de los derechos fundamentales[43]. Al respecto, la accionante expresó que C.D.Q.C. no puede manifestar su aceptación, por su discapacidad mental severa, y que, por lo tanto, no está en capacidad de ratificar la agencia oficiosa.

12. Legitimación en la causa. En el asunto sub examine, la Sala encuentra que se satisface el requisito de legitimación en la causa por activa. La solicitud de tutela reúne los requisitos previstos por la jurisprudencia constitucional en materia de agencia oficiosa, pues: (i) la accionante manifestó[44] actuar como agente oficiosa de C.D.Q.C.; (ii) está demostrado que, en este caso, «el titular de los derechos no se encontraba en condiciones para instaurar la acción de tutela a nombre propio»[45], a pesar de ser mayor de edad[46], dada su discapacidad mental severa y su hospitalización a lo largo del proceso[47], y (iii) en sede de Revisión, se buscó la ratificación de la agencia oficiosa por parte de la accionante, quien está habilitada para representar los intereses de C.D.Q.C. (ver supra 11). Asimismo, se encuentra acreditada la legitimación en la causa por pasiva, pues la E.P.S. (i) es una entidad privada encargada de la prestación del servicio público de salud[48], por lo que la tutela es procedente en virtud del artículo 42, numeral 2, del Decreto 2591 de 1991, y (ii) en el caso concreto, es la entidad competente para resolver la pretensión referida al reembolso de lo pagado por la accionante, por concepto de copago.

13. Problema jurídico. Le corresponde a la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional resolver el siguiente problema jurídico: ¿se configuró una carencia actual de objeto respecto de todas las solicitudes de la tutela presentada por A.B.C.M., a nombre de su hijo C.D.Q.C.?

14. Se configuró una carencia actual de objeto[49] respecto de la primera solicitud, referida a la remisión del agenciado «a un centro hospitalario para evaluación integral por [otorrinolaringología] y neurología». En el expediente obra prueba de que la pretensión contenida en la acción de tutela fue satisfecha[50], dado que C.D.Q.C.(. fue remitido el 26 de julio de 2018 a la Clínica Fundadores[51] y (ii) fue atendido, en múltiples oportunidades, por la especialidad de neurología[52]. Además, aunque la E.P.S. actuó en cumplimiento de la medida preventiva decretada por el juez de primera instancia, lo cierto es que no existe un interés litigioso actual[53] entre las partes en relación con esta solicitud, por lo que cualquier orden judicial dirigida a resolver este punto sería inocua. También se configuró una carencia actual de objeto[54], respecto de la solicitud de valoración médica por otorrinolaringología. En efecto, en la Clínica Cafam Calle 51 (primera institución médica) se consideró someter al agenciado a una gastrotomía, para lo cual se requería el concepto previo de un especialista en otorrinolaringología. Sin embargo, según explicó la accionante en Sede de Revisión[55], en la Clínica los Fundadores (segunda institución médica) el agenciado tuvo una «adecuada tolerancia a la vía oral»[56], por lo cual se descartó la realización del procedimiento quirúrgico y, por ende, la valoración por otorrinolaringología. Por lo anterior, el pronunciamiento del juez constitucional carecería de objeto en lo referido a esta pretensión.

15. Se configuró una carencia actual de objeto respecto de la segunda solicitud, referida a la garantía de tratamiento integral[57] de las patologías asociadas a la hospitalización del agenciado por compromiso pulmonar. En el expediente consta que, en la Clínica Fundadores, el agenciado recibió todos los servicios que, a juicio de los distintos médicos tratantes[58], fueron necesarios para tratar sus patologías durante la hospitalización por compromiso pulmonar, como se observa en la siguiente tabla. Además, contrario a lo sucedido cuando se interpuso la tutela, en la Clínica Fundadores ningún servicio o procedimiento quedó en estado “pendiente” o “en espera”. En cualquier caso, y como corolario de todo lo anterior, el 15 de agosto de 2018, la médica tratante de C.D.Q.C. autorizó su egreso de la Clínica Fundadores. Al respecto indicó: el «paciente [fue] decanulado (…), ya cuenta con oxígeno domiciliario, ya terminó manejo de antibiótico, en el momento en terapia de rehabilitación por terapia física, con adecuada evolución, no dificultad respiratoria, no fiebre»[59].

Servicio solicitado por la accionante

Servicio prestado por la E.P.S.

Consultas

Cuidado crítico[60]

Medicina general[61]

Nutrición[62]

Neurología[63]

Medicina interna[64]

Fonoaudiología[65]

Servicios médicos

Oxígeno a saturación[66]

Servicios quirúrgicos

Traqueostomía funcional[67]

Servicios farmacéuticos

Manejo anticonvulsivante

Levetiracetam

Ácido Valproico 500 x 2IV

Lacosamida 200 mg IV

Clobazam

Levetorazetam

Manejo antibiótico

Ampilicina y sulbactam

Manejo respiratorio

Ipratropio[68]

Servicios terapéuticos

Terapia respiratoria integral[69], terapia multidisciplinaria para acondicionamiento integral[70] y terapia física integral[71].

Servicios hospitalarios

Paraclínicos de ingreso[72] y de control[73]

P. en suero u otros fluidos

N. ureico

S. en suero u otros fluidos

C. en suero u otros fluidos

Tiempo de protrombina

Tiempo de tromboplastina parcial

Glucosa en suero

Hemograma IV

Cloro

Urocultivo

Hemocultivo

Eritrosedimentación

Fósforo en suero u otros fluidos

Gases arteriales

Vigilancia y monitoreo hemodinámico[74]

Radiografías[75]

Soporte de nutrición enteral[76]

Insumos

Cánula nasal[77]

Sonda orogástrica[78]

16. Se configuró una carencia actual de objeto respecto de la tercera solicitud, referida a la exoneración de copagos por concepto de la hospitalización del agenciado. Al respecto, la Sala advierte que, en Sede de Revisión, la accionante manifestó haber pagado el valor del copago que le fue cobrado por concepto de la hospitalización de C.D.Q.C.[79], por compromiso pulmonar. En tales términos, dado que los pagos cuya exoneración se solicitó en el escrito de tutela ya fueron cancelados, la Sala constata que también se configuró una carencia actual de objeto por situación sobreviniente, pues la accionante asumió la carga del pago[80], aun cuando consideraba que, por la condición de su hijo, estaba exonerada.

19. Por lo anterior, la Sala Primera de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional revocará las decisiones de instancia, y, en su lugar, declarará la carencia actual de objeto en el presente asunto.

En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,