Sentencia de Tutela nº 578/17 de Corte Constitucional, 14 de Septiembre de 2017

El 1º de marzo de 2017, la señora L.Y.R.Q., actuando en calidad de curadora de C.S.L.Q., promovió acción de tutela contra el Ministerio de Defensa Nacional – Grupo de Prestaciones Sociales y Dirección de Sanidad del Ejército Nacional, para solicitar el amparo de los derechos fundamentales a la igualdad, seguridad social y vida digna de la representada, los cuales estima vulnerados ante la negativa que las entidades accionadas han manifestado respecto del reconocimiento de la sustitución pensional solicitada en beneficio de la pupila, a la que considera tener derecho.[2]

A continuación se exponen los hechos jurídicamente relevantes, las respuestas dadas tanto por las entidades accionadas como vinculadas, y el fallo objeto de revisión.

1. Hechos

   1.1. Dado que el 29 de junio de 2004 falleció A.R.Q., Cabo Segundo (póstumo) del Ejército Nacional, mediante Resolución Nº 1346 del 16 de mayo de 2007, expedida por la Secretaría General del Ministerio de Defensa Nacional, se reconoció en favor de su madre, la señora L.M.Q.B., pensión por muerte como única beneficiaria[3].

   1.2. A raíz de lo anterior, C.S.L.Q., hermana del causante e hija de la señora Q.B., y quien actualmente cuenta con 25 años de edad,[4] estuvo vinculada como beneficiaria de su progenitora ante el sistema de salud de las Fuerzas Militares, por ser una persona en condición de discapacidad mental absoluta,[5] con diagnóstico de “retardo mental”[6].

   1.3. No obstante, debido al fallecimiento de la señora L.M.Q.B., ocurrido el 6 de octubre de 2015[7], y la consecuente extinción de la prestación pensional, los servicios médicos en favor de la representada fueron “desactivados”. Además, al solicitar la reanudación de los mismos, la Subdirección Técnica y de Gestión de la Dirección General de Sanidad Militar informó a la curadora que, para acceder a su requerimiento, el Grupo de Prestaciones Sociales del Ministerio de Defensa Nacional debía determinar previamente si “se le va a asignar la sustitución pensional a la señora C.S.L.Q.”[8].

   1.4. Con el fin de adelantar el trámite de la sustitución pensional, se llevó a cabo el proceso judicial de interdicción, el cual fue resuelto por el Juzgado Dieciocho de Familia del Circuito de Oralidad de Bogotá, mediante sentencia del 19 de agosto de 2016, en el sentido de declarar que C.S.L.Q. es interdicta por discapacidad mental absoluta, y confirmando como curadora legítima a la señora L.Y.R.Q..[9]

   1.5. El 16 de enero de 2017, la representante de C.S. solicitó al Grupo de Prestaciones Sociales del Ministerio de Defensa el reconocimiento de la sustitución pensional en favor de su pupila, con ocasión de la muerte de su madre. Sin embargo, en respuesta del 14 de febrero de 2017, la entidad negó el requerimiento por considerar que, según el artículo 11 del Decreto 4433 de 2004[10], “[s]i no hubiere cónyuge o compañero (a) permanente sobreviviente, ni hijos, ni padres, la pensión corresponderá previa comprobación de que el causante era su único sostén, a los hermanos menores de dieciocho (18) años o inválidos”, por lo que, al haberse reconocido como única beneficiaria del Cabo Segundo (póstumo) A.R.Q. a su progenitora, la prestación se extinguió con la muerte de esta última.[11]

   1.6. La accionante señaló que el no otorgamiento de la sustitución pensional en favor de su representada desconoce que, dada la discapacidad mental absoluta que presenta, su manutención ha dependido de los ingresos de su fallecida madre, por lo que hoy se encuentra desprotegida.

   1.7. Además, sostuvo que la desafiliación del sistema de salud de las Fuerzas Militares afecta la continuidad de los tratamientos que le resultan indispensables, pues, de acuerdo con el examen clínico realizado el 13 de julio de 2016, C.S. necesita ser “valorada periódicamente por especialidades médicas como psiquiatría”[12]. Asimismo, tal como lo determinó un comité de profesionales de la salud el 7 de diciembre de 2016, “requiere atención permanente por neurología”[13]. Adicionalmente, aunque el 20 de junio de 2016 se prescribió el procedimiento clínico de “extracción quirúrgica de material de osteosíntesis en muslo o rodilla”[14], por diagnóstico de “deformidades congénitas de la cadera”, manifiesta que éste no se ha realizado por la “desactivación” de los servicios de salud.

   1.8. Solicitud. Con base en lo anterior, la señora L.Y.R.Q. solicitó al juez de tutela amparar los derechos fundamentales a la seguridad social y vida digna de C.S.L.Q., para que, en consecuencia, se ordene: (i) al Ministerio de Defensa Nacional – Grupo de Prestaciones Sociales el reconocimiento y pago de la pensión de sobreviviente en favor de la representada, causada por el fallecimiento de su hermano, el Cabo Segundo (póstumo) A.R.Q. y de su madre L.M.Q.B.; y (ii) al Ministerio de Defensa Nacional – Dirección de Sanidad del Ejército Nacional (o quien corresponda) la activación inmediata de los servicios médicos, a fin de continuar con los tratamientos respectivos.

2. Respuesta de las entidades accionadas y vinculadas

   2.1. Dirección de Sanidad del Ejército Nacional[15]

   La entidad manifestó no tener competencia para conocer de la afiliación al Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares o del reconocimiento de la sustitución pensional en favor de C.S.L.Q., pues, en su criterio, ello corresponde a la Dirección General de Sanidad las Fuerzas Militares.

   2.2. Grupo de Prestaciones Sociales del Ministerio de Defensa Nacional[16]

   La Coordinadora de la dependencia del Ministerio de Defensa accionada solicitó al juez de instancia declarar improcedente la tutela de la referencia, por considerar que el acto administrativo a través del cual se dio respuesta a la solicitud de reconocimiento de sustitución pensional, en el que se niega dicho requerimiento, debe ser controvertido ante la jurisdicción de lo contencioso administrativo, en razón de la presunción de legalidad de la que gozan las actuaciones de la administración. Sin embargo, insistió en que el Decreto 4433 de 2004[17] establece órdenes excluyentes para el reconocimiento de la sustitución pensional, dentro de los que es prevalente el de la madre del causante, ante la inexistencia de cónyuge e hijos, y que, a su vez, elimina el beneficio de los hermanos. En ese sentido, como al momento de sustituir la mesada causada por el fallecimiento del Cabo Segundo A.R.Q. su madre se identificó como única beneficiaria, los demás familiares fueron legalmente excluidos de la prestación pensional, por lo que la misma se extinguió con el deceso de la señora L.M.Q.B..

   2.3. Dirección General de Sanidad Militar[18]

   La entidad solicitó al juez de instancia ser desvinculada de la acción de tutela, por estimar que la afiliación de C.S.L.Q. al Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares depende de que el Grupo de Prestaciones Sociales del Ministerio de Defensa Nacional reconozca la pensión de sobreviviente en su favor, puesto que, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 24 del Decreto Ley 1795 de 2000, su calidad de beneficiaria “estaba sujeta a la afiliación que tenía por parte de su señora madre LUZ M.Q.B. quien gozaba de la asignación de sustitución pensional”[19].

   2.4. Hospital Militar Central[20]

   La institución pidió ser desvinculada del trámite constitucional de la referencia, por carecer de legitimación en la causa por pasiva. Señaló que, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 41 de la Ley 352 de 1997[21], su objeto es únicamente el de prestar los servicios de salud a los afiliados y beneficiarios del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares, por lo que la reactivación de la vinculación de C.S.L.Q. no se encuentra dentro de su competencia, ya que ello corresponde a la Dirección General de Sanidad Militar.[22]

3. Decisión de instancia objeto de revisión[23]

   El Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá D.C., S. de Familia, decidió “negar la tutela” instaurada por L.Y.R.Q., en calidad de curadora de C.S.L.Q., tras considerar que no se encuentra acreditada la dependencia económica de la representada con el causante de la sustitución pensional otorgada en beneficio de su progenitora. Por último, señaló que en virtud de lo dispuesto en el artículo 11 del Decreto 4433 de 2004[24], los órdenes para reconocer sustituciones pensionales son excluyentes, por lo que al haberse otorgado la prestación a la madre del Cabo Segundo (póstumo) A.R.Q., la misma se extinguió al momento en que ella falleció.

1. Competencia

   Esta S. de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de la referencia, con fundamento en lo dispuesto en el inciso 3º del artículo 86 y el numeral 9º del artículo 241 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.[25]

2. Planteamiento del problema jurídico

   Con base en la situación fáctica expuesta, corresponde a la S. Novena de Revisión ocuparse de resolver los siguientes problemas jurídicos:

   2.1. ¿Vulnera el Ministerio de Defensa Nacional – Grupo de Prestaciones Sociales los derechos fundamentales a la igualdad, mínimo vital y seguridad social de C.S.L.Q., al negarse a reconocer la sustitución de la pensión originada por la muerte de su hermano, el Cabo Segundo (póstumo) A.R.Q., bajo el argumento según el cual esta prestación ya había sido reconocida a la madre del titular, quien por disposición del artículo 11 del Decreto 4433 de 2004 se encontraba en un orden de beneficiarios prevalente?

   2.2. ¿Vulnera el Ministerio de Defensa Nacional – Dirección General de Sanidad Militar el derecho fundamental a la salud de C.S.L.Q., al desactivar su afiliación del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares, por la extinción de la sustitución pensional otorgada a su madre fallecida (de quien era beneficiaria), pese a presentar un diagnóstico de discapacidad mental absoluta que le exige supervisión médica constante y tener pendientes procedimientos clínicos prescritos por el profesional tratante?

   Con el fin de resolver los interrogantes formulados, la S. verificará el cumplimiento de los requisitos de procedencia de la acción de tutela de la referencia; luego, identificará el contexto jurisprudencial relevante para dar solución del primer problema jurídico formulado; y por último, procederá a dar respuesta al segundo interrogante antes planteado.

3. Cumplimiento de los requisitos de procedencia de la acción de tutela promovida por L.Y.R.Q., en calidad de curadora de C.S.L.Q., contra el Ministerio de Defensa Nacional – Grupo de Prestaciones Sociales y Dirección General de Sanidad del Ejército Nacional

   De entrada la S. Novena de Revisión advierte que la solicitud de amparo de la referencia cumple los presupuestos de procedibilidad de la acción de tutela, relativos a la legitimación en la causa (tanto por activa como por pasiva), la inmediatez y la subsidiariedad, por las razones que en adelante se desarrollan.

   En atención a lo dispuesto en el artículo 86[26] de la Constitución Política, en nuestro ordenamiento jurídico la acción de tutela se estatuye como un mecanismo juridicial de carácter preferente y sumario, destinado a la protección inmediata de los derechos fundamentales de quien la promueve, previo cumplimiento de ciertos requisitos procesales, como a continuación se estudia.

   3.1. Legitimación en la causa

   3.1.1. Por activa: de conformidad con lo establecido en el precitado artículo 86 Superior, la acción de tutela será ejercida por “cualquier persona”. En desarrollo de ello, además de estar legitimado el presunto titular del derecho, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991[27] señala que: (i) este instrumento constitucional puede ser instaurado por el representante del interesado, cuyo poder se presumirá auténtico; (ii) “se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa”; y (iii) el Defensor del Pueblo y los personeros municipales también podrán ejercer en nombre del presuntamente afectado el recurso de amparo.

   De este modo, estando acreditado que C.S.L.Q. fue declarada en estado de interdicción por discapacidad mental absoluta, a través de sentencia del 19 de agosto de 2016, proferida por el Juzgado Dieciocho de Familia del Circuito de Oralidad de Bogotá,[28] en la que, asimismo, se designó como curadora a la señor a L.Y.R.Q. –quien instauró la tutela–, la S. verifica que en este caso el primer presupuesto de procedencia se encuentra superado.

   Lo anterior porque, de conformidad con el artículo 52 de la Ley 1306 de 2009[29], la figura de la curaduría es la fórmula jurídica a través de la cual una persona natural, nombrada por acto judicial, tiene a su cargo “el cuidado personal” y “la administración de [los] bienes” de quien se encuentra en situación de discapacidad mental absoluta; y además, en concordancia con lo dispuesto en el artículo 88 ibídem, ejerce su representación “en todos los actos judiciales y extrajudiciales que le conciernan, con las excepciones de ley”, como lo es, en esta oportunidad, la acción de tutela.

   3.1.2. Por pasiva: corresponde a la aptitud del extremo contra el que se promueve el mecanismo de amparo, llamado a ser el constitucionalmente responsable de la vulneración o amenaza de los derechos fundamentales objeto de protección, cuando así resulte demostrado en el trámite de tutela. Al respecto, el ya mencionado artículo 86 de la Constitución, así como el Decreto 2591 de 1991, señala que la acción de tutela puede ser ejercida contra cualquier autoridad pública o excepcionalmente particulares, siempre que estos últimos estén a cargo de la prestación de un servicio público, su conducta afecte grave y directamente el interés colectivo, o el interesado se halle en situación de subordinación o indefensión respecto de éstos.[30]

   En el caso concreto, la solicitud de amparo es promovida contra el Ministerio de Defensa Nacional – Grupo de Prestaciones Sociales y Dirección General de Sanidad del Ejército Nacional, autoridad pública respecto de la que la tutelante afirma haber vulnerado los derechos de su representada. Por tanto, la S. encuentra que el demandado está legitimado para actuar en el trámite constitucional, sin que ello implique el establecimiento inmediato de responsabilidad alguna, lo cual será analizado al momento de abordar el fondo del asunto.

   3.2. Inmediatez

   Si bien el artículo 86 Superior establece que la acción de tutela puede ser promovida “en cualquier momento”, desde sus inicios esta Corporación ha desarrollado la necesidad de que se interponga en un plazo razonable, de acuerdo a las particularidades de cada caso, de forma que su valoración esté determinada por la relación entre la protección inmediata de los derechos que brinda este mecanismo constitucional y el acto particular que genera la supuesta amenaza o violación.[31]

   Con base en lo anterior, el asunto de la referencia supera el criterio de inmediatez, porque teniendo en cuenta, por un lado, que la última actuación desplegada por la entidad accionada, de la cual la peticionaria deriva el presunto hecho vulnerador, corresponde a la negación de la sustitución pensional, ocurrida en 14 de febrero de 2017[32], y por otro lado, que la acción de tutela fue instaurada el 1° de marzo de 2017[33], es indiscutible que el lapso transcurrido entre los dos eventos se torna razonable, pues corresponde apenas a 14 días.

   3.3. Subsidiariedad

   En razón del carácter residual y subsidiario de la acción de tutela, el inciso tercero del artículo 86 constitucional estatuye que (i) “sólo procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial”, caso en el cual se entenderá que se interpone como medio principal de defensa de los derechos del actor; (ii) “salvo que (…) se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable”.

   Respecto del primer enunciado normativo, la Corte ha señalado que la tutela procede como instrumento principal (i) siempre que el afectado no cuente con otro medio judicial dentro del ordenamiento jurídico, o (ii) aun cuando exista este medio, el mismo no resulte idóneo[34] o eficaz[35] para la protección de los derechos del accionante.[36] A su vez, frente al segundo enunciado, la configuración del perjuicio irremediable, en tanto elemento normativo sobre el cual se erige el estudio del amparo como medio transitorio, está determinada por la prueba siquiera sumariahttp://www.corteconstitucional.gov.co/RELATORIA/2016/T-558-16.htm - _ftn45 de su inminencia, urgencia, gravedad y la consecuente necesidad de acudir a este instrumento constitucional como fórmula de protección impostergable.[37]

   Con todo, este Tribunal ha sido enfático en desarrollar la importancia de flexibilizar el análisis de la procedencia cuando el interesado en la salvaguarda de los derechos corresponda a un sujeto de especial protección constitucional, en atención a lo dispuesto en el artículo 13 Superior, según el cual se “protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan”. Se trata, en consecuencia, de adelantar un examen de la fase previa del mecanismo con base en un estándar más amplio que el usualmente aplicado en eventos en los que el actor no es titular de atención constitucional reforzada, sin que ello signifique, por supuesto, la conducción automática del juez de tutela a la concesión del amparo o a su estudio de fondo, pues éste, no obstante, se encuentra abocado a considerar las condiciones particulares del caso bajo conocimiento.[38]

   Desde esta perspectiva, para la S. es claro que pese a que, en principio, la peticionaria cuenta con los mecanismos disponibles ante la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo para controvertir el acto proferido el 14 de febrero de 2017 (en virtud del cual se niega el reconocimiento de la sustitución pensional en favor de C.S.L.Q., como lo es el medio de control de nulidad y restablecimiento del derecho de que trata artículo 138 de la Ley 1437 de 2011[39], tales alternativas ordinarias de defensa de los intereses de la representada, si bien podrían se idóneos para resolver la controversia relativa a la prestación económica reclamada, no lo es para dar respuesta a la integridad de problemas jurídicos que circunscriben el caso, los cuales, como se vio con anterioridad, se relacionan no sólo con la posible vulneración de los derechos fundamentales a la igualdad, mínimo vital y seguridad social de la accionante, sino también el de la salud.

   Lo anterior cobra una importancia determinante en el asunto bajo revisión debido a que, al ser la eventual beneficiada del amparo una persona con discapacidad mental absoluta, los efectos de la actuación administrativa objeto de controversia acarrean presuntamente una gravedad particular dado que, en apariencia, han impactado de manera negativa y directa en la condición de sujeto de especial protección constitucional de C.S., por causar una afectación excepcional a la situación clínica que padece, por vía de la supuesta desactivación súbita de los servicios médicos que requiere. En ese sentido, no hay duda acerca de que las circunstancias que enmarcan el presunto hecho vulnerador, como las consecuencias que éste puede estar causando sobre el ejercicio de las garantías iusfundamentales, justifican una intervención de fondo por parte del juez constitucional, a fin de responder de manera efectiva a la solicitud de amparo de la referencia.

4. Contexto jurisprudencial relevante para la solución del primer problema jurídico: identificación del precedente estrictamente aplicable

   A continuación, se identificarán los pronunciamientos constitucionales que consolidan el contexto jurisprudencial para la resolución del asunto particular. Para ello, la S. encuentra metodológicamente conveniente estructurar este acápite considerativo en dos partes: la primera relacionada con las providencias que solucionan asuntos en los que la pretensión constitucional ha correspondido al amparo de los derechos de personas que, por su condición de vulnerabilidad, han solicitado el reconocimiento de la sustitución pensional, pese a que éste les ha sido negado por parte de la entidad respectiva, bajo el argumento de que previamente se le ha otorgado el beneficio a una persona cuya relación filial con el causante la hacía titular de “un mejor derecho”; y la segunda parte relacionada específicamente con la sentencia T-503 de 2013,[40] por ser la única providencia en la que esta Corte ha resuelto una situación particularmente similar al caso que ocupa la atención de la S..

   4.1. Primera parte: providencias en las que la Corte Constitucional ha resuelto solicitudes de sustitución de pensión por parte de sujetos de especial protección constitucional, cuya negativa de la entidad pensional ha estado basada en el otorgamiento previo del beneficio a una persona que, aparentemente, cuenta con un “un mejor derecho”

   Aunque en varias ocasiones esta Corporación se ha pronunciado sobre distintas solicitudes de amparo concernientes al reconocimiento de sustituciones pensionales, cuya controversia ha estado enmarcada por el otorgamiento previo de dicho beneficio a otra persona, lo cierto es que, en su mayoría, los asuntos se han referido a la titularidad concurrente del derecho prestacional del cónyuge supérstite y el hijo o hija en condición de discapacidad, por aplicación directa del régimen legal respectivo que los ubica en un mismo orden de prelación.[41]

   En ese sentido, han sido verdaderamente excepcionales las acciones de tutela en las que quien pide el reconocimiento de la sustitución pensional es un sujeto que se encuentra en un orden de prelación legal distinto al de la persona a la que inicialmente se le asignó la prestación. De esta forma, siendo tales pronunciamientos los que, a efectos de resolver el asunto de la referencia, presentan la mayor importancia, la S. se ocupará de abordar el contenido de los mismos, con el fin de estructurar la regla de decisión.

   En la sentencia T-401 de 2004[42], la S. Quinta de Revisión estudió la acción de tutela promovida por un ciudadano, a través de agente oficioso, quien se encontraba en condición de discapacidad debido a un diagnóstico de discapacidad mental permanente, quien manifestaba que la Caja Nacional de Previsión Social había vulnerado sus derechos fundamentales al mínimo vital y seguridad social, por negarse a reconocer en su beneficio la sustitución de la pensión de vejez de su hermano fallecido, bajo el argumento de que esta pretensión ya había sido otorgada a su madre, quien a su vez y a la luz de lo dispuesto en la Ley 100 de 1993[43] contaba con un mejor derecho, por estar en un orden de prelación prevalente respecto del actor.

   Al momento de resolver el fondo del asunto, la S. indicó que si bien el artículo 47[44] de la Ley 100 de 1993 establece una estructura rígida de los órdenes filiales que determinan la titularidad de la pensión de sobreviviente, y por esa vía sería claro que el demandante no tendría derecho a acceder a su pretensión pensional, en el caso concreto debía flexibilizarse este contenido normativo “por razones de equidad y justicia”, de tal forma que se posibilitara el acceso a la prestación solicitada, por vía de una interpretación del orden legal acorde con las condiciones del peticionario y que trascendiera los dictados literales del mismo, buscando la efectiva garantía de los derechos fundamentales materialmente comprometidos.

   Específicamente, se indicó que las razones por las cuales debía darse lugar a un pronunciamiento constitucional basado en equidad, eran las siguientes:

   “1.Aún cuando el señor F.Y. no fue beneficiario directo del causante, de conformidad con el literal d) del propio artículo 47 de la Ley 100 de 1993, éste mantiene la condición de beneficiario en el último orden. 2. En vida del causante, dependió económicamente de él y luego de su muerte también, a través de la sustitución pensional reconocida a su madre quien proveía lo necesario para su sostenimiento. 3. A lo anterior se agrega su demostrado estado de incapacidad total (se trata de un interdicto así declarado por sentencia de febrero 28 de 1998 del Juzgado 17 de Familia de Bogotá), su condición de persona de la tercera edad (65 años) y la incapacidad económica de éste y de su curadora, quien no está en capacidad de brindarle la manutención y los cuidados especiales y permanentes que requiere por razón de su condición física y mental”.

   Con base en lo anterior, se concedió el amparo de los derechos invocados y se ordenó a la entidad accionada resolver de manera favorable la solicitud de requerida por el demandante.

   Asimismo, en la sentencia T-070 de 2017[45], la S. Séptima de Revisión resolvió la acción de tutela instaurada por una ciudadana de 81 años de edad, quien solicitaba el reconocimiento de la pensión de sobreviviente causada por el deceso de su hija, la cual había sido negada por la entidad debido a que previamente se había otorgado la prestación al cónyuge de la causante, quien también falleció días después. Al respecto se dijo que, de acuerdo con lo establecido en el artículo 47 de la Ley 100 de 1993,[46] la demandante se encontraba en el penúltimo orden de prelación para acceder a la sustitución pensional, por lo que, en principio, no tendría derecho alguno frente a la mesada en controversia.

   Sin embargo, la S. advirtió la novedad del caso y por tanto dispuso resolverlo en ausencia de precedente jurisprudencial estrictamente aplicable, comoquiera que el asunto presentaba como elemento diferenciador el hecho de que el primer beneficiario nunca disfrutó de la prestación inicialmente sustituida en su favor, pues por causa de su muerte el acto administrativo que le reconoció la titularidad del derecho pensional ni siquiera alcanzó a ser notificado. En ese sentido, la Corporación señaló que, al obrar en el expediente varias declaraciones extrajudiciales, la dependencia económica de la accionante respecto de la causante se encontraba acreditada, lo cual se hacía aún más grave por tratarse de un sujeto de especial protección constitucional derivada de su avanzada edad. Por ello, se indicó que “por razones de justicia material” la aplicación del artículo 47 de la Ley 100 de 1993[47] debía flexibilizarse en el caso concreto, de manera que se diera prevalencia a la situación fáctica de la demandante y por tanto a la realización efectiva de sus derechos fundamentales al mínimo vital y seguridad social, disponiendo su amparo y ordenando el reconocimiento de la sustitución pensional respectiva.

   Por su parte, recientemente la S. Sexta de Revisión, en la sentencia T-324 de 2017[48], conoció dos expedientes acumulados, dentro de los que se encontraba el caso de una ciudadana que había promovido demanda laboral contra una entidad aseguradora, la cual se había negado a otorgarle la sustitución de la pensión de vejez de la que en vida fue titular su hermana, bajo el argumento de que previamente esta prestación había sido asignada a la madre de la causante. De esta forma, la pretensión del mecanismo ejercido ante la jurisdicción ordinaria se dirigía al reconocimiento de la mencionada sustitución, dado que la demandante se hallaba en condición de discapacidad, por diagnóstico de “retraso mental” y, en su criterio, siempre dependió económicamente de su hermana fallecida.

   En el curso del proceso laboral las autoridades judiciales de instancia decidieron negar las pretensiones tras señalar que, por disposición del artículo 47 de la Ley 100 de 1993,[49] para ser beneficiario de la sustitución pensional, por encima de los hermanos en condición de discapacidad se encuentran los cónyuges o compañeros permanentes, y los padres económicamente dependientes del causante, siendo estrictamente excluyentes los órdenes allí consagrados.

   La acción de tutela resuelta por la Corte Constitucional fue promovida contra las providencias judiciales proferidas dentro del proceso laboral ordinario. La S. de Revisión, luego de hacer un recuento normativo y jurisprudencial acerca del orden de beneficiarios en el régimen pensional de la Ley 100 de 1993, señaló que “si el reclamante es el hermano en condición de discapacidad no basta únicamente con demostrar el parentesco, la dependencia económica y la condición de discapacidad para hacerse beneficiario, puesto que no deben existir personas dentro del primer y segundo orden que presenten la reclamación. Es decir que en caso de cumplir con los presupuestos objetivos para reclamar la pensión de sobrevivientes, su derecho queda condicionado a que no exista cónyuge o compañera permanente, hijos menores dependientes económicamente, ni padres en la misma condición, de lo contrario, su derecho prevalece”.

   Así, se encontró que las providencias accionadas habían obedecido a la naturaleza estrictamente excluyente de los órdenes consagrados en el Régimen pensional antes referenciado, estableciendo la imposibilidad de conceder el derecho pensional ante la existencia de una persona “con mejor derecho” respecto de la prestación, como lo es la madre de la causante, por lo que se concluyó la inexistencia de causal especial de procedencia de la tutela contra las decisiones judiciales controvertidas.

   4.2. Segunda parte: sustitución pensional causada por muerte de oficiales y suboficiales de la Fuerza Pública, en virtud de los órdenes de prelación dispuestos en el Decreto 4433 de 2004[50]. Sentencia T-503 de 2013[51]

   Luego de haber descrito los pronunciamientos en los que la Corte ha conocido recursos de amparo relativos al acceso a sustituciones pensionales que han sido negadas por hallarse el peticionario en un orden excluido por la prevalencia de una persona con “mejor derecho”, en el marco de la Ley 100 de 1993, ahora la S. se referirá a la sentencia T-503 de 2013[52], por ser el único pronunciamiento en el que la Corte ha abordado una controversia equiparable a la de los demás precedentes, pero en el marco del Régimen Pensional de la Fuerza Pública, específicamente en aplicación de lo dispuesto en el Decreto 4433 de 2004[53].

   En esa ocasión, la S. Segunda de Revisión conoció la acción de tutela promovida por la guardadora de un ciudadano en condición de discapacidad mental absoluta, quien solicitaba el reconocimiento de la sustitución pensional por la muerte de su hermano —quien en vida fue agente de la Policía Nacional y al momento de su fallecimiento se encontraba jubilado—, pues luego de haber elevado tal requerimiento ante la entidad, éste le fue negado debido a que previamente la prestación había sido asignada a la madre del causante, por encontrarse en un orden prevalente para acceder a la sustitución.

   Al respecto, la S. señaló, en primer lugar, que en este tipo de casos la discusión sobre si lo que se pretende es obtener una “sustitución de la sustitución” resulta superflua, pues claramente lo que se debate es la sustitución directa de la pensión del causante, en razón de la supuesta dependencia del peticionario, y no la reasignación de la mesada por la relación del interesado con el primer beneficiario de la pensión de sobrevivientes.

   En segundo lugar, la Corporación determinó que aunque en algunas ocasiones, por razones de justicia material, se ha permitido la flexibilización de los órdenes legales para el acceso a la sustitución pensional, lo cierto es que la naturaleza excluyente de los órdenes dispuestos en el Decreto 4433 de 2004[54] exige que la titularidad del beneficio prestacional esté acreditada cuando ocurre el fallecimiento del causante, lo cual depende de que, entre otros, en ese momento no existan personas ubicadas en un orden de prelación superior al del peticionario, caso en el cual se torna improcedente el requerimiento, por incumplimiento de los requisitos normativos. Con fundamento en ello, la S. negó el acceso a solicitud prestacional del actor.

   4.3. Conclusiones preliminares

   A partir del panorama jurisprudencial antes reseñado, la S. Novena de Revisión observa que cuando esta Corporación ha conocido acciones de tutela en las que se discute el acceso a una sustitución pensional por parte de un sujeto de especial protección constitucional, previamente asignada a una persona ubicada en un orden de asignación legalmente prevalente, las S.s de Revisión han procedido de la forma como enseguida se describe.

   4.3.1. Frente al Sistema General de Pensiones (Ley 100 de 1993):

   (i) En algunas ocasiones (T-401 de 2004[55] y T-070 de 2017[56]) se han valorado las particularidades de cada caso, de manera que, tras reconocerse la naturaleza taxativa y excluyente de los órdenes de prelación allí establecidos, la Corte, por razones de justicia material, ha autorizado la flexibilización de los mismos, accediendo al otorgamiento de la sustitución pensional en favor de una persona que, por sus condiciones especiales, necesita acceder a la prestación. No obstante, en estos asuntos se ha exigido la verificación previa tanto de la situación de vulnerabilidad como de la dependencia económica del peticionario con relación al causante en el momento de su fallecimiento, buscando con ello evitar el fenómeno de “la sustitución de la sustitución”, prohibido en nuestro ordenamiento.

   (ii) En los demás pronunciamientos (T-324 de 2017[57]) se ha optado por una aplicación estricta de los órdenes en mención, haciendo alusión a la imposibilidad de desnaturalizar la legalidad excluyente de los listados de beneficiarios contenidos en el respectivo régimen, y definiendo, en consecuencia, que aunque el solicitante acredite requisitos como, por ejemplo, la dependencia económica y su situación de discapacidad al momento del deceso del causante, se encuentra excluido del beneficio pensional si cuando fenece el titular existe una persona que cumple las condiciones para ubicarse legalmente en un orden preferente.

   4.3.2. Respecto a la aplicación del Régimen Pensional Especial de las Fuerzas Militares, específicamente de lo dispuesto en el Decreto 4433 de 2004, en una única ocasión esta Corte ha estudiado de fondo una solicitud de sustitución pensional elevada por una persona en condición de discapacidad, cuyo reconocimiento implicaba una alteración de los órdenes de prelación contenidos en este cuerpo normativo. Se trata de la sentencia T-503 de 2013[58], en la que la S., ante la naturaleza excluyente de los escaños de acceso al mencionado beneficio prestacional, negó el requerimiento de la accionante. Esto, previo a constatar que el caso no se trataba de una “sustitución de la sustitución”, insistiendo en que esta figura no es permitida en nuestro ordenamiento jurídico, por desnaturalizar la finalidad constitucional de la pensión de sobrevivientes.

   4.3.3. Así, dada la identidad fáctica y jurídica que existe entre el asunto resuelto en la sentencia T-503 de 2013 y el que es objeto de estudio en esta oportunidad, la S. Novena de Revisión establece que dicha providencia constituye el precedente estrictamente aplicable para resolver el primer problema jurídico aquí formulado.

5. Solución del primer problema jurídico: el Ministerio de Defensa Nacional – Grupo de Prestaciones Sociales no vulneró los derechos fundamentales a la igualdad, mínimo vital y seguridad social de C.S.L.Q., pues en últimas lo que la actora persigue es el reconocimiento de una “sustitución de la sustitución”

   5.1. Tal como lo expuso el 14 de febrero de 2017 el Ministerio de Defensa Nacional – Grupo de Prestaciones Sociales, al responder la solicitud pensional elevada por la señora L.Y.R.Q., en representación de C.S.L.Q., el debate en este caso se refiere a la aplicación del artículo 11 del Decreto 4433 de 2004, en el que se establece el orden de beneficiarios de pensiones por muerte de oficiales o suboficiales en servicio activo. Específicamente, el numeral 11.4 dispone que “[s]i no hubiere cónyuge o compañero (a) permanente sobreviviente, ni hijos, la prestación se dividirá entre los padres, siempre y cuando dependieran económicamente del causante”, mientras que el 11.5 señala que “[s]i no hubiere cónyuge o compañero (a) permanente sobreviviente, ni hijos, ni padres, la pensión le corresponderá previa comprobación de que el causante era su único sostén, a los hermanos menores de dieciocho (18) años o inválidos”.

   5.2. Ahora bien, con base en el contexto jurisprudencial antes reseñado y específicamente en lo dicho en la sentencia T-503 de 2013[59], previo a adelantar el análisis de aplicación legal de los órdenes de prelación de que trata el mencionado decreto, es necesario constatar si el caso se trata de una “sustitución de la sustitución”.

   5.3. En este punto es pertinente tener en cuenta que la proscripción de la figura de la “sustitución de la sustitución” se fundamenta en la teleología constitucional sobre la cual se erige la existencia jurídica de la pensión de sobrevivientes y la sustitución pensional, pues, como lo ha reconocido esta Corporación,[60] las dos prestaciones existen en nuestro ordenamiento como una expresión del derecho irrenunciable a la seguridad social de que trata el artículo 48 de la Carta Política[61], siendo su finalidad esencial la de evitar la desprotección y mitigar los riesgos de abandono derivados del fallecimiento de quien ha servido como sustento de sus allegados,[62] de manera que se convierte en una respuesta “favorable a quienes se encuentran en situación involuntaria e insufrible de necesidad y requieren un tratamiento diferencial positivo o protector que les permita un reconocimiento digno e igualitario por parte de la sociedad”[63].

   El estudio de esta figura lo ha abordado esta Corte, especialmente, en ejercicio del control concreto de constitucionalidad, a través de la resolución de los recursos de amparo en los que, en general, se ha analizado el acceso a una pensión de sobrevivientes o sustitución pensional previamente reconocida a otra persona, independientemente de la titularidad del orden de prelación en el que tanto el solicitante como el anterior beneficiario se encuentren. Este Tribunal se ha pronunciado, entonces, sobre la existencia o no de “sustitución de sustitución” al constatar si al momento del fallecimiento del causante el peticionario realmente era un “allegado” merecedor del beneficio, mediante de la verificación de criterios como la dependencia económica y demás condiciones materiales incorporadas en la norma respectiva de acceso a la prestación.[64]

   5.4. En el caso de la referencia, de conformidad con el artículo 11.5 del Decreto 4433 de 2004, son condiciones materiales para ubicarse en el último orden de prelación: (i) tener menos de 18 años o (ii) estar en situación de invalidez, y (iii) que la prestación sea su único sostén económico. Éstos, a efectos de descartar que se trate de una solicitud de “sustitución de la sustitución”, deben acreditarse al momento del fallecimiento del causante.

   Al respecto, la S. observa que, por un lado, aunque C.S. cuenta con 25 años de edad,[65] presenta una discapacidad mental grave, cuya fecha de estructuración ha sido identificada desde el año 1994[66], lo cual conduce a que al momento de la muerte del Cabo Segundo (póstumo) A.R.Q., causada el 4 de julio de 2003[67], ella presentaba un diagnóstico que daba cuenta de la invalidez exigida por la norma.

   No obstante, de acuerdo con lo obrante en el expediente, la accionada (representada) no acredita el cumplimiento del requisito relativo a que la pretensión constituyera su pilar económico al fallecer el causante, pues el mismo recurso de amparo se centra en señalar que el sostenimiento de C.S. estaba a cargo de su madre, sin hacer referencia en ninguna ocasión a la dependencia que ella mantenía respecto de su hermano A.R., al momento de su muerte. Inclusive, la misma representante pide en el escrito de tutela que “para establecer que mi hermana dependía económicamente de mi señora madre, sírvase citar y escuchar (…) a Ó.O.Q.G., persona que, valga decir, pese a la vinculación realizada por el juez de instancia, guardó silencio frente al trámite constitucional.[68]

   En ausencia de prueba si quiera sumaria de que, al momento de la muerte del señor A.R.Q., él era el pilar económico de C.S.L.Q., para esta S. se torna jurídicamente imposible acceder al reconocimiento del derecho prestacional solicitado, debido a que ello implicaría asumir que lo que se persigue en este caso es la sustitución de la sustitución asignada previamente a su señora madre, lo que, como se ha advertido en esta providencia, es inadmisible en nuestro ordenamiento.

   Igualmente, siguiendo el precedente constituido por la sentencia T-503 de 2013[69], dada la naturaleza taxativa y excluyente de los órdenes de beneficiarios contenidos en el artículo 11 del Decreto 4433 de 2004, en todo caso, la accionante no es titular del derecho pensional invocado.

   5.5. Así las cosas, la S. encuentra que el Ministerio de Defensa Nacional –Grupo de Prestaciones Sociales, al negar la solicitud de asignación de la sustitución pensional en favor de C.S.L.Q., no vulneró sus derechos fundamentales a la igualdad, mínimo vital y seguridad social, por no haberse acreditado su relación de dependencia con el causante, al momento del fallecimiento y por hallarse en un orden de prelación inferior al de su madre, a quien se le otorgó por primera vez la prestación.

6. Solución del segundo problema jurídico: el Ministerio de Defensa Nacional – Dirección General de Sanidad Militar vulneró los derechos fundamentales a la salud y especial protección constitucional de C.S.L.Q., por interrumpir súbitamente la prestación de los servicios médicos, a través de la desactivación de la afiliación, sin considerar que (i) existen procedimientos prescritos por el tratante sin realizarse y (ii) dada su condición de discapacidad, requiere de atención clínica constante

   6.1. Teniendo en cuenta que, en lo pertinente, el asunto bajo revisión corresponde al amparo del derecho a la salud de una persona en condición de discapacidad –debido al diagnóstico de retraso mental absoluto que presenta–, la S. encuentra necesario referirse brevemente al contexto constitucional que circunscribirá la decisión, haciendo mención, en primera medida, al marco jurídico de protección especial de los sujetos que se hallan en esta situación.

   La Corte Constitucional, desde su jurisprudencia temprana,[70] ha expuesto la doble dimensión normativa de la cláusula de igualdad,[71] aludiendo, por un lado, al imperativo general y universal según el cual “todas las personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirán la misma protección y trato de las autoridades”, y por otro lado, a un presupuesto prohibitivo en el que se establece que “gozarán de los mismos derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminación por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica”. Así, el establecimiento del derecho a la no discriminación mediante un catálogo enunciativo de criterios sospechosos de diferenciación arbitraria se sustenta, primordialmente, en el principio de dignidad humana a que alude el artículo 1º constitucional[72] y la consecución de un “orden político, económico y social justo”, en los términos del Preámbulo de la Carta Política.

   Justamente, al referirse a la protección reforzada de los sectores sociales tradicionalmente discriminados o marginados, contenida en el inciso tercero del precitado artículo 13 constitucional, esta Corporación ha indicado que la doble dimensión del derecho a la igualdad se manifiesta a través de, en primer lugar, un mandato de abstención, referido a la garantía de la no discriminación, por vía de la interdicción de las actuaciones destinadas a agravar, perpetuar o impactar desproporcionadamente la situación de desventaja y marginamiento, y en segundo lugar, un mandato de intervención, con el que se impone la obligación de ejecutar acciones dirigidas a superar o repeler las condiciones de desigualdad material en que se hallan los sujetos titulares de la protección positivamente diferenciada.[73]

   En desarrollo de lo anterior, el artículo 47 de la Constitución Política alude a los deberes estatales respecto de la realización de los derechos de las personas en situación de discapacidad física, sensorial o psíquica, mediante la implementación de una política de previsión, rehabilitación e integración, con lo cual se estructura una norma programática de obligatorio desarrollo,[74] en procura, por un lado, de la atención constitucional reforzada otorgada a estos grupos sociales —como ya se vio—, pero también del cumplimiento del fin esencial del Estado relativo a la garantía de la efectividad de los derechos consagrados en la Carta Política, tal como lo dispone el artículo 2º Superior.

   El reconocimiento de la titularidad especial de derechos en beneficio de la población en condición de discapacidad no sólo se haya soportado en la constitucionalización del mismo, sino en el avance normativo que desde por lo menos el siglo XX ha ocupado la atención de la comunidad internacional.[75] Al respecto, resulta importante hacer alusión a la Convención Interamericana Para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad, del 6 de julio de 1999, incorporada en nuestro ordenamiento jurídico a través de la Ley 762 de 2002, y cuyo examen de constitucionalidad fue adelantado en la sentencia C-401 de 2003[76], donde esta Corporación, como fundamento para declarar su exequibilidad, se refirió al estatus constitucional del trato exclusivo que deben recibir los sujetos en situación de discapacidad, advirtiendo que, al ser ello de una evidente preocupación dentro de nuestro ordenamiento, el Estado, en su conjunto, es el principal obligado a adoptar medidas en beneficio de estos asociados.

   Un segundo instrumento determinante corresponde a la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de las Naciones Unidas, acogida el 13 de diciembre de 2006 por la Asamblea General y aprobada por Colombia con la Ley 1346 de 2009, la cual, tal como lo ha señalado esta Corte,[77] se erige globalmente para asumir una nueva perspectiva normativa de la discapacidad, en el sentido de basarse ya no en la diversidad funcional de las personas que presentan esta condición, sino en la supresión de las barreras que obstaculizan su participación social, propendiendo por la superación de los prejuicios, costumbres, estigmas y estereotipos, pero también por la prevalencia de las capacidades diferenciales, los méritos y las habilidades. De ahí que el artículo 8º del tratado se refiera a la “toma de conciencia” de los Estados parte, para exigir acciones encaminadas a posibilitar la plena inclusión social.[78]

   Este marco constitucional ha llevado al establecimiento de medidas legislativas orientadas a robustecer el mandato de protección reforzada, especialmente en observancia del artículo 47 ya mencionado, dando lugar a importantes cuerpos normativos, como lo son la Ley 361 de 1997[79], la Ley 1306 de 2009[80] y la Ley 1618 de 2013[81]. La segunda de estas normas, respectivamente, guarda especial pertinencia en esta oportunidad, por ser relativa a la garantía de los derechos de las personas en condición de discapacidad mental. Ésta se refiere, entre otros asuntos, a los principios orientadores de la salvaguarda de quienes se encuentran en esta condición; el alcance normativo de la medida, aludiendo particularmente a la prevalencia del principio de favorabilidad en beneficio del sujeto con discapacidad; las obligaciones tanto de la sociedad como del Estado en relación con este grupo poblacional; y la función de protección de toda la sociedad, con preeminencia de sus allegados.

   Con base en este breve recuento se tiene que, en virtud de principios superiores como la dignidad, la igualdad y la solidaridad, el Estado Social de Derecho incorpora la obligación universal de protección especial y reforzada en favor de las personas en condición de discapacidad. La sociedad en sí misma, o a través de la institucionalidad, se halla abocada a contribuir satisfactoriamente a la eliminación de las barreras que imposibilitan o dificultan el pleno desarrollo personal de estos asociados, a través de la consolidación de un entorno en el que su participación y su inclusión social se viabilicen, por lo menos, de forma progresiva. De esta forma, la realización efectiva de los derechos contenidos en la Carta se constituye en el imperativo que debe guiar el actuar de quienes conforman el Estado colombiano, de manera que sus actividades nunca deberán constituir obstáculos injustificados, pues ello, al agravar la vulnerabilidad de los sujetos en condición de discapacidad, consolida un escenario abiertamente contrario a la obligación de atención reforzada de que son titulares.

   6.2. Ahora bien, al derivarse la condición de vulnerabilidad en la que se sustenta este tratamiento diferencial, regularmente, de la especial y delicada situación médica que pueden presentar las personas en condición de discapacidad, surge la obligación inmediata y particularmente exigible de garantizar el derecho a la salud, en todas sus facetas,[82] a fin de mantener y mejorar las habilidades del titular, o sencillamente conservar sus condiciones de vida digna.[83]

   Uno de los presupuestos integrantes del contenido fundamental del derecho a la salud corresponde a la garantía de la atención continua, relacionada, como lo ha señalado reiteradamente este Tribunal, con la imposibilidad de “sufrir interrupciones abruptas y sin justificación constitucionalmente admisible de los tratamientos en salud”[84]. Así, se ha entendido que el principio de continuidad en materia de salud se fundamenta en los mandatos de eficiencia, universalidad y solidaridad que, de acuerdo con el artículo 49 constitucional, enmarcan la satisfacción del derecho en mención.[85]

   De ahí que desde sus inicios la Corte haya establecido con claridad que “la interrupción inconveniente, abrupta o inopinada de las relaciones jurídico-materiales de prestación no se concilia con el Estado social de derecho y con el trato que éste dispensa al ser humano” (énfasis propio)[86]. En ese sentido, la continuidad, tal como lo ha indicado históricamente esta Corporación y sistematizado a partir de la sentencia T-760 de 2008,[87] involucra la garantía del derecho constitucional que tiene toda persona de acceder a los servicios de salud que requiere, protegiendo no sólo el mantenimiento de aquellos que se han iniciado, sino también la calidad en su prestación. Con base en ello, al armonizar la doble dimensión de la salud, en tanto derecho fundamental y servicio público, se ha dispuesto la necesidad de distinguir los dos tipos de relaciones jurídicas que se cimientan entre los afiliados y las entidades encargadas de la prestación, a saber: un vínculo de tipo jurídico-material y otro de tipo jurídico-formal. Esta separación permite instituir que, desde el punto de vista constitucional, la finalización de la segunda vinculación no puede acarrear la culminación inmediata de la primera, más aún en casos donde la interrupción repentina del servicio puede representar impactos graves en el estado de salud del paciente.

   La prestación ininterrumpida del servicio se convierte, así, en un elemento de la esencia del derecho a la salud[88], sin el cual su naturaleza iusfundamental pierde vigencia, por imposibilitar la efectiva realización material de este valor constitucional. Ello se concreta en la regla jurisprudencial ampliamente reiterada y según la cual “una vez haya sido iniciada la atención en salud, debe garantizarse la continuidad del servicio, de manera que el mismo no sea suspendido o retardado, antes de la recuperación o estabilización del paciente”[89], con base en meras razones de índole administrativo o económicas, las cuales son consideradas ciertamente insuficientes para restringir el acceso al derecho universal bajo mención.

   Los anteriores presupuestos jurídicos se robustecen y tornan estrictamente exigibles en el caso de las personas en condición de discapacidad. Como se expuso con precedencia, este grupo poblacional se encuentra amparado por una especial sujeción constitucional, lo cual ha conducido a la protección reforzada del derecho a la salud, en tanto medida que responde no sólo al importante grado de vulnerabilidad derivado, precisamente, de sus particularidades clínicas, sino también del principio de solidaridad constitucional y, ante todo, del imperativo de igualdad a partir del cual se asigna al Estado (en su conjunto) el deber relativo a la disposición de medidas preferenciales como fórmulas de tratamiento diferencialmente positivo en favor de la población en referencia.[90]

   A partir de lo expuesto, para esta S., un entendimiento constitucionalmente armónico del derecho a la salud, a la luz de la protección especial de que son titulares las personas en condición de discapacidad mental, implica una rigurosa e inflexible valoración de las causas justificativas que determinada entidad antepone para negarse a prestar los servicios de salud, en beneficio de esta población, considerando siempre las graves consecuencias que ello podría acarrear en el desarrollo de la vida misma de estas personas. De esta forma, tal como se verá a continuación —al abordar el fondo del asunto particular—, la jurisprudencia de esta Corte ha impedido, por ser contrario al ordenamiento constitucional vigente, que incluso la naturaleza especial o exceptuada del régimen de salud en el que se encuentre afiliado el paciente sea usada como un motivo válido para suspender la prestación del servicio médico, so pretexto de haberse extinguido el vínculo jurídico-formal al que ya se ha hecho alusión.

   6.3. En el caso de C.S.L.Q., el Ministerio de Defensa Nacional – Dirección General de Sanidad Militar ha desactivado abruptamente la afiliación del sistema de salud administrado por dicha institución, bajo el argumento de haberse extinguido, tras la muerte de su madre, la sustitución pensional reconocida por el deceso, en el año 2004, del Cabo Segundo (póstumo) del Ejército Nacional, A.R.Q..

   Como es apenas evidente, la actuación de la entidad bajo referencia es abiertamente vulneradora de los derechos de la accionante (representada), pues el principio de continuidad en la prestación de los servicios de salud le exige, por un lado, garantizar hasta su culminación y recuperación los procedimientos e intervenciones clínicas prescritas por el médico tratante, y por otro, permitir la atención psiquiátrica y de seguimiento especializado que se viene realizando, hasta tanto no se tenga certeza de hallarse la paciente asegurada a través de otra alternativa disponible en nuestro ordenamiento.

   El hecho de tratarse de un subsistema de salud especial, como lo es el de las Fuerzas Militares, no es óbice para desconocer los derechos fundamentales de sus afiliados, a través del retiro súbito de los mismos, dejándolos en estado de absoluta desprotección; máxime si se refiere a personas que, como C.S., se encuentran en una clara situación de vulnerabilidad generada, precisamente, por sus padecimientos físicos y mentales.

   En ese mismo sentido se ha pronunciado esta Corporación en otras oportunidades. Por ejemplo, en la sentencia T-157 de 2006[91] la S. Séptima de Revisión estudió la acción de tutela promovida por la madre de una persona en condición de discapacidad mental, quien manifestaba que el derecho fundamental a la salud de su hija había sido vulnerado por parte de la Dirección General de Sanidad de las Fuerzas Militares, por la decisión súbita de desafiliarla como consecuencia de haber cumplido la edad límite para ser beneficiaria y sin haber acreditado el estado de invalidez. Al resolver el asunto, la Corte confirmó el amparo decidido por las autoridades judiciales de instancia, luego de exponer que con la razón esgrimida para impedir la prestación de los servicios médicos se dejó de lado el contenido esencial del derecho a la salud de una persona de especial protección constitucional.

   Más recientemente, en la sentencia T-590 de 2016[92] se estudió una solicitud de amparo promovida con ocasión de la desafiliación realizada por la Dirección de la Policía Nacional respecto del nieto de un Suboficial de dicha institución, a quien se le negaba el acceso a los servicios clínicos por no ser beneficiario del Subsistema de Salud administrado por dicha entidad, pese a requerir atención inmediata por su condición de recién nacido. Al respecto, la Corte, como fundamento para acceder al amparo, reiteró que los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad que enmarcan la garantía del derecho a la salud constituyen mandatos de optimización propios del “telos social del Estado”, por lo que su acatamiento no sólo es predicable de quienes administran el Sistema General de Salud, sino particularmente de quienes ejecutan la prestación del servicio al interior de un régimen exceptuado, pues se entiende que éstos se han incorporado en nuestro contexto jurídico para que satisfagan un acceso más favorable y de acuerdo con la especialidad de sus afiliados, nunca con base en parámetros inferiores a los del modelo general.[93]

   En el caso de la referencia, el Ministerio de Defensa Nacional – Dirección General de Sanidad Militar ignoró, entonces, que los deberes de abstención e intervención en beneficio de los sujetos en condición de discapacidad le imponen, en primer lugar, la obligación de no impactar o agravar con sus conductas la marginalidad en que se hallan estas personas y, en segundo lugar, dirigir sus actuaciones a repeler de forma positiva las barreras que contribuyen a la desigualdad material de este grupo poblacional.

   La entidad, por el contrario, obstaculizó sin justificación constitucionalmente válida el acceso a los servicios de salud a que tiene derecho C.S.L.R., agravando indudablemente su situación de vulnerabilidad y exponiéndola a riesgos inadmisibles en su salud, pues, como lo han advertido los médicos tratantes, ella requiere “ser valorada periódicamente por especialidades médicas como psiquiatría para garantizar un programa de tratamiento farmacológico según lo indique” y “atención permanente por neurología”.[94]

   Además, desconoció que el derecho a la salud, en virtud de los principios de continuidad y solidaridad, obliga a la institución a permitir la realización de las intervenciones clínicas prescritas por el tratante, como lo es la “extracción quirúrgica de material de osteosíntesis en muslo o rodilla”, ordenada desde el 20 de junio de 2016, y los demás procedimientos que, sin estar acreditados en el expediente de tutela, hayan sido dictaminados por el galeno respectivo, durante su afiliación y que requiera.

   Así las cosas, en relación con el segundo problema jurídico la S. establece que, al haber desactivado de manera súbita y constitucionalmente injustificada la afiliación de C.S.L.R. ante el Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares, el Ministerio de Defensa Nacional – Dirección General de Sanidad Militar vulneró los derechos fundamentales a la salud, en su faceta de continuidad, y la especial protección constitucional de que son titulares las personas en condición de discapacidad.

7.1. Reglas de decisión

(i) La figura de la “sustitución de la sustitución” se encuentra proscrita en nuestro ordenamiento, pues desconoce la finalidad constitucional otorgada a la pensión de sobrevivientes y a la sustitución pensional, en tanto expresiones del derecho a la seguridad social que buscan amparar económicamente a las personas que, por su dependencia respecto del causante, se hallan en situación de desprotección. En ese sentido, la desacreditación de este fenómeno debe basarse en la constatación concreta de las condiciones materiales que la norma respectiva incorpora para el acceso al beneficio prestacional, al momento en que ha ocurrido la muerte del “de cujus”.

(ii) Ante la solicitud de reconocimiento de una sustitución pensional elevada en el marco del Sistema Prestacional de las Fuerzas Militares y a la luz de lo dispuesto en el artículo 11 del Decreto 4433 de 2004, precedida por el otorgamiento inicial del beneficio a una persona que, de acuerdo con dicha normatividad, cuenta con un “mejor derecho” por hallarse en un orden de asignación prevalente, debe establecerse que el peticionario no es titular de la acreencia pensional, en atención a la naturaleza excluyente y taxativa del listado de beneficiarios allí regulado.

(iii) Cuando una entidad administradora de un subsistema especial de salud desafilia de manera constitucionalmente injustificada a un paciente en condición de discapacidad mental, interrumpiendo la realización de los procedimientos clínicos prescritos por el tratante y sin la verificación de estar asegurado a través de otro régimen legal en el que se garantice el tratamiento de su diagnóstico general, vulnera los derechos fundamentales a la salud, en su faceta de continuidad, y a la especial protección constitucional de que son titulares estas personas, estando obligada a garantizar: (i) el acceso a los procedimientos clínicos ordenados médicamente durante la vigencia de la afiliación desactivada, hasta su recuperación; y (ii) la atención que requiera en razón de su discapacidad, hasta tanto no se tenga certeza sobre su aseguramiento en otro sistema de salud, lo cual, en todo caso, deberá ser gestionado diligentemente por el respectivo representante legal del paciente.

7.2. Decisión y órdenes a adoptar

En atención a lo expuesto, la S. Novena de Revisión confirmará parcialmente la sentencia de única instancia proferida el 13 de marzo de 2017, por parte de Tribunal del Distrito Judicial de Bogotá D.C., S. de Familia, en la que se resolvió “negar la tutela” de la referencia, y accederá al amparo de los derechos fundamentales a la salud y especial protección de C.S.L.Q.. Como consecuencia, ordenará al Ministerio de Defensa Nacional – Dirección General de Sanidad Militar que, por conducto de la dependencia correspondiente, cumpla los siguientes deberes:

(i) Adelantar los procedimientos y/o intervenciones prescritas por el médico tratante de la accionante (representada), en virtud de la afiliación que mantuvo como beneficiaria de la señora L.M.Q.B., hasta su plena recuperación.

(ii) Garantizar las valoraciones clínicas requeridas con ocasión de la discapacidad mental que presenta, hasta tanto no se tenga certeza sobre su afiliación y efectiva atención ante un sistema de salud distinto.

Asimismo, se ordenará a la señora L.Y.R.Q. que, en su calidad de curadora principal, en el término máximo de 2 meses, gestione la afiliación de C.S.L.Q. ante cualquier régimen legal de seguridad social en salud, a fin de lograr el aseguramiento y acceso efectivo a los servicios médicos que, en adelante, requiera su pupila.

En mérito de lo expuesto, la S. Novena de Revisión de la Corte Constitucional,