Sentencia de Tutela nº 112/05 de Corte Constitucional, 14 de Febrero de 2005

1. Los hechos.

   El señor M.S.S. está afiliado al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de la EPS COOMEVA, en calidad de beneficiario de su hijo N.G.S.G.. La EPS COOMEVA viene tratando al señor S.S. por la diabetes que padece y, el 29 de octubre de 2003, su médico tratante ordenó la amputación de su extremidad derecha a nivel tercio inferior y medio de la pierna porque se le diagnosticó Neurosis Gangrenosa Húmeda y Ulceración Extensa en Dorso del Pie.

   Según el actor, luego de la amputación quedo discapacitado, teniendo que usar una silla de ruedas para su desplazamiento. Por esta razón, agrega, no puede volver a laborar, ni procurarse los recursos económicos para el sostenimiento de sus dos hijos menores edad, con la agravante de que no cuenta con ningún tipo de pensión que le permita su subsistencia.

   El accionante interpuso la acción de tutela porque COOMEVA EPS se negó a suministrarle una prótesis que requiere para su pie derecho con el argumento de que estos servicios médicos no estaban incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Por consiguiente, el señor M.S.S. alega vulnerados sus derechos a la salud, a la dignidad, al trabajo, a la igualdad y al libre desarrollo de la personalidad.

2. Las pretensiones.

   En la solicitud de tutela se demanda la protección de los derechos vulnerados y que, en consecuencia, se ordene al Gerente de la COOMEVA EPS que suministre al actor la prótesis que necesita.

3. La intervención de las entidades accionadas.

   3.1. La respuesta de COOMEVA EPS.

   En su respuesta, el J.J. de COOMEVA EPS acepta que el señor M.S.S. se encuentra afiliado a la entidad, pero asegura que la misma le ha prestado todos los servicios médicos que ha requerido para el tratamiento de su enfermedad conforme a lo previsto por la Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios. Con relación a la prótesis solicitada, esta accionada considera que COOMEVA EPS no está en la obligación de suministrarla, pues no se encuentra incluida dentro del Plan Obligatorio de Salud.

   Por tanto, se opone a las pretensiones de la demanda de tutela y, subsidiariamente, en caso de que se estimen dichas pretensiones, solicita que se ordene el recobro al Estado (fls.52 y s.s. C-1).

   3.2. La omisión del Ministerio de Protección Social.

   En el auto que admitió la solicitud de tutela, se ordenó la vinculación del Director del Fondo de Solidaridad y Garantías en Salud del Ministerio de Protección Social; no obstante, no hubo pronunciamiento de su parte (fls.48 y 49 C-1).

4. La decisión objeto de revisión.

   La Juez Décimo Civil Municipal de B. concedió el amparo solicitado por el señor M.S.S., bajo la consideración de que COOMEVA EPS vulneró sus derechos a la vida y a la salud.

   En efecto, luego de resumir los requisitos decantados por la jurisprudencia de esta Corte sobre la inaplicación de las normas que establecen exclusiones del Plan Obligatorio de Salud, el despacho a quo consideró que dicha jurisprudencia era aplicable al caso concreto en la medida en que el actor necesitaba la prótesis para llevar una vida digna y, además, porque no contaba con los recursos económicos para sufragarla por su cuenta. En estas circunstancias, surgió para COOMEVA EPS la obligación de atender al señor S.S., aunque con el derecho de repetir contra el Estado a través del Fondo de Solidaridad y Garantías en Salud (FOSYGA) por los sobrecostos en que incurra con ocasión de los servicios médicos que preste al accionante.

   Por consiguiente, tuteló los derechos a la vida y a la salud del señor S.S. y ordenó que, en el término perentorio de 48 horas, COOMEVA EPS autorizara el suministro de la prótesis, así como de los medicamentos y procedimientos, que el accionante requiriera para el mejoramiento de sus condiciones de vida. Además, estableció que COOMEVA EPS podría repetir contra el FOSYGA por el valor de la prótesis y, en general, por los servicios médicos por fuera del Plan Obligatorio de Salud, otorgándole al FOSYGA para efectuar dicho pago un plazo de 10 días luego de presentada la respectiva cuenta de cobro.

5. Pruebas relevantes dentro del proceso.

   a.) Copia de la historia clínica del señor S.S. (fls.6 y s.s. C-1).

   b.) Copia de la Cédula de Ciudadanía y carnet de afiliación a COOMEVA EPS del señor S.S. (fl.5 cuaderno ut supra).

   c.) Copia del oficio del 28 de mayo de 2004 en el que COOMEVA EPS negó el suministro de la prótesis (fls.1 cuaderno ut supra).

   d.) Constancia de que COOMEVA EPS entregó al señor S.S. la prótesis el 14 de diciembre de 2004 (fl.21 Cuaderno Corte Constitucional).

1. La Competencia.

   De conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, la Corte Constitucional es competente para revisar la decisión judicial mencionada en precedencia.

2. Una cuestión preliminar: La validez de la actuación procesal surtida ante el Juzgado Décimo Civil Municipal de B..

   Mediante Oficio No.3443 del 21 de septiembre de 2004, el Juzgado Décimo Civil Municipal de B. remitió a esta Corporación una solicitud presentada ante ese despacho por la Jefe de la Oficina Asesora Jurídica del Ministerio de Protección Social, en la cual se demanda la nulidad del trámite de la acción de tutela por violación del debido proceso.

   En dicho escrito, esta autoridad alega que en el fallo de tutela se condenó al Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud a rembolsar a COOMEVA EPS el valor de unos servicios médicos, pero que el Ministerio de Protección Social, como órgano rector del fondo, no fue vinculado al trámite judicial y, por tanto, no se le permitió la oportunidad de ejercer su derecho a la defensa.

   Pues bien, por mandato expreso del artículo 29 de la Constitución Política en el trámite de la acción de tutela - así como en toda actuación judicial o administrativa - debe darse plena aplicación al debido proceso y, por tanto, es deber del juez de tutela velar por que en dicho trámite se verifique el cumplimiento de principios mínimos, tales como la publicidad, la celeridad, la prevalencia del derecho sustancial, etc., así como de las normas en que se materializan dichos principios. Sin embargo, en el presente caso la S. descarta la necesidad de corregir o invalidar la actuación procesal, por cuanto una revisión del expediente permite concluir que el trámite se rituó con plena observancia del debido proceso.

   No encuentra sustento en la realidad procesal la afirmación que hace la representante del Ministerio de Protección Social, en el sentido que no se integró correctamente el contradictorio, ni se puso en conocimiento de esta entidad pública el inicio del trámite de tutela, pues en los folios 46 a 49 del cuaderno del juzgado se aprecia claramente que el juez dispuso la vinculación del ministerio y, además, que se le notificó mediante fax dicha decisión al número telefónico (091) 3360182, el cual pertenece al Ministerio de Protección Social según la 31ª Edición del Directorio de Despachos Públicos de circulación 2003-2004 Página 20. Gente Nueva Editorial, Bogotá..

   Ahora bien, el Decreto 2591 de 1991 faculta al funcionario judicial para notificar por este medio las providencias que expida con ocasión del trámite de tutela, ya que el artículo 16 del decreto establece que: ''Las providencias que se dicten se notificarán a las partes o intervinientes, por el medio que el juez considere más expedito y eficaz''.

   En conclusión, en el trámite de la acción de tutela cuya sentencia de instancia aquí se revisa no existió vulneración del debido proceso, pues el juez legalmente optó por vincular a una entidad pública y notificarle la admisión de la solicitud de tutela, a fin de que ejerciera su derecho de defensa.

   Entonces, como quiera que carece de fundamento la solicitud de la Jefe de la Oficina Asesora Jurídica del Ministerio de Protección Social, la S. la denegará y, por tanto, decidirá el fondo del asunto.

3. El asunto bajo revisión.

   El señor S.S. interpuso la acción de tutela porque COOMEVA EPS, entidad a la cual se encuentra afiliado, se negó a suministrarle una prótesis que solicitó, con el argumento de que dicho servicio no está incluido dentro del POS.

   Entonces, para resolver el problema jurídico la S. se referirá a los presupuestos fijados por la jurisprudencia de esta Corte para inaplicar las normas referentes a las exclusiones del POS, así como para recobrar frente al Estado el valor de los servicios médicos prestados por efecto de dicha circunstancia. Posteriormente, abordará el caso concreto.

4. Derechos a la vida, a la salud y a la seguridad social. Procedencia de la acción de tutela para ordenar la prestación de servicios médicos incluidos o excluidos del Plan Obligatorio de Salud y facultad de recobro frente al Estado. Reiteración de jurisprudencia.

   La acción de tutela fue consagrada en la Constitución Política para garantizar a toda persona la defensa inmediata y efectiva de sus derechos fundamentales, cuando quiera que resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o de particulares en determinadas circunstancias. Sin embargo, reiteradamente esta Corporación ha reconocido que aunque los derechos a la salud y a la seguridad social son de carácter prestacional Sentencias T-499 de 1992, T-248 de 1998 y SU-480 de 1998., excepcionalmente son susceptibles de protección a través de esta acción constitucional cuando de su amenaza o afectación se deriva un peligro o vulneración para otros derechos que sí son de índole fundamental, tales como los derechos a la vida, a la integridad personal, a la dignidad, etc.. Sentencia C-177 de 1998 M.P.D.A.M.C..

   El desarrollo legal más importante de los derechos constitucionales a la salud y a la seguridad social es el Sistema de Seguridad Social Integral, así que cuando el desconocimiento injustificado de las prestaciones económicas y asistenciales consagradas en el sistema repercute directamente en la afectación de derechos fundamentales como el mínimo vital, la vida o la dignidad humana, procede la acción de tutela para reclamar el pago de mesadas pensionales, licencias de maternidad o la prestación de servicios médicos.

   En este orden de ideas, con relación a este último tipo de servicios, tenemos que en aras de proteger efectivamente los derechos fundamentales de las personas, la jurisprudencia constitucional ha aceptado la procedencia de la acción de tutela para obtener la prestación de servicios médicos, incluso, de aquellos que no están incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud, ordenando para tal efecto la inaplicación de las normas legales o reglamentarias referentes a las exclusiones de este plan o la aplicación directa de las normas constitucionales. En este último caso, ha expuesto que por vía de tutela puede ordenarse la prestación de servicios médicos excluidos del POS cuando: (i) la falta del medicamento o procedimiento amenaza o vulnera los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual se presenta no sólo cuando existe inminente riesgo de muerte sino también cuando se afectan con dicha omisión las condiciones de existencia digna; (ii) el medicamento o procedimiento excluido no pueda ser reemplazado por otro que figure dentro del POS o cuando el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que aquel; (iii) el paciente no tenga capacidad de pago para sufragar el costo de los servicios médicos que requiera y no pueda acceder a ellos a través de ningún otro sistema o plan de salud; y (iv) estos últimos hayan sido prescritos por un médico adscrito a la entidad de seguridad social a la cual esté afiliado el accionante. Véanse las sentencias T-289 de 2001, T-627 de 2002 y T-178 de 2003.

   En suma, la acción de tutela es procedente para la protección de los derechos a la salud y a la seguridad social cuando la vulneración de los mismos afecta derechos fundamentales como la vida, la dignidad y la integridad personal, sin consideración a que los servicios médicos que requiera el accionante se encuentren o no incluidos dentro del POS. Sin embargo, valga aclarar, en este último caso la Corte ha advertido sobre la necesidad de salvaguardar el equilibrio económico en la relación jurídica existente entre el Estado y las entidad promotoras de salud, pues, ha dicho esta Corporación, éstas son simplemente delegatarias de aquel en la prestación de un servicio público de seguridad social y, por tanto, sólo están obligadas a responder por los servicios determinados dentro del marco legal que regula la materia En este sentido véanse, entre otras, las sentencias SU-480 de 1997 y SU-819 de 1999..

En el sub lite, al señor M.S.S.C.E. le negó el suministro de una prótesis que requiere para su extremidad inferior derecha, con el argumento de que dicho servicio médico se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud.

El juez de tutela encontró afectados los derechos a la salud y a la vida del accionante y, por tanto, consideró que era procedente el amparo para que la entidad accionada le suministrara al actor la prótesis demandada, toda vez que la jurisprudencia constitucional ha determinado que las normas que regulan las exclusiones del Plan Obligatorio de Salud son inaplicables cuando de ellas se deriva la afectación de los derechos fundamentales de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Pues bien, como lo consideró el despacho a quo, a juicio de la S. la acción de tutela es procedente en el presente caso porque está acreditada la afectación de los derechos fundamentales del señor S.S., en la medida en que la entidad accionada le negó un servicio médico que requiere para el mejoramiento de sus condiciones de vida.

En efecto, mediante Resolución No. 5261 de 1994 se estableció el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud del Sistema General de Seguridad Social, el cual, en su artículo 12, definió las prótesis, ortesis y aparatos ortopédicos como aquellos elementos ''cuya finalidad sea la de mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del paciente'' y, a continuación, estableció cuáles de estos tipos de elementos deben suministrarse y en qué calidad se entregan. Es decir, que en el Plan Obligatorio de Salud se incluye como beneficio la entrega de este tipo de elementos siempre y cuando estén expresamente autorizados en dicho manual.

Ahora bien, en lo que se refiere específicamente a la inclusión de las prótesis ortopédicas de las extremidades inferiores en el Plan Obligatorio de Salud, esta Corte consideró en la sentencia T-941 de 2000 M.P.A.M.C.:

''4. Ahora bien, reconoce la Corte que frente a las necesidades puntuales del demandante, existe una dualidad en la interpretación del texto de la Resolución No 5261 de 1994, ya que de un lado los intérpretes han considerado que las prótesis de extremidades sí se encuentran incluidas en el P.O.S., como ocurrió con el Ministerio de Salud y el Juez de Primera Instancia, en su oportunidad, mientras que la E.P.S y los falladores de segunda instancia consideraron que el artículo 12 de la mencionada resolución, no incluye este tipo de prótesis dentro de las prestaciones del P.O.S.

Para esta Corporación, la interpretación del artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994, expedida por el Ministerio de Salud, no puede ser otra distinta de aquella que el mismo Ministerio interpreta y explica en el concepto proferido por el Dr. (...), en el que se incluyen las prótesis de extremidades inferiores dentro de la estructura del P.O.S. a fin de complementar la capacidad física del paciente. En efecto, nótese no sólo que esa interpretación es la que resulta acorde con lo prescrito en el artículo en mención respecto a la definición de lo que implican estas prótesis, su importancia y su naturaleza, sino que concuerda claramente con las exclusiones que muy bien define la administración en el artículo 18 de la misma resolución. En efecto, la Resolución 5261 de 1994, en el artículo 18 aclara la razón de ser de las exclusiones, y expresamente consagra que serán en general aquellas que no tengan por objeto contribuir con el diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de la enfermedad y aquellas que sean considerados cosméticas, estéticas o suntuarias. Así mismo, el artículo 12 de la misma resolución, señala en el parágrafo correspondiente, que "Se suministran prótesis, ortesis y otros: marcapasos, prótesis valvulares y articulares y material de osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás." De esa expresión, al parecer los otros elementos, son los que resultan después de los dos puntos, de manera tal que los demás tipos de prótesis se desprenden de la primera parte del parágrafo.'' Esta jurisprudencia fue reiterada en las sentencias T-884 de 2001 (M.P.E.M.L. y T-428 de 2003 (J.A.R.). (N. fuera del texto).

En este orden de ideas, tenemos que con su decisión la EPS COOMEVA vulneró los derechos a la salud y a la seguridad social en conexidad con el derecho a la vida del señor M.S.S., pues le negó un servicio médico que, a juicio de esta S., se encuentra incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud y que resulta necesario para el mejoramiento de las condiciones de vida del actor, ya que el derecho a la vida "en sí mismo considerado, no es un concepto restrictivo que no se limita solamente a la idea reducida de peligro de muerte, sino que es un concepto que se extiende a la posibilidad concreta de recuperación y mejoramiento de las condiciones de salud, en la medida en que ello sea posible, cuando éstas condiciones se encuentran debilitadas o lesionadas y afecten la calidad de vida de las personas o las condiciones necesarias para garantizar a cada quien, una existencia digna''Sentencia T-096 de 1999, M.P.A.B.S.. .

Por consiguiente, como quiera que la S. encuentra vulnerados los derechos fundamentales del señor S.S., procederá a confirmar parcialmente la sentencia proferida por el Juzgado Décimo Civil Municipal de B. el 27 de agosto de 2004, que tuteló sus derechos fundamentales a la vida y a la salud. Sin embargo, revocará el Numeral 3° de la parte resolutiva de dicha providencia, en el cual se condena al FOSYGA a rembolsar a COOMEVA EPS los costos en que incurra como consecuencia del tratamiento médico prestado al accionante, pues, como se dijo en precedencia, la prótesis que requiere el actor está incluida dentro del Plan Obligatorio de Salud y, por tanto, es obligación de la entidad promotora de salud prestar este servicio médico sin lugar a reembolso.

En todo caso, la S. no percibe la necesidad de expedir otra orden para la protección de los derechos fundamentales del señor S.S. o complementar la impartida por el despacho a quo, puesto que, según consta en el folio 21 del cuaderno de la Corte Constitucional, al actor le fue entregada el 14 de diciembre de 2004 la prótesis que requería.

En mérito de lo expuesto, la S. Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,