Sentencia de Tutela nº 872/05 de Corte Constitucional, 19 de Agosto de 2005

Sentencia T-872/05

DERECHO A LA SALUD-Casos en que se desconoce en conexidad con vida e integridad cuando servicio médico no está incluido en el POS

Cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio y que tenga el mismo nivel de efectividad; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. Esta decisión ha sido reiterada por la jurisprudencia constitucional en varias ocasiones, tanto en el contexto del régimen contributivo de salud, como en el régimen subsidiado, indicando, no obstante, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección, a la enfermedad que padece la persona o al tipo de servicio que ésta requiere. La orden que el juez de tutela debe impartir para proteger el derecho a la salud, en conexidad con la vida y la integridad personal, cuando constata que éste ha sido desconocido por una entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud, de acuerdo con los criterios anteriores, depende en términos generales, del tipo de servicio médico solicitado por la persona y del régimen de salud en el cual se encuentra inscrita (contributivo y subsidiado).

DERECHO A LA SALUD-Suministro de medicamentos tanto en régimen contributivo como en subsidiado

Cuando el servicio médico requerido es un medicamento, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud tiene la obligación de suministrarlo, tanto en el régimen contributivo (EPS) como en el régimen subsidiado (ARS), asistiéndole a la respectiva entidad el derecho de repetir contra el Estado por el monto que, según las normas legales y reglamentarias, no le corresponda asumir.

DERECHO A LA SALUD-Tratamiento excluido del POS se ordena dependiendo si está en régimen contributivo o subsidiado

Cuando el servicio médico es un tratamiento (exámenes de diagnóstico, intervenciones quirúrgicas, pruebas, terapias, etc.) la orden específica que se imparta depende del régimen al cual esté vinculada la persona. En el régimen contributivo, la decisión que se debe adoptar en el caso de los tratamientos excluidos del plan obligatorio es igual a la que se debe tomar en el caso de los medicamentos excluidos; la entidad (EPS) tiene el deber de garantizar la efectiva prestación del servicio requerido, asistiéndole a ésta el derecho de recobro. En el régimen subsidiado la solución cambia, dependiendo de cuál sea la situación específica. La jurisprudencia ha indicado que en ''(...) los casos en los cuales se demanda la atención en salud a una ARS que alega no tener la obligación de suministrar tratamientos excluidos del POS-S, surgen dos opciones de protección constitucional que deben ser aplicadas por el juez de tutela de acuerdo al caso concreto. La primera supone que la ARS garantice directamente la prestación del servicio, solución excepcional que se da en razón a que se trata de un menor o de un sujeto de especial protección constitucional; la segunda de las opciones, la regla general, supone un deber de acompañamiento e información, pues en principio la prestación corresponde al Estado.'' Esta solución, consiste en reconocer que cuando a una persona afiliada al régimen subsidiado se le niega un servicio por no tener que garantizarlo directamente, la ARS, junto con las autoridades administrativas del sector salud, tienen los deberes de informar e indicar a las personas cómo acceder, efectivamente, al tratamiento requerido, y el deber de acompañarlo en el trámite para reclamar dicho servicio médico. La jurisprudencia ha indicado que cuando se trata de una situación especialmente urgente, la persona tiene derecho a ser atendida de manera prioritaria y a que se le practique el tratamiento a la mayor brevedad posible.

DERECHO A LA SALUD-Suministro de medicamento no procede por estar los sustitutos en el POS y además tener capacidad económica para adquirirlos

La accionante cuenta con dos opciones: i) aceptar los medicamentos sustitutos incluidos dentro del P.O.S., con el beneplácito del médico tratante. El consentimiento del médico tratante será indispensable para determinar que los medicamentos sustitutos realmente sí tienen el mismo nivel de efectividad. La segunda opción es ii) no aceptar el sustituto y asumir ella directamente el costo del Celecoxib y del W.F. Por ello, en la parte resolutiva se ordenará que Coomeva E.P.S. suministre los medicamentos sustitutos en caso de que la accionante los solicite con la anuencia del médico tratante.

Reiteración de Jurisprudencia

Referencia: expediente T-1152712

Acción de tutela instaurada por M.T.L. contra Coomeva E.P.S.

Magistrado Ponente

Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA

Bogotá, D.C., diecinueve (19) de agosto de dos mil cinco (2005).

Teniendo en cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente. Con base en lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (artículo 35), la Corte Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se limiten a reiterar la jurisprudencia pueden ''ser brevemente justificadas''. Así lo ha hecho en varias ocasiones, entre ellas, por ejemplo, en las sentencias T-549 de 1995 (MP J.A.M., T-396 de 1999 (MP E.C.M., T-054 de 2002 (MP M.J.C.E., T-392 de 2004 (MP J.A.R.) y T-959 de 2004 (MP M.J.C.E.).

1. M.T.L., presentó acción de tutela en contra de Coomeva E.P.S., pues considera que esa entidad ha desconocido su derecho a la salud en conexidad con la integridad personal, al haber negado la prestación de un servicio médico ordenado por el médico tratante (Celecoxib de 100 mg. y Winadine F), por estar excluidos del P.O.S. y por ser sustituibles por medicamentos incluidos en el P.O.S. Dichos medicamentos son requeridos para la recuperación de la accionante dado que le fue realizada una intervención para contrarrestar un bloqueo peridural desinflamatorio.

2. El 2 de agosto de 2004 el Juzgado Décimo Civil Municipal de Cartagena, en primera instancia resolvió, negar la acción de tutela argumentando que la accionante no manifestó que no cuenta con la capacidad económica para sufragar los costos del tratamiento ordenado y que ''no aportó pruebas testimoniales o documentales según el caso que dieran cuenta de la incapacidad económica'' de la misma El juzgado de instancia menciona que la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha reiterado que ''el usuario debe acreditar su falta de capacidad de pago total o parcial para financiar el procedimiento o medicamento''..

3. Como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional, se desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la integridad, de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio y que tenga el mismo nivel de efectividad; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. Estos criterios fueron establecidos en estos términos por la sentencia T-1204 de 2000 (MP A.M.-nezC., en el contexto del régimen contributivo de salud; en este caso la Corte ordenó a la entidad encargada de garantizarle al peticionario la prestación del servicio de salud (Colmena Salud EPS) que autorizara la practicara del servicio requerido (examen de carga viral). La Corte tuvo en cuenta que según la jurispru-dencia constitucional, el juez de tutela puede ordenar ''(...) la prestación de los servicios de salud, a los cuales las personas no tienen el derecho fundamental a acceder, cuando sin ellos se haría nugatoria la garantía a derechos consti-tu-cionales fundamentales como la vida y la integridad personal, pues frente a estos derechos, inherentes a la persona humana e independientes de cualquier circunstancia ajena a su núcleo esencial, no puede oponerse la falta de reglamentación legal (decisión política) o la carencia de recursos para satisfa-cerlos.'' Esta decisión, defendida por la jurisprudencia constitucional desde su inicio [ver al respecto, entre otras, las sentencias T-484 de 1992 (MP F.M.D., T-505 de 1992 (MP E.C.M.) y T-548 de 1992 (MP Ciro Angarita Barón], sigue los precedentes establecidos por la Corte Constitucional en materia de acceso a los servicios médicos en el Sistema de Seguridad Social en Salud [ver al respecto, entre otras, las sentencias T-224 de 1997 (MP C.G.D., SU-480 de 1997 (MP A.M.C., T-236 de 1998 (MP F.M.D., T-631, T-628 y T-691 de 1998 (MP A.B.C.) y SU-819 de 1999 (MP Á.T.G.)]. Esta decisión ha sido reiterada por la jurisprudencia constitucional en varias ocasiones, tanto en el contexto del régimen contributivo de salud, Ver entre otras las sentencias T-080 de 2001 (MP F.M.D.); T-591 de 2003 (MP E.M.L.); T-058 (MP M.J.C.E., T-750, T-828 (MP R.U.Y., T-882 (MP M.J.C.E., T-901 (MP Clara I.V.H.) y T-984 de 2004 (MP H.A.S.P.); T-016 (MP R.E.G., T-024 (MP M.G.M.C. y T-086 de 2005 (MP H.A.S.P.. como en el régimen subsidiado, Ver, entre otras, las sentencias T-829 (MP R.U.Y., T-841 (MP Á.T.G., T-833 (MP J.A.R.) y T-868 de 2004 (MP J.C.T.); T-096 de 2005 (MP J.C.T.. indicando, no obstante, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección, Por ejemplo, la jurisprudencia ha señalado que ''cuando un menor afiliado al Régimen Subsidiado de Salud, que cumpla todos los requisitos para exigir una protección, padezca una grave patología para la cual se necesite, en forma oportuna, de un tratamiento no contemplado en el POS-S, ordenado por los médicos tratantes, tiene derecho a que la entidad prestadora de salud a la cual está afiliado le preste el tratamiento requerido, quedando dicha entidad facultada para repetir en contra del FOSYGA.'' (Corte Constitucional, sentencia T-972 de 2001; MP M.J.C.E. Esta decisión ha sido reiterada, entre otras, en la sentencia T-280 de 2002 (MP E.M.L.; en el mismo sentido ver la sentencia T-069 de 2005 (MP R.E.G.). a la enfermedad que padece la persona Tal es el caso, por ejemplo, de personas con VIH o SIDA. Como lo ha señalado la propia Corporación, ha ''(...) sido abundante la jurisprudencia de la Corte Constitucional en materia de protección de los derechos constitucionales de los enfermos de VIH. Debido al carácter de su enfermedad, la Corte ha señalado que el enfermo de VIH no sólo goza de igua-les derechos que las demás personas, sino que además las autoridades están en la obligación de dar a estas personas protección especial con el fin de defender su dignidad y evitar que sea objeto de un trato discriminatorio.'' Corte Constitucional, sentencia T-074 de 2005 (MP A.B.S.) [en este caso se siguieron, entre otras, las siguientes sentencias: T-505 de 1992 (MP E.C.M.); T-502 de 1994 (MP A.B.C.); T-271 de 1995 (MP A.M.C.); C-079 de 1996 (MP H.H.V.); SU-256 de 1996 (MP V.N.M.); T-417 de 1997 (MP A.B.S.); T-328 de 1998 (MP F.M.D.); T-171 de 1999 (MP A.B.S.); T-523 de 2001 (MP M.J.C.E.); T-436 de 2003 (MP R.E.G.); T-925 de 2003 (MP Á.T.G.); T-326 de 2004, MP A.B.S..] o al tipo de servicio que ésta requiere. Por ejemplo, la jurisprudencia constitucional ha fijado condiciones específicas para que se pueda ordenar la remisión de un paciente al exterior, para que reciba un servicio médico que requiere; esta condiciones fueron fijadas en las sentencias T-395 de 1998 (MP A.M.C. y reiteradas, entre otras, en las sentencias SU-819 de 1999 (MP Á.T.G.) y T-597 de 2001 (MP R.E.G.). La orden que el juez de tutela debe impartir para proteger el derecho a la salud, en conexidad con la vida y la integridad personal, cuando constata que éste ha sido desconocido por una entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud, de acuerdo con los criterios anteriores, depende en términos generales, del tipo de servicio médico solicitado por la persona y del régimen de salud en el cual se encuentra inscrita (contributivo y subsidiado).

   (i) Cuando el servicio médico requerido es un medicamento, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud tiene la obligación de suministrarlo, tanto en el régimen contributivo (EPS) Así lo ha decidido la Corte Constitucional, entre otras, en las sentencias T-1181 de 2001 (MP Marco G.M.C.); T-992 de 2002 (MP E.M.L.); T-599 (MP Clara I.V.H.) y T-883 de 2003 (MP J.C.T.); T-494 (MP A.B.S.) y T-977 de 2004 (MP J.A.R.); T-086 de 2005 (MP H.A.S.P.. De igual forma, la reglamentación del Sistema de Seguridad Social en Salud (Resolución 5061 de 1997 del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la Protección Social) establece que, tanto en las EPS como en las ARS, existirá un Comité Técnico Científico (artículo 1° de la Resolución), que tendrá, entre otras funciones, autorizar el suministro de ''los medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos esenciales'' (artículo 4° de la Resolución). como en el régimen subsidiado (ARS), Por ejemplo, en la sentencia T-1043 de 2001 (MP M.J.C.E.) se resolvió reiterar ''(...) lo decidido por la Sala Sexta de Revisión en la sentencia T-1020 de 2000, en el sentido de reconocer que cuando a una persona afiliada al régimen subsidiado de salud requiere que se le suministre un medicamento, la entidad encargada de prestarle el servicio de salud deberá entregarlo, así no se encuentre dentro de los medicamentos contem-plados dentro del P.O.S.S., cuando el médico tratante así lo ha orde-nado y éste es necesario para proteger su vida.'' En este caso, la Corte también tuvo en cuenta que el entonces Ministerio de Salud (hoy Ministerio de la Protección Social) reiteró esta obligación de las ARS mediante la Resolución 3384 de 2000, la cual establece: ''Artículo 4°-- Responsabilidad de las ARS en el régimen subsidiado frente a los medicamentos NO-POSS incluidos en las normas técnicas y guías de atención. Para garantizar el derecho a la vida y a la salud de las personas, las ARS deberán garantizar el acceso a medicamentos no incluidos en el manual de medicamentos adoptado a través del Acuerdo 83, de conformidad con lo establecido en el Acuerdo 110 del CNSSS.'' (acento fuera del texto original) asistiéndole a la respectiva entidad el derecho de repetir contra el Estado por el monto que, según las normas legales y reglamentarias, no le corresponda asumir. En estos casos la jurisprudencia ha reconocido el derecho que le asiste a la respectiva entidad encargada de garantizar la prestación del servicio, para repetir contra el Estado, el monto de servicio médico que no le corresponde asumir, a través del Ministerio de la Protección Social, del Fondo de Solidaridad y Garantías FOSYGA. [Ley 100 de 1993, artículo 218.-- Creación y operación del fondo. Créase el fondo de solidaridad y garantía, como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud que se manejará por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, de conformidad con lo establecido en el estatuto general de la contratación de la administración pública de que trata el artículo 150 de la Constitución Política. || (...)''.] Recientemente, además de reconocer el derecho que le asiste a la entidad, la jurisprudencia ha exigido que el administrador del FOSYGA, a los 15 días de presentada la solicitud de pago por parte de la entidad respectiva, pague lo adeudado o indique cuándo lo hará --al respecto ver, por ejemplo, la sentencias T-945 de 2004 (MP R.E.G.) y T-086 de 2005 (MP H.A.S.P.)--; indicando que, en todo caso, el pago debe hacerse antes de transcurridos 6 meses, contados a partir del momento en que se presente la solicitud -- al respecto ver, por ejemplo, la sentencias T-1210 de 2003 y T-882 de 2004 (MP M.J.C.E.). Así pues, en los casos en que se imparta esta orden, se resolverá `reconocer que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio (EPS o ARS) puede repetir contra el FOSYGA el monto de lo que gaste en virtud de la orden impartida y no le corresponda asumir de acuerdo con las normas legales y reglamentarias; el FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima dentro de la cual lo hará, la cual no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud de pago'. (ii) Cuando el servicio médico es un tratamiento (exámenes de diagnóstico, intervenciones quirúrgicas, pruebas, terapias, etc.) la orden específica que se imparta depende del régimen al cual esté vinculada la persona.

   (ii-1) En el régimen contributivo, la decisión que se debe adoptar en el caso de los tratamientos excluidos del plan obligatorio es igual a la que se debe tomar en el caso de los medicamentos excluidos; la entidad (EPS) tiene el deber de garantizar la efectiva prestación del servicio requerido, asistiéndole a ésta el derecho de recobro. Al respecto pueden consultarse, entre otras, las sentencias T-897 de 2002 (MP Á.T.G.; en este caso se ordenó a la EPS realizar al accionante el examen de mapeo con ablación), T-506 de 2003 (MP Clara I.V.H.; en este caso se ordenó a la EPS a autorizar el suministro e implantación de los audífonos formulados por el médico tratante) y T-678 de 2004 (MP J.C.T.; en este caso se ordenó a la EPS ''autorizar a la accionante la práctica del procedimiento denominada queratoplastia lamelar con láser [pachy link]'')

   (ii-2) En el régimen subsidiado la solución cambia, dependiendo de cuál sea la situación específica. La jurisprudencia ha indicado que en ''(...) los casos en los cuales se demanda la atención en salud a una ARS que alega no tener la obligación de suministrar tratamientos excluidos del POS-S, surgen dos opciones de protección constitucional que deben ser aplicadas por el juez de tutela de acuerdo al caso concreto. La sentencia T-632 de 2002 (MP J.C.T., se refirió a las posibilidades de protección de los derechos fundamentales de las personas que requieren medicamentos o tratamientos excluidos del POS-S en los siguientes términos: ''...según la jurisprudencia de esta Corporación, frente a los eventos en los cuales las ARS no están obligadas a realizar intervenciones quirúrgicas o a suministrar medicamentos al no estar incluidos en el plan obligatorio de salud subsidiado POS-S, la protección de los derechos fundamentales invocados por los accionantes puede llevarse a cabo de dos maneras: i) mediante la orden a la ARS para que realice la intervención o suministre los medicamentos, evento en el cual se autoriza a la entidad para que repita contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud FOSYGA, [v.gr. T-480 de 2002; MP J.C.T.] o ii) mediante la orden a la ARS de coordinar con la entidad pública o privada con la que el Estado tenga contrato para que se preste efectivamente el servicio de salud que demanda el peticionario. Esta dualidad obedece a las fuentes de financiación del régimen subsidiado de salud: con fondos del Fondo de Solidaridad y Garantía o con recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. [v.gr. T-452 de 2001; MP M.J.C.E.]'' (Las sentencias citadas son los fallos que presenta la sentencia T-632 de 2003 como ejemplos de las dos hipótesis reseñadas). La primera supone que la ARS garantice directamente la prestación del servicio, solución excepcional que se da en razón a que se trata de un menor o de un sujeto de especial protección constitucional; Esta solución también tiene lugar cuando el servicio médico realmente no se encuentra excluido del POS-S. La sentencia T-984 de 2003 (MP J.C.T., por ejemplo, reiteró la sentencia T-053 de 2002 (MP M.J.C.E., sin embargo en el caso concreto se ordenó a Comfama ARS autorizar y practicar el examen de diagnóstico denominado `radiografía de tórax PA lateral' a la accionante, según lo ordenado por su médico tratante, por cuanto se constató que este servicio médico sé estaba contemplado en el Plan Obligatorio de Salud (Subsidiado). El juez de instancia había fallado sobre el supuesto contrario, porque la ARS había suministrado información falsa al respecto. la segunda de las opciones, la regla general, supone un deber de acompañamiento e información, pues en principio la prestación corresponde al Estado.'' Corte Constitucional, sentencia T-752 de 1998 (MP A.B.S.), en este caso la Corte resolvió ordenar a la ARS que con el Instituto de Bienestar Familiar de Nariño y las Secretarías de Salud Departa-mental de Nariño y municipal de Pasto, coordinara todo lo relacionado con la gestión que deben adelantar para atender a la accionante. Ordenes similares, reiterando esta sentencia, se han impartido, por ejemplo, en las sentencias T-1227 de 2000 (MP A.M.C. y T-855 de 2002 (MP Eduardo Monte-alegre Lynett). Esta solución, consiste en reconocer que cuando a una persona afiliada al régimen subsidiado se le niega un servicio por no tener que garan-tizarlo directamente, la ARS, junto con las autoridades administrativas del sector salud, tienen los deberes de informar e indicar a las personas cómo acceder, efectivamente, al tratamiento requerido, y el deber de acompañarlo en el trámite para reclamar dicho servicio médico. En la sentencia T-053 de 2002 (MP M.J.C.E.) la Corte Constitucional decidió que ''una persona que requiera indispensablemente atención médi-ca y el acceso a ella esté garantizado por una entidad territorial, tiene el derecho a: (i) recibir de ésta información sobre el servicio de salud, los beneficios con que cuenta y lo que debe hacer para recibir la atención que requiera; (ii) a que ésta le indique específicamente la institución encargada de prestarle el servicio y (iii) a que le acompañe en el proceso que culmine con la atención, de tal forma que se le garantice el goce efectivo de sus derechos constitu-cionales a la vida, a la integridad física y a acceder a los servicios de salud.''. Esta decisión ha sido reiterada, entre otras en las sentencias T-341 de 2002 (MP M.J.C.E.) y T-984 de 2003 (MP J.C.T.. De acuerdo a las normas reglamentarias del Sistema corresponde al Estado cumplir el deber de garantizar el acceso a los servicios no incluidos en el POS-S por intermedio de las entidades territoriales. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud dispuso al respecto: `Artículo 42.-- Mecanismos de coordinación para prestación de servicios no POSS. Con el propósito de garantizar el acceso a los servicios de salud en lo concerniente a los servicios no cubiertos por el régimen subsidiado, las ARS en coordinación con las entidades territoriales, desarrollarán mecanismos que procuren la eficiente prestación de dichos servicios y para ello se podrán celebrar convenios. En todo caso la responsabilidad por la prestación de estos servicios de manera oportuna, estará a cargo de la entidad territorial respectiva, para lo cual contará con la información adecuada y oportuna que deberá suministrar la admi-nis-tradora de régimen subsidiado, así como el correspondiente seguimiento de la atención del afiliado.' Acuer-do 244 de 2003 del CNSSS (por medio del cual se definen la forma y las condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones). La jurisprudencia ha indicado que cuando se trata de una situación especialmente urgente, la persona tiene derecho a ser atendida de manera prioritaria y a que se le practique el tratamiento a la mayor brevedad posible. Así lo decidió la Corte Constitucional, por ejemplo, en la sentencia T-524 de 2001 (MP M.J.C.E.). La Corte ha ordenado que las actuaciones de las ARS y las entidades territoriales ''(...) deberán adelantarse sin dilaciones ni omisiones injustificadas, siempre con la plena observancia y acatamiento de los requisitos normativos y procedimientos establecidos, y teniendo como finalidad última, la prestación del servicio médico solicitado, a la mayor brevedad posible.'' En la sentencia T-524 de 2001 (MP M.J.C.E.) la Corte Constitucional resolvió ''ordenar a Comcaja ARS, Boyacá, que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de [la] sentencia, informe claramente al demandante quién puede operarlo, cuándo y en qué condiciones. Adicionalmente, ordenar a Comcaja ARS, de Boyacá, que disponga de todo lo pertinente junto con la entidad médica que finalmente vaya a practicar el examen requerido por la accionante. Estas actuaciones deberán adelantarse sin dilaciones ni omisiones injustificadas, siempre con la plena observancia y acatamiento de los requisitos normativos y procedimientos establecidos, y teniendo como finalidad última la prestación del servicio médico solicitado, a la mayor brevedad posible.'' Por tanto, las obligaciones de las entidades territoriales en materia de servicios de salud no contemplados por los planes obligatorios, que dependen del nivel de complejidad del tratamiento que se requiera, Las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud así lo contemplan (Ley 100 de 1993; Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud --hoy de la Protección Social--), tal y como lo ha reconocido la jurisprudencia constitucional en varias sentencias, entre ellas T-1096 de 2002 (MP A.B.S.), T-764 de 2004 (MP J.A.R., T-111 de 2005 (MP Marco G.M.C.. De acuerdo con el quinto inciso del artículo 174 de la Ley 100 de 1993 ''[l]a oferta pública de servi-cios de salud, organizada por niveles de complejidad y por niveles territoriales, contribuye a la realiza-ción de los propósitos del sistema general de seguridad social en salud, a su organización y a su adecuado funcio-namiento.'' Esta posición fue reiterada por el legislador en la Ley 715 de 2001 al ordenar: ''Artículo 54.-- Organización y consolidación de redes. El servicio de salud a nivel territorial deberá prestarse mediante la integración de redes que permitan la articulación de las unidades prestadoras de servicios de salud, la utilización adecuada de la oferta en salud y la racionalización del costo de las atenciones en beneficio de la población, así como la optimización de la infraestructura que la soporta. || La red de servi-cios de salud se organizará por grados de complejidad relacionados entre sí mediante un sistema de referencia y contrarre-ferencia que provea las normas técnicas y administrativas con el fin de prestar al usuario servicios de salud acordes con sus necesidades, atendiendo los requerimientos de eficiencia y oportunidad, de acuerdo con la reglamentación que para tales efectos expida el Ministerio de Salud. no se agotan en garantizar que existan instituciones prestadoras del servicio a las cuales los ciudadanos pueden acudir. En la sentencia T-729 de 2001 (M.P.R.E.G., en un caso en el que se ordenó a una entidad prestadora del servicio de salud que informara al actor de las posibilidades que para la atención de su salud se derivan del régimen contemplado en el artículo 31 del Decreto 806 de 1998, también se ordenó al Instituto Departamental de Salud de Nariño que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas a partir de la notificación de la sentencia, informara al señor EFREN DE JESÚS ZAMBRANO DE LA CRUZ qué entidades públicas o privadas de la ciudad de Pasto, que tengan contrato con el Estado estaban en capacidad de practicar el examen de TAC CRANEAL SIMPLE Y CONTRASTADO. De forma similar en la sentencia T-524/01 (M.P.M.J.C.E.) se ordenó a la Secretaría de Salud Pública de Tunja que informara al señor F.M.G., cuáles son las entidades públicas o privadas de la ciudad de Tunja que tienen contrato con el Estado y que estén en capacidad de practicarle el examen médico requerido. Deben garantizar, a través de las instituciones prestadoras de salud (IPS) con las que tengan convenio, el acceso efectivo al servicio de salud requerido y velar por su adecuada prestación.

4. En el presente caso Coomeva E.P.S. no desconoce el derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la integridad física de M.T.L. de acuerdo con los parámetros jurisprudenciales citados. Efectivamente, (i) el medicamento sí puede ser sustituido por otro que se encuentre en el plan obligatorio. En la contestación de la acción de tutela el accionado manifestó que el medicamento denominado Celecoxib puede ser reemplazado por el Tramadol clorhidrato de 100 mg y que el Winadine F puede ser sustituido por O. u O.. Dichos medicamentos sustitutos sí se encuentran incluidos en el P.O.S.; y (ii) la persona puede costearlo ella misma. En el folio 15 del expediente entre otros, consta que la accionante tiene un ingreso mensual de $659.750 pesos mensuales y el costo de los medicamentos ordenados por el médico tratante es de $88.200 pesos mensuales. Adicionalmente, en ningún momento del proceso la accionante esgrime argumentos que sugieran a la Corte que no cuenta con los recursos para sufragar dichos medicamentos. Por lo anterior, la Corte no encuentra demostrada la situación precaria de la accionante que le impida sufragar los medicamentos ordenados por el médico tratante.

   La accionante cuenta con dos opciones: i) aceptar los medicamentos sustitutos incluidos dentro del P.O.S., con el beneplácito del médico tratante. El consentimiento del médico tratante será indispensable para determinar que los medicamentos sustitutos realmente sí tienen el mismo nivel de efectividad. La segunda opción es ii) no aceptar el sustituto y asumir ella directamente el costo del Celecoxib y del W.F.

   Por ello, en la parte resolutiva se ordenará que Coomeva E.P.S. suministre los medicamentos sustitutos en caso de que la accionante los solicite con la anuencia del médico tratante.

5. En este caso no se verificó que el derecho fundamental a la salud de la accionante, en conexidad con el derecho fundamental a la integridad personal fue desconocido por parte e Coomeva E.P.S.

   En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,