Sentencia de Tutela nº 760/08 de Corte Constitucional, 31 de Julio de 2008 - Jurisprudencia - VLEX 43476921

Sentencia de Tutela nº 760/08 de Corte Constitucional, 31 de Julio de 2008

Ponente:Manuel Jose Cepeda Espinosa
Actor:Luz Mary Osorio Palacio y Otros
Demandado:Colpatria Eps y Otros
Fecha de Resolución:31 de Julio de 2008
Emisor:Corte Constitucional
Expediente:1281247 Y OTROS
Decision:Concedida
RESUMEN

Derecho a la salud, concretamente al acceso a los servicios que han sido negados por diversas entidades, principalmente en tratandose de asuntos de servicios contemplados en el pos sometidos a pagos moderadores, aquellos no pos sometidos a pagos moderadores, los excluidos del pos, aquellos que requiere un menor para su adecuado desarrollo, los relacionados con las incapacidades laborales cuando no se cumplen los requisitos de pago oportuno, el acceso en condiciones de integralidad, servicios de alto costo y para tratar enfermedades catastroficas, asi como examenes diagnosticos; servicios en salud requeridos por vinculados al sistema, especialmente si se trata de menores; acceso a los servicios cuando existe desplazamiento del lugar en que reside la persona; libertad de eleccion de la entidad que garantice el acceso a la prestacion de los servicios de salud, y duda acerca de la inclusion del lente intraocular en el pos y procedencia del recobro. Se resalta el caso en el cual una eps solicita el reembolso oportuno de los gastos de un servicio medico no pos. Todo lo anterior lleva a esta corte a develar la existencia de problemas generales, graves y recurrentes en el sistema de proteccion del derecho a la salud, que afectan la posibilidad de su goce efectivo por las personas en situaciones concretas y especificas, tal como se evidencia en la enunciacion de los conflictos puestos de presente. Todos estos problemas generales se reducen a la formulacion de uno solo, segun el cual, ¿las fallas de regulacion constatadas representan una violacion de las obligaciones constitucionales que tienen las autoridades competentes de respetar, proteger y garantizar el derecho a la salud para asegurar su goce efectivo?. El derecho a la salud como derecho fundamental. Nocion de salud. Facetas positivas y negativas derivadas del derecho a la salud; jurisprudencia sobre la proteccion de los derechos fundamentales, a proposito de las obligaciones de contenido prestacional. Caracterizacion del derecho a la salud en el bloque de constitucionalidad, clases de obligaciones derivadas del derecho a la salud (respetar, proteger y garantizar). Limites del derecho a la salud. Ejemplo de limitaciones en el acceso a servicios. Acceso a los servicios de salud de calidad y de manera oportuna y eficaz, garantizado por el derecho fundamental a la salud. Pertenencia al sistema y garantia de la prestacion de servicios de salud. Acceso a los servicios de salud con libertad y autonomia. Medicos tratantes y comites tecnico cientificos. Servicios que se requieran incluidos y no incluidos en el pos. Los pagos no pueden constituir barreras de acceso a los servicios de salud para quienes no tienen la capacidad economica de sufragarlos. El principio de integralidad. Acceso a los servicios de salud que requieren los sujetos de especial proteccion constitucional, como niños y niñas. Para esta corte, los problemas juridicos expuestos ya han sido resueltos por la jurisprudencia constitucional de forma reiterada, por lo que mas alla de describirse situaciones particulares de los usuarios del sistema de salud, refleja un problema estructural del sistema de seguridad social en salud generado por fallas en la regulacion. Por tal motivo, esta corte impartira las ordenes necesarias para que se superen las fallas de regulacion detectadas, dentro del ambito enmarcado en un sistema concebido por la carta politica y desarrollado por la ley 100 de 1993 y normas posteriores, puesto que el ordenar el diseño de un sistema distinto es una facultad que le compete al legislador. Las ordenes se impartiran a los organos legalmente competentes para adoptar las determinaciones que podrian superar las fallas de la regulacion que se han traducido en una desproteccion del derecho a la salud evidente en las acciones de tutela que se han presentado cada vez con mayor frecuencia desde hace varios años. Medidas para eliminar la incertidumbre acerca del contenido de los planes de beneficios y actualizacion periodica de los mismos. Unificacion del plan de beneficios. Unificacion inmediata en el caso de niños. Diseño de un programa y cronograma en el caso de adultos. Ampliacion de competencias del comite tecnico cientifico para que tambien se pronuncie sobre solicitudes de servicios medicos diferentes a medicamentos en cualquiera de los regimenes. Medidas para evitar que se rechace o se demore la prestacion de los servicios medicos que si se encuentran incluidos en el pos. Ordenes relacionadas con el derecho al recobro de servicios medicos no cubiertos por el plan de beneficios ante el fosyga o las entidades territoriales. Orden para agilizar la ejecucion de las sentencias de tutela. Orden relativa a la adopcion de un plan de contingencia. Orden de corregir las trabas en el sistema de recobros. Ordenes para proteger el derecho a la informacion en salud; carta de derechos y carta de desempeño. Ordenes sobre cobertura universal. Se ordena al ministerio de proteccion social, a la comision de regulacion en salud y al consejo nacional de seguridad social en salud, adoptar las medidas necesarias, para superar las fallas de regulacion en los planes de beneficios asegurando que sus contenidos sean precisados, actualizados y unificados para los regimenes contributivo y subsidiado. Asimismo sean oportuna y efectivamente suministrados por la eps. Especificamente, se ordena a la comision nacional de regulacion en salud la actualizacion integral de los planes obligatorios de salud (pos). Los nuevos planes de beneficios de acuerdo a lo señalado, deberan adoptarse antes de febrero 1 de 2009, sin que en ningun caso supere el 1 de agosto de 2009. Tambien debera actualizar los planes obligatorios de salud por lo menos una vez al año, con base en criterios establecidos en la ley. Asimismo debera unificar los planes de beneficios para niños y niñas del regimen contributivo y subsidiado antes del 1 de octubre de 2009, teniendo en cuenta los ajustes necesarios a la upc subsidiada. Se ordena al ministerio de la proteccion social adoptar medidas para garantizar que las eps habilitadas en el pais envien a la cres, a la supersalud y a la defensoria del pueblo, un informe trimestral en el que se hagan indicaciones tales como servicios medicos formulados por medicos tratantes negados por la eps y que no sean tramitados por el comite tecnico cientifico. Debera adoptar las medidas necesarias para asegurar la cobertura universal sostenible del sistema general de seguridad social en salud, en la fecha fijada por la ley, esto es, antes de enero de 2010. Concedida

 
ÍNDICE
CONTENIDO

Expediente T-1281247 y acum

Sentencia T-760/08

Referencia: expedientes T-1281247, T-1289660, T-1308199, T-1310408, T-1315769, T-1320406, T-1328235, T-1335279, T-1337845, T-1338650, T-1350500, T-1645295, T-1646086, T-1855547, T-1858995, T-1858999, T-1859088, T-1862038, T-1862046, T-1866944, T-1867317, y T-1867326

Acciones de tutela instauradas por Luz Mary Osorio Palacio contra Colpatria EPS; Marlene Betancourt Mosquera contra SaludCoop EPS; Máximo Daniel Cuello Urzola contra el Seguro Social EPS, Seccional Cesar; Angélica María Rojas Castrillón contra Famisanar EPS; Cristina Lopera Grajales contra Comfenalco EPS; Mariela del Socorro Castilla Fernández contra la Clínica Cardiovascular Jesús de Nazareth y el Departamento Administrativo Distrital de Salud, DADIS; María Diva Almonacid de Martínez contra Colmédica EPS; Nasly Sánchez Zapatero, Personera Distrital Delegada en Derechos Humanos en Cartagena, contra el Departamento Administrativo Distrital de Salud, DADIS; Olga Patricia Palacio Villa contra ECOOPSOS, Entidad Cooperativa Solidaria de Salud; Mario Reyes Acevedo contra la Secretaría de Salud del Departamento del Cesar; Jairo Eduardo Yepes Pérez contra el Seguro Social EPS y Coomeva EPS; y Sanitas EPS contra la Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura y contra el Ministerio de la Protección Social; Carlos Cortes Cortes contra Coomeva EPS; Carmen Raquel Betancourt de Villalobos contra Saludcoop EPS; Elvia Sánchez de Alonso contra Sanitas EPS; Enrieta Dolores Rodríguez Martes contra Saludcoop EPS; Alba Isabel Pinto de Monroy contra Saludcoop EPS; Alfonso Carmelo Villamil Fernández contra Salud total EPS; Enrique del Carmen Martínez Muñoz contra Saludcoop EPS; Mery Restrepo de Zuluaga contra Cafesalud EPS; Rosario Hincapié Salazar contra Saludvida EPS.

Magistrado Ponente:

Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA

Bogotá, DC, treinta y uno (31) de julio de dos mil ocho (2008)

La Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Manuel José Cepeda Espinosa, Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente

SENTENCIA

en el proceso de revisión de las sentencias adoptadas por el Juzgado 11 Civil del Circuito de Cali (T-1281247), el Juzgado 5° Penal Municipal de Cali (T-1289660), la Sala Civil, Familia, Laboral, del Tribunal Superior de Valledupar (T-1308199), el Juzgado 10° Penal Municipal de Barranquilla (T-1310408); el Juzgado 13 Civil Municipal de Medellín (T-1315769); el Juzgado 12 Civil Municipal de Cartagena (T-1320406); el Juzgado 38 Civil Municipal de Bogotá (T-1328235); el Juzgado 12 Civil Municipal de Cartagena (T-1335279); el Juzgado Primero Penal Municipal de Rionegro (T-1337845); la Sala Primera de Familia del Tribunal Superior de Medellín (T-1338650); la Sala Octava de Decisión Civil del Tribunal Superior de Medellín (T-1350500); la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia (T-1645295 y T-1646086); el Juzgado Primero Penal Municipal de Tulúa, Valle (T-1855547); el Juzgado Cuarto Penal Municipal de Barranquilla, Atlántico (T-1862046); el Juzgado Primero Municipal de Ibagué, Tolima (T- 1866944); el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Barranquilla, Atlántico (T-1867317); el Juzgado Veintitrés Civil Municipal de Cali, Valle (T-1862038); el Juzgado Décimo Penal Municipal de Barranquilla, Atlántico (T-1858999); el Juzgado Décimo Penal Municipal de Barranquilla, Atlántico (T-1858995); el Juzgado Segundo Civil Municipal de Barranquilla, Atlántico (T-1859088); el Juzgado Segundo de Familia de Medellín, Antioquia (T-1867326) dentro de los respectivos procesos de acción de tutela.

La presente sentencia consta de cuatro partes principales, a saber (I) la exposición de los antecedentes de cada uno de los casos acumulados al presente proceso, (II) la relación de las pruebas decretadas por la Sala de Revisión. Estos dos apartados figuran en el anexo, el cual constituye parte integral de la presente sentencia. Las otras dos partes son (III) las consideraciones y fundamentos de ésta, a propósito de los casos, apreciados individual y conjuntamente; y (IV) las decisiones adoptadas. En la primera parte se presenta de forma detallada y pormenorizada cada uno de los procesos de acción de tutela acumulados, y en la segunda, un listado de las pruebas decretadas por la Sala y aportadas por las partes. No obstante, en la tercera parte, dedicada a las consideraciones y fundamentos de la Sala de Revisión, también se hace una presentación de cada uno de los casos, incluyendo la información de los antecedentes y de las pruebas decretadas que sea relevante para decidir. Por tanto, las dos primeras partes de la sentencia (antecedentes y relación de pruebas) proveen información detallada sobre las descripciones fácticas plasmadas en la tercera y la cuarta parte (consideraciones y fundamentos, y decisión), cuyo sentido puede ser comprendido autónomamente.

I. ANTECEDENTES

Los antecedentes y las pruebas correspondientes a los procesos de acción de tutela revisados, así como las decretadas por la Sala de Revisión, son recogidos en el primer anexo a la presente sentencia, el cual forma parte integral de la misma.

II. Consideraciones y fundamentos

  1. Competencia

    La Sala se considera competente para la revisión del caso, con fundamento en los artículos 86 y 241, numeral 9° de la Constitución Política y los artículos 1° a 36 del Decreto 2591 de 1991, en cumplimiento del Auto del 25 de abril de 2007, proferido por la Sala de Selección de Tutelas número cuatro de la Corte Constitucional.

  2. Planteamiento de los problemas jurídicos y resumen de las decisiones

    En la presente sentencia, la Corte Constitucional aborda varios casos en los que se invoca la protección del derecho a la salud -concretamente, el acceso a servicios de salud que se requieren-, cuya solución ha sido clara y reiterada en la jurispru-dencia de esta Corporación. Estos casos se refieren a diversas situaciones en las cuales el acceso a los servicios de salud requerido fue negado. Estas situaciones son las siguientes: acceso a servicios de salud contemplados en el plan obligatorio de salud, POS, sometidos a pagos moderadores; acceso a servicios de salud no incluidos dentro del POS; acceso a los servicios de salud que requiere un menor para su adecuado desarrollo; reconocimiento de incapacidades laborales cuando no se cumplen los requisitos de pago oportuno; acceso a los servicios de salud en condiciones de integralidad; acceso a los servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como a los exámenes diagnósticos; acceso a los servicios de salud requeridos por personas vinculadas al Sistema de Salud, en especial si se trata de menores; acceso a los servicios de salud cuando se requiere desplazarse a vivir en lugar distinto a aquel en que reside la persona; libertad de elección de la `entidad encargada de garantizarle el acceso a la prestación de los servicios de salud' En la reglamentación vigente, las entidades encargadas de garantizar la prestación de los servicios de salud son denominadas Entidades Promotoras de Salud, EPS. Antes de entrar en vigencia la Ley 1122 de 2007 las entidades del régimen subsidiado se denominaban Administradoras del Régimen Subsidiado, ARS; en la actualidad todas se denominan EPS (art. 14, Ley 1122 de 2007 - `Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran el régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS). [...]'). y duda acerca de la inclusión del lente intraocular en el POS y procedencia del recobro. También fueron repartidos a esta Sala casos en los cuales alguna EPS pedía el reembolso oportuno de los gastos de un servicio médico no cubierto por el POS.

    A medida que estos fueron llegando a la Corte, fueron solucionados mediante autos en los que se adoptaron como medidas cautelares las órdenes adecuadas y necesarias para garantizar los derechos de las personas, de acuerdo a las reglas jurisprudenciales aplicables. Los casos en cuestión fueron acumulados entre sí para ser fallados en conjunto, teniendo en cuenta la unidad temática entre éstos. La Sala resolverá confirmar las medidas cautelares adoptadas en cada uno de los casos, reiterando además, en la parte resolutiva, la jurisprudencia aplicable.

    El propósito de acumular estos procesos es doble. Por un lado, tener una muestra lo más comprensiva posible del tipo de problemas que han llevado a los tutelantes a acudir a la justicia constitucional para obtener la satisfacción de sus derechos (ver capítulo 5). Así, los problemas van desde el acceso efectivo al sistema de salud hasta la financiación de los servicios médicos no POS, pasando por la dificultad en resolver los desacuerdos entre los interesados sin acudir a la acción de tutela. Estos problemas han llevado a que la mayor proporción de acciones de tutela que se presentan en el país versen sobre el derecho a la salud, sin que las órdenes que ha impartido la Corte, caso por caso, así como todos los jueces del país, hayan conducido a la superación de tales problemas. En realidad, los órganos responsables de lo que podría denominarse genéricamente la regulación del sistema de salud no han adoptado decisiones que les garanticen a las personas su derecho a la salud sin tener que acudir a la acción de tutela. No obstante, en los últimos años se han adoptado medidas importantes cuya trascendencia e impacto aún no es apreciable, como se resalta más adelante en esta sentencia (ver capítulo 6).

    De otro lado, la acumulación de procesos permite a la Corte analizar diferentes facetas del derecho a la salud y valorar sus implicaciones siempre con la finalidad de garantizar el goce universal, equitativo y efectivo de este derecho. Esto se refleja en los apartes de esta sentencia sobre las características constitucionales del derecho a la salud donde se hace una recopilación de algunas de las reglas constitucionales pertinentes que sobre el derecho a la salud, en especial, el derecho de acceso a los servicios de salud (ver capítulos 3 y 4).

    Como resultado de esta visión de conjunto, tanto de los problemas de regulación como de las facetas pertinentes del derecho a la salud, la Corte ha identificado dos tipos de problemas jurídicos a resolver en el presente caso, de carácter concreto o de carácter general.

    2.1. Problemas jurídicos concretos

    El primer tipo de problemas, los concretos, se plantean a partir de los hechos de un caso específico. A continuación se formula cada uno de los problemas, indicando la respuesta de la Sala a cada uno, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional aplicable, y señalando cuales son los procesos acumulados en los que se suscita dicho problema.

    2.1.1. ¿Desconoce el derecho a la salud una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios ordenados por el médico tratante, cuando no autoriza a una persona un servicio que requiere y no puede costearlo por sí misma, por el hecho de que no se encuentra incluido en el plan obligatorio de salud? La Sala, reiterando jurisprudencia constitucional aplicable, señalará que una entidad encargada de garantizar la prestación de servicios viola el derecho a la salud de una persona cuando no autoriza un servicio que requiera, únicamente invocando como razón para la negativa el hecho de que no esté incluido en el plan obligatorio de servicios (ver apartado 4.4.3.). Toda persona tiene el derecho constitucional a acceder a los servicios de salud que requiera con necesidad, es decir, que hayan sido ordenados por el médico tratante que ha valorado científicamente la necesidad del mismo y que el interesado no tiene para costearlo por sí mismo la capacidad económica (porque su costo es impagable por el interesado dado su nivel de ingreso o le impone una carga desproporcionada para él). Esta decisión se aplicará en los procesos de los expedientes T-1281247, T-1310408, T-1320406, T-1328235, T-1335279, T-1337845 y T-1338650. Además, una EPS viola el derecho a la salud de una persona, cuando le niega el acceso al servicio con base en el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud al Comité Técnico Científico; `Las EPS no pueden imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad' (ver apartado 4.4.4). Con esta variante específica, se aplicará el precedente judicial en el caso del expediente T-1328235.

    2.1.2. ¿Desconoce el derecho a la salud de una persona una entidad que no le autoriza el acceso a un servicio de salud que aquella requiere, hasta tanto no cancele el pago moderador que corresponda reglamentariamente, incluso si la persona carece de la capacidad económica para hacerlo? Frente a este problema, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, la Sala reitera que una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud a una persona irrespeta su derecho a acceder a éstos, si le exige como condición previa que cancele un pago moderador el interesado que no tiene la capacidad económica de asumir (ver apartado 4.4.5.). Esta decisión se aplicará en el expediente T-1289660.

    2.1.3. ¿Desconoce el derecho a la salud, especialmente, una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios requeridos, cuando no autoriza a un niño o una niña un servicio que requiere y sus responsables no lo pueden costear, por el hecho de que no se encuentra incluido en el plan obligatorio de salud o porque la vida o la integridad personal del menor no dependen de la prestación del servicio? La respuesta a este problema es afirmativa. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional (ver sección 4.5.), el derecho a la salud se viola especialmente, cuando el servicio requerido con necesidad es negado a una niña o a un niño, sujetos de especial protección constitucional Esta decisión se reiterará en los expedientes T-1281247 y T-1320406.

    2.1.4. ¿Desconoce el derecho a la salud de una persona, la entidad encargada de garantizarle la prestación del servicio requerido cuando fue ordenado por un médico que no está adscrito a la entidad respectiva, pero es especialista en la materia y trataba a la persona? Ahora bien, el expediente en el que esta cuestión se plantea, contempla un segundo problema relacionado con aquel (expediente T-1281247): Ver apartado número 1 de los antecedentes de la presente sentencia. ¿puede el juez de tutela considerar que la entidad de salud encargada de garantizar la prestación del servicio no violó el derecho de una persona, únicamente por el hecho de que fue ordenado por un médico no adscrito a la entidad, incluso cuando la entidad acusada nunca lo negó por esa razón, ni se aportaron razones médicas al proceso en tal sentido? Con base en su jurisprudencia, la Sala reiterará que cuando (i) existe un concepto de un médico que no está adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, (ii) que es un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud y (iii) que la entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente, corresponde a la entidad someter a evaluación médica interna al paciente en cuestión y, si no se desvirtúa el concepto del médico externo, atender y cumplir entonces lo que éste manda. No obstante, ante un claro incumplimiento, y tratándose de un caso de especial urgencia, el juez de tutela puede ordenar directamente a la entidad encargada que garantice el acceso al servicio de salud ordenado por el médico externo, sin darle oportunidad de que el servicio sea avalado por algún profesional que sí esté adscrito a la entidad respectiva (ver apartado 4.4.2.). Esta decisión se aplicará en los expedientes T-1281247 y T-1310408.

    2.1.5. ¿Desconoce el derecho a la salud de una persona, la entidad encargada de garantizarle el acceso a una prestación social derivada de su estado de salud (incapacidades laborales), cuando se niega a autorizarlo porque en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello? Con base en la jurisprudencia constitucional, la Sala reiterará que la acción de tutela es procedente, de manera excepcional, para reclamar el pago de incapacidades laborales, por la importancia que estas pres-taciones revisten para la garantía de los derechos fundamentales del trabajador al mínimo vital, a la salud y a la dignidad humana (ver apartado 4.4.5.8.). Específicamente, se ha señalado que cuando una entidad promotora de salud no ha hecho uso de los diferentes meca-nismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados, se allana a la mora y, por ende, no puede fundamentar el no reconocimiento de una incapacidad laboral en la falta de pago o en la cancelación extemporánea de las cotizaciones. Esta decisión será reiterada en el presente proceso dentro del expediente T-1308199.

    2.1.6. ¿Desconoce el derecho a la salud de una persona, una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud, al interrumpir el suministro de los mismos porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado? De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el acceso a un servicio de salud debe ser continuo, no puede ser interrumpido súbitamente; viola el derecho a la salud una EPS que suspenda el suministro de un tratamiento médico que se requiera, antes de que éste haya sido efectivamente asumido por otro prestador (ver apartado 4.4.6.4.). En especial, si se trata de un sujeto de especial protección en salud, por padecer una enfermedad catastrófica o de alto costo, caso en el cual, adicionalmente, no pueden cobrársele copagos (ver sección 4.5.). Esta jurisprudencia será reiterada en el proceso del expediente T-1315769.

    2.1.7. ¿Desconoce el derecho a la salud una entidad que se niega a afiliar a una persona, a pesar de haberse cumplido el tiempo necesario para poder trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica y, por tanto, debería esperar más tiempo para poder trasladarse? La Sala, teniendo en cuenta la regulación y la jurisprudencia constitucional pertinentes, considera que la respuesta a ésta cuestión es afirmativa, en razón a que la entidad acusada está desconociendo una libertad asociada al derecho a la salud a una persona, con base en una norma de la regulación que no es aplicable (ver apartados 4.2.6. y 5.7.). Esta decisión es adoptada en el proceso del expediente T-1350500.

    2.1.8. ¿Viola un órgano del Estado el derecho de petición de una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud así como el derecho a la salud de los afiliados y beneficiarios del sistema de protección, al negarse a responder de fondo una petición para remover un obstáculo en uno de los trámites necesarios para asegurar el adecuado flujo de los recursos y, por tanto, sostener las condiciones indispensables para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud en razón a que el órgano estatal respectivo se considera incompetente? Fundándose en la jurisprudencia constitucional sobre el derecho de petición, se responde afirmativamente a esta pregunta. Este problema jurídico se plantea en los expedientes T-1645295 y T-1646086.

    2.1.9. ¿Vulnera el derecho a la salud la interpretación restrictiva del POS, según la cual se entienden excluidos los insumos no mencionados expresamente en el POS, y procede en consecuencia su recobro ante el Fosyga cuando son ordenados por un juez de tutela? Con base en los criterios de interpretación elaborados por la Corte Constitucional para resolver las dudas acerca de la inclusión o no de un servicio médico en el POS, se responde afirmativamente la anterior pregunta. Este problema jurídico se plantea en los expedientes T-1855574, T-1858995, T-1858999, T-1859088, T-1862038, y T-1862046, T-1866944, T-1867317, T-1867326.

    Estos casos revelan la existencia de problemas generales, graves y recurrentes en el sistema de protección del derecho a la salud.

    2.2. Problemas jurídicos generales

    Los problemas jurídicos de carácter general, hacen referencia a cuestiones de orden constitucional que tienen que ver con la regulación del sistema de protección del derecho a la salud, que afectan la posibilidad de que éste sea gozado efectivamente por las personas en situaciones concretas y específicas, tal como se evidencia en los casos acumulados en el presente proceso. Todos los problemas generales se pueden reunir en uno sólo, a saber: ¿Las fallas de regulación constatadas en la presente sentencia a partir de los casos acumulados y de las pruebas practicadas por esta Sala, representan una violación de las obligaciones constitucionales que tienen las autoridades competentes de respetar, proteger y garantizar el derecho a la salud para asegurar su goce efectivo? A esta pregunta se responde afirmativamente y se imparten las órdenes necesarias para que se superen las fallas de regulación detectadas. Las órdenes que se impartirán se enmarcan dentro del sistema concebido por la Constitución y desarrollado por la Ley 100 de 1993 y normas posteriores, puesto que excedería la competencia de la Corte ordenar el diseño de un sistema distinto, puesto que dicha decisión compete al legislador. Las órdenes se impartirán a los órganos legalmente competentes para adoptar las determinaciones que podrían superar las fallas de la regulación que se han traducido en una desprotección del derecho a la salud evidente en las acciones de tutela que se han presentado cada vez con mayor frecuencia desde hace varios años, como se analizará posteriormente (ver capítulo 6). Concre-ta-mente, la Sala identificó en los expedientes acumulados los siguientes problemas generales:

    2.2.1. ¿Desconoce el Estado el derecho a la salud de las personas al permitir que se mantenga la incertidumbre en relación con los servicios incluidos, los no incluidos y los excluidos del plan obligatorio de salud, teniendo en cuenta las controversias que esta incertidumbre produce y su impacto negativo en el acceso oportuno a los servicios de salud? En virtud de lo que ha dicho la jurisprudencia constitucional con relación al derecho a la salud, se concluye que el Estado desprotege el derecho a la salud de las personas al mantener las incertidumbres en torno a la cobertura asegurada por el plan obligatorio de salud, pues así impone cargas elevadas y barreras al acceso a los servicios de salud, en razón a los debates y discusiones administrativas y judiciales previas que generan desgastes considerables e innecesarios de recursos de casi todos los actores del sector; además, tales incertidumbres impiden adoptar las medidas adecuadas y necesarias para asegurar la financiación de los servicios de salud de tal forma que todos los colombianos pueden acceder de manera oportuna y efectiva a servicios de salud de buena calidad (ver apartado 6.1.1.1.). En consecuencia, se ordenará a la Comisión Nacional de Regulación en Salud la revisión integral de los Planes Obligatorios de Salud (POS), garantizando la participación directa y efectiva de la comunidad médica y de los usuarios del sistema de salud. Como una medida complementaria, se ordenará a la Comisión de Regulación en Salud la revisión de los Planes Obligatorios de Salud por lo menos una vez al año, con base en los criterios establecidos en la ley (de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema -artículo 162, parágrafo 2, Ley 100 de 1993). La Comisión presentará un informe anual a la Defensoría del Pueblo y a la Procuraduría General de la Nación indicando, durante el respectivo período, (i) qué se incluyó, (ii) qué no se incluyó de lo solicitado por la comunidad médica y los usuarios, (iii) qué servicios pasan a ser suprimidos de los planes de beneficios, indicando las razones específicas por las cuales se toma dicha decisión, (iv) la justificación de la decisión en cada caso, con las razones médicas y de sostenibilidad financiera. En el evento de que la Comisión de Regulación en Salud no se encuentre integrada, el cumplimiento de estas órdenes corresponderá al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (ver apartado 6.1.1.2.).

    2.2.2. ¿Desconoce el Estado el derecho a la salud de las personas, al permitir que la mayoría de las decisiones judiciales que tutelan el acceso a los servicios de salud, tengan que ocuparse de garantizar el acceso a servicios contemplados en los planes obligatorios de salud, ya financiados? Aunque la Corte reconoce los esfuerzos realizados por el Estado en esta materia, considera que deja de proteger el derecho a la salud cuando permite que la mayoría de violaciones a éste se presenten en situaciones recurrentes en las cuales se obstaculiza a las personas el acceso a servicios contemplados en los planes obligatorios de salud, es decir, servicios ya financiados por estar incluidos dentro del POS (ver apartado 6.1.4.1). Por esta razón, en la parte resolutiva de esta providencia se ordenará al Ministerio de la Protección Social que adopte medidas para garantizar que todas las Entidades Promotoras de Salud envíen a la Comisión de Regulación en Salud, a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Defensoría del Pueblo, un informe trimestral en el que se indique: (i) los servicios de salud ordenados por el médico tratante a sus usuarios que sean negados por la Entidad Promotora de Salud sin ser tramitados por el Comité Técnico Científico, (ii) los servicios médicos ordenados por el médico tratante a sus usuarios que sean negados por el Comité Técnico Científico de cada entidad; (iii) indicando en cada caso las razones de la negativa. El primer informe deberá ser enviado en la fecha señalada en la parte resolutiva de esta providencia y copia del mismo deberá ser remitido a la Corte Constitucional antes de la misma fecha (ver apartado 6.1.4.2.). También se ordenará al Ministerio de la Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud que adopten las medidas para identificar las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios que con mayor frecuencia se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS [o que se requieran con necesidad].

    2.2.3. ¿Desconoce el Estado el derecho a la salud de las personas que son beneficiarias del régimen subsidiado, por no haber tomado las medidas para garantizar que puedan acceder a un plan de servicios de salud que no difiera de los contenidos contemplados en el plan obligatorio de salud para el régimen contributivo? ¿Habida cuenta de que el derecho a la salud impone al Estado el deber de avanzar progresivamente hacia la ampliación de los servicios asegurados, la menor cobertura para los niños y niñas del régimen subsidiado puede prolongarse indefinidamente al igual que las diferencias de cobertura respecto de los adultos? La Corte estima que después de 15 años de haber sido expedida la Ley 100 de 1993, es constitucionalmente inadmisible que no se haya previsto superar la desigualdad entre el plan subsidiado y el contributivo y que esta diferencia es más gravosa para los menores de edad. El Estado ha desconocido el derecho a la salud de las personas beneficiarias del régimen subsidiado, por cuanto no existen actualmente programas ni cronogramas que muestren un esfuerzo para avanzar en ese sentido. En consecuencia, se ordenará a la Comisión de Regulación en Salud unificar los planes de beneficios para los niños y las niñas del régimen contributivo y del subsidiado, teniendo en cuenta los ajustes necesarios a la UPC subsidiada de los niños y las niñas para garantizar la financiación de la ampliación en la cobertura. En caso de que para esa fecha no se hayan adoptado las medidas necesarias para la unificación del plan de beneficios de los niños y las niñas, se entenderá que el plan obligatorio de salud del régimen contributivo cubre a los niños y las niñas del régimen contributivo y del régimen subsidiado (ver apartado 6.1.2.1.). También se ordenará a la Comisión de Regulación en Salud que adopte un programa y un cronograma para la unificación gradual y sostenible de los planes de beneficios del régimen contributivo y del régimen subsidiado teniendo en cuenta: (i) las prioridades de la población según estudios epidemiológicos, (ii) la sostenibilidad financiera de la ampliación de la cobertura y su financiación por la UPC y las demás fuentes de financiación previstas por el sistema vigente (ver apartado 6.1.2.2.). Dicho cronograma deberá contemplar la unificación para la fecha en la que indique el mismo regulador, salvo razones imperiosas e insuperables específica y cuidadosamente sustentadas. Periódicamente deberá presentar un informe a la Defensoría del Pueblo con la periodicidad que allí mismo se señale que deberá incluir: (i) un programa; (ii) un cronograma; (iii) metas medibles; (iv) mecanismos para el seguimiento del avance y (v) la justificación de por qué se presentaron regresiones o estancamientos en la ampliación progresiva de la protección del derecho a la salud.

    2.2.4. ¿Desconoce el Estado el derecho a la salud de las personas que requieren con necesidad un servicio de salud, diferente a medicamentos, al no haber fijado y regulado un procedimiento mediante el cual la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio garantice el acceso efectivo al mismo? Para la Sala, la ausencia de regulación clara que permita hacer efectivos los derechos de los usuarios cuando requieren un servicio de salud, diferente a un medicamento, no incluido en el POS, es una de las razones por las cuales la tutela se ha convertido en el mecanismo generalizado para acceder a servicios de salud no incluidos en el POS ordenados por el médico tratante, e incluso muchas veces a medicamentos cuando el médico tratante no presenta la solicitud ante el Comité Técnico Científico. Esta omisión del regulador representa una gran barrera al acceso a los servicios de salud que requieren las personas, lo cual constituye un claro déficit de protección del derecho fundamental a la salud (ver apartado 6.1.3.1.).

    En consecuencia, se ordenará a la Comisión de Regulación en Salud que adopte las medidas necesarias para regular el trámite interno que debe adelantar el médico tratante para que la EPS autorice directamente (a) los servicios de salud no incluidos en el plan obligatorio de salud (contributivo o subsidiado), diferentes al suministro de un medicamento y (b) como los medicamentos y demás insumos para la atención de las actividades, procedimientos e intervenciones explícitamente excluidas del Plan Obligatorio de Salud, de tal forma que se respete el principio de integralidad. No obstante, hasta tanto éste trámite interno de las EPS no sea regulado de manera definitiva, se ordenará que se adopten las medidas necesarias para garantizar que las entidades promotoras de salud, EPS, apliquen las reglas vigentes para someter a consideración del Comité Técnico Científico de la entidad la aprobación de medicamentos u otro servicios médicos no incluido en el POS, teniendo en cuenta los parámetros fijados por la Corte Constitucional, en especial lo decidido en la sentencia C-463 de 2008 Corte Constitucional, sentencia C-463 de 2008 (MP Jaime Araujo Rentería) (ver apartado 6.1.3.2.). El Ministerio de la Protección Social deberá presentar un informe sobre el cumplimiento de esta orden a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Defensoría del Pueblo, con copia a la Corte Constitucional.

    2.2.5. Adicionalmente, se impartirán órdenes relacionadas con otros problemas generales que han llevado a la presentación de acciones de tutela y son causas de las fallas en el sistema de protección del derecho a la salud.

    2.2.5.1. Cuando una persona requiere un servicio de salud que no se encuentra incluido dentro del Plan Obligatorio de Servicios, y carece de recursos para cubrir el costo del mismo que le corresponda asumir, las entidades encargadas de asegurar la prestación del servicio (EPS) deben cumplir con su responsabilidad y, en consecuencia, asegurar el acceso a éste. No obstante, es el Estado quien ha de asumir el costo del servicio, por cuanto le corresponde la obligación de garantizar el goce efectivo del derecho. En tal sentido, la jurisprudencia constitucional y la regulación han reconocido a la entidad aseguradora el derecho de repetir contra el Estado (ver secciones 4.4. y 6.2.), a través del Fosyga. El adecuado financiamiento de los servicios de salud no contemplados en el POS depende entonces, del correcto flujo de recursos por parte del Estado para cubrir el pago de los recobros que reglamentariamente sean presentados por las entidades que garantizan la prestación del servicio. En la medida en que tales costos no están presupuestados por el Sistema dentro del monto que recibe la entidad aseguradora de la prestación del servicio de salud por cuenta de cada uno de sus afiliados o beneficiarios (UPC, unidad de pago por capitación), su falta de pago atenta contra la sostenibilidad del sistema, y en tal medida, al acceso a la prestación de los servicios de salud que se requieran con necesidad. Al ser las entidades encargadas de garantizar la prestación del servicio (EPS), o incluso las instituciones prestadoras de salud (IPS), las que suelen asumir los costos de la demora de los pagos de los recobros, se genera además, una presión sobre éstas para dejar de autorizar la prestación de servicios de servicios no contemplados en el POS. Así pues, en la medida que la capacidad del Sistema de Salud para garantizar el acceso a un servicio de salud depende de la posibilidad de financiarlo sin afectar la sostenibilidad del Sistema, el que no exista un flujo de recursos adecuado para garantizar el acceso a los servicios de salud que se requieran con necesidad, no incluidos dentro de los planes de servicio, obstaculiza el acceso a dichos servicios. Con relación al cumplimiento oportuno de los fallos de tutela y al derecho al recobro de servicios médicos no cubiertos por el plan de beneficios ante el Fosyga, se plantean, a su vez, tres conjuntos de órdenes.

    En primer lugar, órdenes para no supeditar a la decisión sobre eventual revisión por parte de la Corte la fecha de ejecutoria de la sentencia que amparó el derecho a la salud. En este caso se ordenará al Ministerio de la Protección Social y al administrador fiduciario del Fosyga que adopten medidas para garantizar que el procedimiento de recobro por parte de las Entidades Promotoras de Salud ante el Fosyga sea ágil con miras a asegurar el flujo de recursos necesario para proteger efectivamente el derecho en el sistema. Dentro de estas medidas por lo menos se tendrán en cuenta las siguientes, cuando se trate de servicios de salud cuya práctica se autorizó en cumplimiento de una acción de tutela: (i) la entidad promotora de salud deberá cumplir inmediatamente la orden de protección del derecho a la salud y podrá iniciar el proceso de recobro una vez el fallo se encuentre en firme, bien sea porque la sentencia de instancia no fue impugnada, bien sea porque se trata de la sentencia de segunda instancia, sin que la autorización del servicio de salud y el procedimiento de recobro pueda ser obstaculizado con base en el pretexto del proceso de revisión que se surte ante la Corte Constitucional; (ii) no se podrá establecer que en la parte resolutiva del fallo de tutela se debe autorizar el recobro ante el Fosyga como condición para autorizar el servicio médico no cubierto por el POS ni para reconocer el derecho al recobro de los costos que la entidad no estaba legal ni reglamentariamente obligada a asumir. La EPS debe acatar oportunamente la orden de autorizar el servicio de salud no cubierto por el POS y bastará con que en efecto el administrador del Fosyga constate que la entidad no se encuentra legal ni reglamentariamente obligada a asumirlo de acuerdo con el ámbito del correspondiente plan de beneficios financiado por la UPC; (iii) en el reembolso se tendrá en cuenta la diferencia entre medicamentos de denominación genérica y medicamentos de denominación de marca, sin que pueda negarse el reembolso con base en la glosa `Principio activo en POS' cuando el medicamento de marca sea formulado bajo las condiciones señaladas en el aparatado 6.2.1 de esta providencia.

    En segundo lugar, órdenes encaminadas a que se adopte un Plan de Contingencia que permita el pago de los recobros atrasados para asegurar el flujo de recursos en las EPS como una medida para garantizar la prestación de los servicios de salud a los usuarios de manera oportuna y el goce efectivo de su derecho a la salud. En este sentido se ordenará al Ministerio de la Protección Social y a Fidufosyga 2005, que si aún no lo han hecho, diseñen un Plan de Contingencia para (i) adelantar el trámite de las solicitudes de recobro que están en mora y (ii) efectuar los pagos de las solicitudes de recobro en las que se verificó el cumplimiento de los requisitos de las resoluciones vigentes que están en mora. Este plan deberá señalar: (i) metas específicas para el cumplimiento de la presente orden, (ii) un cronograma para el cumplimiento de las órdenes y (iii) las acciones que se llevarán a cabo para el cumplimiento de las metas, individualizando en cada caso el responsable de su cumplimiento. El Plan deberá ser presentado antes de la fecha indicada en la parte resolutiva de esta providencia ante el Comité de Verificación creado por el Consejo de Estado y ante la Corte Constitucional y deberá ser ejecutado en su totalidad antes de la fecha indicada en la parte resolutiva de esta providencia. En caso de que no se efectúe el reembolso oportunamente de a lo menos el 50% de las solicitudes de recobro, operará un mecanismo de compensación general para dicho 50%. El resto del monto (50%) deberá haber sido cancelado en su totalidad antes de la fecha indicada en la parte resolutiva de esta providencia. En caso de que posteriormente se verifique que el Fosyga no estaba obligado a realizar determinado reembolso, se deberán adoptar las medidas para compensar esos recursos a cargo de la respectiva EPS. Sobre el cumplimiento del Plan de Contingencia el Ministerio de Protección Social y el administrador del Fosyga, presentarán un informe cada dos meses al Comité mencionado de Verificación mencionado.

    En tercer lugar, órdenes para corregir las fallas en el sistema de financiación de servicios médicos que se requieran con necesidad y no estén cubiertos por el POS. Con esta medida se busca estabilizar el flujo de recursos hacia el cubrimiento de los servicios de salud con miras a garantizar la satisfacción del derecho a la salud de los usuarios y la asignación oportuna de recursos para la atención eficiente de las necesidades y prioridades de la salud. Se ordenará al Ministerio de Protección Social que tome las medidas necesarias para que el sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro funcione de manera eficiente, y que el Fosyga desembolse prontamente los dineros concernientes a las solicitudes de recobro. El Ministerio de Protección Social podrá definir el tipo de medidas necesarias. Éstas podrán consistir, por ejemplo, en cambios de tipo gerencial, tales como la contratación de personal que ayude a evacuar las solicitudes de acuerdo al sistema actual, o en el rediseño del sistema de recobro.

    2.2.5.2. Con relación a la información en salud, en especial sobre cuáles son los derechos de los pacientes y cuáles son los resultados obtenidos por las distintas entidades del sector, la Sala ordenará al Ministerio de la Protección Social que si aún no lo ha hecho, dentro de los seis meses siguientes, adopte las medidas necesarias para asegurar que al momento de afiliarse a una EPS, contributiva o subsidiada, le entreguen a toda persona, en términos sencillos y comprensibles, la siguiente información: (i) Una carta con los derechos del paciente. Esta deberá contener, por lo menos, los derechos contemplados en la Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial (adoptada por la 34ª Asamblea en 1981) Resolución 13437 de 1991, Ministerio de la Salud (hoy de la Protección Social). y los contemplados en la parte motiva de esta providencia, en especial, en los capítulos 4 y 8. Esta Carta deberá estar acompañada de las indicaciones acerca de cuáles son las instituciones que prestan ayuda para exigir el cumplimiento de los derechos y cuáles los recursos mediante los cuales se puede solicitar y acceder a dicha ayuda. (ii) Una carta de desempeño. Este documento deberá contener información básica acerca del desempeño y calidad de las diferentes EPS a las que se puede afiliar en el respectivo régimen, así como también acerca de las IPS indicando cuáles trabajan con cuáles. El documento deberá contemplar la información necesaria para poder ejercer adecuadamente su libertad de escogencia y acceder oportuna y efectivamente a los servicios de salud. Este documento deberá ser elaborado por el Ministerio de la Protección Social, ponderando entre, de una parte, la accesibilidad del mencionado documento a personas que no cuentan con conocimientos técnicos acerca del sistema de salud, y de otra, la presentación de una información que refleje de manera suficiente la realidad del desempeño de las EPS e IPS. Además se ordenará al Ministerio de la Protección Social y a la Comisión de Regulación en Salud que adopten las medidas adecuadas y necesarias para proteger a las personas a quienes se les irrespete el derecho de acceder a la información adecuada y suficiente que les permita ejercer su libertad de elección de la entidad encargada de garantizarles el acceso a los servicios de salud. Dentro de las reglas que se establezcan para el efecto, podrá contemplarse que en aquellos casos en los cuales la información no sea suministrada previamente a éstas, no tendrán limitación de tiempo para poder ejercer su libertad de cambiarse de entidad promotora de salud.

    2.2.5.3. Por último, con relación a la cobertura universal, la Sala reconoce que el gobierno, con base en la decisión del Consejo de Estado proferida el 16 de mayo de 2007 y el mandato del Congreso de la República, es el que ha definido las políticas públicas orientadas a cumplir la meta de la cobertura universal en salud. Por esta razón, en la parte resolutiva de esta sentencia se ordenará al Ministerio de Protección Social que adopte las medidas necesarias para asegurar la cobertura universal sostenible del Sistema General de Seguridad Social en Salud en la fecha fijada por el legislador (enero, 2010). Ley 1122 de 2007 (enero 9), `Artículo 9°.- Financiación. El Sistema General de Seguridad Social en Salud alcanzará en los próximos tres años, la cobertura universal de aseguramiento en los niveles I, II y III del Sisbén de las personas que cumplan con los requisitos para la afiliación al Sistema. (...)' En caso de que alcanzar esta meta sea imposible, deberá explicarse las razones del incumplimiento y fijarse una nueva meta, debidamente justificada.

    2.3. Estructura de la decisión

    Para analizar y resolver los problemas jurídicos planteados, la presente sentencia los aborda de la siguiente forma. Primero, se señala que el derecho a la salud es un derecho fundamental, así sea considerado usualmente por la doctrina como un derecho social y, además, tenga una importante dimensión prestacional. Segundo, se analizan las características de este derecho fundamental y las reglas pertinentes que ha trazado la jurisprudencia para asegurar un ámbito específico de protección, a saber, el acceso a los servicios de salud. Dichas reglas son luego aplicadas a los casos concretos. Tercero, se derivan las implicaciones que tiene la fundamentalidad del derecho a la salud frente a las fallas de regulación constatadas por la Corte y se imparten las órdenes correspondientes para que las autoridades competentes adopten las medidas necesarias para superar el déficit de protección.

  3. El derecho a la salud como derecho fundamental

    El derecho a la salud es un derecho constitucional fundamental. La Corte lo ha protegido por tres vías. La primera ha sido estableciendo su relación de conexidad con el derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana, lo cual le ha permitido a la Corte identificar aspectos del núcleo esencial del derecho a la salud y admitir su tutelabilidad; la segunda ha sido reconociendo su naturaleza fundamental en contextos donde el tutelante es un sujeto de especial protección, lo cual ha llevado a la Corte a asegurar que un cierto ámbito de servicios de salud requeridos sea efectivamente garantizado; la tercera, es afirmando en general la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna. A continuación, pasa la Corte a delimitar y caracterizar el derecho a la salud, en los términos en que ha sido consignado por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la Ley y la jurisprudencia.

    3.1. Noción de salud

    La jurisprudencia constitucional, desde su inicio, ha reconocido que la salud ''(...) es un estado variable, susceptible de afectaciones múltiples, que inciden en mayor o menor medida en la vida del individuo.'' Corte Constitucional, sentencia T-597 de 1993 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz); en este caso se protegió el derecho a la salud de un menor que había sufrido un deterioro en una pierna, en razón a la mala práctica de un servicio de salud que requería (una inyección que se le aplicó), en un primer momento, y a la negativa posterior de la institución (un Hospital) para atender las secuelas causadas a la salud del menor, en un segundo momento. La `salud', por tanto, no es una condición de la persona que se tiene o no se tiene. Se trata de una cuestión de grado, que ha de ser valorada específicamente en cada caso. Así pues, la salud no sólo consiste en la `ausencia de afecciones y enfermedades' en una persona. Siguiendo a la OMS, la jurisprudencia constitucional ha señalado que la salud es `un estado completo de bienestar físico, mental y social' dentro del nivel posible de salud para una persona. Corte Constitucional, sentencia T-597 de 1993 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz). En términos del bloque de constitucionalidad, el derecho a la salud comprende el derecho al nivel más alto de salud posible dentro de cada Estado, el cual se alcanza de manera progresiva. No obstante, la jurisprudencia también ha reconocido que la noción de salud no es unívoca y absoluta. En estado social y democrático de derecho que se reconoce a sí mismo como pluriéntico y multicultural, la noción constitucional de salud es sensible a las diferencias tanto sociales como ambientales que existan entre los diferentes grupos de personas que viven en Colombia. En la sentencia T-379 de 2003 (MP Clara Inés Vargas Hernández), por ejemplo, la Corte decidió entre otras cosas que ''el derecho de las comunidades indígenas a escoger en forma libre e independiente la institución que administrará los recursos del régimen subsidiado de salud, del cual son destinatarios, es trasunto de su autonomía y tiene por finalidad conservar su integridad y unidad socio-cultural''. La Corte tuvo en cuenta que de acuerdo con ''el Convenio 169 de la OIT, sobre pueblos indígenas y tribales en países independientes, dispone que los regímenes de seguridad social deberán extenderse progresivamente a los pueblos interesados y aplicárseles sin discriminación alguna (artículo 24), para lo cual preceptúa que los gobiernos deberán velar porque se pongan a disposición de los pueblos interesados servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios que les permitan organizar y prestar tales servicios ''bajo su propia responsabilidad y control'', a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental (art. 25.1). || Agrega el Convenio que los servicios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a nivel comunitario, y que deberán planearse y administrarse en cooperación con los pueblos interesados teniendo en cuenta ''sus condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas curativas y medicamentos tradicionales'' (art. 25.2.). Dispone igualmente que el sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferencia a la formación y al empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los cuidados primarios de salud, mantenimiento al mismo tiempo estrechos vínculos con los demás niveles de asistencia sanitaria (art. 25.3) y que la prestación de tales servicios de salud deberá coordinarse con las demás medidas sociales, económicas y culturales que se tomen en el país (art.25.4.). || En consonancia con este instrumento internacional, el Congreso expidió la Ley 691 de 2001 por medio de la cual se reglamenta la participación de los grupos étnicos en el sistema general de seguridad social en salud. Dicho ordenamiento tiene por objeto ''proteger de manera efectiva los derechos a la salud de los pueblos indígenas, garantizando su integridad cultural de tal manera que se asegure su permanencia e integridad'' (art. 1°). Así mismo, allí se establece que para la interpretación y aplicación de dicha ley se debe tener en cuenta, particularmente, el principio de la diversidad étnica y cultural en virtud del cual ''el sistema practicará la observancia y el respeto a su estilo de vida y tomará en consideración sus especificidades culturales y ambientales que les permitan un desarrollo armónico a los pueblos indígenas'' (art.3°).''

    3.2. El derecho fundamental a la salud

    3.2.1. La Corte Constitucional ha reconocido el carácter fundamental del derecho a la salud. En la presente sentencia, la Sala de Revisión no entra a analizar el concepto de `derecho fundamental'. Esta categoría es objeto de sinnúmero de debates doctrinarios y judiciales que no se pretenden zanjar en el presente proceso. Por ello, no entra a definir qué es un derecho fundamental, en general, ni cuáles son los criterios para su identificación o delimitación, entre otras cuestiones. No obstante, la jurisprudencia constitucional ha ido delimitando algunos aspectos del concepto, que serán retomados a continuación. En un primer momento, la Corte delimitó el concepto de forma negativa, indicando cómo no debe ser entendido. Posteriormente, aportó un elemento definitorio de carácter positivo. Sin embargo, se reitera, esta caracterización mínima del concepto de derecho fundamental no pretende definir la cuestión en términos generales. Estos elementos se retoman, en cuanto han permitido caracterizar el derecho a la salud como fundamental.

    3.2.1.1. Como lo ha señalado la propia Corte Constitucional, su postura respecto a qué es un derecho fundamental ''(...) ha oscilado entre la idea de que se trata de derechos subjetivos de aplicación inmediata Sentencia SU-225 de 1998. En otras oportunidades, la Corte ha señalado que ciertos derechos se trasmutan en subjetivos y, por lo mismo, en fundamentales. Ver, por ejemplo, sentencia SU-819 de 1999. y la esencialidad e inalienalibilidad del derecho para la persona Sentencias T-01 de 1992, T-462 de 1992, T-1306 de 2000..'' Corte Constitucional, sentencia T-227 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett), en este caso se analiza la jurisprudencia sobre la noción de `derecho fundamental', a propósito de la petición de una persona para que se le ordenará a una entidad que le expidiera un certificado laboral, necesario para adelantar los trámites de su pensión. Aunque la Corte ha coincidido en señalar que el carácter fundamental de un derecho no se debe a que el texto constitucional lo diga expresamente, o a que ubique el artículo correspondiente dentro de un determinado capítulo, no existe en su jurisprudencia un consenso respecto a qué se ha de entender por derecho fundamental. Las diversas concepciones sobre el concepto derecho fundamental fueron recogidas por la sentencia T-227 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett) en los siguientes términos: ''En sentencia T-418 de 1992 señaló que `los derechos obtienen el calificativo de fundamentales en razón de su naturaleza, esto es, por su inherencia con respecto al núcleo jurídico, político, social, económico y cultural del hombre. Un derecho es fundamental por reunir estas características y no por aparecer reconocido en la Constitución Nacional como tal. Estos derechos fundamentales constituyen las garantías ciudadanas básicas sin las cuales la supervivencia del ser humano no sería posible'. || Por su parte, en sentencia T-419 de 1992 señaló que `los derechos fundamentales son los que corresponden al ser humano en cuanto tal, es decir, como poseedor de una identidad inimitable caracterizada por su racionalidad que le permite ejercer sus deseos y apetencias libremente. De ahí que se le reconozca una dignidad -la dignidad humana- que lo colocan en situación de superior en el universo social en que se desenvuelve, y por ello, es acreedor de derechos que le permiten desarrollar su personalidad humana y sin los cuales ésta se vería discriminada, enervada y aún suprimida. Son los derechos fundamentales que le protegen la vida, proscriben la tortura, aseguran su igualdad frente a sus congéneres, amparan su derecho a la intimidad, garantizan su libertad de conciencia, de cultos, de expresión y pensamiento; salvaguardan su honra, le permiten circular libremente, le preservan el derecho al trabajo, a la educación y la libertad de escogencia de una profesión u oficio, las libertades de enseñanza, aprendizaje, investigación y cátedra; su juzgamiento debe respetar el debido proceso, se le garantiza el derecho a la libre asociación y a formar sindicatos, etc.'' || En el mismo año 1992, en sentencia T-420 esta Corporación indicó que los derechos fundamentales se caracterizan ''porque pertenecen al ser humano en atención a su calidad intrínseca de tal, por ser él criatura única pensante dotada de razonamiento; lo que le permite manifestar su voluntad y apetencias libremente y poseer por ello ese don exclusivo e inimitable en el universo social que se denomina dignidad humana''. Nota al pie: [En similar sentido T-571 de 1992: ''el carácter fundamental de un derecho no depende de su ubicación dentro de un texto constitucional sino que son fundamentales aquellos derechos inherentes a la persona humana''.] || Junto a la idea de que existen elementos materiales, propios o derivados del mismo derecho, que definen el carácter fundamental de un derecho constitucional, la Corte ha señalado que también deben considerarse las circunstancias materiales y reales del caso concreto [Ver sentencias T-491 de 1992, T-532 de 1992, T-571 de 1992, T-135 de 1994, T-703 de 1996, T-801 de 1998, entre otras], así como el referente en el derecho positivo. En sentencia T-240 de 1993, la Corte señaló que `8. La Constitución como norma básica de la convivencia social y de estructura abierta y dinámica tiene en la comunidad su correlato necesario. Los bienes que la Carta protege y valores que prohíja tienen igualmente relevancia social y su existencia o defecto no son ajenos a su realidad fenomenológica. Sin embargo, el concepto de derecho funda-mental, pese a inspirarse en la realidad y buscar en cierto modo moldearla, es fruto de la consagración o del reconocimiento del derecho positivo, de suerte que se impone encontrarse en un supuesto comprendido dentro de su ámbito material delimitado o supuesto por el Constituyente para poder gozar de él.' .'' Esta diversidad de posturas, sin embargo, sí sirvió para evitar una lectura textualista y restrictiva de la carta de derechos, contraria a la concepción generosa y expansiva que la propia Constitución Política demanda en su artículo 94, al establecer que no todos los derechos están consagrados expresamente en el texto, pues no pueden negarse como derechos aquellos que `siendo inherentes a la persona humana', no estén enunciados en la Carta.

    3.2.1.2. La Corte Constitu-cional ha reiterado que uno de los elementos centrales que le da sentido al uso de la expresión `derechos fundamentales' es el concepto de `dignidad humana', el cual ha de ser apreciado en el contexto en que se encuentra cada persona, como lo dijo el artículo 2 del Decreto 2591 de 1991. Al respecto dijo la Corte en la sentencia T-227 de 2003,

    ''En sentencia T-801 de 1998, la Corte indicó que ''es la realidad de cada caso concreto, las circunstancias únicas y particulares que lo caracterizan, las que permiten definir si se encuentra verdaderamente vulnerado un derecho fundamental, si ello afecta la dignidad de la parte actora y si esta última está en situación de indefensión frente al presunto agresor''. De esta sentencia surge un elemento que resulta decisivo para sistematizar el concepto de derecho fundamental: dignidad humana.'' Corte Constitucional, sentencia T-227 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett).

    Este concepto, ha señalado la Corte, guarda relación con la ''libertad de elección de un plan de vida concreto en el marco de las condiciones sociales en las que el individuo se desarrolle'' y con ''la posibilidad real y efectiva de gozar de ciertos bienes y de ciertos servicios que le permiten a todo ser humano funcionar en la sociedad según sus especiales condiciones y calidades, bajo la lógica de la inclusión y de la posibilidad de desarrollar un papel activo en la sociedad''. Corte Constitucional, sentencia T-881 de 2002 (MP Eduardo Montealegre Lynett). Por tanto, a propósito de la relación entre derecho fundamental y dignidad humana, la jurisprudencia, en la sentencia T-227 de 2003, concluyó lo siguiente,

    ''(...) el concepto de dignidad humana que ha recogido la Corte Constitucional únicamente se explica dentro del sistema axiológico de la Constitución y en función del mismo sistema. Así las cosas, la elevación a rango constitucional de la ''libertad de elección de un plan de vida concreto en el marco de las condiciones sociales en las que el individuo se desarrolle'' y de ''la posibilidad real y efectiva de gozar de ciertos bienes y de ciertos servicios que le permiten a todo ser humano funcionar en la sociedad según sus especiales condiciones y calidades, bajo la lógica de la inclusión y de la posibilidad de desarrollar un papel activo en la sociedad'', definen los contornos de lo que se considera esencial, inherente y, por lo mismo inalienable para la persona, razón por la cual se traduce en derechos subjetivos (entendidos como expectativas positivas (prestaciones) o negativas) cuyos contenidos esenciales están sustraídos de las mayorías transitorias.

    En este orden de ideas, será fundamental todo derecho constitucional que funcionalmente esté dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo. (...)'' Al respecto, continúa la sentencia: ''Es decir, en la medida en que resulte necesario para lograr la libertad de elección de un plan de vida concreto y la posibilidad de funcionar en sociedad y desarrollar un papel activo en ella. Tal necesidad no está determinada de manera apriorística, sino que se define a partir de los consensos (dogmática del derecho constitucional) existentes sobre la naturaleza funcionalmente necesaria de cierta prestación o abstención (traducibilidad en derecho subjetivo), así como de las circunstancias particulares de cada caso (tópica). Así, por ejemplo, en la actualidad existe consenso en torno a la absoluta necesidad de que los procedimientos judiciales y administrativos estén fijados normativamente (principio de legalidad) y que prevean la posibilidad de controvertir pruebas, presentar las propias y de rebatir argumentos y ofrecer los propios (derecho de defensa), para que la persona pueda ser libre y activa en sociedad; mientras que serán las circunstancias concretas las que definan si una cirugía estética únicamente persigue intereses narcisistas o responden a una necesidad funcional, para que la persona pueda ser activa en sociedad (v. gr. alteraciones funcionales y dolor que exigen una reducción de senos). Resulta ejemplarizante la discusión en torno el reconocimiento de derechos fundamentales a personas jurídicas, en la cual el consenso logrado únicamente se explica por la necesidad de proteger elementos funcionalmente indispensables para la correcta operación jurídica de estas instituciones. || Lo anterior, debe precisarse, no implica que en sí mismo derechos constitucionales no tengan carácter fundamental. La existencia de consensos (en principio dogmática constitucional) en torno a la naturaleza fundamental de un derecho constitucional implica que prima facie dicho derecho se estima fundamental en sí mismo. Ello se explica por cuanto los consensos se apoyan en una concepción común de los valores fundantes de la sociedad y el sistema jurídico. Así, existe un consenso sobre el carácter fundamental del derecho a la vida, a la libertad y a la igualdad. Los consensos sobre la naturaleza fundamental de estos derechos claramente se explica por la imperiosa necesidad de proteger tales derechos a fin de que se pueda calificar de democracia constitucional y de Estado social de derecho el modelo colombiano. No sobra indicar que, en la actual concepción de dignidad humana, estos derechos son requisitos sine qua non para predicar el respeto por dicho valor.'' Sentencia T-227 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett).

    En tal sentido, el ámbito del derecho fundamental a la salud está delimitado por la dogmática constitucional, que reconoce los contenidos garantizados a las personas en virtud del mismo. El ámbito de protección, por tanto, no está delimitado por el plan obligatorio de salud. Puede existir un servicio de salud no incluido en el plan, que se requiera con necesidad y comprometa en forma grave la vida dignidad de la persona o su integridad personal.

    3.2.1.3. Así pues, considerando que ''son fundamentales (i) aquellos derechos respecto de los cuales existe consenso sobre su naturaleza fundamental y (ii) todo derecho constitucional que funcionalmente esté dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo'', la Corte señaló en la sentencia T-859 de 2003 que el derecho a la salud es un derecho fundamental, `de manera autónoma', cuando se puede concretar en una garantía subjetiva derivada de las normas que rigen el derecho a la salud, advirtiendo que algunas de estas se encuentran en la Constitución misma, otras en el bloque de constitucionalidad y la mayoría, finalmente, en las leyes y demás normas que crean y estructuran el Sistema Nacional de Salud, y definen los servicios específicos a los que las personas tienen derecho. En la sentencia T-859 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett) se dice al respecto: ''Así las cosas, puede sostenerse que tiene naturaleza de derecho fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la atención de salud definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado -Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias -, así como respecto de los elementos derivados de las obligaciones básicas definidas en la Observación General N°14. Lo anterior por cuanto se han definido los contenidos precisos del derecho, de manera que existe un derecho subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de los subsistemas -contributivo, subsidiado, etc.-. La Corte ya se había pronunciado sobre ello al considerar el fenómeno de la transmutación de los derechos prestacionales en derechos subjetivos. || 13. La naturaleza de derecho fundamental que tiene el derecho a la salud en los términos del fundamento anterior, implica que tratándose de la negación de un servicio, medicamento o procedimiento establecido en el P.O.S., se estaría frente a la violación de un derecho fundamental. No es necesario, en este escenario, que exista amenaza a la vida u otro derecho fundamental, para satisfacer el primer elemento de procedibilidad de tutela: violación o amenaza de un derecho fundamental.'' Esta decisión ha sido reiterada, entre otras, en las sentencias T-060 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-148 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto). Concretamente, la jurisprudencia constitucional ha señalado que el acceso a un servicio de salud que se requiera, contemplado en los planes obligatorios, es derecho fundamental autónomo. En tal medida, la negación de los servicios de salud contemplados en el POS es una violación del derecho fundamental a la salud, por tanto, se trata de una prestación claramente exigible y justiciable mediante acción de tutela. Esta decisión ha sido reiterada en varias ocasiones, entre ellas en la sentencia T-076 de 2008 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-631 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-837 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) en este caso la Corte consideró que ''(...) tratándose de la negación de un servicio, medicamento o procedimiento establecido en el P.O.S., se estaría frente a la violación de un derecho fundamental. En consecuencia, no es necesario, que exista amenaza a la vida u otro derecho fundamental, para satisfacer el primer elemento de procedibilidad de la acción de tutela (...)''. En este caso se tuteló el acceso de una persona beneficiaria del régimen subsidiado a servicios de salud incluidos en el POSS (Histerectomía Abdominal Total y Colporrafia posterior) pero cuya cuota de recuperación no podía ser cancelada por el accionante. La jurisprudencia ha señalado que la calidad de fundamental de un derecho no depende de la vía procesal mediante la cual éste se hace efectivo. Corte Constitucional, sentencia T-016 de 2007 (MP Antonio Humberto Sierra Porto) se autorizó la práctica de la cirugía plástica ordenada por el médico cirujano, con el propósito de extraer el queloide que tenía la menor beneficiaria de la tutela en el lóbulo de su oreja izquierda, aun cuando la función auditiva de la menor no se veía afectada. Para la Corte ''[n]o se trata de una cirugía cosmética o superflua sino de una intervención necesaria y urgente recomendada por el médico cirujano y relacionada con la posibilidad de superar problemas de cicatrización que presenta la niña. (...) de manera que pueda recuperar su apariencia normal y restablecer de manera integral su salud.''

    El legislador también se ha pronunciado al respecto, al expedir la ley para `mejorar la atención' de las personas que sufren enfermedades ruinosas o catastróficas, en la cual se advierte que el contenido de la ley, y de las disposiciones que las complementen o adicionen, `se interpretarán y ejecutarán teniendo presente el respeto y garantías al derecho a la vida y que en ningún caso se pueda afectar la dignidad de la persona.' (art. 2, Ley 972 de 2005).

    3.2.1.4. Siguiendo esta línea jurisprudencial, entre otras consideraciones, la Corte Constitucional en pleno ha subrayado que la salud es un derecho fundamental que debe ser garantizado a todos los seres humanos igualmente dignos. No hacerlo conduce a que se presenta un déficit de protección constitucionalmente inadmisible. Por ejemplo, la Corte decidió que representaba una violación al derecho a la dignidad humana excluir del régimen de salud a la pareja de una persona homosexual, Corte Constitucional, sentencia C-811 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra; SV Jaime Araujo Rentería, Nilson Pinilla Pinilla; AV Catalina Botero Marino); en este caso la Corte consideró que ''(...) la exclusión del régimen de seguridad social en salud del miembro homosexual de la pareja constituye una vulneración de su derecho a la dignidad humana, pues la exclusión está fundada esencialmente en su libre opción sexual, lo cual hace de su derecho una garantía directamente protegida por la Carta. En tanto que la Corporación reconoce que la protección del derecho a la salud puede ser amparada directamente por vía de tutela, cuando la misma implica la violación de la dignidad humana, la Corte infiere que la medida que excluye de la prestación del servicio de salud se encuentra en abierta contradicción con la dignidad humana del individuo y, por tanto, contraria al texto de la Carta, razón de más para considerar que el vacío detectado resulta inconstitucional.'' extendiendo así el alcance de la primera sentencia de constitucionalidad relativa al déficit de protección en que se encuentran las parejas homosexuales. En la sentencia C-075 de 2007 (MP Rodrigo Escobar Gil; SV Jaime Araujo Rentería; AV Jaime Córdoba Triviño, Nilson Pinilla Pinilla, Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra) la Corte Constitucional resolvió declarar la exequibilidad de la Ley 54 de 1990, tal como fue modificada por la Ley 979 de 2005, `en el entendido que el régimen de protección en ella contenido se aplica también a las parejas homosexuales'. En este caso resolvió reiterar la decisión jurisprudencial de reconocer ''(...) que el derecho a la salud es, autónomamente, un derecho fundamental y que, en esa medida, la garantía de protección debe partir de las políticas estatales, de conformidad con la disponibilidad de los recursos destinados a su cobertura.'' En la sentencia C-811 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra; SV Jaime Araujo Rentería, Nilson Pinilla Pinilla; AV Catalina Botero Marino). Esta decisión se adoptó considerando la estrecha relación entre la salud y el concepto de la `dignidad humana', ''(...) elemento fundante del estado social de derecho que impone a las autoridades y a los particulares el trato a la persona conforme con su humana condición.'' Corte Constitucional, sentencia C-811 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra; SV Jaime Araujo Rentería, Nilson Pinilla Pinilla; AV Catalina Botero Marino). En este caso se reiteró que ''... dentro del sistema constitucional colombiano, el principio de dignidad constituye el centro axiológico a partir del cual se derivan las obligaciones de protección, respeto y promoción de los derechos constitucionales y el aseguramiento del cumplimiento de los deberes constitucionales, bajo la égida del orden justo.'', tal como lo había considerado la Corte Constitucional en la sentencia C-684 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra).

    3.2.1.5. El reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en el contexto constitucional colombiano, coincide con la evolución de su protección en el ámbito internacional. En efecto, la génesis y desenvolvi-miento del derecho a la salud, tanto en el ámbito internacional como en el ámbito regional, evidencia la fundamentalidad de esta garantía. En cuanto a la Observación General N° 14, referida específicamente al derecho a la salud, se hará referencia posteriormente a ella en el presente capítulo de esta sentencia (ver apartado 3.4.2.).

    3.2.1.6. Finalmente, se insiste en que en la presente sentencia la Sala de Revisión no entra a establecer en detalle el alcance y contenido del concepto de derecho fundamental, en general, ni con relación al caso concreto de la salud. Partirá de la decisión de varias Salas de Revisión de la Corte Constitucional, así como de la Sala Plena, de reconocer el derecho a la Salud como un derecho fundamental. En esta sentencia la Sala se detendrá en las implicaciones que se derivan de reconocer la fundamentalidad del derecho a la salud, en especial en lo que respecta a las fallas en la regulación de su sistema de protección.

    3.2.2. Ahora bien, uno de los aspectos en los que la jurisprudencia constitucional ha avanzado, es en el de señalar que reconocer la fundamentalidad de un derecho no implica, necesariamente, que todos los aspectos cobijados por éste son tutelables. Primero, porque los derechos constitucionales no son absolutos, es decir, puede ser limitados de conformidad con los criterios de razonabilidad y proporcionalidad que ha fijado la jurisprudencia constitucional. Segundo, porque la posibilidad de exigir el cumplimiento de las obligaciones derivadas de un derecho fundamental y la procedencia de hacerlo por medio de la acción de tutela, son cuestiones diferentes y separables. Corte Constitucional, sentencia T-016 de 2007 (MP Antonio Humberto Sierra Porto); en este caso la Corte señaló que ''(...) una cosa es la fundamentalidad de los derechos y otra - muy distinta - la aptitud de hacerse efectivos tales derechos en la práctica o las vías que se utilicen para ese fin.''

    La jurisprudencia constitucional señaló tempranamente que la acción de tutela es el medio judicial idóneo para defender el derecho a la salud. Incluso en aquellos casos en los que la afección a la salud fue causada por la ineficiencia del Estado, y se cuenta con acciones contencioso administrativas para reclamar el resarcimiento de los perjuicios causados, la tutela es el medio idóneo para proteger el derecho a la salud de la persona, en especial, cuando se trata de garantizar el acceso al servicio de salud que se requiera con necesidad. Corte Constitucional, sentencia T-328 de 1993 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz), en este caso la Corte consideró que ''[la] atención médica inmediata a la víctima de un accidente causado en virtud de la objetiva ineficiencia de la administración en la prestación de un servicio público, en la sentencia con la cual se pone término a una acción de reparación directa, tiene únicamente carácter resarcitorio de los gastos incurridos por ese concepto y es necesariamente posterior a la misma. || Si la condición económica de la víctima y la naturaleza de la lesión sufrida son tales que, sin apoyo externo, no es posible recibir el tratamiento médico o quirúrgico necesario, como ocurre en el presente caso, cabe preguntarse si la pretensión de obtener dicha prestación hace parte del derecho a la salud y debe ser suministrada por la entidad pública cuya acción u omisión que traducen un grado objetivo de ineficiencia fueron causa determinante del accidente.'' Recientemente, el legislador concedió facultades jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud para resolver algunos de los conflictos suscitados con ocasión de la prestación de los servicios de salud (Ley 1122, art. 41). Esta decisión legislativa ha sido revisada hasta el momento en dos ocasiones por la Corte Constitucional. En la primera ocasión se resolvió declarar constitucional la norma por lo cargos estudiados en la demanda, ''en el entendido de que ningún funcionario de la Superin-tendencia Nacional de Salud podrá ejercer funciones jurisdic-cionales respecto de casos en los cuales se hubiera pronunciado con anterioridad, en razón de sus funciones administrativas ordinarias de inspección, vigilancia y control.'' Corte Constitucional, sentencia C-117 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). En este caso se decidió seguir la jurisprudencia constitucional acerca de `las condiciones bajo las cuales puede entenderse que las facultades jurisdiccionales asignadas a una Superintendencia son constitucionales', a saber, ''(i) las materias específicas deben estar precisadas en la ley, (ii) no pueden tener por objeto la instrucción de sumarios o el juzgamiento de delitos y, (iii) al interior de la Superintendencia debe estar estructuralmente diferenciado el ámbito de la función judicial del correspondiente a las funciones administrativas de inspección, vigilancia y control. Por lo tanto, no pueden ser ejercidas ambas funciones por los mismos funcionarios.'' En casos similares, la Corte Constitucional, para asegurar la diferenciación estructural y funcional, ha condicionado la exequibilidad de varias disposiciones acusadas [sentencias C-649 de 2001 y C-1071 de 2002 (MP Eduardo Montealegre Lynett)]. En la segunda ocasión, también se declaró constitucional la norma por los cargos analizados en la sentencia, Corte Constitucional, sentencia C-119 de 2008 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra); en este caso se resolvió declarar exequible el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, con relación al cargo presentado por la demanda, según el cual ''cuando la Superintendencia ejerza las funciones judiciales que le han sido otorgadas a para definir en ciertos casos la cobertura del plan obligatorio de salud (cuando su negativa ponga en riesgo o amenace la salud del usuario), esta entidad incurrirá en una violación del debido proceso (C.P art. 29), porque sólo los jueces de tutela tienen la competencia para amparar el derecho a la salud inaplicando normatividad de rango legal o reglamentario.'' pues se consideró que adjudicar funciones judiciales a la Superintendencia Nacional de Salud no implica, en modo alguno, que la acción de tutela deje de ser un medio judicial idóneo para reclamar la protección del derecho a la salud. La Corte Constitucional dijo al respecto: ''(...) cuando en ejercicio de sus funciones juris-dic-cionales, la Superintendencia Nacional de Salud conozca y falle en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, asuntos referentes a la `(c)obertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario'(art. 41, Ley 1122 de 2007), en modo alguno estará desplazando al juez de tutela, pues la competencia de este último es residual y subsidiaria, mientras que la de la Superintendencia será principal y prevalente. Sin que lo anterior implique que la acción de tutela no esté llamada a proceder `como mecanismo transitorio', en caso de inminencia de consumación de un perjuicio irremediable, o cuando en la práctica y en un caso concreto, las competencias judiciales de la Superintendencia resulten ineficaces para amparar el derecho fundamental cuya protección se invoca, pues entonces las acciones ante esa entidad no desplazarán la acción de tutela, que resultará siendo procedente. Ciertamente, la Corte ha explicado que `la procedencia de la acción de tutela se determina según si el demandante carece o no de un medio judicial idóneo y expedito para proteger sus derechos fundamentales, para lo cual no basta con registrar en abstracto la eventual existencia de otros instrumentos procesales, sino que se torna necesario evaluar su eficacia a la luz de las circunstancias concretas.' (T-067 de 1998)'' Sentencia C-119 de 2008 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra). La Corte también advirtió que los funcionarios de la Superintendencia, en el ejercicio de sus funciones judiciales, están obligados a usar la excepción de inconstitucionalidad, al igual que cualquier otro juez de la República, por lo que no pueden dejar de aplicar la Constitución o de garantizar el goce efectivo de un derecho constitucional fundamental a una persona, so pretexto de aplicar de manera preferente normas regulatorias contrarias a la Constitución, de rango inferior, bien sean legislativas o administra-tivas (decretos, resoluciones, acuerdos, etc.). La Corte indicó al respecto: ''De otro lado, el cargo que se analiza parte también de otro supuesto errado al considerar que sólo el juez de tutela puede inaplicar por inconstitucional la normatividad que consagra los procedimientos, tratamientos y medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, y en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS, cuando dichas normas consagran exclusiones que en el caso concreto pongan en riesgo la vida o la dignidad de las personas. Ciertamente, esta inaplicación es una forma de ejercicio de la excepción de inconstitucionalidad, que no es una posibilidad reservada a los jueces constitucionales sino que, con fundamento en lo dispuesto por el artículo 4° de la Constitución Política , debe ejercerse por todos los jueces que, al estar llamados a aplicar una disposición jurídica en un caso concreto, encuentren que ésta resulta incompatible con la Constitución. En efecto, el artículo 4° superior indica con toda claridad que `(e)n todo caso de incompatibilidad entre la Constitución y la ley u otra norma jurídica, se aplicarán las disposiciones constitucionales'. (Destaca la Corte). || Así las cosas, cuando en ejercicio de funciones jurisdiccionales la Superintendencia Nacional de Salud encuentre que la aplicación de las normas que definen la cobertura del POS o del POSS, en el caso concreto conlleva la vulneración de derechos fundamentales como el de la salud en conexión con la vida o con la dignidad, deberá inaplicar dicha normatividad.'' Corte Constitucional, sentencia C-119 de 2008 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra).

    3.2.3. El derecho a la salud es un derecho que protege múltiples ámbitos de la vida humana, desde diferentes perspectivas. Es un derecho complejo, tanto por su concepción, como por la diversidad de obligaciones que de él se derivan y por la magnitud y variedad de acciones y omisiones que su cumplimiento demanda del Estado y de la sociedad en general. La complejidad de este derecho, implica que la plena garantía del goce efectivo del mismo, está supeditada en parte a los recursos materiales e institu-cionales disponibles. Recientemente la Corte se refirió a las limitaciones de carácter presupuestal que al respecto existen en el orden nacional: ''[e]n un escenario como el colombiano caracterizado por la escasez de recursos, en virtud de la aplicación de los principios de equidad, de solidaridad, de subsidiariedad y de eficiencia, le corresponde al Estado y a los particulares que obran en su nombre, diseñar estrategias con el propósito de conferirle primacía a la garantía de efectividad de los derechos de las personas más necesitadas por cuanto ellas y ellos carecen, por lo general, de los medios indispensables para hacer viable la reali-zación de sus propios proyectos de vida en condiciones de dignidad.'' Corte Constitucional, sentencia T-016 de 2007 (MP Antonio Humberto Sierra Porto).

    3.2.4. En un primer momento, la Corte Constitucional consideró que la acción de tutela era una herramienta orientada a garantizar el goce efectivo de los derechos de libertad clásicos y otros como la vida. No obstante, también desde su inicio, la jurisprudencia entendió que algunas de las obligaciones derivadas del derecho a la salud, por más que tuvieran un carácter prestacional y en principio fuera progresivo su cumplimiento, eran tutelables directamente, en tanto eran obligaciones de las que dependían derechos como la vida o la integridad personal, por ejemplo. Esto ha sido denominado la tesis de la conexidad: la obligación que se deriva de un derecho constitucional es exigible por vía de tutela si esta se encuentra en conexidad con el goce efectivo de un derecho fundamental. Desde su inicio la jurisprudencia constitucional ha señalado que los derechos sociales, económicos y culturales deben ser considerados fundamentales en aquellos casos en que estén en conexidad ''con un principio o con un derecho fundamental''. Sentencia T-406 de 1992 (MP Ciro Angarita Barón) Esta posición jurisprudencial, acogida rápidamente por otras Sala de Revisión de la Corte Constitucional (v.gr., sentencia T-571 de 1992; MP Jaime Sanín Greiffenstein), ha sido sostenida de manera continua e ininterrumpida hasta el momento. La Corte Constitucional ha señalado pues, que hay órbitas de la protección del derecho a la salud que deben ser garantizadas por vía de tutela, por la grave afección que implicarían para la salud de la persona y para otros derechos, expresamente reconocidos por la Constitución como `derechos de aplicación inmediata', tales como la vida o la igualdad. Corte Constitucional, sentencia T-328 de 1993 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz); en este caso la Corte señaló: ''En ciertos eventos - éste es uno de ellos - la atención médica inmediata tiene una relación directa con la conservación de la vida y la salud, hasta el punto que si ella deja de darse la persona puede morir o su salud menguarse en grado sumo. En estas condiciones la atención médica como modalidad del derecho a la vida y a la salud indiscutiblemente tendría aplicación inmediata (CP art. 85).''

    Sin embargo, también desde su inicio, la jurisprudencia constitucional consideró que la salud no solamente tiene el carácter de fundamental en los casos en los que ''se relaciona de manera directa y grave con el derecho a la vida'', ''sino también en aquellas situaciones en las cuales se afecte de manera directa y grave el mínimo vital necesario para el desempeño físico y social en condiciones normales''. Corte Constitucional, sentencia T-597 de 1993 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz). Siguiendo a la Organización Mundial de la Salud, por ejemplo, la Corte ha resaltado que el derecho a la salud también se encuentra respaldado en el `principio de igualdad en una sociedad'. Corte Constitucional, sentencia T-597 de 1993 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz). Es decir, el grado de salud que puede ser reclamado por toda persona de forma inmediata al Estado, es la protección de `un mínimo vital, por fuera del cual, el deterioro orgánico impide una vida normal.' Corte Constitucional, sentencia T-597 de 1993 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz).

    3.2.5. La jurisprudencia constitucional reconoció a través de la figura de la `conexidad', casos en que la indivisibilidad e interdependencia de los derechos son manifiestas, a tal punto, que el incumplimiento de una obligación derivada de un derecho que no sea considerado una libertad clásica (como la salud), implica, necesariamente, el incumplimiento de la obligación derivada de un derecho que sí es clasificado como esencial (como la vida).

    Pero la utilidad práctica de tal argumentación, ha sido cuestionada por la propia jurisprudencia. De hecho, recientemente la Corte consideró `artificioso' tener que recurrir a la `estrategia de la conexidad' para poder proteger el derecho constitucional invocado. Dijo al respecto,

    ''Hoy se muestra artificioso predicar la exigencia de conexidad respecto de derechos fundamentales los cuales tienen todos - unos más que otros - una connotación prestacional innegable. Ese requerimiento debe entenderse en otros términos, es decir, en tanto enlace estrecho entre un conjunto de circunstancias que se presentan en el caso concreto y la necesidad de acudir a la acción de tutela en cuanto vía para hacer efectivo el derecho fundamental. Así, a propósito del derecho fundamental a la salud puede decirse que respecto de las prestaciones excluidas de las categorías legales y reglamentarias únicamente podrá acudirse al amparo por vía de acción de tutela en aquellos eventos en los cuales logre demostrarse que la falta de reconocimiento del derecho fundamental a la salud (i) significa a un mismo tiempo lesionar de manera seria y directa la dignidad humana de la persona afectada con la vulneración del derecho; (ii) se pregona de un sujeto de especial protección constitucional En relación con lo anterior, la jurisprudencia constitucional ha afirmado de manera reiterada que existen personas a quienes la Constitución misma dota de un amparo específico bien sea por razón de su edad - niños, niñas - o por causa de encontrarse en especiales circunstancias de indefensión - personas con enfermedades catastróficas, reclusos, mujeres embarazadas o personas colocadas en situaciones de debilidad económica, física o psíquica manifiesta. Frente a estas personas, el amparo del derecho constitucional fundamental a la salud es reforzado debido al grado de vulnerabilidad que, en ocasiones, deben afrontar. Ver sentencias T-1081 de 2001, T-850 de 2002, T-859 de 2003 y T-666 de 2004. y/o (iii) implica poner a la persona afectada en una condición de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer ese derecho.

    Lo anterior, justamente por cuanto el Estado - bajo aplicación de los principios de equidad, solidaridad, subsidiariedad y eficiencia - ha de racionalizar la prestación satisfactoria del servicio de salud a su cargo o a cargo de los particulares que obran en calidad de autoridades públicas, atendiendo, de modo prioritario, a quienes se encuentren en cualquiera de las circunstancias mencionadas con antelación. Al respecto, la Corte Constitucional ha expresado mediante jurisprudencia reiterada que, bajo estas circunstancias, aún tratándose de prestaciones excluidas del POS, del POSS, del PAB, del PAC y de aquellas obligaciones previstas por la Observación General 14, procede la tutela como mecanismo para obtener el amparo del derecho constitucional fundamental a la salud.'' Con relación a este desarrollo jurisprudencial ver, entre otras, la sentencia T-016 de 2007 (MP Antonio Humberto Sierra Porto) en la cual se estudió el caso de una menor que padecía una lesión nodular carnosa en cara posterior del lóbulo de la oreja izquierda y a quien su médico especialista tratante había remitido al cirujano plástico para la extracción de la carnosidad. La EPS negó el procedimiento por considerar que el mismo era de carácter estético. La Corte protegió los derechos de la menor, ordenó practicar la cirugía e indicó: ''( ) en el presente asunto se trata de una prestación excluida del POS. Considera, por el contrario, que se está ante una intervención recomendada por el médico tratante y orientada a reestablecer la salud integral de la menor de modo que no es factible catalogarla como procedimiento suntuario ni cosmético''

    Así pues, la jurisprudencia constitucional ha dejado de decir que tutela el derecho a la salud `en conexidad con el derecho a la vida y a la integridad personal', para pasar a proteger el derecho `fundamental autónomo a la salud'. Así por ejemplo, en la sentencia T-845 de 2006 (MP Jaime Córdoba Triviño) se resolvió ''(...), tutelar la salud como derecho fundamental autónomo (...)''. Para la jurisprudencia constitucional ''(...) no brindar los medica-men-tos previstos en cualquiera de los planes obligatorios de salud, o no permitir la realización de las cirugías amparadas por el plan, constituye una vulneración al derecho fundamental a la salud.'' En la sentencia T-736 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández) la Corte consideró que imponer costos económicos no previstos por la ley a una persona para acceder al servicio de salud que requiere ''(...) afecta su derecho fundamental a la salud, ya que se le imponen límites no previstos en la ley, para que acceda a su tratamiento, y a la vez la entidad se libra de su obligación de brindar integralmente los tratamientos y medicamentos al paciente.'' En esta ocasión la Corte consideró especialmente grave la violación del derecho del accionante, por tratarse de una persona de la tercera edad. Previamente, en la sentencia T-538 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández) la Corte consideró violatorio del derecho a la salud de una persona cambiar un servicio incluido dentro del Plan Obligatorio (oxígeno con pipetas) por otro, también incluido dentro del Plan (oxígeno con generador), que resulta más oneroso para el paciente. La Corte también había considerado explícitamente que el derecho a la salud es fundamental y tutelable, en aquellos casos en los que la persona que requiere el servicio de salud es un sujeto de especial protección constitucional. Así lo ha considerado la jurisprudencia, por ejemplo, con relación a las personas de la tercera edad. La Corte Constitucional, siguiendo el artículo 46 de la Constitución, ha considerado el derecho a la salud de las personas de tercera edad es un derecho fundamental, entre otros casos, en las sentencias T-527 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-935 de 2005 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-441 de 2004 (MP Jaime Córdoba Triviño), T-1081 de 2001 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) y T-073 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).

    Sin embargo, esta variante jurisprudencial deja de ser relevante en punto a la cuestión de la fundamentalidad del derecho a la salud.

    3.3. Facetas positivas y negativas derivadas del derecho a la salud; jurisprudencia sobre la protección de los derechos fundamentales, a propósito de las obligaciones de contenido prestacional

    3.3.1. El derecho a la salud tiene una marcada dimensión positiva, aunque también tiene dimensiones negativas. La jurispru-dencia constitucional ha reconocido desde un inicio, que el Estado, o las personas, pueden violar el derecho a la salud, bien sea por una omisión, al dejar de prestar un servicio de salud, o bien por una acción, cuando realizan una conducta cuyo resultado es deteriorar la salud de una persona. En la sentencia T-328 de 1993 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz) la Corte Constitucional decidió tutelar el derecho de un trabajador independiente que había sufrido una afección a la salud (quemaduras por descargas eléctricas), causadas por cables eléctricos del alumbrado público que se encontraban en mal estado. La Corte Constitucional consideró lo siguiente: ''La empresa pública demandada, circunstancialmente notificada de su propia ineficiencia, finalmente - aunque al principio su conducta fue equívoca y reluctante - y como fruto de la acción de tutela interpuesta, adoptó un comportamiento consistente con el deber de corregir la ineficiencia observada: retiró los postes que soportan el alumbrado público colocando los cables a la distancia requerida y sufragó los gastos de hospitalización de la víctima del accidente. No habría cumplido el mencionado deber de corregir su propia ineficiencia de haberse limitado a retirar los postes y no procurar la inmediata atención médica del peticionario quien en su propio cuerpo portaba la marca indeleble de su infortunada ineficiencia.'' En la sentencia T-597 de 1993 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz), la Corte Constitucional protegió el derecho a la salud de un niño, cuya pierna fue afectada gravemente por la acción de un Hospital, en primer término, y por la posterior omisión del mismo, para brindar la atención médica necesaria para minimizar el impacto causado por el Hospital a la salud del menor. Dijo al respecto la sentencia: ''(...) en la actuación del personal hospitalario pueden diferenciarse dos momentos. Uno inicial, cuando se aplicó la inyección - con independencia del juicio de responsabilidad que pueda existir - y uno posterior, cuando se negó el tratamiento. En el primero de ellos se presenta una acción; en el segundo, una omisión. Ambos, con sus respectivas acción y omisión se complementan para determinar el resultado específico de la pérdida funcional del pie del menor. (...)''. En lo que respecta a las dimensiones negativas del derecho a la salud, de las cuales no se deriva la obligación de realizar una acción positiva, sino más bien, obligaciones de abstención, en tanto no suponen que el Estado haga algo, sino que lo deje de hacer, no hay razón alguna para que sean obligaciones cuyo cumplimiento sea pospuesto hasta que el Estado entidad o persona cuente con los recursos suficientes y la capacidad administrativa adecuada.

    3.3.2. La Corte no considera que las facetas positivas de un derecho siempre estén sometidas a una protección gradual y progresiva. `Cuando la omisión en el cumplimiento de las obligaciones correlativas mínimas coloca al titular del derecho ante la inminencia de sufrir un daño injustificado', éste puede reclamar la protección judicial inmediata del derecho. El criterio propuesto por la jurisprudencia para determinar cuándo se está ante tal situación es el de urgencia, el cual es expuesto en la sentencia T-595 de 2002 en los siguientes términos,

    ''(...) La urgencia de la situación en la que se encuentra la persona activa la exigibilidad judicial del derecho respecto de la prestación cuyo cumplimiento es necesario para evitar un perjuicio irremediable. El criterio de la urgencia torna objetiva y judicialmente reconocible la necesidad de ejecutar de forma inmediata la prestación que, de otra forma, permanece dentro de la esfera decisoria del obligado (...). En la sentencia T-1279 de 2001 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) se consideró acerca del derecho a la salud que: ''(...) el legislador determinó que enfermedades que no afectan de manera grave la salud de la persona deben ser costeadas por ella misma o su familia, sin que para ello pueda pretenderse la participación en los recursos destinados a combatir otras enfermedades de mayor entidad para el individuo y de mayor relevancia social, a juicio de los órganos democráticos habilitados para fijar las prioridades de la política pública de salud. Sin embargo, en reiteradas ocasiones la Corte ha sostenido que una persona tiene derecho a recibir una prestación específica así ésta haya sido excluida del POS [Plan Obligatorio de Salud] cuando ello es necesario para evitar perjuicios graves a otros derechos funda-mentales, en especial para evitar el desconocimiento del derecho a la vida o a la integridad del accionante. En esta hipótesis el ámbito de la protección del derecho a la salud se expande más allá de los límites que se le han fijado en virtud del POS. Pero la Corte debe apreciar caso por caso si ello es así.'' [Nota original del texto de la sentencia].'' Corte Constitucional, Sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa); en la sentencia se da el siguiente ejemplo de `urgencia': ''(...) Por ejemplo, se vulnera el derecho a la libertad de locomoción de la persona que requiere de un tratamiento médico vital al que sólo puede acceder con el transporte público, cuando no se le garantiza inmediatamente el acceso al mismo de forma que se evite el daño grave e inminente que puede sufrir en caso de no recibir la atención requerida. (...)''

    3.3.3. Para la jurisprudencia constitucional, la clasificación de los derechos fundamentales constitucionales agrupándolos por generaciones debe tener una relevancia académica, más no jurídica o conceptual. Según la Corte, ''[l]a creencia de que los derechos de libertad no suponen gasto y que en cambio los derechos sociales, económicos y culturales sí, ha llevado a salvaguardar decidi-damente la protección inmediata de los primeros, mientras que la de los segundos no''. Corte Constitucional, sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa); en este caso se tuteló el derecho a la libertad de locomoción de un discapacitado, en una de sus facetas prestacionales. Esta decisión, en especial lo referente al carácter prestacional de algunas facetas de todos los derechos fundamentales (de libertad o sociales), ha sido reiterada en varias ocasiones, entre ellas, por ejemplo, en las sentencias T-276 de 2003 (MP Jaime Córdoba Triviño), T-520 de 2003 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-680 de 2003 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-025 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-087 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-792 de 2005 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-133 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), . Desde su inicio, la jurisprudencia constitucional ha indicado que si bien el carácter prestacional de los derechos constitu-cio-na-les está `estrechamente' rela-cio-nado con los derechos económicos, sociales y culturales, no se trata de dos cate-gorías idénticas, que coincidan. En la sentencia T-427 de 1992 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz) consideró al respecto lo siguiente: ''Los derechos prestacionales de rango constitucional tienen una estre-cha relación con los derechos sociales, económicos y culturales del capítulo 2, título II de la Constitución, pero no se identifican con ellos. También los derechos de libertad --derechos civiles y políticos fundamentales-- pueden contener un elemento prestacional. En términos generales, el carácter prestacional de un derecho está dado por su capacidad para exigir de los poderes públicos y, en ocasiones de los particulares, una actividad de hacer o dar derivada del mismo texto constitucional.'' Esta decisión ha sido reiterada, entre otras ocasiones, en la sentencias T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-792 de 2005 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-133 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-884 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) ,

    3.3.4. No es cierto pues, que la categoría derechos de libertad coincida con la categoría `derechos no prestacionales' o `derechos negativos'. Existen múltiples facetas de los derechos sociales, económicos y culturales, concretamente del derecho a la salud, que son de carácter negativo y su cumplimiento no supone la actuación del Estado o de los particulares sino su abstención.

    3.3.5. La jurisprudencia constitucional considera entonces, que la condición de `prestacio-nal' no se predica de la categoría `derecho', sino de la `faceta de un dere-cho'. En la sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), la Corte estudió la acción de tutela de un ciudadano que consideraba que una de las entidades que opera el sistema de transporte público de Bogotá, -Transmilenio S.A.-, violaba su derecho a la libertad de locomoción y desconocía la especial protección que la Constitución le brinda, al no haber garantizado la accesibilidad a las rutas periféricas [rutas alimentadoras] del Sistema a las personas con discapacidad -en concreto, personas en silla de ruedas-. La Corte resolvió el caso a favor del accionante. La Corte consideró que el derecho de los discapacitados para acceder al sistema de transporte público en condiciones de igualdad supone una faceta prestacional de la libertad de locomoción de carácter progresivo, por cuanto requiere ''tiempo para diseñar y planificar, así como la necesidad de apropiar y destinar recursos para adecuar las condiciones existentes''. Por eso, el cumplimiento pleno e integral de esta faceta del derecho no puede ser exigido de forma instantánea. De acuerdo con la Corte, en este campo, como en otros, ''[e]s preciso que gradualmente se vayan implementado las diversas políticas que aseguren a los discapacitados su inclusión a la sociedad.'' Es un error categorial hablar de `derechos presta-cionales', pues, como se dijo, todo derecho tiene facetas prestacionales y facetas no prestacionales.

    3.3.6. Algunas de las obligaciones que se derivan de un derecho fundamental y que tienen un carácter prestacional, son de cumplimiento inmediato, bien sea porque se trata de una acción simple del Estado, que no requiere mayores recursos (por ejemplo, la obligación de suministrar la información de cuáles son sus derechos a los pacientes, antes de ser sometidos a un tratamiento médico), Resolución 13437 de 1991, Ministerio de la Salud (hoy de la Protección Social). o porque a pesar de la movilización de recursos que la labor implica, la gravedad y urgencia del asunto demandan una acción estatal inmediata (por ejemplo, la obligación de adoptar las medidas adecuadas y necesarias para garantizar la atención en salud de todo bebé durante su primer año de vida -art. 50, CP -). Otras de las obligaciones de carácter prestacional derivadas de un derecho fundamental son de cumplimiento progresivo, por la complejidad de las acciones y los recursos que se requieren para garantizar efectivamente el goce efectivo de estas facetas de protección de un derecho. Tanto la decisión democrática acerca del grado de protección que se brindará a un derecho fundamental en sus facetas prestacionales, como la adopción e implementación de las formas específicas de garantizar su efectivo respeto, protección y cumplimiento, suponen que el cumplimiento de este tipo de obligaciones se logre progresivamente. En tal sentido, el cumplimiento de este tipo de obligaciones no se satisface con la simple actuación estatal, ésta debe ser ajustada a la Constitución, por lo que debe estar encaminada a garantizar el goce efectivo de los derechos.

    3.3.7. Ahora bien, la Corte no sólo reconoce que la defensa de muchas de las facetas prestacionales de un derecho constitucional requiere acciones variadas y complejas por parte del Estado. También reconoce que les compete a las autoridades constitucionalmente establecidas para tal labor, decidir cuáles son las acciones y medidas necesarias para que se garantice el derecho del accionante. En la sentencia T-595 de 2002 la Corte señaló al respecto los siguiente, ''Decidir cuál es la mejor forma de remover las cargas excesivas que pesan sobre este grupo de personas conlleva, necesariamente, el diseño de una política pública mediante la cual se tomen las medidas adecuadas para cumplir el mandato constitucional de proteger especialmente a los discapacitados y garan--tizar su integración social. Es pues, tarea de la Administración Pública destinar los recursos humanos y materiales para que, dentro de un marco de participación democrática, se conciban los programas y apropien los recursos con los cuales se financiará la implementación de las medidas que se adopten para atender esta demanda social. (...). || No es pues competencia del juez de tutela sino de Transmilenio S.A., decidir la forma como deben ser removidas estas cargas excesivas que se le imponen a este grupo social para acceder al servicio de transporte masivo (...).'' La Corte consideró que ''[e]xisten diversas alternativas para que se garantice a las personas de movilidad reducida el goce efectivo de su libertad de locomoción en una ciudad. Tal y como lo señaló (...) Transmilenio (...) [a]decuar todos los buses podría llegar a suponer un costo demasiado alto si, por ejemplo, en lugar de ello se pudiese atender las necesidades de todo este grupo de discapacitados con sólo unos pocos buses acondicionados específica y exclusivamente para su uso. De hecho, como se consignó en los antecedentes, Transmilenio sostiene estar consi-derando esta opción.'' Garantizar el goce efectivo de los derechos fundamentales, sean estos de libertad o sociales, es un mandato constitucional que irradia el ejercicio del poder público y determina una de sus funciones principales en un Estado Social de Derecho. La Corte Constitucional considera que el hecho de que Colombia sea un Estado Social de Derecho ''(...) le imprime un sentido, un carácter y unos objetivos específicos a la organización estatal en su conjunto, y que resulta -en consecuencia- vinculante para las autoridades, quienes deberán guiar su actuación hacia el logro de los cometidos particulares propios de tal sistema: la promoción de condiciones de vida dignas para todas las personas, y la solución de las desigualdades reales que se presentan en la sociedad, con miras a instaurar un orden justo.'' Sentencia T-772 de 2003 (MP Manuel José Cepeda Espinosa); en este caso la Corte decidió, con base en su jurisprudencia que ''(...) las autoridades sí tienen el deber y la potestad constitucionales de adelantar políticas, programas y medidas orien-tadas a recuperar y preservar el espacio público, pero tales políticas, programas y medidas (i) se han de adelantar siguiendo el debido proceso y dándole a los afectados un trato digno, (ii) deben respetar la confianza legítima de los afectados, (iii) deben estar precedidas de una cuidadosa evaluación de la realidad sobre la cual habrán de tener efectos, con el seguimiento y la actualización necesarios para guardar correspondencia en su alcance y características con dicha realidad, con miras a asegurar el goce efectivo de derechos constitucionales fundamentales, y (iv) no se pueden adelantar en forma tal que se lesione desproporcionadamente el derecho al mínimo vital de los sectores más vulnerables y pobres de la población, ni de manera tal que se prive a quienes no cuentan con oportunidades económicas en el sector formal de los únicos medios lícitos de subsistencia que tienen a su disposición.''

    3.3.8. La progresividad justifica la imposibilidad de exigir judicialmente en casos individuales y concretos, el inmediato cumplimiento de todas las obligaciones que se derivarían del ámbito de protección de un derecho constitucional, pero no es un permiso al Estado para que deje de adoptar las medidas adecuadas y necesarias orientadas a cumplir las obligaciones en cuestión, valga repetir, progresivamente. Para la jurisprudencia ''el que una prestación amparada por un derecho sea de carácter programático no quiere decir que no sea exigible o que eternamente pueda incumplirse. Corte Constitucional, sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), en este caso se dice al respecto: ''(...) si la exigibilidad de la prestación protegida por la dimensión positiva del derecho fundamental depende del paso del tiempo, no es aceptable que en el año 2002, por ejemplo, una entidad del Estado dé la misma respuesta que daba en 1992 cuando se le exigía el cumplimiento de un derecho de éste tipo, que es su obligación hacer cumplir. A medida que pasan los años, si las autoridades encargadas no han tomado medidas efectivas que aseguren avances en la realización de las prestaciones protegidas por los derechos constitucionales, gradualmente van incurriendo en un incumplimiento cuya gravedad aumenta con el paso del tiempo.'' Esta posición ha sido reiterada, entre otras, en las sentencias T-739 de 2004 (MP Jaime Córdoba Triviño) -en este caso se precisó el alcance del principio de progresividad, a propósito de la conti-nui-dad en las condiciones de acceso al servicio de salud-, y la sentencia T-884 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) -este caso precisó los alcances del principio al acceso a la educación para personas con discapacidad-.

    3.3.9. Para la jurisprudencia constitucional, cuando el goce efectivo de un derecho constitucional fundamental depende del desarrollo progresivo, ''lo mínimo que debe hacer [la autoridad responsable] para proteger la prestación de carácter programático derivada de la dimensión positiva de [un derecho fundamental] en un Estado Social de Derecho y en una democracia participativa, es, precisamente, contar con un programa o con un plan encaminado a asegurar el goce efectivo de sus derechos Corte Constitucional, sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa); al respecto, la Corte señaló lo siguiente: ''Si bien Transmilenio S.A. no puede de manera inmediata e instantánea, garantizar el acceso de Daniel Arturo Bermúdez Urrego al Sistema de transporte sin tener que soportar cargas excesivas, lo mínimo que debe hacer para proteger la prestación de carácter programático derivada de la dimensión positiva de la libertad de locomoción en un Estado Social de Derecho y en una democracia participativa, es, precisamente, contar con un programa o con un plan encaminado a asegurar el goce efectivo de sus derechos, como de los demás discapacitados físicos.''. Por ello, al considerar un caso al respecto, la Corte señaló que si bien el accionante `no tiene derecho a gozar de manera inmediata e individualizada de las prestaciones por él pedidas, sí tiene derecho a que por lo menos exista un plan'. Corte Constitucional, sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa); dijo la Corte al respecto: ''(...) No contar siquiera con un plan mediante el cual se busque gradualmente garan-tizar su acceso al servicio de transporte público de Bogotá, vulnera no sólo su libertad de locomoción sino su derecho a la igualdad, así como también amenaza las diversas garantías cuyo ejercicio está supeditado a la posibilidad de movilizarse, como el derecho al trabajo, la educación, la salud o el libre desarrollo de la personalidad.''

    En consecuencia, se desconocen las obligaciones constitucionales de carácter prestacional y programático, derivadas de un derecho fundamental, cuando la entidad responsable de garantizar el goce de un derecho ni siquiera cuenta con un programa o con una política pública que le permita avanzar progresivamente en el cumplimiento de sus obligaciones correlativas. En la sentencia T-595 de 2002 se indicó al respecto lo siguiente,

    ''No poder garantizar de manera instantánea el contenido prestacional del derecho es entendible por las razones expuestas; pero carecer de un programa que de forma razonable y adecuada conduzca a garantizar los derechos en cuestión es inadmisible constitucionalmente. El carácter progresivo de la prestación no puede ser invocado para justificar la inacción continuada, ni mucho menos absoluta, del Estado. Precisamente por el hecho de tratarse de garantías que suponen el diseño e implementación de una política pública, el no haber comenzado siquiera a elaborar un plan es una violación de la Carta Política que exige al Estado no sólo discutir o diseñar una política de integración social [para discapacitados], sino adelantarla.'' Corte Constitucional, Sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa); al respecto, la Corte añadió: ''(...) Esta es la consecuencia lógica que se sigue de la jurisprudencia constitucional en materia de prestaciones programáticas, que establece que la plena realización de éstas será gradual. La jurisprudencia ha indicado así que el alcance de exigibilidad debe aumentar con el paso del tiempo, con el mejoramiento de las capacidades de gestión administrativa, con la disponibilidad de recursos y, lo que es especialmente relevante en el presente caso, con las decisiones democráticamente adoptadas y plasmadas en leyes de la República, mediante las cuales el Congreso fija metas y señala la magnitud de los compromisos encaminados a lograr el goce efectivo de tales prestaciones.''

    3.3.10. Concretamente, la jurisprudencia constitucional ha precisado tres condiciones básicas, a la luz de la Constitución Política , que debe observar toda política pública orientada a garantizar un derecho constitucional.

    3.3.11. La primera condición es que la política efectivamente exista. No se puede tratar de unas ideas o conjeturas respecto a qué hacer, sino un programa de acción estructurado que le permita a la autoridad responsable adoptar las medidas adecuadas y necesarias a que haya lugar. Por eso, como se dijo, se viola una obligación constitucional de carácter prestacional y programática, derivada de un derecho fundamental, cuando ni siquiera se cuenta con un plan para progresivamente cumplirla. Corte Constitucional, Sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa); dice la Corte al respecto: ''Primero, como se dijo, debe existir una política pública, generalmente plasmada en un plan. Es lo mínimo que debe hacer quien tiene la obligación de garantizar la prestación invocada. Se desconoce entonces la dimensión positiva de un derecho fundamental en sus implicaciones programáticas, cuando ni siquiera se cuenta con un plan que conduzca, gradual pero seria y sostenidamente a garantizarlo y protegerlo.'' Así pues, en la sentencia T-595 de 2002, por ejemplo, - en lo que respecta a las dimensiones positivas de la libertad de locomoción de los discapacitados - al constatar que la entidad acusada violaba el derecho fundamental exigido, por no contar con un plan, Corte Constitucional, Sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa); la Corte indicó al respecto: ''No obstante, pese a que Transmilenio logró que Sistema Troncal sea un ejemplo de accesibilidad a nivel no sólo nacional sino regional, y que tiene razón en cuanto a la imposibilidad de tener actualmente el Sistema de rutas alimentadoras en el mismo nivel, advierte la Corte que no ha observado el contenido mínimo exigible del derecho fundamental invocado, esto es, la existencia de una política pública que se concrete en un programa de acción. Según el Gerente de la Empresa, aunque se han estudiado algunas alternativas, actualmente no existe un plan que asegure al accionante, progresivamente, la accesibilidad al servicio de transporte público.'' la Corte resolvió, entre otras cosas, tutelar los derechos a la libertad de locomoción y a la igualdad del accionante, en razón a su discapacidad especialmente protegida.

    3.3.12. La segunda condición es que la finalidad de la política pública debe tener como prioridad garantizar el goce efectivo del derecho. En tal sentido, por ejemplo, no puede tratarse de una política pública tan sólo simbólica, que no esté acompañada de acciones reales y concretas. Corte Constitucional, Sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa); dice la Corte al respecto: ''Segundo, el plan debe estar encaminado a garantizar el goce efectivo del derecho; el artículo 2° de la Constitución fija con toda claridad este derrotero. La defensa de los derechos no puede ser formal. La misión del Estado no se reduce a expedir las normas y textos legales que reconozcan, tan sólo en el papel, que se es titular de ciertos derechos. La racionalidad estatal mínima exige que dichas normas sean seguidas de acciones reales. Estos deben dirigirse a facilitar que las personas puedan disfrutar y ejercer cabalmente los derechos que les fueron reconocidos en la Constitución.'' Así pues, también se viola la Constitución cuando existe un plan o un programa, pero se constata que (i) ''sólo está escrito y no haya sido iniciada su ejecución'' o (ii) ''que así se esté implementando, sea evidentemente inane, bien sea porque no es sensible a los verdaderos problemas y necesidades de los titulares del derecho en cuestión, o porque su ejecución se ha diferido indefinidamente, o durante un período de tiempo irrazo-nable''. Corte Constitucional, Sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).

    3.3.13. La tercera condición es que los procesos de decisión, elaboración, implementación y evaluación de la política pública permitan la partici-pación democrática. Al respecto, la Corte señaló específicamente lo siguiente: ''Tercero, el plan debe ser sensible a la participación ciudadana cuando así lo ordene la Constitución o la ley. Este mandato proviene de diversas normas constitucionales, entre las cuales se destaca nuevamente el artículo 2°, en donde se indica que es un fin esencial del Estado `(...) facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la nación; (...)', lo cual concuerda con la definición de la democracia colombiana como participativa (artículo 1° C.P. ).'' Corte Constitucional, Sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). En tal sentido, la jurisprudencia ha considerado inaceptable constitucionalmente que exista un plan (i) `que no abra espacios de participación para las diferentes etapas del plan', o (ii) `que sí brinde espacios, pero éstos sean inocuos y sólo prevean una participación intrascendente.' Corte Constitucional, Sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Cuál es el grado mínimo de participación que se debe garantizar a las personas, depende del caso específico que se trate, en atención al tipo de decisiones a tomar. Por ejemplo, en la sentencia T-595 de 2002, a propósito de la protección de la libertad de locomoción en el contexto del transporte público, la Corte indicó, con base en el pronunciamiento expreso del legislador, que el alcance mínimo que se debía dar a la participación ciudadana en esta área, debía contemplar ''por lo menos, a la ejecución y al sistema de evaluación del plan que se haya elegido.'' Corte Constitucional, Sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa); la Corte consideró que el mandato de garantizar la participación ciudadana es reiterado específicamente para al ámbito del servicio público de transporte, por la Ley 105 de 1993 en los siguientes términos, ''Artículo 3 -- Principios del Transporte público. (...) || 4. De la participación ciudadana. Todas las personas en forma directa, o a través de las organizaciones sociales, podrán colaborar con las autoridades en el control y vigilancia de los servicios de transporte. Las autoridades prestarán especial atención a las quejas y sugerencias que se formulen y deberán darles el trámite debido.'' Para la Corte, la norma resalta la importancia de la participación para controlar y vigilar la gestión del Estado. También prevé que en el diseño, ejecución y evaluación de las políticas se `prestará especial atención a las quejas y sugerencias de las organizaciones sociales'. La Corte resolvió proteger el derecho a la participación del accionante, en su condición de miembro de organizaciones para la defensa de las personas con discapacidad. Corte Constitucional, Sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa); la Corte resolvió, entre otras cosas, ordenar a Transmilenio S.A. que informara cada tres meses al accionante, en su condición de miembro de la junta directiva de ASCOPAR (Asociación Colombiana para el Desarrollo de las Personas con Discapacidad), del avance del plan dispuesto para garantizar el acceso de los discapacitados al sistema de transporte, para que al igual que el representante de la Asociación, pudiera participar en las fases de diseño, ejecución y evaluación.

    3.3.14. En conclusión, la faceta prestacional y progresiva de un derecho constitucional permite a su titular exigir judicialmente, por lo menos, (1) la existencia de una política pública, (2) orientada a garantizar el goce efectivo del derecho y (3) que contemple mecanismos de participación de los interesados. Estos elementos, fijados por la jurisprudencia en la sentencia T-595 de 2002, han sido reiterados en varias ocasiones por la Corte Constitucional, entre ellas, en las sentencias T-792 de 2005 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-133 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) y T-884 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto).

    3.3.15. En el caso en que el juez de tutela constata la violación de una faceta prestacional de un derecho fundamental, debe protegerlo adoptando órdenes encaminadas a garantizar su goce efectivo, pero que a su vez sean respetuosas del proceso público de debate, decisión y ejecución de políticas, propio de una democracia. Por tanto, no es su deber indicar a la autoridad responsable, específicamente, cuáles han de ser las medidas adecuadas y necesarias para garantizar el goce efectivo del derecho, pero sí debe adoptar las decisiones y órdenes que aseguren que tales medidas sean adoptadas, promoviendo a la vez la participación ciudadana. Así por ejemplo, en la sentencia T-595 de 2002, la Corte resolvió ordenar a la entidad acusada que en el término máximo de dos años, diseñara un plan orientado a garantizar el acceso del accionante al Sistema de transporte público básico de Bogotá, sin tener que soportar limitaciones que supongan cargas excesivas, Luego de considerar el orden constitucional vigente aplicable al caso, la Corte consideró que ''el ámbito de protección de la libertad de locomoción de una persona discapacitada contempla la posibilidad de acceder al sistema de transporte público básico de una ciudad en condiciones de igualdad, es decir, sin tener que soportar limitaciones que supongan cargas excesivas''. Corte Constitucional, Sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). y que una vez diseñado el plan, iniciara inmediatamente el proceso de ejecución, de conformidad con el cronograma incluido en él. Se impartieron pues las órdenes necesarias para que el derecho sea protegido, sin indicar concretamente cuál es el diseño de política pública que se ha de adoptar para garantizar el goce efectivo del derecho. Corte Constitucional, Sentencia T-595 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa); la Corte advierte expresamente que: [l]a dimensión positiva de este derecho fundamental supone, por lo menos (i) contar con un plan, (ii) que permita, progresivamente, el goce efectivo del derecho, y (iii) que posibilite la participación de los afectados en el diseño, ejecución y evaluación de dicho plan, en este caso en los términos de las leyes vigentes que desarrollan la Constitución en este ámbito.'

    3.4. Caracterización del derecho a la salud en el bloque de constitucionalidad, clases de obligaciones derivadas del derecho a la salud (respetar, proteger y garantizar)

    La Sala de Revisión incluye en la presente sentencia un anexo sobre la génesis y evaluación del derecho a la salud en el ámbito internacional (ver el Segundo Anexo). No obstante, en esta sección es pertinente recordar las categorías analíticas mediante las cuales han sido caracterizadas las obligaciones derivadas de este derecho.

    3.4.1. Las Observaciones del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CESCR) ''El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CESCR) es el órgano de expertos independientes que supervisa la aplicación del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales por sus Estados Partes. El Comité se estableció en virtud de la resolución 1985/17, de 28 de mayo de 1985, del Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas (ECOSOC) para desempeñar las funciones de supervisión asignadas a este Consejo en la parte IV del Pacto.'' Página institucional del Comité (CESCR) en la red internet; ver: http://www2.ohchr.org/spanish/bodies/cescr/index.htm. El Comité de Derechos Econó-micos, Sociales y Culturales es un órgano crea-do a raíz de la defectuosa actuación de dos órganos a los que se había encomendado anteriormente la vigilancia del Pacto. El Comité lo integran 18 expertos de reconocida competencia en materia de derechos humanos, elegidos por el Consejo Económico y Social para mandatos de cuatro años con posibilidad de ser reelegidos. En el proceso de selección se observan los principios de distribución geográfica equitativa y de representación de distintos sistemas sociales y jurídicos. La función primordial del Comité es vigilar la aplicación del Pacto por los Estados Partes. [Folleto informativo No.16 (Rev. 1), Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos (OACNUDH), 1996.] A partir de 1989, el Comité adopta `observaciones generales' acerca del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC, 1966) en desarrollo de su función primordial, vigilar la aplicación del Pacto por los Estados Partes. En 1988, de conformidad con la invitación que le había dirigido el Consejo Económico y Social (resolución 1987/5), y que había hecho suya la Asamblea General (resolución 42/102), el Comité decidió comenzar a preparar unas observaciones generales sobre los derechos y las disposiciones contenidos en el PIDESC (1966) con miras a asistir a los Estados Partes en el cumplimiento de sus obligaciones concernientes a la presentación de informes y contribuir a aclarar más la interpretación de la intención, el significado y el contenido del Pacto. Es una manera de promover la aplicación del PIDESC (1966), al señalarse a la atención de los Estados Partes las carencias reveladas en muchos de sus informes y promover que determinadas disposiciones del Pacto reciban mayor atención, con miras a ''lograr de manera progresiva y eficaz la plena realización de los derechos reconocidos en el Pacto'', PIDESC (1966). [Intro-ducción: finalidad de las observaciones generales, U.N. Doc. E/1989/22] Para el Comité, el PIDESC reconoce que los estados tienen tres tipos de obligaciones, derivadas de los derechos reconocidos, obligaciones de respetar, obligaciones de proteger y obliga-ciones de garantizar. Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observación General N°3, N°4, N°5 y N°6; ver también los principios de Limburgo (1986) y los principios de Maastricht (1997).

    3.4.2. El más amplio desarrollo acerca del derecho a la salud, su alcance y significado, lo ha realizado el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en la Observación General N°14 (2000) acerca `el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud'.

    3.4.2.1. De manera clara y categórica, la Observación General N°14 (2000) establece que `la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos'. Al respecto, el Comité insiste en la indivisibilidad e interdependencia del derecho a la salud en tanto está `estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y depende de esos derechos', refiriéndose de forma específica al `derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación'. Para el Comité, `esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la salud'. Observación General N° 14 (2000) `El dere-cho del más alto nivel posible de salud'.

    3.4.2.2. El Comité advierte que `todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente', El PIDESC, artículo 12, contempla `el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental'. y resalta que se trata de un derecho ampliamente reconocido por los tratados y declaraciones internacionales y regionales, sobre derechos humanos. Observación General N° 14 (2000) `El dere-cho del más alto nivel posible de salud' (2). Observa el Comité que el concepto del `más alto nivel posible de salud' contemplado por el PIDESC (1966), tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el Estado, en tal sentido es claro que éste no está obligado a garantizar que toda persona goce, en efecto, de `buena salud', sino a garantizar ''toda una gama de facilidades, bienes y servicios'' que aseguren el más alto nivel posible de salud. Observación General N° 14 (2000) `El dere-cho del más alto nivel posible de salud' (9). ''(...) un Estado no puede garantizar la buena salud ni puede brindar protección contra todas las causas posibles de la mala salud del ser humano. Así, los factores genéticos, la propensión individual a una afección y la adopción de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempeñar un papel importante en lo que respecta a la salud de la persona [...].'' En tal sentido, considera que `el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud'; entre ellos `la alimentación y la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano.' Observación General N° 14 (2000) `El dere-cho del más alto nivel posible de salud'.

    3.4.2.3. `El derecho a la salud entraña libertades y derechos', señala el Comité, indicando como ejemplo de las libertades `el derecho a controlar su salud y su cuerpo' o `el derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no consensuales'. Entre los derechos, se presenta como ejemplo `el relativo a un sistema de protección de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud'.

    3.4.2.4. El Comité advierte que desde la adopción de los dos Pactos Internacionales de las Naciones Unidas en 1966, `la situación mundial de la salud se ha modificado de manera espectacular', al paso que el concepto de la salud ha experimentado cambios importantes en cuanto a su contenido y alcance. En tal sentido, el Comité considera que al interpretar el artículo 12 del PIDESC, se debe tener en cuenta que enfermedades anteriormente desconocidas, ''como el virus de la inmunodeficiencia humana y el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA), y otras enfermedades, como el cáncer, han adquirido mayor difusión, así como el rápido crecimiento de la población mundial, han opuesto nuevos obstáculos al ejercicio del derecho a la salud''. El Comité advierte que para millones de personas, en especial las más pobres, `el pleno disfrute del derecho a la salud continúa siendo un objetivo remoto'.

    3.4.2.5. El artículo 12, PIDESC, contempla ámbitos de protección específicos del derecho a la salud, los cuales son precisados por el Comité en su Observación General N°14 (2000). Así, se pronuncia sobre lo que implica (1) garantizar `la salud infantil, materna y reproductiva', El Comité señala que deben incluirse ''(i) los servicios de salud sexuales y genésicos, incluido el acceso a la planificación de la familia, (ii) la atención anterior y posterior al parto, (iii) los servicios obstétricos de urgencia y (iv) el acceso a la información, así como a los recursos necesarios para actuar con arreglo a esa información.'' (Observación General N°14). (2) el deber de mejorar `la higiene ambiental e industrial'; Para el Comité, esto implica, por ejemplo, ''(i) la adopción de medidas preventivas en lo que respecta a los accidentes laborales y enfermedades profesionales; (ii) la necesidad de velar por el suministro adecuado de agua limpia potable y la creación de condiciones sanitarias básicas; (iii) la prevención y reducción de la exposición de la población a sustancias nocivas tales como radiaciones y sustancias químicas nocivas u otros factores ambientales perjudiciales que afectan directa o indirectamente a la salud de los seres humanos.'' (Observación General N°14). (3) la `lucha contra las enfermedades', en especial las epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole; Para el Comité, estos contenidos del derecho ''exigen que se establezcan programas de prevención y educación para hacer frente a las preocupaciones de salud que guardan relación con el comportamiento, como las enfermedades de transmisión sexual, en particular el VIH/SIDA''. El derecho a tratamiento comprende la creación de un sistema de atención médica urgente en los casos de accidentes, epidemias y peligros análogos para la salud, así como la prestación de socorro en casos de desastre y de ayuda humanitaria en situaciones de emergencia. ''La lucha contra las enfermedades tiene que ver con los esfuerzos individuales y colectivos de los Estados para facilitar, entre otras cosas, las tecnologías pertinentes, el empleo y la mejora de la vigilancia epidemiológica y la reunión de datos desglosados, la ejecución o ampliación de programas de vacunación y otras estrategias de lucha contra las enfermedades infecciosas.'' (Observación General N°14). y (4) el derecho a que se `creen las condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad'. Para el Comité este derecho contempla (i) ''el acceso igual y oportuno a los servicios de salud básicos preventivos, curativos y de rehabilitación, así como a la educación en materia de salud; (ii) programas de reconocimientos periódicos; (iii) tratamiento apropiado de enfermedades, afecciones, lesiones y discapacidades frecuentes, prefe-riblemente en la propia comunidad; (iv) el suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento y atención apropiados de la salud mental.'' También advierte el Comité que se debe mejorar y fomentar la partici-pación de la población en la prestación de servicios médicos preventivos y curativos, como la organización del sector de la salud, el sistema de seguros y, en particular, la participación en las decisiones políticas relativas al derecho a la salud, adoptadas en los planos comunitario y nacional.'' (Observación General N°14).

    3.4.2.6. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, considera que el derecho a la salud ''en todas sus formas y a todos los niveles'' abarca cuatro elementos esenciales e interrelacionados, cuya aplicación dependerá de las condiciones prevalecientes en un determinado Estado Parte, a saber, disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. (i) Cada estado debe tener disponibles ''un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros de atención de la salud, así como de programas.'' Para el Comité: ''(...) esos servicios incluirán los factores determinantes básicos de la salud, como agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás estable-cimientos relacionados con la salud, personal médico y profesional capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que existen en el país, así como los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción sobre medicamentos esenciales de la OMS (Véase la Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS, revisada en diciembre de 1999, Información sobre medicamentos de la OMS, vol. 13, Nº 4, 1999.)'' (ii) Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, en cuatro dimensiones superpuestas: (a) `no discriminación', los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores más vulnerables y marginados de la población, sin discriminación alguna; (b) `accesibilidad física', los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, en especial los grupos vulnerables o marginados; Como las minorías étnicas y poblaciones indígenas, las mujeres, los niños, los adolescentes, las personas mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH/SIDA, señala el Comité. Añade que ''la accesibilidad también implica que los servicios médicos y los factores determinantes básicos de la salud, como el agua limpia potable y los servicios sanitarios adecuados, se encuentran a una distancia geográfica razonable, incluso en lo que se refiere a las zonas rurales. Además, la accesibilidad comprende el acceso adecuado a los edificios para las personas con discapacidades.'' (Observación General N°14). (c) `accesibilidad económica' (asequibilidad), los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos, en especial, la equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos; El Comité señala que ''los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos.'' (Observación General N°14). y (d) `acceso a la información', el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud, sin perjuicio de la debida confidencialidad. (iii) Los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser (aceptables) respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, es decir respetuosos de la cultura de las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida, y deberán estar concebidos para respetar la confidencialidad y mejorar el estado de salud de las personas de que se trate.'' (iv) Además de aceptables desde el punto de vista cultural, los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser también de buena calidad, apropiados desde el punto de vista científico y médico. Para el Comité ''ello requiere, entre otras cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas.'' (Observación General N°14).

    3.4.2.7. Con relación al cumplimiento de las obligaciones que se derivan del derecho a la salud, el Comité resalta que el derecho a la salud impone a los Estados obligaciones inmediatas como (i) la garantía de que será ejercido sin discriminación alguna (párrafo 2 del artículo 2) y (ii) la obligación de adoptar medidas (párrafo 1 del artículo 2) en aras de la plena realización del artículo 12 (PIDESC), indicando que las medidas deben ser deliberadas y concretas, y su finalidad debe ser `la plena realización del derecho a la salud'. Reitera también, que la `realización progresiva del derecho a la salud a lo largo de un determinado período' implica la obligación concreta y constante de avanzar lo más expedita y eficazmente posible hacia el objetivo de la plena realización del derecho a la salud.

    3.4.2.8. La Observación General N°14 (2000) resalta de forma especial, la obligación de no adoptar medidas `deliberadamente regresivas' en cuanto a la plena realización del derecho a la salud, salvo que se demuestre que se optó por ellas ''tras el examen más exhaustivo de todas las alternativas posibles y que esas medidas están debidamente justificadas por referencia a la totalidad de los derechos enunciados en el Pacto en relación con la plena utilización de los recursos máximos disponibles del Estado Parte''.

    3.4.2.9. Para el Comité, al igual de lo que ocurre con los demás derechos, el derecho a la salud supone obligaciones de tres tipos, obligaciones de (i) respeto, obligaciones de (ii) protección y obligaciones de (iii) cumplimiento (denominadas también de garantizar).

    La Sala de Revisión advierte que actualmente existe una discusión abierta en la jurisprudencia y la doctrina con relación a cuáles son las obligaciones que se derivan de un derecho fundamental. Existe un relativo acuerdo en lo que se refiere al tipo de obligaciones que estarían comprendidas en las dos clasificaciones iniciales, las obligaciones de respetar y de proteger, pero no así con la última. Las obligaciones de cumplir, denominadas por algunos autores como de garantía, de asegurar o de satisfacer, no se han caracterizado de forma pacífica. Así, por ejemplo, mientras que para la Observación General N° 14 las obligaciones de cumplir se dividen a su vez en obligaciones de `facilitar', `proporcionar' y `promover', para algunos autores, además de las obligaciones de respetar y proteger, hay dos clases adicionales, las de asegurar, por un lado, y las promover, por otro. Al respecto pueden verse, entre otros textos, Van Hoff, G., The legal nature of economic, social and cultural rights: a rebuttal of some traditional views, en Alston, P. y Tomasevski, K. (eds), The right to food, Utrecht, 1984 p.97-110 - Eide, A., Economic, social and cultural rights as human rights en Eide, A., Krause, C. y Rosas, A. (eds.), Economic, social and cultural rights, Dordrecht, Boston, Londres, 1995.

    3.4.2.9.1. El Comité indica que la obligación de respetar ''exige que los Estados se abstengan de injerir directa o indirectamente en el disfrute del derecho a la salud''. De acuerdo con la Observación General N°14 (2000), la obligación de respetar el derecho a la salud, supone, en particular

    ''[abstenerse] de denegar o limitar el acceso igual de todas las personas, incluidos, los presos o detenidos, los representantes de las minorías, los solicitantes de asilo o los inmigrantes ilegales, a los servicios de salud preventivos, curativos y paliativos; abstenerse de imponer prácticas discriminatorias como política de Estado; y abstenerse de imponer prácticas discriminatorias en relación con el estado de salud y las necesidades de la mujer. Además, las obligaciones de respetar incluyen la obligación del Estado de abstenerse de prohibir o impedir los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las medicinas tradicionales, comercializar medicamentos peligrosos y aplicar tratamientos médicos coercitivos, salvo en casos excepcionales para el tratamiento de enfermedades mentales o la prevención de enfermedades transmisibles y la lucha contra ellas.

    [...] Asimismo, los Estados deben abstenerse de limitar el acceso a los anticonceptivos u otros medios de mantener la salud sexual y genésica, censurar, ocultar o desvirtuar intencionalmente la información relacionada con la salud, incluida la educación sexual y la información al respecto, así como impedir la participación del pueblo en los asuntos relacionados con la salud. Los Estados deben abstenerse asimismo de contaminar ilegalmente la atmósfera, el agua y la tierra, por ejemplo mediante los desechos industriales de las instalaciones propiedad del Estado, utilizar o ensayar armas nucleares, biológicas o químicas si, como resultado de esos ensayos, se liberan sustancias nocivas para la salud del ser humano, o limitar el acceso a los servicios de salud como medida punitiva, por ejemplo durante conflictos armados, en violación del derecho internacional humanitario.''

    3.4.2.9.2. La obligación de proteger ''requiere que los Estados adopten medidas para impedir que terceros interfieran en la aplicación de las garantías prevista en el artículo 12'' (PIDESC, 1966). De acuerdo con la Observación General N°14 (2000), las obligaciones de proteger

    ''(...) incluyen, entre otras, las obligaciones de los Estados de adoptar leyes u otras medidas para velar por el acceso igual a la atención de la salud y los servicios relacionados con la salud proporcionados por terceros; velar por que la privatización del sector de la salud no represente una amenaza para la disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de los servicios de atención de la salud; controlar la comercialización de equipo médico y medicamentos por terceros, y asegurar que los facultativos y otros profesionales de la salud reúnan las condiciones necesarias de educación, experiencia y deontología. Los Estados también tienen la obligación de velar por que las prácticas sociales o tradicionales nocivas no afecten al acceso a la atención anterior y posterior al parto ni a la planificación de la familia; impedir que terceros induzcan a la mujer a someterse a prácticas tradicionales, por ejemplo a la mutilación de los órganos genitales femeninos; y de adoptar medidas para proteger a todos los grupos vulnerables o marginados de la sociedad, en particular las mujeres, los niños, los adolescentes y las personas mayores, teniendo en cuenta los actos de violencia desde la perspectiva de género. Los Estados deben velar asimismo porque terceros no limiten el acceso de las personas a la información y los servicios relacionados con la salud.''

    3.4.2.9.3. La obligación de cumplir ''requiere que los Estados adopten medidas apropiadas de carácter legislativo, administrativo, presupuestario, judicial o de otra índole para dar plena efectividad al derecho a la salud.'' De acuerdo con la Observación General N°14 (2000), la obligación de cumplir ''requiere, en particular, que los Estados Partes reconozcan suficientemente el derecho a la salud en sus sistemas políticos y ordenamientos jurídicos nacionales, de preferencia mediante la aplicación de leyes, y adopten una política nacional de salud acompañada de un plan detallado para el ejercicio del derecho a la salud. Los Estados deben garantizar la atención de la salud, en particular estableciendo programas de inmunización contra las principales enfermedades infecciosas, y velar por el acceso igual de todos a los factores determinantes básicos de la salud, como alimentos nutritivos sanos y agua potable, servicios básicos de saneamiento y vivienda y condiciones de vida adecuadas. La infraestructura de la sanidad pública debe proporcionar servicios de salud sexual y genésica, incluida la maternidad segura, sobre todo en las zonas rurales. Los Estados tienen que velar por la apropiada formación de facultativos y demás personal médico, la existencia de un número suficiente de hospitales, clínicas y otros centros de salud, así como por la promoción y el apoyo a la creación de instituciones que prestan asesoramiento y servicios de salud mental, teniendo debidamente en cuenta la distribución equitativa a lo largo del país. Otras obligaciones incluyen el establecimiento de un sistema de seguro de salud público, privado o mixto que sea asequible a todos, el fomento de las investigaciones médicas y la educación en materia de salud, así como la organización de campañas de información, en particular por lo que se refiere al VIH/SIDA, la salud sexual y genésica, las prácticas tradicionales, la violencia en el hogar, y el uso indebido de alcohol, tabaco, estupefacientes y otras sustancias nocivas. Los Estados también tienen la obligación de adoptar medidas contra los peligros que para la salud representan la contaminación del medio ambiente y las enfermedades profesionales, así como también contra cualquier otra amenaza que se determine mediante datos epidemiológicos. Con tal fin, los Estados deben formular y aplicar políticas nacionales con miras a reducir y suprimir la contaminación del aire, el agua y el suelo, incluida la contaminación causada por metales pesados tales como el plomo procedente de la gasolina. Asimismo, los Estados Partes deben formular, aplicar y revisar periódicamente una política nacional coherente destinada a reducir al mínimo los riesgos de accidentes laborales y enfermedades profesionales, así como formular una política nacional coherente en materia de seguridad en el empleo y servicios de salud.'' (i) Para el Comité la obligación de cumplir (facilitar) ''requiere en particular que los Estados adopten medidas positivas que permitan y ayuden a los particulares y las comunidades disfrutar del derecho a la salud''. De acuerdo con la Observación General N°14 (2000), las obligaciones de facilitar ''requiere[n] en particular que los Estados adopten medidas positivas que permitan y ayuden a los particulares y las comunidades disfrutar del derecho a la salud. Los Estados Partes también tienen la obligación de cumplir (facilitar) un derecho específico enunciado en el Pacto en los casos en que los particulares o los grupos no están en condiciones, por razones ajenas a su voluntad, de ejercer por sí mismos es derecho con ayuda de los medios a su disposición.'' (ii) La obligación de cumplir (proporcionar) un derecho específico enunciado en el Pacto ''en los casos en que los particulares o los grupos no están en condiciones, por razones ajenas a su voluntad, de ejercer por sí mismos ese derecho con ayuda de los medios a su disposición'' (iii) La obligación de cumplir (promover) el derecho a la salud ''requiere que los Estados emprendan actividades para promover, mantener y restablecer la salud de la población.'' El Comité advierte en la Observación General N°14 (2000) que entre las obligaciones de promover figuran las siguientes: '' i) fomentar el reconocimiento de los factores que contribuyen al logro resultados positivos en materia de salud, por ejemplo la realización de investigaciones y el suministro de información; ii) velar por que los servicios de salud sean apropiados desde el punto de vista cultural y el personal sanitario sea formado de manera que reconozca y responda a las necesidades concretas de los grupos vulnerables o marginados; iii) velar por que el Estado cumpla sus obligaciones en lo referente a la difusión de información apropiada acerca de la forma de vivir y la alimentación sanas, así como acerca de las prácticas tradicionales nocivas y la disponibilidad de servicios; iv) apoyar a las personas a adoptar, con conocimiento de causa, decisiones por lo que respecta a su salud.''

    3.4.2.9.4. Esta clasificación de las obligaciones derivadas de un derecho tiene varias utilidades. Permite, entre otras cosas, caracterizar el tipo de violaciones a un derecho, distinguiendo las implicaciones jurídicas en cada caso. Así, por ejemplo, puede afirmarse que el hecho de que algunas de las obligaciones de protección que sean costosas y, además, de carácter progresivo, no impide, en forma alguna, la intervención del juez constitucional en casos en los que su deber consiste en evitar que se irrespete el derecho, removiendo las barreras que obstaculizan su goce efectivo. En otras palabras, la deferencia que el juez constitucional debe al debate democrático y a las normas de rango legal como parámetro para avanzar en el cumplimiento de las obligaciones de carácter progresivo de un derecho fundamental, no justifica que dicho juez desconozca su deber de garantizar el goce efectivo de un derecho en casos concretos, dentro del respeto a las normas de rango legal, dando aplicación a la Constitución y adoptando decisiones que usualmente se inscriben dentro de los vacíos dejados por normas infralegales o ineficiencias o mala prácticas de los actores.

    Esta clasificación resalta el hecho de que todo derecho fundamental tiene facetas de carácter positivo y facetas de carácter negativo. En efecto, dentro de las obligaciones de respeto, de protección y de garantía, derivadas de un derecho fundamental como la salud, se entremezclan los dos tipos de facetas, obligaciones en las que se demanda `hacer' algo al Estado o a ciertas entidades privadas responsables (positivas), y obligaciones en las que se les demanda `dejar de hacer' algo (negativas). Así, por ejemplo, respetar el derecho a la salud puede implicar no realizar un experimento en contra de la voluntad de una persona, pero también puede implicar tomar las medidas adecuadas y necesarias para deshacerse de los residuos hospitalarios. De forma similar, la obligación de protección puede implicar la elaboración de una compleja política pública, por ejemplo en vacunación, pero también puede implicar dejar sin efecto una decisión administrativa o una determinada regulación.

    3.4.2.10. La Observación General N°14 (2000), también fijó cuáles son algunas de las `obligaciones básicas', Al respecto se incluyen: ''a) Garantizar el derecho de acceso a los centros, bienes y servicios de salud sobre una base no discriminatoria, en especial por lo que respecta a los grupos vulnerables o marginados; b) Asegurar el acceso a una alimentación esencial mínima que sea nutritiva, adecuada y segura y garantice que nadie padezca hambre; c) Garantizar el acceso a un hogar, una vivienda y unas condiciones sanitarias básicos, así como a un suministro adecuado de agua limpia potable; d) Facilitar medicamentos esenciales, según las definiciones periódicas que figuran en el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de la OMS; e) Velar por una distribución equitativa de todas las instalaciones, bienes y servicios de salud; f) Adoptar y aplicar, sobre la base de las pruebas epidemiológicas, una estrategia y un plan de acción nacionales de salud pública para hacer frente a las preocupaciones en materia de salud de toda la población; la estrategia y el plan de acción deberán ser elaborados, y periódicamente revisados, sobre la base de un proceso participativo y transparente; esa estrategia y ese plan deberán prever métodos, como el derecho a indicadores y bases de referencia de la salud que permitan vigilar estrechamente los progresos realizados; el proceso mediante el cual se concibe la estrategia y el plan de acción, así como el contenido de ambos, deberá prestar especial atención a todos los grupos vulnerables o marginados.'' Observación General N°14 (2000). que se entenderían incluidas dentro de los niveles esenciales del derecho, cuyo cumplimiento no puede ser diferido, así como algunas de las `obligaciones prioritarias'. Al respecto se incluyen: ''a) Velar por la atención de la salud genésica, materna (prenatal y postnatal) e infantil; b) Proporcionar inmunización contra las principales enfermedades infecciosas que tienen lugar en la comunidad; c) Adoptar medidas para prevenir, tratar y combatir las enfermedades epidémicas y endémicas; d) Impartir educación y proporcionar acceso a la información relativa a los principales problemas de salud en la comunidad, con inclusión de los métodos para prevenir y combatir esas enfermedades; e) Proporcionar capacitación adecuada al personal del sector de la salud, incluida la educación en materia de salud y derechos humanos.''

    3.4.2.11. En cuanto a las violaciones de las obligaciones derivadas del derecho a la salud, el Comité advierte en la Observación, que se debe distinguir claramente entre la `incapacidad' del Estado para cumplir con alguna de las obligaciones y la `renuencia' para cumplir. Un Estado viola las obligaciones derivadas del derecho a la salud, en la medida en que ''no esté dispuesto a utilizar el máximo de los recursos de que disponga para [darle] efectividad al derecho.'' Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observación General N°14 (2000). En el caso de que el estado tenga una limitación de recursos para cumplir plenamente sus obligaciones, ''tendrá que justificar no obstante que se ha hecho todo lo posible por utilizar todos los recursos de que dispone para satisfacer, como cuestión de prioridad, las obligaciones'' derivadas del derecho a la salud. No obstante, el Estado ''no puede nunca ni en ninguna circunstancia justificar su incumplimiento de las obligaciones básicas'' antes mencionadas, las cuales, se señala, ''son inderogables''. Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observación General N°14 (2000). El Comité resalta que dentro de las ''violaciones resultantes de actos de comisión figura la revocación o suspensión formal de la legislación necesaria para el continuo disfrute del derecho a la salud, o la promulgación de legislación o adopción de políticas que sean manifiestamente incompatibles con las preexistentes obligaciones legales nacionales o internacionales relativas al derecho a la salud.''; dentro de las violaciones resultado de no adoptar las medidas necesarias dimanantes de las obligaciones legales (`actos de omisión'), ''figuran el no adoptar medidas apropiadas para dar plena efectividad al derecho universal a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, el no contar con una política nacional sobre la seguridad y la salud en el empleo o servicios de salud en el empleo, y el no hacer cumplir las leyes pertinentes.'' La Observación advierte también algunos de los casos en los que los Estados violan las obligaciones derivadas del Pacto, distinguiendo entre los diferentes tipos de obligaciones (respetar, proteger y cumplir). Como ejemplos de violaciones a obligaciones de respetar el Comité señala ''la denegación de acceso a los establecimientos, bienes y servicios de salud a determinadas personas o grupos de personas como resultado de la discriminación de iure o de facto; la ocultación o tergiversación deliberadas de la información que reviste importancia fundamental para la protección de la salud o para el tratamiento; la suspensión de la legislación o la promulgación de leyes o adopción de políticas que afectan desfavorablemente al disfrute de cualquiera de los componentes del derecho a la salud; y el hecho de que el Estado no tenga en cuenta sus obligaciones legales con respecto al derecho a la salud al concertar acuerdos bilaterales o multilaterales con otros Estados, organizaciones internacionales u otras entidades, como, por ejemplo, las empresas multinacionales.'' Como ejemplos de violaciones a obligaciones de proteger el Comité señala ''la no regulación de las actividades de particulares, grupos o empresas con objeto de impedir que esos particulares, grupos o empresas violen el derecho a la salud de los demás; la no protección de los consumidores y los trabajadores contra las prácticas perjudiciales para la salud, como ocurre en el caso de algunos empleadores y fabricantes de medicamentos o alimentos; el no disuadir la producción, la comercialización y el consumo de tabaco, estupefacientes y otras sustancias nocivas; el no proteger a las mujeres contra la violencia, y el no procesar a los autores de la misma; el no disuadir la observancia continua de prácticas médicas o culturales tradicionales perjudiciales; y el no promulgar o hacer cumplir las leyes a fin de impedir la contaminación del agua, el aire y el suelo por las industrias extractivas y manufactureras.'' Como ejemplos de violaciones a obligaciones de cumplir, el Comité indica que ello ocurre cuando ''no adoptan todas las medidas necesarias para dar efectividad al derecho a la salud'', ''la no adopción o aplicación de una política nacional de salud con miras a garantizar el derecho a la salud de todos; los gastos insuficientes o la asignación inadecuada de recursos públicos que impiden el disfrute del derecho a la salud por los particulares o grupos, en particular las personas vulnerables o marginadas; la no vigilancia del ejercicio del derecho a la salud en el plano nacional, por ejemplo mediante la elaboración y aplicación de indicadores y bases de referencia; el hecho de no adoptar medidas para reducir la distribución no equitativa de los establecimientos, bienes y servicios de salud; la no adopción de un enfoque de la salud basado en la perspectiva de género; y el hecho de no reducir las tasas de mortalidad infantil y materna.'' Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observación General N°14 (2000).

    3.4.2.12. Finalmente, el Comité resalta que para lograr el pleno ejercicio del derecho a la salud, ''es necesario adoptar una estrategia nacional'', ''basada en los principios de derechos humanos'' y que tenga en cuenta ''los recursos disponibles'', con base en la cual se formulen políticas y se establezcan los indicadores y las bases de referencia correspondientes del derecho a la salud. La Observación sostiene que ''el objetivo de los indicadores debe consistir en vigilar, en los planos nacional e internacional, las obligaciones asumidas por el Estado Parte en virtud del artículo 12. (...) Los indicadores del derecho a la salud requieren un desglose basado en los motivos de discriminación prohibidos.'' Además indica que una vez identificados los pertinentes indicadores del derecho a la salud, ''los Estados Parte que establezcan las bases nacionales de referencia apropiadas respecto de cada indicador.'' Observación General N°14 (2000). La formulación de la política que se implemente, debe contar con la participación de las personas, en especial de aquellas que se verían afectadas por la decisión. El Estado debe garantizar la participación de las personas en (i) la fijación de prioridades, (ii) la adopción de decisiones, (iii) la planificación, (iv) la aplicación y (v) la evaluación de las estrategias destinadas a mejorar la salud.'

    3.5. Los límites del derecho a la salud. Ejemplos de limitaciones en el acceso a servicios.

    3.5.1. Como el derecho fundamental a la salud es limitable y, por lo tanto, el plan de beneficios no tiene que ser infinito sino que puede circunscribirse a cubrir las necesidades y a las prioridades de salud determinadas por los órganos competentes para asignar de manera eficiente los recursos escasos disponibles, la Corte Constitucional en numerosas sentencias ha negado servicios de salud solicitados por vía de tutela. Por ejemplo, la Corte ha negado los servicios estéticos. Si bien la obesidad puede en el largo plazo tener consecuencias para la salud de una persona, cada individuo también tiene el deber de cuidar de su salud y por lo tanto, de velar por prevenir las enfermedades que se derivan del sobrepeso. Sólo cuando la obesidad llega a un grado tal que los peligros para la vida y la integridad de una persona se vuelven ciertos y difícilmente reversibles mediante una dieta, la cirugía prescrita por el médico tratante adquiere una relevancia constitucional que ha conducido a conceder la tutela. Lo mismo se ha aplicado a los tratamientos odontológicos, en la medida en que una buena dentadura o una dentadura completa son deseables, pero distan de ser necesarias para preservar la vida o la integridad personal o de ser indispensables para que se pueda vivir dignamente. Inclusive la Corte ha admitido que el plan de beneficios excluya los tratamientos de fertilidad. La lista de ejemplos de servicios de salud que la Corte ha admitido que sean excluidos del POS - y no autorizados, así el médico tratante los haya prescrito - podría continuar; pero no es necesario describir exhaustivamente todos los tipos de casos en los cuales se ha admitido que el derecho a la salud tiene límites, razonables y justificados constitucionalmente.

    3.5.2. A continuación se recuerdan algunos de estos ejemplos en los cuales la Corte ha negado la acción de tutela admitiendo que el servicio de salud prescrito por el médico no está en el POS y la Constitución no ordena que sea autorizado porque su exclusión no desconoce aspectos importantes de la salud o de la vida del interesado:

    (i) Servicios de salud estéticos: En sentencia T-749 de 2001, Corte Constitucional, sentencia T-749 de 2001 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra). se negó una cirugía reconstructiva mamaria a una mujer que quería mejorar la apariencia física de sus senos. En sentencia T-490 de 2006, Corte Constitucional, sentencia T-490 de 2006 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra). se negó una depilación por láser a un hombre que padecía de Pseudofoloculitis de la Barba, enfermedad que consiste en que los vellos de la barba se le incrustan en la piel, por lo cual el actor se veía forzado a sacárselos con un alfiler. En sentencia T-198 de 2004, Corte Constitucional, sentencia T-198 de 2004 (MP Eduardo Montealegre Lynett). se negó una cirugía plástica a una mujer que tras haber recibido tratamiento por un herpes infeccioso se le diagnosticó cicatriz irregular antiestética sobre el ala nasal izquierda. Esta Corporación adujo que de acuerdo a lo indicado por el médico tratante, se trata de una operación que no está dirigida a lograr la recuperación funcional de la demandante, sino que persigue exclusivamente fines estéticos. En sentencia T-676 de 2002, Corte Constitucional, sentencia T-676 de 2002 (MP Jaime Araujo Rentería). la Corte negó tratamientos originados como consecuencia de complicaciones de cirugía estética. En sentencia T-073 de 2007, Corte Constitucional, sentencia T-073 de 2007 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). se concluyó que los derechos a la salud y a la integridad personal del hijo de la accionante, no fueron vulnerados por la entidad demandada al negar el medicamento para el acné ordenado por su médico tratante, no contemplado por el Plan Obligatorio de Salud. La Juez de Instancia concluyó que la afección a la salud que padece el menor no vulnera ni pone en riesgo su salud, su vida o su integridad personal. Se trata de una enfermedad común de la adolescencia y no hay indicio en el expediente de que la situación del menor sea especialmente grave, además la demandante no probó que no pueda pagarlo, ni impugnó el fallo, ni aportó las pruebas solicitadas. En sentencia T-476 de 2000, Corte Constitucional, sentencia T-476 de 2000 (MP Alvaro Tafur Galvis). la Corte negó una mamoplastia reductora porque no tiene fines terapéuticos ni se afecta la salud de la demandante. En sentencia T-539 de 2007, Corte Constitucional, sentencia T-539 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla). negó una mamoplastia reductora porque no existe un riesgo inminente y grave, además, no se afecta la salud de la actora. En sentencia T-757 de 1998, Corte Constitucional, sentencia T-757 de 1998 (MP Alejandro Martínez Caballero). la Corte negó una cirugía de quiste sobre ceja derecha que no afecta su vida e integridad personal ni implica limitación funcional. Usualmente la Corte ha considerado que los tratamientos estéticos deben ser costeados por el interesado, así ello represente una carga económica elevada. En sentencia T-117 de 2005 (MP Jaime Córdoba Triviño), la Corte negó los medicamentos Seserum Gel y Umbrella Gel solicitados por una mujer que padecía de melasma en su cara, enfermedad que le producía manchas blancas y envejecimiento en su piel. La Corte consideró que la accionante cuenta con los recursos necesarios para procurarse el suministro de dichos productos, en consideración a que los mismos no tienen un alto costo, que en principio, afecte su mínimo vital. En efecto, conforme a lo demostrado la accionante cuenta con una asignación mensual que una vez realizados los descuentos asciende a $510.468 mientras los productos no superan la suma de $50.000. De otra parte, en el presente caso tampoco están acreditados los presupuestos que permitan verificar la existencia de un perjuicio irremediable en cabeza de la accionante por la no entrega de dichos productos, ni se ha desvirtuado la naturaleza cosmética de los mismos, lo cual, en principio, no evidencia una afectación al derecho a la vida de la accionante.

    (ii) Gafas y cirugía ojos: En sentencia T-1036 de 2000, Corte Constitucional, sentencia T-1036 de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero). la Corte negó el cambio de gafas a una paciente que sólo había cumplido 3 años con los lentes, y el cambio sólo puede hacerse cada 5 años. Esta Corporación argumentó que la no entrega de los nuevos lentes recetados, no es una circunstancia que ponga en peligro la vida de la accionante o lesione sus derechos fundamentales. En sentencia T-1008 de 2006, Corte Constitucional, sentencia T-1008 de 2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández). negó el cambio de unas gafas a una paciente que llevaba un año con los lentes pero según el concepto de un médico de la EPS, éstos fueron mal formulados porque no deberían ser bifocales. La Corte señaló que la actora no acreditó que las gafas que se le formularon y suministraron el año inmediatamente anterior por parte del Seguro Social fueron mal recetadas y que por ello requiera de unas nuevas, pues solo aportó una formula expedida por una optómetra en un formato de solicitud de examen de laboratorio. En sentencia T-409 de 1995, Corte Constitucional, sentencia T-409 de 1995 (MP Antonio Barrera Carbonell). negó una cirugía refractaria para corregir problemas visuales a un hombre que padecía de miopía y astigmatismo y se negaba a usar gafas por la incomodidad y mal aspecto físico que le producía su uso. Esta Corporación precisó que no es la tutela el mecanismo idóneo para hacer efectivo el derecho pretendido por el actor, pues en la protección del derecho a la salud existe una esfera o ámbito que se vincula con el derecho a la vida y, por lo tanto, bajo este aspecto se le reconoce como un derecho fundamental.

    (iii) Tratamientos de fertilidad: En sentencia T-698 de 2001, Corte Constitucional, sentencia T-698 de 2001 (MP Jaime Córdoba Triviño). negó una laparoscopia operatoria a una mujer que padecía una enfermedad de su aparato reproductor caracterizada por la inflamación de los ovarios y dolor pélvico persistente, igualmente se le diagnosticó un hidrosalpinx en el lado derecho. Esta Corporación argumentó que no procede la acción de tutela como mecanismo para lograr la extensión del Plan Obligatorio de Salud a un servicio que se encuentra excluido de él. En sentencia T-946 de 2002, Corte Constitucional, sentencia T-946 de 2002 (MP Clara Inés Vargas Hernández). negó el tratamiento de fertilidad consistente en inseminación y fecundación in-vitro a una mujer que sufría de endometriosis severa, hidrosalpinx y fibroplastia. La Corte reiteró que el tratamiento se encontraba excluido del POS y no era posible ordenarlo mediante tutela y señaló que no es obligación del Estado garantizar la procreación a través de los planes obligatorios de salud. En sentencia T-752 de 2007, Corte Constitucional, sentencia T-752 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández). negó una fertilización in-vitro a una mujer beneficiaria del régimen subsidiado que tenía problemas para quedar embarazada. Esta Corporación argumentó que no existe violación de derechos fundamentales por la negación del tratamiento solicitado porque la exclusión que de dicho tratamiento se ha hecho de los servicios comprendidos dentro del Plan Obligatorio de Salud constituye el legítimo desarrollo de la facultad de configuración legal, que es totalmente coherente con la necesidad de implementar un Sistema de Seguridad Social en Salud que se atenga al principio de universalidad y a su garantía a todos los habitantes del territorio nacional.

    (iv) Tratamiento de desintoxicación: En sentencia T-1060 de 2002, Corte Constitucional, sentencia T-1060 de 2002 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra). la Corte negó un tratamiento de desintoxicación alcohólica.

    (v) Prótesis: En sentencia T-1123 de 2000, Corte Constitucional, sentencia T-1123 de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero). la Corte negó el suministro del medicamento Rinocort y prótesis para la pierna derecha del accionante. La Corte concluye que no hay elementos de juicio que permitan sustentar una orden de tutela que determinen dar una droga y una prótesis que no figuran en el POS. En sentencia T-820 de 2001, Corte Constitucional, sentencia T-820 de 2001 (MP Alfredo Beltrán Sierra). negó el mantenimiento de prótesis del pie solicitado por el demandante, por cuanto la salud del actor no se encuentra afectada de tal manera que sus derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal se encuentren vulnerados.

    (vi) By pass gástrico: En sentencia T-1078 de 2007, Corte Constitucional, sentencia T-1078 de 2007 (MP Humberto Sierra Porto). negó una cirugía de Bypass gástrico por laparoscopia a persona con obesidad mórbida, porque la actora no ha explorado otros tratamientos y se niega a seguir dietas y ejercicios. En sentencia T-867 de 2006, Corte Constitucional, sentencia T-867 de 2006 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra). la Corte no ordenó una cirugía de Bypass gástrico por laparoscopia por cuanto no se afectaba la vida de la accionante.

    (vii) Servicios de odontología: En sentencia T-343 de 2003, Corte Constitucional, sentencia T-343 de 2003 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra). la Corte negó una cirugía periapical (tratamiento bucal) por cuanto no amenazan la vida e integridad personal del actor ni ha sido ordenada por el médico tratante. En sentencia T-1276 de 2001, Corte Constitucional, sentencia T-1276 de 2001 (MP Alvaro Tafur Galvis). negó un tratamiento odontológico a un hombre que sufrió un accidente y perdió 11 dientes del maxilar inferior. Esta Corporación adujo como el actor no aportó ninguna prueba que demostrara su incapacidad económica para costear el suministro solicitado, se considera que en el presente caso no se cumplen con los presupuestos fijados por esta Corporación para hacer viable la procedencia de la acción de tutela.

    (viii) Alergias: En la sentencia T-1289 de 2005, Corte Constitucional, sentencia T-1289 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra). negó la acción de tutela porque resulta improcedente para lograr el suministro de vacunas antialérgicas. Incluso otras vacunas han sido negadas. En sentencia T-666 de 2004 (MP Rodrigo Uprimny Yepes), la Corte niega vacunas porque se presume que el actor cuenta con la capacidad de pago necesaria para asumir el valor de las vacunas de su hijo menor de edad.

    Los casos aquí presentados versan sobre limitaciones a uno de los ámbitos de protección del derecho a la salud más importante, a saber, el acceso a los servicios de salud. En la medida que los casos acumulados para ser resueltos conjuntamente en la presente sentencia versan sobre diversos aspectos del derecho a acceder a los servicios de salud (ver el capítulo 2), pasa la Corte a continuación a señalar las reglas jurisprudenciales establecidas al respecto.

  4. El acceso a servicios de salud de calidad y de manera oportuna y eficaz, garantizado por el derecho fundamental a la salud

    El derecho fundamental a la salud, comprende, entre otros, el derecho a acceder a servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad, el cual ha sido objeto de la mayoría de acciones de tutela. A continuación pasa la Sala a indicar el alcance y contenido de este derecho de acceso a la salud a la luz de la jurisprudencia constitucional, resaltando las reglas aplicables a los casos que forman parte del presente proceso. También se resaltarán aquellos casos en los que el juez constitucional haya tenido que enfrentar algunos de los mayores obs-táculos y barreras existentes y persistentes en el Sistema, para acceder a los servicios de salud, relacionados con los mismos.

    4.1. Existencia de un Sistema de Salud que garantice el acceso a los servicios de salud

    4.1.1. La primera condición para poder garantizar el derecho de toda persona al acceso a los servicios de salud en los términos constitucionales (art. 49, CP ) es, precisamente, que existan un conjunto de personas e instituciones que presten tales servicios. Este Sistema puede ser del tipo que democrá-ticamente decida el legislador, siempre y cuando tenga como prioridad, garantizar en condiciones de universalidad el goce efectivo del derecho a la salud dentro de los parámetros constitucionales.

    4.1.2. La jurisprudencia constitucional ha señalado que en el Sistema de Seguridad Social `la persona se afilia al sistema, no a una de las entidades integrantes del mismo'. Corte Constitucional, sentencia C-112 de 1998 (MP Carlos Gaviria Díaz). En este caso la Corte decidió reiterar las sentencia T-250 de 1997 y T-437 de 1997 (MP José Gregorio Hernández Galindo). Por tanto, en los casos en que de forma extraordinaria, la regulación permita tener en cuenta la antigüedad o el número de semanas cotizadas para efectos de determinar si determinada prestación está o no cubierta, ''debe contarse el tiempo de vinculación al sistema y no el de cotización a la empresa de salud específicamente considerada.'' Corte Constitucional, sentencia C-112 de 1998 (MP Carlos Gaviria Díaz). Tampoco existe distinción al respecto, entre el régimen contributivo y el régimen subsidiado. Recientemente, el Legislador señaló que `a los afiliados se les contabilizará el tiempo de afiliación en el Régimen Subsidiado o en cualquier EPS del Régimen Contributivo, para efectos de los cálculos de los períodos de carencia' (lit, g, art. 14, Ley 1122 de 2007). En todo caso, como se señalará posteriormente, la exigencia de semanas cotizadas no puede ser, en ningún caso, un obstáculo que impida el acceso a los servicios de salud que una persona requiera con necesidad. [ver apartados 4.4.3. y 4.4.5.].

    4.1.3. Como se indicó, para que efectivamente toda persona pueda acceder a los servicios de salud, al Estado le corresponde, por mandato constitucional (art. 49, CP ), cumplir las siguientes obligaciones: (i) organizar, (ii) dirigir y (iii) regular la prestación de los servicios de salud; (iv) establecer las políticas para la prestación de los servicios por parte de entidades privadas, y ejercer (v) su vigilancia y (vi) control; (viii) establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y (ix) determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Así pues, es obligación del Estado establecer el Sistema; definir qué entidades y personas lo pueden integrar, y qué labores puede desempeñar cada uno; cómo pueden los particulares participar en la prestación de los servicios y en qué términos; así como también, establecer quiénes aportan al Sistema y en qué cantidades, esto es, definir el flujo de recursos del Sistema.

    4.1.4. La legislación y la jurisprudencia constitucional han precisado, dentro de sus respectivos ámbitos de competencia, las obligaciones estatales derivadas del derecho a la salud, para garantizar la existencia de un sistema de salud que preste efectivamente, en condiciones de universalidad, eficiencia y solidaridad, los servicios de salud que requieran las personas para alcanzar el nivel más alto de salud posible dadas las condiciones y capacidades existentes.

    4.1.5. La jurisprudencia constitucional ha señalado que la función de regulación de las actividades de un sector es variada y de muchos tipos, pero que depende, básicamente, de cuáles sean las condiciones específicas del sector, y los cometidos especiales o fines que haya fijado el Constituyente o el legislador a dicho sector. La Corte Constitucional ha señalado que el ejercicio de la función estatal de regulación de un determinado sector, como el de la salud, debe ajustarse a las condiciones específicas del mismo. Dijo al respecto: ''Dadas las especificidades de la función de regulación y las particularidades de cada sector de actividad socio-económica regulado, dicha función se puede manifestar en facultades de regulación y en instrumentos muy diversos. En un extremo se encuentra la facultad normativa de regulación, consistente en la adopción de normas que concreten reglas de juego dentro de ámbitos precisos predeterminados, en cumplimiento del régimen fijado por el legislador. En otro extremo se ubican facultades que, en principio, carecen de efectos jurídicos como la de divulgar información relativa al sector con el fin de incidir en las expectativas de los agentes económicos y consumidores o usuarios dentro del mismo, lo cual podría llevarlos a modificar su comportamiento. Entre estos extremos se pueden identificar múltiples facultades encaminadas al ejercicio de la función de regulación. Estas comprenden la facultad de conocer información proveniente de los agentes regulados con el fin de que el órgano de regulación cuente con todos los elementos de juicio para adoptar sus decisiones; la facultad de rendir conceptos a petición de un interesado, de oficio o por mandato de la ley; la facultad de emitir recomendaciones; la facultad de adoptar medidas individuales como autorizaciones o permisos; la facultad de efectuar el seguimiento del comportamiento de un agente regulado para advertirle que reoriente sus actividades dentro de los fines señalados por la ley o para dirigirle órdenes de hacer o no hacer después de haber seguido el procedimiento establecido en el régimen vigente; la facultad de presentar denuncias o iniciar acciones judiciales; la facultad de imponer sanciones administrativas respetando el debido proceso y el derecho de defensa; la facultad de definir tarifas dentro del régimen establecido por el legislador, en fin. Corresponde al legislador en ejercicio de su poder de configuración y respetando los límites constitucionales determinar qué facultades son adecuadas para que el órgano de regulación correspondiente cumpla sus funciones en aras de promover el interés general y de alcanzar los fines públicos que justifican su existencia. || A estos elementos de la función estatal de regulación, se puede sumar otro que ha conducido a que el esquema de regulación adoptado por el constituyente o el legislador adquiera rasgos específicos. En efecto, en algunos sectores, se presenta la necesidad de proteger los derechos de las personas. Cuando ello ocurre, la función de regulación se orienta en sus aspectos estructurales, instrumentales y procedimentales al cumplimiento de esa finalidad primordial. Es lo que sucede en el sector de los servicios públicos donde la Constitución ha protegido específicamente los derechos de los usuarios (artículos 78 y 369 C.P. ). Ello conduce a que en estos ámbitos la función de regulación estatal esté orientada constitucionalmente al logro de unos fines sociales también específicos como los de redistribución y solidaridad en el ámbito de los servicios públicos domiciliarios (artículo 367 C.P. ) o el de acceso universal en todos los servicios (artículo 365 C.P. )''. Sentencia C-150 de 2003 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Esta decisión fue reiterada por la Corte Constitucional en la sentencia C-955 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra; AV Jaime Araujo Rentería). El Estado tiene entonces, la obligación de regular el sector de la salud, orientándolo a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud. En tal sentido, por ejemplo, se viola el derecho a la salud cuando la regulación desconoce un ámbito de protección constitucional. Así, la Corte ha considerado que un sistema de tarifas para la prestación de todos los servicios de salud en el cual se contemplen tarifas incluso para la atención básica, por mínimas que éstas sean, es inconstitucional, en la medida en que la Constitución Política obliga al legislador a reconocer `una atención básica gratuita' del servicio de salud (art. 49, CP ). En la sentencia C-137 de 2007 (MP Jaime Araujo Rentería), la Corte Constitucional resolvió declarar inexequible el artículo 42 de la ley 812 de 2003, por considerar que la norma al establecer ''(...) como presupuesto una tarifa mínima en la prestación del servicio público de salud contradice el artículo 49 constitucional que determina como principio la obligación al legislador para señalar una atención básica gratuita de dicho servicio público, es decir sin el presupuesto de una tarifa mínima.'' Esta decisión fue reiterada posterior-mente por la Corte, al evaluar la constitucionalidad del sistema tarifario contemplado por la Ley 1122 de 2007, el cual se consideró ajustado a la Constitución, en la medida que no excluye la definición de servicios `gratuitos' en atención básica. En la sentencia C-955 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra; AV Jaime Araujo Rentería), la Corte Constitucional resolvió, entre otras cosas, declarar exequible el numeral 7° del artículo 7° de la Ley 1122 de 2007, por los cargos estudiados, y ''condicionada a que se entienda que en dicha norma el legislador no autorizó a la Comisión de Regulación en Salud para fijar la tarifa de la tasa por la prestación de los servicios de salud a los usuarios, sino a establecer un sistema tarifario relativo a los pagos que las administradoras del Sistema de Seguridad Social en Salud deben hacer a las instituciones que prestan servicios de salud, y relativo a los honorarios de los profesionales de la salud.'' La Corte Constitucional señaló que la Comisión de Regulación en Salud, CRES, tiene la competencia para fijar las tarifas de (i) los servicios que prestan las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) u otras entidades prestadoras de servicios de salud como las Empresas Sociales del Estado (ESE), y (ii) las correspondientes a los servicios prestados por profesionales de la salud los costos de los servicios; la CRES no tiene la competencia fijar pagos moderadores, es decir, los pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles (copagos) que los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud están llamados a cubrir, como tampoco en fijar el valor de la Unidad de Pago por Capitación y de los subsidios parciales en salud. La Corte consideró que ''(...) al revisar el numeral 7° del artículo 7° de la Ley 1122 de 2007, se observa, como se dijo, que en él se ordena a la Comisión de Regulación en Salud-CRES-establecer un `sistema de tarifas' que contendrá un componente la llamado `manual de tarifas mínimas'. Así pues, puede concluirse que no todas las tarifas contenidas en el ''sistema de tarifas'' tienen que ser tarifas `mínimas'. Bien puede haberlas de otra naturaleza, como `máximas' o `libres', o puede no haber tarifa, etc., por lo cual no puede decirse, como si sucedía en el caso del artículo 42 de la Ley 812 de 2003, que el numeral 7° del artículo 7° de la Ley 1122 de 2007 exija siempre una tarifa mínima, y por lo tanto vulnere el principio de gratuidad de la atención básica en salud a que se refiere el inciso 4° del artículo 49 de la Carta, como sucedía anteriormente.''

    4.1.6. El Sistema General de Seguridad Social en Salud, en su conjunto, es un servicio público esencial. Artículo 4° de la Ley 100 de 1993- Del Servicio Público de Seguridad Social. La Seguridad Social es un servicio público obligatorio, cuya dirección, coordinación y control están a cargo del Estado y que será prestado por las entidades públicas o privadas en los términos y condiciones establecidos en la presente Ley. || Este servicio público es esencial en lo relacionado con el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Con respecto al Sistema General de Pensiones es esencial sólo en aquellas actividades directamente vinculadas con el reconocimiento y pago de las pensiones.' Es además un `servicio público obligatorio, cuya dirección, coordinación y control están a cargo del Estado' (art. 4°, Ley 100 de 1993). En tal sentido el Estado tiene la obligación de crear las reglas necesarias para que las diferentes entidades e instituciones del sector de la salud puedan garantizar efectivamente la prestación de los servicios que sean requeridos por las personas dentro del Sistema de Salud. El Estado desprotege el derecho a la salud cuando permite que existan vacíos o lagunas en la regulación, que se constituyan en barreras de acceso a los servicios de salud. Por ejemplo, la Corte consideró que se viola el derecho a la salud de una persona cuando existe una `laguna' normativa en la regulación, por no definir los mecanismos de solución de controversias para los eventos en los que se presenten conflictos entre los actores que deciden autorizar la prestación del servicio. Tal situación ocurría, por ejemplo, con los conflictos que se dan entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico, en torno a la definición de si una persona requería o no un determinado medicamento (ver apartado 4.4.4.). Corte Constitucional, sentencia T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Es pues imprescindible para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de las personas, que el Estado cumpla con su obligación de crear la reglamentación adecuada para posibilitar la implementación de las políticas públicas en salud. El incumplimiento de esta obligación supone pues, una desprotección del derecho a la salud por parte del Estado.

    Ahora bien, no se desprotege el derecho a la salud, sino que se irrespeta, cuando sí existe una regulación aplicable, pero ésta se constituye en un obstáculo al acceso a los servicios de salud. Tal situación ocurría, por ejemplo, con la reglamentación de `los procedimientos de recobro ante las entidades del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga por concepto de suministro de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud' (Resolución 3797 de 2004), que imponía una carga a las entidades de garantizaban el goce efectivo del derecho a la salud a las persona de manera oportuna y eficiente, a la vez que premiaba a las entidades que desconocían flagrantemente el derecho a la salud de las personas, dándoles ventajas. En efecto el artículo 19 de la Resolución 3797 de 2004 establecía el monto que el Fosyga debía reconocer por el recobro de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, El Plan contemplado en el Acuerdo 228 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. con y sin homólogo dentro del Plan, que hubiesen sido autorizados por el Comité Técnico Científico de la entidad u ordenados por una sentencia de tutela. Para el primer caso -literal a de la norma, los medicamentos con homólogo-, se establecía que el Fosyga reconocería `el resultante de restar al valor de la cantidad del medicamento autorizado (...) u ordenado (...), según la factura del proveedor, el valor de la cantidad del medicamento homólogo', listado dentro del Plan Obligatorio. Resolución 3797 de 2004, artículo 19, literal a. Para el segundo caso -literal b de la norma, los medicamentos sin homólogo dentro del Plan-, la regla de recobro era que el Fosyga reconocería `el 50% del valor de la cantidad del medicamento autorizado (...) u ordenado (...), según la factura de venta'. Resolución 3797 de 2004, artículo 19, literal b. Ahora bien, luego de haber establecido un tratamiento igual a los recobros de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, bien sea que hubiesen sido autorizados por el Comité Técnico Científico de la entidad u ordenados por un juez de tutela, la regulación introduce un incentivo económico a las entidades cuyos Comités nieguen la autorización del servicio solicitado y se dejen demandar mediante acción de tutela. Así, el inciso final del artículo 19 de la Resolución 3797 de 2004 establecía lo siguiente,

    `En el evento de que la EPS, EOC o ARS demuestre mediante acta fechada con anterioridad a la fecha del fallo de tutela que su Comité Técnico Científico tramitó en debida forma la solicitud del medicamento, pero que por pertinencia demostrada o por no cumplir con los criterios de autorización fue negado, el monto a reconocer y pagar por los medicamentos de que tratan los literales (a) y (b) del presente artículo, será el total del valor fracturado por el proveedor. Por estos efectos, se deberá anexar el acta del CTC como soporte del recobro.'

    En otras palabras, la entidad que negaba las autorizaciones de los medicamentos autorizados por una persona y luego era condenada a garantizar su suministro mediante una acción de tutela, podía recobrar el 100% del valor del medicamento no incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud, mientras que las entidades que autorizaban el suministro de un medicamento a un persona, sólo podían recobrar el 50% de su valor, o la diferencia entre éste y el valor de un medicamento homólogo contemplado dentro del Plan Obligatorio, según fuera el caso. Esta regulación era pues, un claro incentivo a que las entidades encargadas de garantizar la prestación de servicios de salud negaran los medicamentos requeridos, propiciaran la interposición de acciones de tutela en su contra y pudieran así, recobrar la totalidad del valor autorizado y no sólo una parte del mismo. Esta situación fue reconocida por el Ministerio de la Protección Social en una de las participaciones dentro del presente proceso. El Ministerio dijo al respecto,

    ''Parte del incremento inusitado de tutelas no-POS se podría explicar por los incentivos implícitos que había para las EPS en el procedimiento de recobro, que fueron corregidos a partir de noviembre de 2006, (...). Hay razones para anticipar una disminución en el caudal de tutelas no-POS a raíz de los cambios recientemente introducidos en el procedimiento de recobro.'' Intervención del Ministro de la Protección Social de noviembre 16 de 2006 dentro del proceso de la referencia.

    Actualmente el monto de los recobros se encuentra regulado en el artículo 25 de la Resolución 2933 de 2006, que no contempla la regla que incentivaba la interposición de acciones de tutela.

    En conclusión, cuando el Estado omite expedir la regulación que se requiere para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, lo desprotege. Pero cuando la regulación sí existe, pero ésta incentiva que se obstaculice el acceso a los servicios requeridos, la regulación contribuye al irrespeto del derecho a la salud.

    4.1.7. La regulación que sea creada por el Estado para garantizar la prestación de los servicios de salud debe estar orientada de forma prioritaria a garantizar el goce efectivo de todas las personas al derecho a la salud, en condiciones de universalidad, eficiencia, solidaridad y equidad. Al respecto ha dicho la Corte,

    ''Los derechos a la vida, la salud y la integridad de las personas residentes en Colombia depende, en gran medida, de la adecuada prestación del servicio por parte de las E.P.S., las A.R.S. y demás entidades. Sin embargo, para que estas entidades puedan cumplir con la misión que se les ha encomendado, es preciso que exista un marco regulatorio claro, que se adecue a los postulados constitucionales y legales sobre la materia. Sin éste, se pueden presentar infinidad de vacíos y dificultades de orden legal, de carácter administrativo, que impliquen demoras o retrasos en la prestación del servicio. Es decir, una mala regulación, bien sea por confusa, incompleta o contraria a postulados constitucionales, puede ser la causa de violaciones a los derechos fundamentales de los pacientes.'' Corte Constitucional, sentencia T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). En este caso la Corte fijó una regla provisional para resolver los conflictos entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico, luego de constatar la laguna normativa al respecto.

    Expresamente, mediante la Ley 1122 de 2007 que reformó el Sistema de Salud, el Congreso ordenó que la evaluación de los actores del sector se haga `a través de indicadores de gestión y resultados en salud y bienestar de todos los actores que operan en el Sistema General de Seguridad Social en Salud'. Ley 1122 de 2007, artículo 2°. Evaluación por resultados. El Legislador fijó un plazo de seis meses, contados a partir de la entrada en vigencia de la ley, al Ministerio de la Protección Social, órgano rector del Sistema, para establecer los mecanismos que permitan realizar esta evaluación. Dispuso también que `como resultado de esta evaluación, podrá definir estímulos o exigir, entre otras, la firma de un convenio de cumplimiento, y si es del caso, solicitará a la Superintendencia Nacional de Salud suspender en forma cautelar la administración de los recursos públicos, hasta por un año de la respectiva entidad (...)'. Ley 1122 de 2007, artículo 2°. Evaluación por resultados. La norma continúa en los siguientes términos: `Cuando las entidades municipales no cumplan con los indicadores de que trata este artículo, los departamentos asumirán su administración durante el tiempo cautelar que se defina. Cuando sean los Departamentos u otras entidades del sector de la salud, los que incumplen con los indicadores, la administración cautelar estará a cargo del Ministerio de la Protección Social o quien este designe. Si hay reincidencia, previo informe del Ministerio de la Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud evaluará y podrá imponer las sanciones establecidas en la ley.' Este parámetro que debe observar la regulación, lo reconoció la Corte al estudiar una demanda de inconstitucionalidad en contra de la competencia que otorga la Ley a la Comisión de Regulación en Salud para fijar tarifas para los servicios de salud, ligando el monto de la misma al lugar en el que la entidad haya sido clasificada en razón a su evaluación y a su desempeño. Corte Constitucional, sentencia C-955 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra; AV Jaime Araujo Rentería).

    4.1.8. A partir de la expedición de la Ley 1122 de 2007, se crea una nueva institución para regular el sistema de salud: la Comisión de Regulación en Salud -CRES-, que ejerce la facultad estatal de regulación en el ámbito de la salud. En la sentencia C-955 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra; AV Jaime Araujo Rentería), la Corte Constitucional resolvió, entre otras cosas, declarar exequible el artículo 3° de la Ley 1122 de 2007, mediante el cual se creó la Comisión de Regulación en Salud, CRES. La Corte consideró, entre otras cosas, que ''(...) la creación de la Comisión de Regulación en Salud-CRES-y la asignación a la misma de funciones de regulación del servicios público de salud debe tenerse como un simple ejercicio de la atribución constitucional otorgada al legislador por el numeral 7° del artículo 150 superior, en armonía con los numerales 21 y 23 de la misma disposición y con los artículos 49, 365 y 366 de la Carta, motivo por el cual, en principio, los apartes demandados del artículo 3° de la Ley 1122 de 2007, no resultan inconstitucionales.'' El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud permanece, pero como ente consultor. Ley 1122, artículo 3°.- `Comisión de Regulación en Salud: Creación y naturaleza. (...) El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud mantendrá vigentes sus funciones establecidas en la Ley 100 de 1993, mientras no entre en funcionamiento la Comisión de Regulación en Salud, CRES. || Parágrafo. Se le dará al actual Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud un carácter de asesor y consultor del Ministerio de la Protección Social y de la Comisión de Regulación en Salud. El Ministerio de la Protección Social reglamentará las funciones de asesoría y consultoría del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.' Entre otras funciones, corresponde a la CRES (art. 7, Ley 1122 de 2007), (1) definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS) que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) garantizarán a los afiliados según las normas de los Regímenes Contributivo y Subsidiado; (2) definir y revisar, como mínimo una vez al año, el listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de Beneficios; (3) definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen. Otras funciones de la CRES que conllevan una obligación expresa de regular son: `(4) definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio; (5) definir los criterios para establecer los pagos moderadores de que trata el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la Ley 100 de 1993; (6) definir el régimen que deberán aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general o en las licencias de maternidad, según las normas del Régimen Contributivo; (7) establecer y actualizar un sistema de tarifas que debe contener entre otros componentes, un manual de tarifas mínimas que será revisado cada año, incluyendo los honorarios profesionales; (8) recomendar proyectos de ley o de decretos reglamentarios cuando a su juicio sean requeridos en el ámbito de la salud.' Artículo 7° de la Ley 1122 de 2007. La séptima función, contenida en el numeral 7, de dicho artículo 7°, fue condicionada por la sentencia C-955 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra).'

    4.2. Pertenencia al Sistema y garantía de la prestación de servicios de salud

    4.2.1. Toda persona tiene el derecho de pertenecer al Sistema de Salud, por sus características de universalidad. La Ley 100 de 1993 contempla dos formas posibles; la de `afiliado' dentro de alguno de los dos regímenes, contributivo o subsidiado, o, por defecto y temporalmente, como `participante vinculado'. Ley 100 de 1993, artículo 157.- `Tipos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. A partir de la sanción de la presente Ley, todo colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados. || (A.) Afiliados al Sistema de Seguridad Social. Existirán dos tipos de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en salud: || (1.) Los afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del régimen contributivo de que trata el Capitulo I del Título III de la presente Ley. || (2.) Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el artículo 211 de la presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana. Tendrán particular importancia, dentro de este grupo, personas tales como las madres durante el embarazo, parto y posparto y período de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus Subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago. || (B.) Personas vinculadas al Sistema. Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado. [...] || Parágrafo 1. El Gobierno Nacional establecerá un régimen de estímulos, términos, controles y sanciones para garantizar la universalidad de la afiliación. || Parágrafo 2. La afiliación podrá ser individual o colectiva. a través de las empresas, las agremiaciones, o por asentamientos geográficos, de acuerdo a la reglamentación que para el efecto se expida. El carácter colectivo de la afiliación será voluntario, por lo cual el afiliado no perderá el derecho a elegir o trasladarse libremente entre Entidades Promotoras de Salud. || Parágrafo 3. Podrán establecerse alianzas o asociaciones de usuarios, las cuales serán promovidas y reglamentadas por el Gobierno Nacional con el fin de fortalecer la capacidad negociadora, la protección de los derechos y la participación comunitaria de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Estas agrupaciones de usuarios podrán tener como referencia empresas, sociedades mutuales, ramas de actividad social y económica, sindicatos, ordenamientos territoriales u otros tipos de asociación, y podrán cobrar una cuota de afiliación. || Parágrafo 4. El Consejo Nacional de Seguridad Social definirá y reglamentará los grupos de afiliación prioritaria al subsidio. Ahora bien, los afiliados en el régimen contributivo pueden ser de dos tipos, los afiliados propiamente dichos, que son aquellas personas que cotizan al sistema, y los beneficiarios, que son aquellas personas que hacen parte del Sistema a través de un afiliado.

    Aunque la persona que se encuentra tan sólo vinculada al sistema, tiene derecho a acceder a los servicios de salud que requiera, su condición implica, en sí misma, sinnúmero de obstáculos a la prestación de aquellos. El Congreso, mediante la Ley 715 de 2001, artículo 13, derogó el segundo inciso del literal B, del artículo 157 de la Ley 100 de 1993, el cual señalaba lo siguiente: `A partir del año 2000, todo colombiano deberá estar vinculado al Sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud de que habla el artículo 162.' Recientemente, el Congreso fijó un nuevo plazo para el cumplimiento de la obligación de garantizar una cobertura universal del sistema de salud, en los siguientes términos: `El Sistema General de Seguridad Social en Salud alcanzará en los próximos tres años, la cobertura universal de aseguramiento en los niveles I, II y III del Sisbén de las personas que cumplan con los requisitos para la afiliación al Sistema'. (art. 9, Ley 1122).

    4.2.2. La jurisprudencia constitucional ha reconocido el derecho constitucional de toda persona a que su empleador la afilie al sistema de seguridad social en salud, de acuerdo con la Constitución (art. 48, 49 y 53) y la ley (art. 152, num. 2, y art. 161, Ley 100 de 1993). Ley 100 de 1993, artículo 152, numeral 2° `Obligatoriedad. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los habitantes en Colombia. En consecuencia, corresponde a todo empleador la afiliación de sus trabajadores a este Sistema y del Estado facilitar la afiliación a quienes carezcan de vínculo con algún empleador o de capacidad de pago.' En los casos en los que empleadores incumplen su obligación de respetar el derecho a la salud de sus empleados, al no afiliarlos al Sistema de Salud, la jurisprudencia ha tutelado sus derechos, reconociendo la responsabilidad del empleador de acuerdo con la ley. La Ley 100 de 1993 reconoce el derecho a ser afiliado en salud (artículo 152, numeral 2), la obligación de los empleadores y su responsabilidad en caso de incumplimiento (artículo 161), así como las sanciones (artículo 210). Al respecto ver, entre otras, las sentencias T-005 de 1995 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz), T-072 de 1997 (MP Vladimiro Naranjo Mesa), T-295 de 1997 (MP José Gregorio Hernández Galindo), T-137 de 2000 (MP Carlos Gaviria Díaz) y T-013 de 2003 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-1202 de 2005 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-1287 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T-387 de 2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández). La jurisprudencia ha subrayado la importancia de la obligación de afiliar al empleado, incluso cuando la condición laboral ya no existe, si el incumplimiento de esta obligación representa una amenaza grave e injustificada a su dignidad y a su vida; tal situación ocurre, por ejemplo, al afectar el mínimo vital y poner en riesgo la subsistencia de una persona de la tercera edad, sujeto de especial protección constitucional. Corte Constitucional, sentencia SU-062 de 1999 (MP Vladimiro Naranjo Mesa). En este caso, la Corte decidió tutelar los derechos a la vida, al mínimo vital, a la seguridad social y a la salud de una mujer de la tercera edad (69 años) que había trabajado durante 17 años como empleada del servicio, mediante contrato laboral verbal, y a la cual se le había mantenido en condiciones laborales precarias, sin haber sido afiliada a la seguridad social para cotizar su pensión ni para salud, y ahora dependía de la caridad pública. La Corte Constitucional resolvió ordenar a quienes fueran sus patrones (Herlinda Ordóñez de Millán y Federico Millán Ordóñez), entre otras cosas, afiliar a la demandante a la EPS que ella eligiera. Así pues, una entidad irrespeta el derecho a la salud de una persona cuando se niega a garantizarle el acceso a los servicios de salud que requiera, en virtud del incumplimiento del empleador de dicha persona.

    4.2.3. El Estado tiene la obligación de respetar el derecho a la salud de toda persona, permitiendo que acceda sin discriminación alguna al Sistema de Salud (art. 49, CP ). En esa medida, no se puede irrespetar el derecho a la salud estableciendo obstáculos irrazonables y desproporcionados, que impidan a una parte de la población acceder al Sistema y a la prestación de servicios de salud, en condiciones de igualdad. En tal sentido, la jurisprudencia ha considerado, por ejemplo, que el legislador irrespeta el derecho a la salud por discriminar, al exigir a las familias conformadas mediante uniones maritales de hecho un requisito irrazonable -que transcurran dos años de relación- para acceder al Sistema de Salud, que no se exigía a las familias conformadas mediante matrimonio. En la sentencia C-521 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández; SV Rodrigo Escobar Gil, Nilson Pinilla Pinilla; AV Jaime Araujo Rentería) la Corte Constitucional resolvió declarar inexequible la expresión ''cuya unión sea superior a dos años'', del artículo 163 de la Ley 100 de 1993, pues decidió que ''[l]a diferencia de trato entre el cónyuge del afiliado y el compañero (a) permanente del afiliado a quien se impone la obligación de convivir durante un período mínimo de dos años para acceder a las mismas prestaciones, no está justificada bajo parámetros objetivos y razonables, por cuanto se impone a éste último la carga de permanecer durante dos años sin los beneficios propios del Plan Obligatorio de Salud, brindándole como explicación que se trata de un lapso efímero durante el cual podría afiliarse como trabajador independiente al régimen contributivo o al régimen subsidiado, o acceder a los servicios en calidad de vinculado. || Similares consideraciones podrían hacerse respecto del cónyuge a quien la norma ampara como beneficiario a partir del matrimonio; sin embargo, la disposición, contrariando lo dispuesto en el artículo 13 superior, ordena darle al compañero (a) permanente un trato discriminatorio al imponerle una carga desproporcionada, en cuanto a pesar de estar conformando una familia lo obliga a permanecer durante dos años por fuera del ámbito de cobertura señalado en el artículo 163 de la ley 100 de 1993.''

    4.2.4. Para la jurisprudencia constitucional, toda persona tiene el derecho a que las entidades encargadas de garantizarle el acceso a los servicios de salud -EPS-, Las entidades encargadas de garantizar la prestación de los servicios de salud, en el régimen legal actual, son denominadas Entidades Promotoras de Salud, EPS. actúen con base en la información oficial que de ellos se cuente en el Sistema de Salud, la cual ha de ser `veraz y actual'. Por tal razón, en aquellos casos en los que la información registrada oficialmente no es adecuada, el juez de tutela debe identificar el remedio constitucional adecuado en cada situación particular. En la sentencia T-849 de 2006 (MP Jaime Córdoba Triviño) se tuteló el derecho a una persona a la que se le negó el acceso al servicio de salud requerido, por cuanto se le exigía el pago de un porcentaje del servicio requerido, más alto de aquel que le correspondía reglamentariamente, en razón a que existían ''(... ) contradicciones respecto de la información manejada (...) por la ARS y las entidades encargadas de escoger los potenciales afiliados al SISBEN (...)'' Tal es el caso del SISBEN, que se ha revelado en algunos casos como un método no adecuado para valorar la condición socio-económica real de algunas personas en casos específicos. Ver, entre otras sentencias, T-101 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-1081 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil).

    4.2.5. Cuando se constata que no existe claridad en la información que se tiene con relación a una persona en el SISBEN, o cuando la información que se tiene no refleja la condición socio-económica real de una persona la jurisprudencia constitucional ha ordenado a las autoridades respectivas que implementen nuevamente el mecanismo de clasificación. Esta decisión ha sido reiterada en varias ocasiones, así, por ejemplo, en la sentencia T-837 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), en este caso se ordenó al ente territorial respectivo (Secretaría de Salud Pública de Manizales) que dispusiera de inmediato lo necesario para la realización de una nueva encuesta de clasificación en el SISBEN de la accionante y su núcleo familiar. En varias ocasiones se ha ordenado a las EPS, IPS o entidades territoriales que actualicen su información acerca de la situación socio-económica de las personas, de acuerdo a los registros oficiales adecuados, para que no les cobren pagos que no les corresponde asumir. En la sentencia T-1081 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil) se ordenó a una entidad territorial (la Secretaría de Salud de Bogotá) y a una IPS (al Hospital Santa Clara ESE) actualizar la información del accionante según la encuesta SISBEN por la cual fue clasificado en el nivel 1, y, en consecuencia, reconocerle el subsidio del 95% por los servicios médicos suministrados, de tal manera que solo le sea cobrado el 5% del tratamiento que recibió, teniendo en cuenta las deducciones por los abonos que haya realizado. Todo esto debía realizarse mientras se completaba el trámite de afiliación del accionante sistema subsidiado en salud, por el cual le sea asignada una EPS Subsidiada (denominadas ARS, en ese momento). Para ese momento el accionante no estaba afiliado a ninguno de los dos regímenes, tan sólo estaba vinculado al Sistema de Salud.

    La protección del derecho a la salud y al habeas data, concretamente, el derecho de toda persona a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre ellas en bancos de datos y en archivos de entidades públicas y privadas, y a que `en la recolección, tratamiento y circulación de datos se respetarán la libertad y demás garantías consagradas en la Constitución' (art. 15, CP ), puede llevar al juez constitucional a impartir las órdenes a las entidades encargadas de adoptar las medidas adecuadas y necesarias para evitar que una falla en la información obstaculice a una persona el acceso a los servicios de salud.

    Así, por ejemplo, en la sentencia T-307 de 1999 la Corte consideró que una persona tiene derecho a que su información sea adecuadamente obtenida y usada en las bases de datos de las cuales depende el acceso a los programas de la seguridad social, en especial, de salud. Además de establecer que se había desconocido el derecho de petición y de habeas data al no haber tramitado adecuadamente su solicitud de ser encuestada y `beneficiaria del SISBEN', Dijo al respecto la Corte: ''La señora María Edonay Hurtado, dice haber sido entrevistada en 1995, por los funcionarios del SISBEN. Manifiesta, adicionalmente, interés en que sus datos personales ingresen al correspondiente banco de datos. No obstante, a pesar de que se ha dirigido insistentemente a las oficinas públicas en las que funciona dicho programa, nadie le ha informado si sus datos han quedado registrados, ni le han impartido instrucciones sobre el camino que debe seguir para poder ingresarlos. No sabe si la información que en 1995 suministró a quienes le hicieron la encuesta de hogares reposa en algún archivo, si es correcta o incorrecta, si a partir de la misma se obtuvo alguna consecuencia, si es necesario corregirla o adicionarla. Durante cuatro años la señora Hurtado ha permanecido en la más absoluta incertidumbre frente a un banco de datos al que parece imposible acceder si no se está en contacto con alguna persona que ostente calidades - públicas o privadas - especiales.'' la Corte señaló que también se le desconocía la posibilidad de participar en condiciones de igualdad en el proceso establecido para definir si tiene derecho o no a una determinada ayuda social. Dijo la Corte al respecto ''(...) como consecuencia de las actuaciones omisivas y dilatorias de las autoridades demandadas, la demandante no ha podido acceder al SISBEN y, en consecuencia, ha quedado el margen de aquellos programas sociales (v. supra) en los que, eventualmente, hubiera podido ser considerada como potencial beneficiaria, de haber sido adecuadamente atendida por los funcionarios responsables de la administración del mencionado sistema. || (...) la vigencia del principio de igualdad en los procesos de distribución de bienes escasos, consiste en garantizar a los eventuales beneficiarios de tales recursos un acceso igualitario a todas las etapas del procedimiento por medio del cual aquéllos son asignados. En consecuencia, la exclusión arbitraria de algún eventual beneficiario, amenaza seriamente su derecho a la igualdad y pone en peligro la realización efectiva de los fines del Estado social de Derecho.'' Corte Constitucional, sentencia T-307 de 1999 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz). Aunque la Corte Constitucional tuteló en este caso los derechos de petición, participación, igualdad y habeas data, la motivación concreta de la accionante, en realidad, era la de garantizar a sus hijos el acceso a los servicios de salud, por eso, su reclamo original era que se le tutelara a ella el derecho de petición y a sus hijos el derecho a la salud. La sentencia señala que la accionante, madre de cinco hijos por cuya subsistencia y bienestar debía responder, recurrió a la acción de tutela porque `de verdad uno va allá [el SISBEN] y no lo atienden. Yo trabajo y no me queda tiempo para estar yendo'; indicó que, en razón a no haber sido atendida en el SISBEN y no haberle sido expedido el carné que la acredita como afiliada a ese programa, se ha visto obligada, en tres oportunidades, a correr con los gastos de hospitalización de una de sus hijas. Corte Constitucional, sentencia T-307 de 1999 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz).

    Las órdenes del juez de tutela pueden implicar la adopción de un parámetro aplicable, de acuerdo con la Constitución y el orden legal vigente, cuando tal parámetro no existe en las regulaciones vigentes y es necesario para garantizar el goce efectivo de un derecho, hasta tanto el regulador ejerza sus competencias (ver apartado 4.1.6). Al respecto ver la sentencia T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Pero el juez de tutela también puede ordenar a una entidad del Estado que, hasta tanto el regulador encargado asuma sus competencias y establezca la regulación definitiva, fije temporalmente los parámetros aplicables, de acuerdo a las reglas democráticas y de participación que correspondan. En el caso antes mencionado (sentencia T-307 de 1999), por ejemplo, la Corte, además de las fallas en la que incurrieron los servidores públicos comprometidos en los hechos, consideró que ''la situación a la que fue sometida la actora se explica por la falta de regulación del banco de datos del SISBEN.'' Indicó en esa ocasión que

    ''En efecto, las personas que habitan en la ciudad de Ibagué y que son beneficiarias - potenciales o actuales - de los programas sociales cuya focalización se realiza mediante el mencionado Sistema, no tienen mecanismos específicos, claros y eficaces para enterarse de los datos personales que les conciernen y que reposan en el respectivo banco de datos. Tampoco existen instrumentos formales y eficaces a través de los cuales puedan solicitar el ingreso de sus datos al sistema o exigir que una información errónea, inexacta, incompleta o desactualizada, sea corregida o excluida del banco de datos. Por último, es evidente que no tienen la capacidad de controlar que la información por ellos suministrada se use exclusivamente para los fines para los cuales fue creado este mecanismo de focalización del gasto.

    En suma, los hechos registrados demuestran que la entidad local, encargada de ejecutar y aplicar el SISBEN, no sólo ha vulnerado el derecho al habeas data de la [accionante], sino que ha generado una circunstancia que amenaza los derechos de los beneficiarios - potenciales y actuales - de los programas sociales que se apoyan en la base de datos del mencionado sistema.''

    La Corte consideró que ''el SISBEN, como instrumento fundamental de la efectividad de los derechos prestacionales, constituye una institución que, con el concurso de las autoridades administrativas competentes, debe ser objeto de un amplio debate democrático y, por ende, su regulación es un asunto que compete, en primera instancia, al legislador. De la misma manera, la protección general del derecho al habeas data en los procesos de recolección de datos personales, debe ser objeto de regulación legal. || Sin embargo, mientras el legislador define el sistema de protección de los derechos que se derivan de la autodeterminación informática, se ordenará al Departamento Nacional de Planeación que diseñe un instructivo nacional para que la conformación de la base de datos del SISBEN en cada municipio, así como su operación, consulta y actualización, se someta a los principios básicos de protección al habeas data contenidos en el artículo 15 de la Constitución Política .'' En esta ocasión, adicionalmente, la Corte ordenó al Alcalde de Ibagué, la adopción de todas las medidas necesarias para corregir los vicios administrativos y de gestión que hubieran quedado evidenciados en el proceso, y, además, para que desarrollara un plan coherente que permitiera que la implementación del SISBEN responda a los principios básicos de moralidad, imparcialidad, igualdad, publicidad, eficacia, economía y celeridad. Advirtió también que de la ejecución adecuada de ese tipo de programas de focalización del gasto depende, entre otros, la vigencia del derecho fundamental a la igualdad de los eventuales usuarios, así como la realización de los fines sociales del Estado. Corte Constitucional, sentencia T-307 de 1999 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz).

    En conclusión, puede afirmarse que cuando se obstaculiza a una persona el acceso al servicio de salud que requiere, por fallas en la información, se viola su derecho a la salud. Esta violación puede implicar, según sea el caso, una desprotección o un irrespeto al derecho. Así por ejemplo, el Estado deja de proteger el derecho a la salud cuando no ha expedido una regulación adecuada para implementar el programa que determina el derecho a entrar al régimen subsidiado, como fue analizado, y una EPS irrespeta el derecho a la salud de una persona cuando se le impide acceder a un servicio de salud por fallas graves en el manejo y registro de la información que se tiene, como ocurre en la sentencia T-277 de 2004. En la sentencia T-277 de 2004 (MP Eduardo Montealegre Lynett) la Corte confirmó la decisión del juez de instancia, `sin mayores consideraciones', quién decidió que `no es admisible' que una EPS (el Seguro Social) no hubiera garantizado el acceso a un servicio de salud requerido (-endoscopia funcional de senos paranasales-) `por no disponer de ciertos registros y documentos'; para el juez esta situación denota una `falta de diligencia especialmente grave'. Al respecto, ver también la sentencia

    4.2.6. Finalmente, cabe señalar que uno de los principios del servicio público en salud es el de la `libre escogencia' (art. 153, Ley 100 de 1993), en virtud del cual, el `Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios'. Advierte además la ley que quienes atenten contra este mandato se harán acreedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de la Ley 100 de 1993. La libertad de escogencia es pues, fundamental en el Sistema de Salud vigente, por cuanto permite a las personas desvincularse de aquellas entidades que no garantizan adecuadamente el goce efectivo de su derecho a la salud, a la vez que les permiten afiliarse a aquellas que demuestren que están prestando los servicios de salud con idoneidad, oportunidad y calidad.

    La libertad de escogencia en el ámbito de la salud incluso al legislador en sus decisiones sobre la estructura del sistema de salud. Por eso, recientemente la Corte condicionó la exequibilidad de una norma que establecía un tope a la integración vertical a que la implementación del mismo respetara la libertad de los usuarios de escoger la EPS de su preferencia así como el médico con el cual se sienta más seguro. En la sentencia C-1041 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) la Corte decidió: ''Primero.- Declarar exequible, por los cargos analizados, el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, en el entendido de que las limitaciones de contratar directamente o a través de terceros con sus propias IPS, no debe impedir que los afiliados y beneficiarios de una determinada EPS, escojan libremente recibir los servicios médicos prestados por las IPS propias de dicha EPS y que tales servicios le sean efectivamente suministrados. En todo caso, se atenderán los eventos de urgencia. ¦ Segundo.- Declarar exequible el inciso tercero del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, en el entendido de que dicho plazo comienza a contarse a partir del momento en el que, con base en los criterios objetivos que determine previamente la Superintendencia Nacional de Salud, ésta le notifique a la EPS respectiva, que debe ajustar su integración vertical al 30%.''

    La libertad para escoger una nueva entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud, una vez la persona ya esté afiliada, supone un traslado entre entidades, el cual es permitido una vez transcurra un período de tiempo. Sin embargo, este período es de 12 meses para todas las personas, salvo que se trate de un afiliado que padece una enfermedad de alto costo, en cuyo caso el período será del doble, de 24 meses (numeral 9° del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994). Decreto 1485 de 1994 (por el cual se regula la organización y funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud y la protección al Usuario en el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud). Artículo 14. Régimen general de la libre escogencia. El régimen de la libre escogencia estará regido por las siguientes reglas: || (...) 9. Permanencia para atención de servicios sujetos a períodos mínimos de cotización. Una vez cumplidos los períodos mínimos de cotización, el afiliado que haga uso de los servicios organizados por las Entidades Promotoras de Salud para atender esta clase de procedimientos de alto costo sujetos a períodos mínimos de cotización, deberá permanecer, salvo mala prestación del servicio, por lo menos dos años después de culminado el tratamiento en la respectiva Entidad Promotora de Salud.' Esta disposición, cuya razonabilidad fue estudiada por el Consejo de Estado, Consejo de Estado, Sección Primera de la Sala de lo Contencioso Administrativo, sentencia de 20 de marzo de 2003. Acción de nulidad del numeral 9° del artículo 14 del Decreto 1485 de 13 de julio de 1994. C.P. Olga Inés Navarrete Barrero; 11001-03-24-000-2002-0156-01(7933). Para el Consejo de Estado, es razonable la distinción que introduce el numeral 9 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994 en el trato de los pacientes adscritos al sistema de salud (permitir la movilidad a unos cuando cumplan doce meses de antigüedad, y a los otros sólo dos años después de que finalice el tratamiento de alto costo al que estaban sometidos) es razonable porque (1) no se funda en un criterio sospechoso (el costo que implica la atención de la enfermedad para la EPS), (2) propende por un fin imperioso (la sostenibilidad financiera del Sistema de Salud), (3) es un medio que no está prohibido (fijar las condiciones para el ejercicio de un derecho legal, en este caso el de libre escogencia) y (4) es un medio adecuado (restringir la movilidad de las pacientes con tratamientos de alto costo) para alcanzar el fin propuesto (la sostenibilidad del Sistema), al asegurar que los pacientes sometidos a tratamientos de alto costo no se van a concentrar en unas pocas EPS o ARS. sería desproporcionada ''si se obligara a una persona a permanecer en una entidad que dejó de garantizarle el tratamiento que requiere, o dejó de garantizarlo adecuadamente. Si ello ocurriera no se estaría limitando a la persona su derecho a escoger libremente cuál quiere que sea su EPS o su ARS en pro de la eficiencia y sostenibilidad del Sistema, se estaría sacrificando su salud y muy probablemente su vida. Como la norma en cuestión del Decreto 1485 de 1994 contempla expresamente este caso como una excepción para la limitación a la libertad de escogencia, el Consejo de Estado la encontró ajustada a la Constitución Política .'' Corte Constitucional, sentencia T-010 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). En este caso se decidió, entre otras cosas que ''si bien es razonable la restricción a la libertad de escogencia de las personas a las que se les adelanten tratamientos de alto costo, ésta deja de serlo cuando se le impide a una persona salir de una entidad que le presta mal el tratamiento requerido, no le suministra los medicamentos, o lo hace a destiempo. La calidad y eficiencia en la prestación del servicio médico a una persona con VIH-SIDA es determinante para impedir el deterioro de su salud, además de los sobrecostos e ineficiencia en el manejo de los recursos que implica dejar que la salud de un paciente empeore y tener que asumir tratamientos más costosos. Así pues, la limitación contemplada al derecho a trasladarse de entidad es inaplicable, entre otras razones, porque no se está recibiendo el servicio de salud requerido, o por ser éste de mala calidad.'' Específicamente, a propósito de las personas con VIH/Sida, la Corte decidió que en virtud de los derechos a la igualdad, a la vida y a la salud, una persona con VIH-SIDA tiene derecho a que una EPS o ARS acepte su solicitud de traslado, cuando el motivo del mismo es que la entidad en la que se encuentra afiliado le presta un mal servicio médico. La EPS o ARS que lo reciba podrá aplicar las regulaciones vigentes para obtener la cofinanciación del tratamiento de alto costo.'' Corte Constitucional, sentencia T-010 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).

    4.3. Conocimiento de la información adecuada y necesaria para acceder a los servicios de salud con libertad y autonomía

    4.3.1. Las entidades del Sistema de Salud tienen la obligación de brindar a las personas la información que sea necesaria para poder acceder a los servicios de salud que requieran, con libertad y autonomía, permitiendo que la persona elija la opción que le garantice en mayor medida su derecho.

    4.3.2. Las EPS tienen el deber de brindar a las personas la información que sea necesaria para que puedan saber cuál es el servicio de salud que requieren, cuáles son las probabilidades de éxito y de riesgo que representa el tratamiento, así como también, cómo acceder a los servicios de salud que requieren. La jurisprudencia ha señalado que una EPS no desconoce el derecho a la salud cuando, a través de su médico tratante, le ha brindado al paciente información simple, aproximativa, inteligible y leal sobre los riesgos que conlleva una cirugía que se le debe practicar. En la sentencia T-866 de 2006 (MP Jaime Araujo Rentería) se consideró que el médico tratante no había violado los derechos de la accionante por cuanto ''(...) cumplió cabalmente con su deber de brindarle información simple, aproximativa, inteligible y leal sobre los riesgos que conlleva su cirugía atendiendo, principalmente, a la gravedad y evolución de la disfunción esfinteriana severa que la aqueja, pues entre más avanzado se encuentra el estado patológico, mayores son las dificultades para lograr una recuperación total.'' El deber de informar y orientar al paciente sobre los tratamientos a seguir y las entidades encargadas de prestarlos, se predica también de las IPS. En la sentencia T-1052 de 2006 (MP Jaime Araujo Rentería) se ordenó a una IPS (COMFACOR) informar a la accionante (1) las opciones odontológicas que existen para solucionar su problema odontológico, (2) si alguna de éstas se encuentra a su cargo y (3) si hay una alternativa odontológica que dicha IPS no pueda asumir, informarle cuál IPS contratada por la Gobernación de Córdoba puede asumir su atención. En este la accionante estaba afiliada al Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio.

    4.3.3. La información que deben dar a las personas los diferentes actores dentro del sistema de salud (los empleadores, la Superintendencia de Salud, las Entidades Promotoras de Salud, EPS, las Instituciones Prestadoras de Salud, IPS, y las entidades territoriales responsables), debe ser entregada antes del momento de la afiliación. En efecto, para que una persona pueda ejercer su libertad de afiliación (art. 153, Ley 100 de 1993), ha de contar con los datos suficientes que le permitan conocer (i) cuáles son las opciones de afiliación con las que cuenta, y (ii) el desempeño de cada una de estas instituciones, en función del respeto al goce efectivo del derecho a la salud. Legalmente corresponde al Ministerio del sector, producir información que se fije especialmente en el acceso a los servicios de salud en condiciones de oportunidad, calidad y eficiencia; información orientada a la evaluación y corrección de la prestación de los servicios de salud a los usuarios. Ley 100 de 1993, artículo 199. Información de los Usuarios. El Ministerio de Salud definirá normas de calidad y satisfacción del usuario, pudiendo establecer medidas como tiempos máximos de espera por servicios y métodos de registro en listas de espera, de acuerdo con la patología y necesidades de atención del paciente. || Parágrafo. El Ministerio de Salud solicitará la información que estime necesaria con el objeto de establecer sistemas homogéneos de registro y análisis que permitan periódicamente la evaluación de la calidad del servicio y la satisfacción del usuario.'' En el caso de las personas que tienen contrato de trabajo, los empleadores, `como integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, (...) cualquiera que sea la entidad o institución en nombre de la cual vinculen a los trabajadores, deberán: informar a los trabajadores sobre las garantías y las obligaciones que les asisten en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.' (art.161, num. 3, Ley 100 de 1993). La Ley 1122 de 2007, en el mismo sentido, señala que el Sistema de Inspección Vigilancia y Control, debe `vigilar que los actores del Sistema garanticen la producción de los datos con calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y transparencia.'

    4.3.4. Las EPS en el contexto del régimen subsidiado, tienen la obligación de brindar la información y el acompañamiento necesario a las personas, incluso cuando se trata de servicios de salud que estas requieran y la entidad no esté obligada a garantizar. En el régimen subsidiado la jurisprudencia ha indicado que en ''los casos en los cuales se demanda la atención en salud a una [EPS subsidiada] que alega no tener la obligación de suministrar tratamientos excluidos del POS-S, surgen dos opciones de protección constitucional que deben ser aplicadas por el juez de tutela de acuerdo al caso concreto. La sentencia T-632 de 2002 (MP Jaime Córdoba Triviño), se refirió a las posibilidades de protección de los derechos fundamentales de las personas que requieren medicamentos o tratamientos excluidos del POS-S en los siguientes términos: ''...según la jurisprudencia de esta Corporación, frente a los eventos en los cuales las ARS no están obligadas a realizar intervenciones quirúrgicas o a suministrar medicamentos al no estar incluidos en el plan obligatorio de salud subsidiado POS-S, la protección de los derechos fundamentales invocados por los accionantes puede llevarse a cabo de dos maneras: i) mediante la orden a la ARS para que realice la intervención o suministre los medicamentos, evento en el cual se autoriza a la entidad para que repita contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud FOSYGA, [v.gr. T-480 de 2002; MP Jaime Córdoba Triviño] o ii) mediante la orden a la ARS de coordinar con la entidad pública o privada con la que el Estado tenga contrato para que se preste efectivamente el servicio de salud que demanda el peticionario. Esta dualidad obedece a las fuentes de financiación del régimen subsidiado de salud: con fondos del Fondo de Solidaridad y Garantía o con recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. [v.gr. T-452 de 2001; MP Manuel José Cepeda Espinosa]'' (Las sentencias citadas son los fallos que presenta la sentencia T-632 de 2003 como ejemplos de las dos hipótesis reseñadas). La primera supone que la ARS garantice directamente la prestación del servicio, solución excepcional que se da en razón a que se trata de un menor o de un sujeto de especial protección constitucional; Esta solución también tiene lugar cuando el servicio de salud realmente no se encuentra excluido del POS-S. La sentencia T-984 de 2003 (MP Jaime Córdoba Triviño), por ejemplo, reiteró la sentencia T-053 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), sin embargo en el caso concreto se ordenó a Comfama ARS autorizar y practicar el examen de diagnóstico denominado `radiografía de tórax PA lateral' a la accionante, según lo ordenado por su médico tratante, por cuanto se constató que este servicio de salud sé estaba contemplado en el Plan Obligatorio de Salud (Subsidiado). El juez de instancia había fallado sobre el supuesto contrario, porque la ARS había suministrado información falsa al respecto. la segunda de las opciones, la regla general, supone un deber de acompañamiento e información, pues en principio la prestación corresponde al Estado.'' Corte Constitucional, sentencia T-752 de 1998 (MP Alfredo Beltrán Sierra), en este caso la Corte resolvió ordenar a la ARS que con el Instituto de Bienestar Familiar de Nariño y las Secretarías de Salud Departa-mental de Nariño y municipal de Pasto, coordinara todo lo relacionado con la gestión que deben adelantar para atender a la accionante. Ordenes similares, reiterando esta sentencia, se han impartido, por ejemplo, en las sentencias T-1227 de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero) y T-855 de 2002 (MP Eduardo Monte-alegre Lynett). Esta solución, consiste en reconocer que cuando a una persona afiliada al régimen subsidiado se le niega un servicio por no tener que garantizarlo directamente, la EPS subsidiada -antes, ARS-, junto con las autoridades administrativas del sector salud, tienen los deberes de informar e indicar a las personas cómo acceder, efectivamente, al tratamiento requerido, y el deber de acompañarlo en el trámite para reclamar dicho servicio de salud. En la sentencia T-053 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) la Corte Constitucional decidió que ''una persona que requiera indispensablemente atención médi-ca y el acceso a ella esté garantizado por una entidad territorial, tiene el derecho a: (i) recibir de ésta información sobre el servicio de salud, los beneficios con que cuenta y lo que debe hacer para recibir la atención que requiera; (ii) a que ésta le indique específicamente la institución encargada de prestarle el servicio y (iii) a que le acompañe en el proceso que culmine con la atención, de tal forma que se le garantice el goce efectivo de sus derechos constitu-cionales a la vida, a la integridad física y a acceder a los servicios de salud.''. Esta decisión ha sido reiterada, entre otras en las sentencias T-341 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) y T-984 de 2003 (MP Jaime Córdoba Triviño). De acuerdo a las normas reglamentarias del Sistema corresponde al Estado cumplir el deber de garantizar el acceso a los servicios no incluidos en el POS-S por intermedio de las entidades territoriales. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud dispuso al respecto: `Artículo 42.-- Mecanismos de coordinación para prestación de servicios no POSS. Con el propósito de garantizar el acceso a los servicios de salud en lo concerniente a los servicios no cubiertos por el régimen subsidiado, las ARS en coordinación con las entidades territoriales, desarrollarán mecanismos que procuren la eficiente prestación de dichos servicios y para ello se podrán celebrar convenios. En todo caso la responsabilidad por la prestación de estos servicios de manera oportuna, estará a cargo de la entidad territorial respectiva, para lo cual contará con la información adecuada y oportuna que deberá suministrar la admi-nis-tradora de régimen subsidiado, así como el correspondiente seguimiento de la atención del afiliado.' Acuer-do 244 de 2003 del CNSSS (por medio del cual se definen la forma y las condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones). La jurisprudencia ha indicado que cuando se trata de una situación especialmente urgente, la persona tiene derecho a ser atendida de manera prioritaria y a que se le practique el tratamiento a la mayor brevedad posible. Así lo decidió la Corte Constitucional, por ejemplo, en la sentencia T-524 de 2001 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Esta decisión ha sido reiterada en varias ocasiones. Ver entre otras muchas, la sentencia T-818 de 2006 (MP Jaime Córdoba Triviño) la Corte resolvió tutelar los derechos fundamentales a la vida y a la salud de una niña, por lo que, además garantizar el acceso al servicio requerido a través de la entidad territorial encargada, advirtió a la EPS acusada (Cafesalud) que en adelante informara oportuna y detalladamente a los usuarios acerca de las IPS que cubren los servicios médicos no contemplados en el POSS; consideró que la EPS no debía garantizar la práctica del servicio (un TAC), pero sí tenía la `obligación de acompañamiento' para asegurar la efectiva práctica del servicio requerido; Cafesalud ha debido, por lo menos, brindar información detallada y oportuna a la accionante, que garantizara la práctica del TAC.

    4.3.5. Como se dijo, la libertad de escogencia es fundamental en el Sistema de Salud vigente, por cuanto permite a las personas desvincularse de aquellas entidades que no garantizan adecuadamente el goce efectivo de su derecho a la salud, a la vez que le permiten afiliarse a aquellas que demuestren que están prestando los servicios de salud con idoneidad, oportunidad y calidad (ver apartado 4.2.6.). Sin embargo, para que la libertad de escogencia de las entidades de salud por parte de las personas tenga el efecto de promover las buenas entidades y desincentivar a las malas, es preciso que la información sobre las mismas exista y pueda ser conocida por las personas en el momento de escoger la entidad en cuestión. Esta cuestión, así como las medidas que se requieren para asegurar la existencia de información, clara, completa, actual y pública será tratada posteriormente (ver sección 6.3.).

    4.4. Derecho a que las entidades responsables garanticen el acceso a los servicios de salud con calidad, eficacia y oportunidad

    La garantía constitucional de toda persona a acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, contemplada dentro del derecho a la salud (art. 49, CP ), ha sido desarrollada por la jurisprudencia constitucional, haciendo énfasis en las condiciones de calidad, eficacia y oportunidad con que las que los servicios deben ser prestados. A continuación se indicará la jurisprudencia constitucional aplicable al respecto, con el objeto de establecer cuáles son los mínimos servicios de salud a los que una persona tiene derecho constitucional a acceder, y por tanto tutelables, así como las condiciones en que los mismos han de ser prestados. Para ello, la Sala hará especial énfasis en los algunos aspectos.

    En primer lugar, se indicará que el ámbito de protección constitucional en el acceso a los servicios de salud, son aquellos que la persona requiere, según el médico tratante, sin que ello signifique que el derecho a la salud sea absoluto, ilimitado e infinito en el tipo de prestaciones cobijadas (4.4.1.). En segundo lugar, se indicará que el principal criterio para determinar cuáles son estos mínimos servicios de salud a los que una persona tiene derecho a acceder, es el concepto científico del médico tratante, aunque no de forma exclusiva, pues hay algunos casos en los que es prescindible o puede ser controvertido (4.4.2.). En tercer lugar, se enfatizará que la garantía constitucional de acceso a los servicios de salud que una persona requiera, no pude ser obstaculizada por el hecho de que el servicio no esté incluido dentro de un plan obligatorio de salud; incluso en aquellos casos en los cuales la persona no pueda asumir los costos que le corresponda asumir. En esta parte se hará especial énfasis en los procedimientos establecidos a través del Comité Técnico Científico para que la entidad encargada autorice a una persona la prestación de un servicio de salud que requiera, teniendo en cuenta si carece o no de la capacidad de cubrir con el aporte que le correspondería en tal caso (4.4.3.). En cuarto lugar, se indicará cómo se solucionan los conflictos entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico cuando existen discrepancias en cuanto a si una persona requiere o no un servicio de salud que no se encuentre contemplado dentro de los planes obligatorios de salud, con el fin de establecer si tiene derecho constitucional a que se garantice su acceso (4.4.4.). En quinto lugar, se advierte que el Sistema de Salud prevé en ocasiones pagos moderadores a cargo de las personas que van a acceder a un determinado servicio de salud; éstos deben ser razonables y no pueden constituir barreras de acceso a los servicios de salud que se requieran, para quienes no tienen la capacidad económica de sufragarlos (4.4.5.). Finalmente, en sexto lugar, se reiterará, específicamente, que el acceso a los servicios de salud debe garantizarse en condiciones de oportunidad, continuidad, eficiencia y calidad, y de acuerdo con el principio de integralidad (4.4.7.).

    4.4.1. El derecho a acceder a los servicios que se `requieran'.

    Toda persona tiene el derecho constitucional a que se le garantice el acceso efectivo a los servicios que requiera, esto es, servicios indispensables para conservar su salud, cuando se encuentre comprometida gravemente su vida, su integridad personal, o su dignidad. La jurisprudencia sobre el acceso a los servicios de salud ha sido ampliamente desarrollada por la Corte Constitucional. Entre otras sentencias, pueden consultarse al respecto, la SU-480 de 1997 (MP Alejandro Martínez Caballero) y la SU-819 de 1999 (MP Álvaro Tafur Galvis). El orden constitucional vigente garantiza a toda persona, por lo menos, el acceso a los servicios de salud de los cuáles depende su mínimo vital y su dignidad como persona. La forma en que se garantiza su acceso al servicio de salud, depende de la manera en que la persona se encuentre vinculada al Sistema de Salud.

    El legislador ha establecido de forma categórica que `las Entidades Promotoras de Salud -EPS- en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento' (artículo 14, Ley 1122 de 2007). Hasta la expedición de la Ley 1122 de 2007 a las EPS del régimen subsidiado se les denominaba ARS, administradoras del régimen subsidiado. De acuerdo con la propia legislación, el `aseguramiento en salud' comprende (i) la administración del riesgo financiero, (ii) la gestión del riesgo en salud, (iii) la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, (iv) la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y (v) la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Así, por ejemplo, si un empleador no paga los aportes en salud de uno de sus empleados, eso no exime a la EPS de garantizar la prestación de los servicios de salud que requiere, sino que autoriza a la entidad a repetir contra el empleador, por el costo de aquellos servicios que no le corresponda asumir. La Corte Constitucional ha reconocido ''varias alternativas para solucionar los conflictos planteados por el incumplimiento del empleador en el pago de los aportes correspondientes al sistema de seguridad social en salud. Esas alternativas de protección parten de considerar que el trabajador no tiene por qué sobrellevar las consecuencias del incumplimiento del empleador o de las disputas que surjan entre él y la entidad prestadora del servicio. En cualquier condición, el trabajador tiene derecho a que se atiendan sus demandas de seguridad social en salud.'' Corte Constitucional, sentencia T-1093 de 2002 (MP Jaime Córdoba Triviño). En este caso se plantean tres casos, en los siguientes términos: ''[1] (...) con base en el principio de continuidad de los servicios públicos y en el carácter irrenunciable de la seguridad social, se ha indicado que las E.P.S. deben continuar prestando el servicio a sus afiliados y beneficiarios y que esas entidades deben ejercer los mecanismos que el ordenamiento jurídico les suministra para efectos del cobro de los aportes impagados. Esta línea jurisprudencial se advierte, por ejemplo, en las sentencias T-406 de 1993, T-057 de 1997 y T-669 de 1997 (MP Alejandro Martínez Caballero), T-154ª de 1995 y T-158 de 1997 (MP Hernando Herrera Vergara) y T-202 de 1997 (MP Fabio Morón Díaz). (...) || [2] (...) ante el incumplimiento en el pago de los aportes, el empleador debe hacerse cargo directamente de los gastos generados por la prestación del servicio de seguridad social en salud de sus trabajadores y de los beneficiarios inscritos por ellos. Esta línea jurisprudencial se advierte en las sentencias T-330 de 1994 y T-01 de 1995 (MP José Gregorio Hernández Galindo), T-341 de 1994 (MP Carlos Gaviria Díaz), T-571 de 1994 y T-131 de 1995 (MP Jorge Arango Mejía) y T-005 de 1995 y T-287 de 1995 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz). || [3] Finalmente, esta Corporación ha desarrollado también una línea jurisprudencial que, como regla general, admite que el incumplimiento del empleador en el pago de los aportes del sistema de seguridad social en salud, lo hace responsable de su prestación y que, por lo tanto, el juez de tutela legítimamente puede impartirle órdenes para que se haga cargo de la salud de los trabajadores afectados por la omisión del pago de los aportes. No obstante, cuando se trata de situaciones excepcionales en las que la seguridad social adquiere el carácter de derecho fundamental, ya sea directamente o por conexidad, puede exigirse a las EPS la prestación del servicio. || Esto es así, no sólo porque éstas cuentan con la estructura y funcionalidad requerida para atender ese tipo de situaciones, sino porque así lo impone el principio constitucional de solidaridad, el que, si bien inicialmente vincula al Estado, también lo hace respecto de los particulares que cuenten con la infraestructura requerida para sortear satisfactoriamente una situación que involucra derechos fundamentales. Desde luego, en este caso se torna imperativa la necesidad de equilibrar las finanzas de las EPS y de allí porqué éstas puedan repetir contra el empleador o contra el Estado por los gastos realizados. Esta línea jurisprudencial se advierte en las sentencias SU-562-99 (MP Alejandro Martínez Caballero), T-1019-99 (MP José Gregorio Hernández Galindo) y T-1134-01 (MP Eduardo Montealegre Lynett).'' A partir de la Ley 1122 de 2007, garantizar la prestación de los servicios de salud que la persona requiera es responsabilidad de las EPS, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado (art. 14, Ley 1122 de 2007).

    4.4.2. El concepto científico del médico tratante es el principal criterio para establecer si se requiere un servicio de salud, pero no es exclusivo.

    En el Sistema de Salud, la persona competente para decidir cuándo alguien requiere un servicio de salud es el médico tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios científicos y por ser quien conoce al paciente. Este criterio ha sido ampliamente acogido y desarrollado por la jurisprudencia constitu-cional. Puede consultarse al respecto, entre otras, las sentencias T-271 de 1995 (MP Alejandro Martínez Caballero), SU-480 de 1997 (MP Alejandro Martínez Caballero) y SU-819 de 1999 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-414 de 2001 (MP Clara Inés Vargas Her-nán-dez), T-786 de 2001 (MP Alfredo Beltrán Sierra) y T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). La jurisprudencia constitucional ha considerado que el criterio del médico relevante es el de aquel que se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio; por lo que, en principio, el amparo suele ser negado cuando se invoca la tutela sin contar con tal concepto. En varias ocasiones la Corte Constitucional ha negado el amparo de tutela solicitado por un accionante, por el hecho de solicitar un servicio de salud que fue ordenado por un médico que no está adscrito a la EPS a la que la persona se encuentra afiliada. Ver al respecto, entre otras, las sentencias T-378 de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero), T-741 de 2001 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) y T-476 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).

    No obstante, el concepto de un médico que trata a una persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no la descartó con base en información científica, teniendo la historia clínica particular de la persona, bien sea porque se valoró inadecuadamente a la persona o porque ni siquiera ha sido sometido a consideración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión. En tales casos, el concepto médico externo vincula a la EPS, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones de carácter técnico, adoptadas en el contexto del caso concreto. En la sentencia T-500 de 2007 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), por ejemplo, la Corte consideró que el concepto emitido por un médico contratado por la accionante, según el cual era necesario practicar un examen diagnóstico (biopsia) para determinar la causa del malestar que sufría la persona (un brote crónico que padece en la frente que le generaba ''una picazón desesperante''), obligaba a la EPS, que había consideró la patología en cuestión como de `carácter estético' sin que hubiera ofrecido argumentos técnicos que fundamentaran dicha consideración, a evaluar la situación de la paciente adecuadamente, ''(i) asignando un médico que tenga conocimiento especializado en este tipo de patologías y (ii) realizando los exámenes diagnósticos que éste eventualmente llegare a considerar necesarios''. Tales consideraciones pueden ser las que se deriven del concepto de un médico adscrito a la EPS o de la valoración que haga el Comité Técnico Científico, según lo haya determinado cada EPS. La jurisprudencia constitu-cional ha valorado especialmente el concepto de un médico no adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio, cuando éste se produce en razón a la ausencia de valoración médica por los profesionales correspondientes, Recientemente, en la sentencia T-083 de 2008 (MP Mauricio González Cuervo) la Corte resolvió tutelar el derecho a la salud de una persona de la tercera edad (87 años), ''que ante la omisión de la EPS acudió a un médico particular, quien, en sentido totalmente contrario al de la EPS, emitió un diagnóstico que refleja una condición médica grave con características de urgencia vital y le recomendó un tratamiento urgente.''. sea cual fuere la razón que dio lugar a la mala prestación del servicio. Al respecto ver la sentencias T-304 y T-835 de 2005 (MP Clara Inés Vargas Hernández) y T-1041 de 2005 (MP Humberto Antonio Sierra Porto). También ha indicado la jurisprudencia que la orden médica obliga a la entidad, si en el pasado ha valorado y aceptado sus conceptos como `médico tratante', En la sentencia T-1138 de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil) se decidió dar validez a un concepto de un médico tratante no adscrito a la entidad encargada (Mutual Ser) de garantizar la prestación del servicio requerido (un implante coclear), por cuanto existía una probada relación contractual, y se trataba de un profesional competente que atendía al paciente. incluso así sean entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados. En la sentencia T-662 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil) la Corte ordenó a una entidad de medicina prepagada autorizar el servicio de salud (implante coclear) ordenado por un médico no adscrito a su entidad (Colmédica Medicina Prepagada), entre otras razones, porque una autorización previa por parte de la entidad para un servicio similar, había implicado ''el reconocimiento a la idoneidad del médico tratante para atender la enfermedad del actor y, de otra, el reconocimiento tácito de la existencia de un vínculo jurídico, para el caso concreto, entre ella y el médico tratante, dada la autorización de la cirugía practicada por este último y la asunción del mayor costo del servicio prestado.'' En este caso la Corte tuvo especial atención a los principios de continuidad en el servicio y confianza legítima.

    Una interpretación formalista de la jurisprudencia constitucional en materia de acceso a los servicios de salud, por ejemplo, con relación a la exigencia de que el médico que ordene el servicio requerido debe estar adscrito a la entidad, puede convertirse en una barrera al acceso. Por eso, cuando ello ha ocurrido, la jurisprudencia constitucional ha considerado que las órdenes impartidas por profesionales de la salud idóneos, que hacen parte del Sistema, obligan a una entidad de salud cuando ésta ha admitido a dicho profesional como `médico tratante', así no éste adscrito a su red de servicios. En las sentencias T-1138 de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil) y T-662 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil), por ejemplo, la Corte consideró que la órdenes impartidas por los médicos debían ser acatadas, así no estuvieran adscritos `formalmente' a la entidad acusada, por cuanto ya habían sido tratados como médicos tratantes o hacían parte de su red de contratistas. Se tuvo en cuenta que se trataba de profesionales de la salud reconocidos, que hacían parte del Sistema y habían tratado al paciente al que le habían dado la orden, es decir, conocían su caso. En el mismo sentido se ha pronunciado la Corte cuando la EPS no se opuso y guardó silencio cuando tuvo conocimiento del concepto de un médico externo. En la sentencia T-151 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), siguiendo lo dispuesto en sentencias tales como la T-835 de 2005 (MP Clara Inés Vargas Hernández), se consideró lo siguiente: ''el examen diagnóstico prescrito por el especialista en nefrología pediátrica [al menor], es requerido para determinar el origen de su afección y proporcionar el tratamiento adecuado para ésta, pues los medicamentos y exámenes realizados hasta el momento se han mostrado ineficaces para revelar cuál es la situación específica de salud del niño. [...] Además, la intervención del médico externo al Instituto de Seguro Social fue posterior a que los médicos adscritos a la entidad hubieran atendido, sin resultados satisfactorios al menor. Igualmente, el padre del menor presentó ante el ISS el concepto del médico externo, con el fin de que un médico adscrito lo valorara, pero no recibió ninguna respuesta. [...] Por esta razón, la negativa de la EPS a ordenar la práctica del examen, fundada en que el médico que lo ordenó no se encuentra adscrito a dicha entidad, es violatoria de los derechos fundamentales del menor.'' El juez de instancia había negado por que la orden médica la había impartido un médico que no estaba adscrito a la EPS acusada.

    La jurisprudencia constitucional ha tutelado el derecho a la salud cuando el servicio se `requiere', por ser ordenado por el médico tratante, pero no así cuando el servicio es `útil' y el médico sólo lo recomienda sin ser indispensable. Por ejemplo, en la sentencia T-277 de 2003 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) se resolvió no tutelar el derecho de una mujer a acceder al servicio de salud solicitado (implante coclear) por cuanto el mismo no había sido `ordenado' sino `sugerido' por el médico tratante. En tal evento, por ejemplo, ha fijado un límite al derecho.

    Ahora bien, en ocasiones el médico tratante requiere una determinada prueba médica o científica para poder diagnosticar la situación de un paciente. En la medida que la Constitución garantiza a toda persona el acceso a los servicios de salud que requiera, toda persona también tiene derecho a acceder a los exámenes y pruebas diagnósticas necesarias para establecer, precisamente, si la persona sufre de alguna afección a su salud que le conlleve requerir un determinado servicio de salud. Esta es, por tanto, una de las barreras más graves que pueden interponer las entidades del Sistema al acceso a los servicios que se requieren, puesto que es el primer paso para enfrentar una afección a la salud. Así pues, no garantizar el acceso al examen diagnóstico, es un irrespeto el derecho a la salud. En muchos casos la jurisprudencia ha garantizado el acceso a un examen diagnóstico. Entre otras, ver las sentencias T-862 de 1999 (Carlos Gaviria Díaz), T-960 de 2001 (MP Eduardo Montealegre Lynett), T-273 de 2002 (Rodrigo Escobar Gil), T-232 de 2004 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-871 de 2004 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T-762 de 2005 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-887 de 2006 (MP Jaime Araujo Rentería), T-940 de 2006 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).

    4.4.3. Acceso a los servicios que se requieran, incluidos y no incluidos dentro de los planes obligatorios.

    Como se dijo, el derecho constitucional a la salud contempla, por lo menos, el derecho a acceder a los servicios de salud que se requieran (servicios indispensables para conservar la salud, en especial, aquellos que comprometan la vida digna y la integridad personal). En la actualidad el acceso a los servicios depende, en primer lugar, de si el servicio requerido está incluido en uno de los planes obligatorios de servicios de salud a los cuales la persona tiene derecho. Así pues, dada la regulación actual, los servicios que se requieran pueden ser de dos tipos: aquellos que están incluidos dentro del plan obligatorio de salud (POS) y aquellos que no.

    4.4.3.1. De acuerdo con la ley (Ley 100 de 1993) las personas tienen derecho a acceder, en principio, a los servicios de salud contemplados en el plan obligatorio de salud (art, 162). Si las personas están afiliadas al régimen contributivo pueden acceder a todo el plan obligatorio de servicios, pero las personas beneficiarias del régimen subsidiado, temporalmente, sólo pueden acceder a una parte de los servicios contemplados en el Plan (sobre esta diferencia la Corte se pronunciará posteriormente). La obligación de unificar los planes de salud, es una obligación de carácter progresivo, para la cual se fijó una meta de 7 años, que se cumplía en el año 2001. Este plazo no se cumplió, y actualmente no ha sido resuelto. Esta cuestión, que se convierte en una barrera al acceso a los servicios de las personas más necesitadas en términos económicos, será analizada posteriormente por la Sala (ver apartado 6.1.3.1.), y será objeto de medidas y órdenes que se impartirán para superar dicho incumplimiento (ver apartado 6.1.3.2.). Así pues, el acceso a los servicios de salud que se requieran y estén contemplados dentro de los planes obligatorios, está garantizado constitucional y legalmente.

    En tal sentido, la jurisprudencia constitucional ha señalado que toda persona tiene derecho a que se le garantice el acceso efectivo a los servicios médicos contemplados dentro de los planes obligatorios de salud. En estos términos reiteró en la sentencia T-005 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) la Corte Constitucional su jurisprudencia contemplada, entre otras, en la sentencia SU-819 de 1999 (MP Álvaro Tafur Galvis). En aquella ocasión, la Sala Plena de la Corte Constitucional señaló que ''(...) el Sistema General de Salud creado por el constituyente de 1991 y desarrollado por el legislador en 1993, se estableció con el objetivo esencial de proteger la salud como derecho y servicio público esencial de todos los habitantes en Colombia. Y cada uno de éstos, en la medida en que debe estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de una cotización o a través del subsidio que se financia con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales, recibe un Plan Integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, denominado Plan Obligatorio de Salud. || Cada persona, entonces, como titular de ese derecho --fundamental cuando están de por medio derechos inherentes, esenciales e inalienables para ella--, tiene la garantía constitucional y legal para exigir su efectividad obviamente dentro de los límites y las restricciones propias de un Estado que como el colombiano, carece de los recursos indispensables para suministrar este servicio con cubrimiento y con condiciones plenas, pues el déficit fiscal y presupuestario por el que atraviesa hace que los recursos destinados a la salud sean insuficientes, tal como lo reconoció esta misma Corporación en la sentencia SU-480 de 1997.'' Sentencia SU-819 de 1999 (MP Álvaro Tafur Galvis) En este caso se unificó la jurisprudencia constitucional acerca del Sistema de Seguridad Social en Salud. Así pues, `no brindar los medicamentos previstos en cualquiera de los planes obligatorios de salud, o no permitir la realización de las cirugías amparadas por el plan, constituye una vulneración al derecho fundamental a la salud.' Corte Constitucional, sentencia T-736 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández). La jurisprudencia ha precisado las condiciones en las cuales la vulneración al derecho a acceder a un servicio fundamental a la salud es tutelable, en los siguientes términos: una persona inscrita en el régimen de salud contributivo o subsi-diado tiene derecho a reclamar mediante acción de tutela la prestación de un servicio de salud cuando éste (i) está contemplado por el Plan Obligatorio de Salud (POS o POS-S), Por ejemplo, en la sentencia T-757 de 1998 (MP Alejandro Martínez Caballero), fundándose en conceptos médicos que indicaban que el servicio de salud solicitado (una cirugía) no era necesario para conservar la vida ni la integridad de la accionante, la Corte consideró que la decisión de la entidad accionada de no autorizar la prestación del servicio se ajustó a derecho, ''(...) toda vez que a la actora no se le practicó la cirugía (...) porque no se encuentra prevista dentro del manual de actividades, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud en el sistema general de seguridad social en salud (...)''. (ii) fue ordenado por su médico tratante adscrito a la entidad prestadora del servicio de salud correspondiente, El médico tratante correspondiente es la fuente de carácter técnico a la que el juez de tutela debe remitirse para poder establecer qué servicios médicos requiere una persona. Esta posición ha sido fijada, entre otros, en los fallos T-271 de 1995 (M.P. Alejandro Martínez Caballero), SU-480 de 1997 (M.P. Alejandro Mar-tí-nez Caballero), SU-819 de 1999 (M.P. Álvaro Tafur Galvis), T-076 de 1999 (MP Alejandro Martínez Caballero), y T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). (iii) es necesario para conservar su salud, su vida, su dignidad, su integridad, Desde los inicios de la jurisprudencia constitucional en la sentencia T-484 de 1992 (MP Fabio Morón Díaz), la Corte ha considerado que el derecho a la salud es tutelable cuando valores y derechos constitucionales fundamentales como la vida están en juego; posición jurisprudencial amplia y continuamente reiterada. o algún otro derecho fundamental y (iv) fue solicitado previa-mente a la entidad encargada de prestarle el servicio de salud, la cual o se ha negado o se ha demorado injustificadamente en cumplir su deber. En los casos en los que una persona presente una acción de tutela contra una entidad encargada de promover el servicio de salud, ha reiterado la Corte, debe tenerse en cuenta que ''(...) es un requisito de procedibilidad el requerir previamente a la EPS o ARS, la atención médica o el suministro de medicamentos o procedimientos (...)'' que se necesitan. (Sentencia T-736 de 2004; MP Clara Inés Vargas Hernández). La Corte Constitu-cional ha concedido el amparo de tutela en casos similares, una vez verificadas las condiciones aquí señaladas. En la sentencia T-042 de 1996 (MP Carlos Gaviria Díaz), por ejemplo, la Corte señaló: ''En conse-cuencia, la condición de afiliada al Instituto de Seguros Sociales de la señora Sossa Alzate, la hace acreedora de las prestaciones propias del derecho subjetivo a la seguridad social, específicamente de aquellas que se relacionan con la recuperación de su salud, por lo que estaba legitimada para exigirla del ISS cuando acudió a esa institución en procura de alivio. || Se encuentra acreditado también, que han transcurrido más de veintisiete (27) meses desde que el especialista asignado para tratarla ordenó programar la cirugía que requiere, y el Instituto de Seguros Sociales no ha atendido tal orden, suspendiendo así, de hecho e injustificadamente, el pago de las prestaciones de salud que debe a la actora por su condición de afiliada-jubilada, aduciendo como única razón de su irregular proceder, su propia ineficiencia. || Por el lapso arriba anotado, la señora Sosa Alzate ha tenido que padecer, sin el auxilio médico que se le debió prestar, el dolor persistente y la disminución funcional de su pierna izquierda, generados por la deformación de la cabeza del fémur. La omisión del ISS no sólo ha afectado seriamente la integridad física de la actora, sino también su tranquilidad personal, lo que redunda en el desconocimiento de su derecho a una vida digna. || De todo lo expuesto se concluye que el derecho a la seguridad social, en lo que corresponde específicamente con el derecho a la salud de la actora, tiene el carácter de derecho fundamental; además, está probado que tal derecho ha sido vulnerado, y que la violación es imputable al Instituto de Seguros Sociales.'' Al respecto también se pueden ver, entre otras, las sentencias, T-005 y T-008 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa); en ambos casos se ordenó garantizar el acceso a un servicio de salud incluido dentro del POS que requerían los accionantes (cirugía de cataratas), el cual no había sido autorizado. Sobre esta cuestión, ver también la sentencia T-762 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández). En otras palabras, toda persona tiene derecho a acceder a los servicios que requiera, contemplados dentro del plan de servicios del régimen que la protege.

    La Corte Constitucional ha considerado constitucional la existencia de dos planes obligatorios de salud con contenidos distintos. El primero de ellos, el POS, con los contenidos que se consideran básicos, y al cual tienen derecho las personas que hacen parte del régimen contributivo. El segundo plan de beneficios es el que se garantiza a las personas que forman parte del régimen subsidiado (POS subsidiado), el cual sólo contempla algunos de los servicios contenidos en el primero. Por esta razón, si bien es constitucional que democráticamente se establezca un trato diferencial en el goce efectivo del derecho a la salud entre aquellos que contribuyen al Sistema de Salud y aquellos que son beneficiarios por solidaridad, en razón a las capacidades financieras y administrativas de la sociedad y del Estado, éste ha de ser temporal. Como se ha reconocido internacionalmente, el derecho a la salud se `desprende de la dignidad inherente de la persona humana'. No es posible, por lo tanto, aceptar indefinidamente que a las personas que menos recursos tienen en la sociedad sólo se les garantice el acceso a algunos de los servicios de salud que se consideran básicos. La obligación de unificar los planes de servicios de salud del régimen contributivo y subsidiado, surge pues, del deber constitucional de garantizar a toda persona el acceso a los servicios de salud en condiciones de universalidad y equidad (art. 49, CP ; art. 2 y 12, PIDESC). De hecho, de acuerdo con el artículo 2° del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Colombia tiene la obligación de `garantizar el ejercicio' del derecho a la salud (artículo 12 del Pacto), sin discriminación alguna, entre otras razones, por motivos de `posición económica'.

    De acuerdo con esta Corporación, ''es deber del Congreso y del Gobierno adoptar todas las medidas económicas, políticas y administrativas para alcanzar en un término breve la cobertura total de los servicios de salud para toda la población colombiana, destinando cada año mayores recursos para hacer efectivo el derecho irrenunciable a la salud, avanzando en forma gradual pero rápida y eficaz para lograr en un tiempo razonable el bienestar social de todos''. Corte Constitucional, sentencia C-130 de 2002 (MP Jaime Araujo Rentería). En este caso se estudió una demanda de inconstitucionalidad en contra de algunos artículos (157, 162, 182, 201, 205, 219, 220 y 221) de la Ley 100 de 1993, por considerar que al establecer regímenes distintos en materia de salud, se vulnera el principio de igualdad (art. 13, CP ). La obligación de unificar los contenidos de los planes de salud a los cuales tienen acceso los ciudadanos es pues, de carácter progresivo. Su cumplimiento no puede ser exigido inmediatamente, pues supone la realización de una serie de acciones complejas en las que intervienen diversos actores. Ahora bien, la progresividad justifica que se avance por partes, de forma gradual, pero no es una excusa para la inacción. Específicamente, con relación a la obligación de garantizar el acceso a los servicios de salud en condiciones de equidad, el carácter progresivo de esta obligación no puede convertirse en una excusa para aceptar, de forma permanente, la existencia de diferencias en el acceso a los servicios de salud que se requieran, ligadas a la capacidad de pago de las personas, esto es, a su `posición económica'.

    No obstante, vale señalar que el acceso a dichos servicios incluidos dentro de los planes de salud es en algunos casos una garantía meramente formal, puesto que en la práctica las personas no tienen acceso al servicio y no gozan efectivamente su derecho a la salud. Así lo ha demostrado la Defensoría del Pueblo en sus estudios sobre la cuestión. Defensoría del Pueblo (2004): La Tutela y el Derecho a la Salud. Las causas de la tutela en salud. D. Mejía Villegas (Resp.). Bogotá; & (2007): La Tutela y el Derecho a la Salud. Período 2003 - 2005. D. Mejía Villegas (Resp). Bogotá. En este campo se han dado pues, dos tipos de violaciones al derecho a la salud. Por una parte, las entidades aseguradoras han irrespetado en ocasiones el derecho a la salud de las personas, al poner barreras y obstáculos para que estos puedan acceder a los servicios contemplados y financiados. Pero por otra parte, el estado no ha protegido el derecho de las personas, pues no ha adoptado las medidas adecuadas y necesarias para evitar que estas entidades lo irrespeten. Posteriormente la Sala analizará esta situación (ver apartado 6.1.4.1.), y adoptará medidas orientadas a superar esta situación (ver apartado 6.1.4.2.). Para la Corte Constitucional, conlleva un irrespeto especialmente grave al derecho a la salud, el no garantizar el acceso a un servicio de salud que se requiere y está incluido dentro del plan obligatorio de salud aplicable, con base en la errada consideración de que dicho servicio no se encuentra incluido dentro del plan, o más grave aún, afirmar que se encuentra excluido del mismo. Al respecto se pueden ver, entre otras, las sentencias, T-969 de 2007 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) y T-070 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).

    Ahora bien, algunos de los servicios contemplados en el plan obligatorio de salud, pueden estar sometidos a pagos moderadores, pero en ningún caso estos se pueden convertir en barreras de acceso para las persona que carezcan de recursos. Tales casos, en los que la persona requiere el servicio con necesidad, por carecer de los recursos que le correspondería asumir, serán analizados posteriormente (ver apartado 4.4.5.).

    4.4.3.2. De acuerdo con el orden constitucional vigente, como se indicó, toda persona tiene derecho a que exista un Sistema que le permita acceder a los servicios de salud que requiera. Esto sin importar si los mismos se encuentran o no en un plan de salud, o de si la entidad responsable tiene o no los mecanismos para prestar ella misma el servicio requerido. Por lo tanto, si una persona requiere un servicio de salud, y el Sistema no cuenta con un medio para lograr dar trámite a esta solicitud, por cualquiera de las razones dichas, la falla en la regulación se constituye en un obstáculo al acceso, y en tal medida, desprotege el derecho a la salud de quien requiere el servicio.

    4.4.3.2.1. Al principio, la regulación (Ley 100 de 1993) guardó silencio respecto a la forma para acceder a todos aquellos servicios que una persona requiriera y que estuvieran por fuera del plan obligatorio de servicios, incluso en el caso de que la persona pudiera morir o que la ausencia del servicio implicara un dolor y un sufrimiento enorme a la persona. Es la regulación, no la ley, la que posteriormente trata de resolver el punto, indicando que las entidades aseguradoras de la prestación de servicios no podían autorizar ningún servicio por fuera de los planes de servicios. Al respecto ver el Acuerdo 8 de 1994 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el Decreto 1938 de 1994, la Resolución 5261 de 1994 del, entonces, Ministerio de Salud (hoy de la Protección Social). De tal forma que, en principio, un servicio de salud que alguien requiriera y no estuviera en el plan, debía ser obtenido por la persona de forma individual, asumiendo el costo del mismo. De tal suerte que en este primer momento, la única forma para poder acceder a un servicio de salud requerido que estaba por fuera del plan obligatorio de salud correspondiente, cuando se carecía de los medios económicos para poder acceder al mismo por cuenta propia, era mediante una acción de tutela. A esta situación, requerir un servicio y no contar con los recursos económicos para poder proveerse por sí mismo el servicio, se le denominará en adelante, requerir con necesidad (también ocurre esta situación, por ejemplo, cuando el servicio se encuentra contemplado en el plan obligatorio, pero sometido a un pago moderador que rebasa la capacidad económica del interesado (al respecto, ver apartado 4.4.5.)

    Desde el inicio, la jurisprudencia constitucional fue depurando las condiciones en las cuales una persona tenía derecho a que se le tutelara su derecho a acceder al servicio de salud que requería y no le era autorizado por la entidad encargada de asegurar la prestación. El primer momento de la jurisprudencia constitucional está conformado por aquellos fallos que se dieron antes de ser expedida la Ley 100 de 1993 que creó y desarrolló el Sistema de Seguridad Social en Salud. Entre las sentencias que se dieron en esta etapa se encuentran las siguientes: T-484 de 1992 (MP Fabio Morón Díaz), T-499 de 1992 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz), T-505 de 1992 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz), T-533 de 1992 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz), T-548 de 1992 (MP Ciro Angarita Barón), T-571 de 1992 (MP Jaime Sanín Greiffenstein). De la etapa siguiente, ver, entre otras, las siguientes sentencias T-067 de 1994 (MP José Gregorio Hernández), SU-043 de 1995 (MP Fabio Morón Díaz), T-067 de 1995 (MP José Gregorio Hernández Galindo), T-165 (MP Vladimiro Naranjo Mesa), T-271 de 1995 (MP Alejandro Martínez Caballero), T-478 de 1995 (MP Alejandro Martínez Caballero) y T-042 de 1996 (MP Carlos Gaviria Díaz). Fundándose en la conexidad que existe entre el derecho a la salud y otros derechos fundamentales como el derecho a la vida o a la integridad personal, se tuteló el acceso tanto a servicios incluidos en los planes de salud como a servicios no incluidos en dichos planes. De hecho, las primeras sentencias, incluso una vez expedida la Ley 100 de 1993, se produjeron en un contexto en el cual no habían sido definidos los contenidos del plan obligatorio de salud (POS), y era preciso aplicar la regulación existente, anterior a la Constitución de 1991. Esa es la situación que enfrenta la Corte, por ejemplo, en la sentencia SU-043 de 1995 (MP Fabio Morón Díaz); en este caso la Sala Plena de la Corte Constitucional tuteló el derecho fundamental a la salud de una niña, luego de que la entidad encargada de asegurar la prestación (ISS) se hubiera negado a prestar el servicio requerido por la menor, aparándose en la regulación aplicable (de la década de los años setentas), en tanto el Plan Obligatorio de Salud no había sido expedido. En el año de 1997 la jurisprudencia constitucional estableció de forma precisa las condiciones en las cuales una persona tiene derecho a acceder a un servicio de salud, no contemplado en los planes obligatorios. En efecto, en la sentencia de unificación de jurisprudencia SU-480 de 1997, la Sala Plena de la Corte reiteró la decisión jurisprudencial según la cual la negativa a entregar servicios no incluidos en el listado oficial, como medicamentos, puede vulnerar el derecho a la vida, La sentencia SU-480 de 1997 (MP Alejandro Martínez Caballero) reitera la sentencia T-125 de 1997 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz), la cual, a su vez, su fundaba en varias decisiones jurisprudenciales previas, a saber, las sentencias T-271 de 1995 (MP Alejandro Martínez Caballero), T-502 de 1995 (MP Alejandro Martínez Caballero), T-088 de 1996 (MP Jorge Arango Mejía), T-312 de 1996 (MP Alejandro Martínez Caballero) y T-546 y T-648 de 1996 (MP Antonio Barrera Carbonell). y fijó expresamente las condiciones de acceso a servicios no incluidos en los planes obligatorios. Dijo al respecto la Corte: ''Quiere decir lo anterior que la relación paciente-EPS implica que el tratamiento asistencial lo den facultativos que mantienen relación contractual con la EPS correspondiente, ya que es el médico y sólo el médico tratante y adscrito a la EPS quien puede formular el medicamento que la EPS debe dar. Si el medicamento figura en el listado oficial, y es esencial y genérico a menos que solo existan de marca registrada, no importa la fecha de expedición del decreto o acuerdo que contenga el listado. Y, si está de por medio la vida del paciente, la EPS tiene la obligación de entregar la medicina que se señale aunque no esté en el listado. Es que no se puede atentar contra la vida del paciente, con la disculpa de que se trataría de una obligación estatal por la omisión del gobierno al no hacer figurar en el listado el medicamento requerido. Obligar al paciente a iniciar un trámite administrativo contra entidades estatales para que se le dé la droga recetada es poner en peligro la vida del enfermo. Ni se puede ordenarle directamente al Estado la entrega de un medicamento cuando el paciente está afiliado a su respectiva EPS, que, se repite, estando de por medio la vida, tiene el deber de entregar lo recetado. Esa celeridad para la prestación obedece, en el caso del sida, a que éste aparece dentro del plan de atención básica de salud.'' SU-480 de 1997 (MP Alejandro Martínez Caballero)

    Así, desde su inicio, la jurisprudencia constitucional consideró que toda persona tiene derecho a que se le garantice el acceso a los servicios que requiera `con necesidad' (que no puede proveerse por sí mismo). En otras palabras, en un estado social de derecho, se le brinda protección constitucional a una persona cuando su salud se encuentra afectada de forma tal que compromete gravemente sus derechos a la vida, a la dignidad o a la integridad personal, y carece de la capacidad económica para acceder por sí misma al servicio de salud que requiere.

    4.4.3.2.2. Al finalizar el año 1997, en el mes de diciembre, la administración resolvió ajustar la regulación existente a los mandatos constitucionales vigentes, acogiendo la decisión de garantizar el acceso de algunos servicios de salud no contemplados en el plan obligatorio de salud, con el fin de asegurar el goce efectivo del derecho a la salud y el derecho a la vida a las personas. Expresamente, el primer inciso del artículo 8° del Acuerdo 83 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad en Salud señalaba: `para garantizar el derecho a la vida y a la salud de las personas, podrán formularse medicamentos no incluidos en el manual de que trata el presente Acuerdo'. La misma norma, en su último inciso, resolvió dar la competencia para tomar estas decisiones a los Comités Técnicos Científicos que se deberían crear en todas las entidades de salud. Acuerdo 83 de 1997 del CNSSS, artículo 8°, inciso final: `El Ministerio de Salud reglamentará la conformación de comités técnico - científicos dentro de las EPS, ARS e IPS los cuales establecerán las condiciones y el procedimiento para la prescripción de medicamentos no incluidos en el listado, con criterios de costo - efectividad. En estos comités se tendrá en cuenta la participación de un representante de los usuarios.' Los Comités Técnicos Científicos habían sido contemplados por la Ley 100 de 1993 (art. 188) para resolver, en primera instancia, las reclamaciones acerca de `hechos de naturaleza asistencial que presuntamente afecten al afiliado respecto de la adecuada prestación de los servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud', en especial cualquier tipo de discriminación. Originalmente, el reclamante podía insistir ante `un comité similar que designará la Dirección Seccional de Salud de la respectiva entidad territorial en donde está afiliado', pero el artículo 188 de la Ley 100 de 1993 fue modificado al respecto por Decreto Extraordinario 2150 de 1995, a partir del cual el texto de la norma es el siguiente: `Las Instituciones Prestadoras de Servicios no podrán discriminar en su atención a los usuarios. || Cuando ocurran hechos de naturaleza asistencial que presuntamente afecten al afiliado respecto de la adecuada prestación de los Servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, aquél podrá solicitar reclamación ante el Comité técnico-científico integrado por la Empresa Promotora de Salud a la cual esté afiliado, integrado de la siguiente forma: un representante de la EPS, un representante de la IPS y un representante del afiliado, quien podrá concurrir directamente. Si persiste la inconformidad ésta será dirimida por un Representante de la Dirección Municipal de Salud.' Ahora se les daba a los Comités la competencia para garantizar el acceso a servicios de salud no contemplados en plan obligatorio de salud, pero sólo en el caso de los medicamentos ''no incluidos'' en el manual oficialmente adoptado.

    La regulación sobre el Comité Técnico Científico en toda entidad encargada de garantizar la prestación de servicios de salud, sus competencias y el procedimiento a seguir para autorizar el suministro de medicamentos no incluidos en los planes obligatorios de salud, ha sido modificada en varias ocasiones desde que fue expedida, manteniendo a lo largo del tiempo, sus lineamientos generales. Al respecto ver los Acuerdos 83 de 1997 y 110 de 1998 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud; las Resolución 5061 de 1997, la Resolución 3797 de 2004 y, la vigente, la Resolución 2933 de 2006, del Ministerio de la Protección Social. En la actualidad, autorizar medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de servicios sigue siendo una de las principales funciones que otorga la regulación al Comité Técnico Científico.

    Ahora bien, con relación a todos aquellos servicios de salud que una persona requiriera, distintos a medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud, la regulación ha guardado silencio hasta el día de hoy. Existe una laguna normativa con relación a cuál es el procedimiento que garantiza a una persona el acceso a tales servicios. Así pues, actualmente las personas tienen que recurrir a la acción de tutela para acceder a los servicios de salud que requieran y no estén incluidos en el POS. La única norma legal que se había establecido con miras a resolver el asunto ya no hace parte del ordenamiento. En efecto, en el año 2000 se estableció expresamente el derecho excepcional a acceder a los servicios no incluidos en el plan obligatorio de salud, `cuando estaba de por medio el derecho a la vida'. La amplitud de la medida era significativa por cuanto protegía aquellos servicios que comprometerán `el derecho a la vida'. Decía la norma al respecto: ''En situaciones excepcionales, cuando esté de por medio el derecho a la vida, se autorizará mediante trámite especial que definirá el Consejo Nacional de Seguridad Social, conforme su competencia, la prestación del servicio de salud por fuera del POS definido por ese organismo y obligatorio para todas las entidades promotoras de salud, cualquiera que sea su naturaleza, en Colombia o excepcionalmente en el exterior, por limitaciones de la tecnología nacional, siempre que la atención en el país no sea posible, no se trate de tratamientos experimentales, que en ningún caso serán procedentes, y se ajusten a las situaciones y procedimientos que para el efecto reglamente el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. [...] || El afiliado que requiera o adelante trámite para tratamientos, procedimientos o medicamentos por fuera del POS deberá demostrar que ha cumplido en forma plena y oportuna con sus obligaciones, conforme se dispone en las normas legales y reglamentarias. Es deber de las autoridades judiciales y administrativas velar por que esta disposición se cumpla como requisito para el ejercicio de los derechos, disponiendo las medidas que garanticen por parte del usuario el pago de las sumas que le corresponda cancelar.''. La norma devino inconstitucional porque era parte de un Decreto Extraordinario que se fundó en una ley de facultades que fue declara inconstitucional. En la sentencia C-1316 de 2000 (MP Carlos Gaviria Díaz, SV Vladimiro Naranjo Mesa, Álvaro Tafur Galvis) la Corte decidió ''(...) que el numeral 5 del artículo 1 de la ley 573/2000 y el decreto 266 de 2000, en su integridad, deben ser retirados del ordenamiento positivo, a partir de su promulgación. El primero, por infringir el artículo 150-10 de la Constitución al señalar una norma inexistente, como límite material de las atribuciones conferidas, tornándolas en imprecisas; y el segundo, como consecuencia de la declaración de inexe-qui-bi-li-dad del primero, que es la norma que le sirvió de fundamento para su expedición.''

    Con el tiempo, la jurisprudencia constitucional fue precisando los criterios de aplicación la regla de acceso a los servicios de salud que se requerían y no estaban incluidos en los planes obligatorios de salud. Ver al respecto, entre otras, las sentencias T-484 de 1992 (MP Fabio Morón Díaz), T-505 de 1992 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz) y T-548 de 1992 (MP Ciro Angarita Barón], sigue los precedentes establecidos por la Corte Constitucional en materia de acceso a los servicios médicos en el Sistema de Seguridad Social en Salud [ver al respecto, entre otras, las sentencias T-224 de 1997 (MP Carlos Gaviria Díaz), SU-480 de 1997 (MP Alejandro Martínez Caballero), T-236 de 1998 (MP Fabio Morón Díaz), T-631, T-628 y T-691 de 1998 (MP Antonio Barrera Carbonell), SU-819 de 1999 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) y T-543 de 2002 (MP Eduardo Montealegre Lynett). Actualmente, la jurisprudencia reitera que se desconoce el derecho a la salud de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando ''(i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.'' Estos criterios fueron establecidos en estos términos por la sentencia T-1204 de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero) y reiterados así, entre otras, por las sentencias T-1022 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-557 y T-829 de 2006 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-148 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-565 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-788 de 2007 (MP Rodrigo Escobar Gil) y T-1079 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto). En la sentencia T-1204 de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero), en el contexto del régimen contributivo de salud; en este caso la Corte ordenó a la entidad encargada de garantizarle al peticionario la prestación del servicio de salud (Colmena Salud EPS) que autorizara la practicara del servicio requerido (examen de carga viral). La Corte tuvo en cuenta que según la jurispru-dencia constitucional, el juez de tutela puede ordenar ''(...) la prestación de los servicios de salud, a los cuales las personas no tienen el derecho fundamental a acceder, cuando sin ellos se haría nugatoria la garantía a derechos consti-tu-cionales fundamentales como la vida y la integridad personal, pues frente a estos derechos, inherentes a la persona humana e independientes de cualquier circunstancia ajena a su núcleo esencial, no puede oponerse la falta de reglamentación legal (decisión política) o la carencia de recursos para satisfa-cerlos.'' En adelante, para simplificar, se dirá que una entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera [que reúna las condiciones (i), (ii) y (iv)] con necesidad [condición (iii)]. Como lo mencionó esta Corporación, ''(...) esta decisión ha sido reiterada por la jurisprudencia constitucional en varias ocasiones, tanto en el contexto del régimen contributivo de salud, Ver entre otras las sentencias T-080 de 2001 (MP Fabio Morón Díaz); T-591 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett); T-058 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-750, T-828 (MP Rodrigo Uprimny Yepes), T-882 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-901 (MP Clara Inés Vargas Hernández) y T-984 de 2004 (MP Humberto Antonio Sierra Porto); T-016 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-024 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) y T-086 de 2005 (MP Humberto Antonio Sierra Porto). como en el régimen subsidiado, Ver, entre otras, las sentencias T-829 (MP Rodrigo Uprimny Yepes), T-841 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-833 (MP Jaime Araujo Rentería) y T-868 de 2004 (MP Jaime Córdoba Triviño); T-096 de 2005 (MP Jaime Córdoba Triviño). indicando, no obstante, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección, Por ejemplo, la jurisprudencia ha señalado que ''cuando un menor afiliado al Régimen Subsidiado de Salud, que cumpla todos los requisitos para exigir una protección, padezca una grave patología para la cual se necesite, en forma oportuna, de un tratamiento no contemplado en el POS-S, ordenado por los médicos tratantes, tiene derecho a que la entidad prestadora de salud a la cual está afiliado le preste el tratamiento requerido, quedando dicha entidad facultada para repetir en contra del FOSYGA.'' (Corte Constitucional, sentencia T-972 de 2001; MP Manuel José Cepeda Espinosa) Esta decisión ha sido reiterada, entre otras, en la sentencia T-280 de 2002 (MP Eduardo Montealegre Lynett); en el mismo sentido ver la sentencia T-069 de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil). a la enfermedad que padece la persona Tal es el caso, por ejemplo, de personas con VIH o SIDA. Como lo ha señalado la propia Corporación, ha ''(...) sido abundante la jurisprudencia de la Corte Constitucional en materia de protección de los derechos constitucionales de los enfermos de VIH. Debido al carácter de su enfermedad, la Corte ha señalado que el enfermo de VIH no sólo goza de igua-les derechos que las demás personas, sino que además las autoridades están en la obligación de dar a estas personas protección especial con el fin de defender su dignidad y evitar que sea objeto de un trato discriminatorio.'' Corte Constitucional, sentencia T-074 de 2005 (MP Alfredo Beltrán Sierra) [en este caso se siguieron, entre otras, las siguientes sentencias: T-505 de 1992 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz); T-502 de 1994 (MP Antonio Barrera Carbonell); T-271 de 1995 (MP Alejandro Martínez Caballero); C-079 de 1996 (MP Hernando Herrera Vergara); SU-256 de 1996 (MP Vladimiro Naranjo Mesa); T-417 de 1997 (MP Alfredo Beltrán Sierra); T-328 de 1998 (MP Fabio Morón Díaz); T-171 de 1999 (MP Alfredo Beltrán Sierra); T-523 de 2001 (MP Manuel José Cepeda Espinosa); T-436 de 2003 (MP Rodrigo Escobar Gil); T-925 de 2003 (MP Álvaro Tafur Galvis); T-326 de 2004, MP Alfredo Beltrán Sierra.] o al tipo de servicio que ésta requiere. Por ejemplo, la jurisprudencia constitucional ha fijado condiciones específicas para que se pueda ordenar la remisión de un paciente al exterior, para que reciba un servicio médico que requiere; esta condiciones fueron fijadas en las sentencias T-395 de 1998 (MP Alejandro Martínez Caballero) y reiteradas, entre otras, en las sentencias SU-819 de 1999 (MP Álvaro Tafur Galvis) y T-597 de 2001 (MP Rodrigo Escobar Gil).'' Corte Constitucional T-1022 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).

    4.4.3.2.3. Existe pues, una división entre los servicios de salud que se requieren y estén por fuera del plan de servicios: medicamentos no incluidos, por una parte, y todos los demás, procedimientos, actividades e intervenciones, por otra parte. En el primer caso, existe un procedimiento para acceder al servicio (solicitud del médico tratante al Comité Técnico Científico), en tanto que en el segundo caso no; el único camino hasta antes de la presente sentencia ha sido la acción de tutela.

    Con relación al primer caso, es claro entonces que el sistema de salud ofrece dos clases de medicamentos, aquellos que están en el plan obligatorio de salud y aquellos que, requiriéndose y no estando incluidos, son aprobados por el Comité Técnico Científico. Por esto, el Consejo de Estado ha considerado que no incluir dentro del plan obligatorio de salud un medicamento necesario para atender una enfermedad catastrófica (SIDA), no amenaza al derecho colectivo al acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública, porque ''la no inclusión de medicamentos no impide a las personas acceder a éstos, cuando por prescripción médica sea necesario su consumo.'' Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, sentencia del 6 de noviembre de 2002, AP-161, Actor Aleida Esperanza Quecan Castellanos (CP Ligia López Díaz), reiterada por la sentencia del 14 de noviembre de 2002, AP-533, Actor Gloria Helena Jaramillo de Muñoz (CP Ligia López Díaz), al que se estuvo a lo resuelto.

    La laguna normativa que existe en torno al procedimiento para acceder a los servicios de salud que se requieran, no comprendidos dentro del plan, distintos a medicamentos no incluidos, es la principal barrera que existe para poder obtenerlos. En el artículo 28 del Decreto 806 de 1998, hace más de una década, se esbozó una regulación que nunca se acogió o desarrolló, siendo la acción de tutela el único medio para tramitar estas solicitudes de servicios no incluidos. Esta falla en la regulación es una desprotección del derecho a la salud que se ha mantenido a lo largo de las diferentes reformas. El Ministerio de la Protección Social reconoce en una de sus intervenciones que la decisión de restringir el acceso a los servicios de salud que una persona requiera, distintos de medicamentos, es deliberada y consciente, por cuanto se considera, erradamente, que en tal situación el plan de salud sería ilimitado y podría incluir cualquier clase de servicio. En su intervención de agosto 1° de 2006, el Ministerio de la Protección Social informa que el suministro de medicamentos no previstos en el Plan Obligatorio de Salud está contemplado desde el Acuerdo 083 del CNSSS y, posteriormente en las Resoluciones 5061 de 1997 y 2312 de 1998. Sin embargo, señala posteriormente que ''(...) desde el punto de vista del financiamiento y del gasto, no puede ser considerado el establecimiento de una instancia similar a los Comités Técnico Científicos para el suministro de medicamentos, que tenga por objeto la autorización de los demás servicios de salud que no se encuentran previstos en los planes de beneficios, pues ello llevaría a la admisión de un plan de beneficios ilimitado, cuyo costo sería imposible asumirlo sin poner en riesgo la viabilidad misma del Sistema.'' Esta creencia es errada, pues el hecho de que excepcionalmente en un caso concreto una persona requiera un servicio de salud no incluido en el POS, y se le garantice el acceso al mismo, no tiene como efecto modificar el POS e incluir tal servicio. El servicio no incluido al que se haya garantizado el acceso en un caso concreto, permanece como un servicio no incluido dentro del Plan y sólo podrá ser autorizado, excepcionalmente, por las condiciones específicas en que se encuentra el paciente, sin perjuicio de que la experiencia y los estudios lleven a que el órgano regulador decide incluir dicho servicio en el plan de beneficios. Esta laguna normativa, barrera al acceso a los servicios de salud, será analizada posteriormente en términos generales, con el fin de adoptar las órdenes necesarias para evitar que continúe la desprotección del derecho (ver sección 6.1.3.).

    4.4.3.3. Dentro de los servicios de salud que el Sistema contempla como obligatorios, especial importancia tienen los servicios de promoción de la salud. En primer lugar, este tipo de servicios garantizan un nivel más alto de salud de una persona, por cuanto buscan evitar o reducir las posibilidades de que sufra un determinado padecimiento en su salud. Así se asegura un mayor goce efectivo del derecho que si sólo se garantiza a la persona el acceso al servicio de salud curativo, una vez sufra el padecimiento que hubiese podido prevenir. En segundo lugar, la prevención de los quebrantamientos de salud que pueda sufrir una persona suele llevarse a cabo mediante servicios que cuestan considerablemente menos que los servicios de salud que se requieren para atender los quebrantamientos una vez estos aparecen. Esto es especialmente relevante en el caso de enfermedades de alto costo, como el VIH/SIDA, cuyo tratamiento es notoriamente más oneroso, tanto para el goce efectivo del derecho de la persona que padece la enfermedad como en términos financieros. Los servicios de salud que se requieren aseguran a las personas no perder la vida, su dignidad o su integridad. He ahí su importancia. Pero son los servicios de prevención en salud los que asegurarán el pleno goce efectivo del derecho a la salud.

    4.4.3.4. En conclusión, toda persona tiene el derecho a que se le garantice el acceso a los servicios de salud que requiera. Cuando el servicio que requiera no está incluido en el plan obligatorio de salud correspondiente, debe asumir, en principio, un costo adicional por el servicio que se recibirá. No obstante, como se indicó, la jurisprudencia constitucional ha considerado que sí carece de la capacidad económica para asumir el costo que le corresponde, ante la constatación de esa situación de penuria, es posible autorizar el servicio médico requerido con necesidad y permitir que la EPS obtenga ante el Fosyga el reembolso del servicio no cubierto por el POS. Bien sea, por ejemplo, porque el servicio no se encuentra incluido dentro del plan obligatorio de servicios o bien porque está sometido a un `pago moderador' (ver apartado 4.4.5.).

    4.4.4. Regla para solucionar conflictos entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico.

    4.4.4.1. Como se dijo antes (ver apartado 4.4.3.2.3.), existe un vacío en la regulación, por cuanto si el servicio de salud es distinto a un medicamento, el Comité Técnico Científico, no tiene competencia para autorizar el servicio, y por tanto, la entidad promotora tampoco. En estos casos, el medio de defensa con el que cuenta toda persona para que se le garantice su derecho a acceder a un servicio de salud que requiere, y el cual no está contemplado en el plan de servicios, es recurrir a la protección del juez constitucional, mediante una acción de tutela.

    4.4.4.2. Ahora bien, también existe una laguna en la regulación, respecto de las reglas para solucionar los conflictos entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico, en torno a si una persona requiere o no un servicio de salud no incluido dentro del POS. En el año 2002, luego de constatar que existía una laguna normativa en torno a la cuestión, y que la misma representaba un obstáculo al goce efectivo del derecho a la salud, la Corte Constitucional decidió que ''mientras no se establezca un procedimiento expedito para resolver con base en criterios claros los conflictos entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico de una EPS, la decisión de un médico tratante de ordenar una droga excluida del POS, por considerarla necesaria para salvaguardar los derechos de un paciente, prevalece y debe ser respetada, salvo que el Comité Técnico Científico, basado en (i) conceptos médicos de especialistas en el campo en cuestión, y (ii) en un conocimiento completo y suficiente del caso específico bajo discusión, considere lo contrario.'' Corte Constitucional, sentencia T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Esta sentencia ha sido reiterada en varias ocasiones, entre ellas, en las sentencias T-053 de 2004 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-616 de 2004 (MP Jaime Araujo Rentería), T-007 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-171 de 2005 (MP Jaime Córdoba Triviño), T-1126 de 2005 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-1016 de 2006 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-130 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-461 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T-489 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla), T-523 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-939 de 2007 (MP Jaime Araujo Rentería), T-159 de 2008 (MP Mauricio González Cuervo). En caso de que existan tratamientos sustitutos dentro del Plan Obligatorio de Salud para tratar la enfermedad que la persona padece, y el médico tratante insista, sin embargo, en que se autorice el suministro de un servicio no incluido dentro del plan obligatorio de salud, la aplicación de la regla anterior, asegurará que el concepto del médico tratante no se desconozca, salvo que existan razones médicas para ello. Corte Constitucional, sentencia T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). En este caso se negaba a la accionante el servicio de salud ordenado por el médico tratante, por considerar que existían otros medicamentos incluidos para tratar la enfermedad de la accionante que aún no habían sido tratados por el médico. La Corte practicó pruebas que le permitieron establecer que las razones de la contradicción entre el Comité Técnico Científico y el médico tratante no eran de carácter científico, pues los médicos consultados por la Sala coincidieron con el diagnóstico del médico tratante y consideraron que era evidente que dado el estado de salud de la paciente, ninguno de los medicamentos contemplados por el plan obligatorio de salud le podía servir.

    4.4.4.3. Teniendo en cuenta que de acuerdo a la regulación, corresponde al médico tratante solicitar al Comité Técnico Científico, la autorización de los servicios de salud no incluidos dentro del plan obligatorio de salud respectivo es decir, la realización de un trámite al interior al Sistema de Salud, El artículo 4° de la Resolución 2933 de 2006 establece las funciones de los Comités Técnicos Científicos, estableciendo que al primera de ellas es `analizar para su autorización las solicitudes presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, el suministro de medicamentos por fuera del listado de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, POS, adoptado por el Acuerdo 228 del CNSSS y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan'. El artículo 7º de la Resolución establece el Procedimiento para la autorización, reiterando que `las solicitudes deberán ser presentadas al Comité por el médico tratante y se tramitarán conforme al siguiente procedimiento'. Esta cuestión se encontraba regulada en los mismos términos por la Resolución 2948 de 2003 y la Resolución 3797 de 2004. la jurisprudencia constitucional considera que una EPS viola el derecho a la salud de una persona, cuando se le niega el acceso al servicio con base en el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud al Comité. Corte Constitucional, sentencia T-976 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), en este caso se decidió que una EPS (el Instituto de Seguros Sociales) violaba el derecho a la salud de una persona al justificar su negativa a autorizar un servicio de salud que requería con necesidad, en el hecho de que el paciente no había presentado la solicitud al Comité Técnico Científico de la entidad, por tratarse de un trámite interno de la EPS, que debe realizar el médico tratante. Para la Corte `las EPS no pueden imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad'. Corte Constitucional, sentencia T-976 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Esta decisión ha sido reiterada en varias ocasiones por la jurisprudencia constitucional, entre otras en la sentencias T-1164 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-840 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández) y T-144 de 2008 (MP Clara Inés Vargas Hernández). En tal sentido, cuando una EPS niega servicios de salud a una persona que tiene derecho a ellos, porque no realizó un trámite que le corresponde realizar a la propia entidad, irrespeta su derecho a la salud, puesto que crea una barrera para acceder al servicio. Dentro del presente proceso la Defensoría manifestó que este es un obstáculo del cual se quejan frecuentemente los usuarios. La Defensoría del Pueblo, en una de sus intervenciones dentro del presente proceso, señaló que ''ha percibido, por las constantes quejas allegadas, que son los usuarios los encargados de realizar los trámites administrativos para las autorizaciones; es decir, cuando el médico tratante ordena un tratamiento o un medicamento no contemplado en el POS, es el usuario el encargado de acudir a las oficinas de autorizaciones, donde recibe como respuesta la negación inmediata o la sugerencia para que eleve el respectivo requerimiento ante el Comité Técnico Científico de la misma EPS, para lo cual le son suministrados los formatos específicos de las solicitudes que son denegadas en la mayoría de los casos; razón por la cual, los usuarios finalmente acuden a la Acción de Tutela para amparar su derecho a la salud. De esta manera, los citados comités nunca cumplieron cabalmente su misión de resolver ciertas solicitudes sin que fatalmente tuviera que acudirse a la acción judicial.'' Intervención de la Defensoría del Pueblo de 31 de julio de 2006.

    4.4.4.4. Recientemente, el legislador reiteró la competencia del Comité Técnico Científico para considerar medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del régimen contributivo, en aquellos casos de enfermedad de alto costo, advirtiendo que `si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comité y se obliga a la prestación de los mismos mediante acción de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga' (art. 14, lit. j, Ley 1122 de 2007). Teniendo en cuenta que el derecho a la salud de toda persona es fundamental y que dentro de éste se contemplan la garantía de poder acceder a los servicios de salud que se requieran, en especial, con necesidad, la Corte Constitucional decidió declarar exequible la norma acusada, ''en el entendido de que la regla sobre el reembolso de la mitad de los costos no cubiertos, también se aplica, siempre que una EPS sea obligada mediante acción de tutela a suministrar medicamentos y demás servicios médicos o prestaciones de salud prescritos por el médico tratante, no incluidos en el plan de beneficios de cualquiera de los regímenes legalmente vigentes.'' Corte Constitucional, sentencia C-463 de 2008 (MP Jaime Araujo Rentería). La Corte Constitucional consideró en esta ocasión que el Legislador había incurrido en una omisión constitucional al dejar por fuera de la protección establecida en el literal (j) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, a personas que tenían tanto o más derecho a que se les protegiera. Por ejemplo, aquellas personas con el mismo tipo de enfermedades de alto costo, pero que se encontraban en el régimen subsidiado; personas que sufrían enfermedades de alto costo, pero no requería un medicamento sino un procedimiento distinto; niños y niñas que no padezcan enfermedades de alto costo y cuyo derecho, explícitamente, debe prevaler. No obstante, en virtud del principio de `conservación del derecho' la Corte no declaró la inexequibilidad de la norma acusada, sino que la condicionó en los términos que fueron señalados. Esta regla de recobro parcial se constituye pues, en una medida que estimula a las entidades encargadas de asegurar la prestación de los servicios de salud a que tramiten adecuadamente las solicitudes de servicios de salud no incluidos en el plan obligatorio de servicios, y las desestimula a que esperen a ser eventualmente demandadas, puesto que en tal caso le implicaría asumir parte del costo del servicio no cubierto por la UPC.

    4.4.4.5. Ahora bien, como el derecho a la salud no es ilimitado, el Comité Técnico Científico no está obligado a autorizar de manera automática cada solicitud del médico tratante. De tal forma que si la solicitud alude a un tratamiento estético, a un asunto dental, o a otro de aquellos que la Corte ha admitido que están razonablemente excluidos del POS (ver sección 3.5.), el correspondiente Comité Técnico Científico podrá invocar la jurisprudencia constitucional para negar la solicitud y el juez de tutela habrá de hacer lo propio respetando los precedentes constitucionales.

    4.4.5. Los pagos, además de ser razonables, no pueden constituir barreras de acceso a los servicios de salud para quienes no tienen la capacidad económica de sufragarlos.

    Toda persona tiene derecho a acceder a un servicio de salud que requiere (i) cuando se encuentra contemplado en el Plan Obligatorio de Salud, o (ii) cuando requiere el servicio con necesidad, es decir, cuando éste se encuentra sometido a un pago que la persona no está en capacidad de asumir. Esto ocurre, por ejemplo, cuando una persona tiene que asumir un `pago moderador' (copago, cuota moderadora) o cuando el servicio requerido no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio y la persona, o de quien ella depende, carece de la capacidad económica --parcial o total, temporal o definitiva-- para asumir el costo que le corresponde. Como se dijo toda persona tiene derecho a que se le garantice el acceso a los servicios que requiera `con necesidad' -que no puede financiarse por sí mismo- (ver apartado 4.4.3.).

    4.4.5.1. Los pagos moderadores no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud.

    4.4.5.1.1. Toda persona tiene el derecho constitucional a no ser excluida del acceso a los servicios de salud, por lo que no se le puede condicionar la prestación de los mismos al pago de sumas de dinero cuando carece de la capacidad económica para sufragarlas. La Constitución Política , en el artículo 49, establece que la `atención de la salud' es un servicio público a cargo del Estado, que debe garantizar `a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud', `conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad'.

    4.4.5.1.2. En desarrollo de estas disposiciones constitucionales, el legislador esta-bleció que las personas afiliadas y beneficiarias del Sistema General de Seguridad Social en Salud están sujetas a `pagos moderadores' enten-diendo por tales, `pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles' (artículo 187 de la Ley 100 de 1993). La jurisprudencia constitucional ya había resaltado el concepto de `pagos moderadores' como un concepto genérico que incluye las distintas categorías de pagos que se realizan en el sistema. En la sentencia T-973 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), por ejemplo, se señaló al respecto: ''(...) la normatividad prevé cuotas económicas adicionales a las cotizaciones que deben ser cubiertas por las personas usuarias del Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS-para acceder a los servicios de salud. Dentro de dicha legislación, el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 establece los pagos que deben efectuar los afiliados y beneficiarios del régimen contributivo o subsidiado de salud dentro de los cuales se encuentran pagos moderadores que comprenden a su vez i) pagos compartidos-copagos-, ii) cuotas moderadoras y iii) deducibles''. Así también en las sentencias T-617 de 2004 (MP Jaime Araujo Rentería), T-734 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), Los `pagos modera-dores' pueden ser de dos tipos: aquellos dirigidos a `racionalizar' los servicios y aquellos dirigidos a `complementar la financiación de los servicios prestados'. El artículo 187 de la Ley 100 de 1993 establece: ''De los Pagos Moderadores. Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. || En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y [la antigüedad de afiliación en el sistema] según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. || Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía. || PARÁGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socioeconómico o de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.' Se resalta la parte declarada inexequible por la Corte Constitucional en la sentencia C-542 de 1998 (MP Hernando Herrera Vergara). El legislador advierte que en el caso de los afiliados cotizantes, los `pagos moderadores' sólo pueden ser aplicados con un `exclusivo objetivo', a saber, `racionalizar el uso de servicios del sistema'; mientras que en el caso de los beneficiarios, tales pagos también se aplicarán con el objetivo de `complementar la financiación del plan obligatorio de salud POS'. Artículo 187 de la Ley 100 de 1993, primer inciso.

    En el momento de la prestación de los servicios de salud, El artículo 187 de la Ley 100 de 1993, se encuentra en el Capítulo II, de las instituciones prestadoras de salud, del Título II, la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El artículo 185 de la Ley 100 de 1993, que se encuentra en ese mismo Capítulo II, se establece que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, tienen por función `prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la presente Ley.' El Capítulo I del mismo Título II se ocupa de las Entidades Promotoras de Salud. las instituciones encargadas deben tener en cuenta, siempre, la voluntad expresa y manifiesta del Legislador, de acuerdo con la cual `en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres'. Artículo 187 de la Ley 100 de 1993, segundo inciso; de acuerdo con esta norma, los recaudos por estos conceptos `serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud', no obstante, advierte que `el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía', Fosyga. Para la Corte, el no tener capacidad económica no puede convertirse en un obstáculo para obtener el servicio, pues toda persona tiene el derecho a ''acceder al Sistema sin ningún tipo de discriminación''. Artículos 187 y 188 (`Las Instituciones Prestadoras de Servicios no podrán discriminar en su atención a los usuarios') de Ley 100 de 1993. En la sentencia T-811 de 2006 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), la Corte consideró que de acuerdo con la Constitución y la Ley, el deber de hacer viable económicamente al Sistema General de Seguridad Social en Salud, se ha de conseguir teniendo en que cuenta que ''las personas que tienen incapacidad económica puedan acceder al Sistema sin ningún tipo de discriminación.'' En este caso la Corte tuteló los derechos a la vida y a la salud de una mujer, por lo que inaplicó una disposición reglamentaria y ordenó a la entidad encargada [Compensar EPS] prestar los servicios que ésta requería, los cuales se le habían negado porque no había cancelado un copago que se le exigía y no tenía la capacidad económica de asumir.

    El artículo 187 de la Ley 100 de 1993, fue declarado exequible por la Corte en la sentencia C-542 de 1998 -salvo la expresión `y la antigüedad de afiliación en el Sistema'-. No obstante, la constitucionalidad fue condicionada, bajo el entendido de que si el usuario del servicio no dispone de los recursos económicos para cancelar los pagos moderadores o controvierte la validez de su exigencia, ''el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes''. En cambio, la expresión `y la antigüedad de afiliación en el Sistema' contenida en el segundo inciso del artículo 187, se declaró inexequible. Para la Corte, esta expresión era contraria a la Carta Política , por cuanto ''no guarda relación alguna con el costo y la racionalidad del uso del servicio del sistema de salud.'' Corte Constitucional, sentencia C-542 de 1998 (MP Hernando Herrera Vergara). En este caso la Corte consideró lo siguiente: ''Como se ha advertido, el fin social del Estado, además de asegurar la prestación del servicio de salud, supone una redistribución de los recursos, económicos, administrativos, humanos, institucionales, etc. con que cuenta el sistema de seguridad social en salud, para que todos puedan tener acceso al mismo y obtener la atención en los distintos niveles referidos; esto, en un Estado con limitaciones económicas como el nuestro, donde la carga de su financiación no puede ser exclusivamente estatal, determina que la sociedad y los particulares participen, en la medida de su capacidad económica individual y con esfuerzo en la misma, para poder ofrecer a todos el servicio en condiciones que realcen su dignidad humana y permitan destinar una especial atención y protección de las personas menos favorecidas. La vigencia de un esquema de participación de la sociedad en los cometidos estatales de orden social, así diseñado, facilita la realización material de un orden justo, basado en el respeto a la dignidad humana, mediante la efectividad del compromiso solidario por parte de todos. || Así pues, debe repararse en el hecho de que el cobro de la cuota moderadora con destino al Sistema General de Seguridad Social en Salud, exigida al afiliado cotizante del régimen contributivo y a sus beneficiarios, con base en el ingreso base de cotización del primero, hace suponer una pertenencia de los mismos a un estrato socioeconómico con capacidad de pago, a partir de sus reales ingresos económicos. De manera que, a diferencia de lo planteado por el actor, el deber de cancelar las cuotas moderadoras por quienes están obligados a ello, según la estratificación socioeconómica de afiliación que tengan en el Sistema, y como mecanismo promotor de su buen uso, no impide el ejercicio del derecho a la salud ni la protección a la vida; por el contrario, los garantiza y no los hace objeto de una discriminación carente de fundamentos razonables u objetivos, como tampoco se convierte en una barrera de acceso para los más pobres a los servicios de la atención en salud, que contradiga el principio de solidaridad. || No obstante, de la misma manera como esta Corporación lo hizo en la Sentencia C-089 de 1.998, ya aludida, la exequibilidad del cobro de las cuotas moderadoras tendrá que sujetarse a la condición de que con éste nunca se impida a las personas el acceso a los servicios de salud; de tal forma que, si el usuario del servicio -afiliado cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de los recursos económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su exigencia, `el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes'.''

    La sentencia C-542 de 1998 se adoptó siguiendo lo decidido meses atrás en la sentencia C-089 de 1998, con ocasión de una acción de inconstitucionalidad dirigida, entre otras normas, contra una disposición legal similar, que regula las `cuotas moderadoras' y los `pagos compartidos' en el subsistema de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional (art. 36, Ley 36, Ley 352 de 1998), que expresamente establece que `estos pagos en ningún caso se podrán constituir en barreras de acceso al servicio'. En la sentencia C-089 de 1998 (MP José Gregorio Hernández Galindo, SPV José Gregorio Hernández Galindo) la Corte estudió una acción pública de inconstitucionalidad contra la Ley 352 de 1997, por la cual se reestructura el Sistema de Salud y se dictan otras disposiciones en materia de Seguridad Social para las Fuerzas Militares y la Policía Nacional, SSMP. La Corte consideró exequible el cobro de este tipo de pagos, por cuanto su fin es `racionalizar' el uso de los servicios de salud, sin limitar el acceso a éstos, asegurando así una mejor asignación de los recursos y la promoción del principio constitucional de solidaridad, al propender que las personas contribuyan con los costos del Sistema, La Corte sustentó su decisión en los siguientes términos: ''La norma es exequible en cuanto busca racionalizar el servicio, es decir, lograr que los usuarios sólo acudan a él cuando realmente lo necesiten y se abstengan así de congestionar inoficiosamente los centros de atención y el tiempo del personal médico y asistencial. Como su nombre lo indica, estos pagos y cuotas no implican que el Estado traslade a los usuarios las cargas económicas de los servicios que se prestan, sino que representan un mecanismo pedagógico sobre la utilización de los mismos, y un grado razonable de contribución propia a la financiación de la actividad que cumple el ente, lo que encuentra sustento en el principio constitucional de solidaridad.'' Corte Constitucional, sentencia C-089 de 1998 (MP José Gregorio Hernández Galindo, SPV José Gregorio Hernández Galindo). pero `únicamente' bajo el entendido y la condición de que ''los pagos compartidos y las cuotas moderadoras (...) no pueden tomarse por la Administración como elementos a los cuales se supedite el acceso a los servicios de salud'. En otros términos, dice la Corte, ''si el paciente o beneficiario no tiene cómo pagarlos antes de prestado el servicio, o si discute la validez de la exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes.'' Corte Constitucional, sentencia C-089 de 1998 (MP José Gregorio Hernández Galindo, SPV José Gregorio Hernández Galindo). La Corte resolvió, entre otras cosas, declarar exequible el artículo 36 sobre pagos compartidos y cuotas moderadoras, ''(...) únicamente bajo los entendidos y condicionamientos contemplados en la parte motiva de este fallo, excepto las expresiones `...según lo determine el CSSMP...', del inciso, `Para ...' y `...el CSSMP...', del parágrafo, que se declaran inexequibles.'' El texto de la norma era el siguiente: `Con el fin de racionalizar el uso de los servicios, los beneficiarios podrán estar sujetos a pagos compartidos y cuotas moderadoras según lo determine el CSSMP [Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional]. Estos pagos en ningún caso se podrán constituir en barreras de acceso al servicio. || Parágrafo. Para la determinación de los pagos compartidos y las cuotas moderadoras, el CSSMP deberá tomar como base los costos de los respectivos servicios. En todo caso, las cuotas moderadoras y los pagos compartidos no podrán superar el diez por ciento y el treinta por ciento, respectivamente, de dichos costos.' (se subraya la parte declarada inexequible).

    4.4.5.1.3. Con base en la facultad conferida en el artículo 172 de la Ley 100 de 1993, Ley 100 de 1993, artículo 172, Funciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud: (...) 7. Definir el régimen de pagos compartidos de que tratan el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la presente Ley.'' Esta norma fue declarada exequible en la sentencia C-710 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra; SV Jaime Araujo Rentería). el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud desarrolló el artículo 187 de la misma ley, mediante el Acuerdo 260 de 2004, estableciendo definiciones más precisas de los tipos de `pagos moderadores' que pueden existir. En primer lugar, el Acuerdo establece que el objeto de las `cuotas moderadoras' es `regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso', de tal suerte que se esté `promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.' Acuerdo 260 de 2004, CNSS, artículo 1°. En segundo lugar, señala que los `copagos' son `aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado' cuya finalidad es `ayudar a financiar el sistema'. Acuerdo 260 de 2004, CNSS, artículo 2°. El CNSSS reitera a su vez el mandato legal (art. 187, Ley 100 de 1993) según el cual el primer tipo de pagos moderadores -cuotas moderadoras- son para afiliados y beneficiarios, mientras que el segundo tipo -copagos-, son exclusivamente para los beneficiarios. Acuerdo 260 de 2004, CNSS, artículo 3°. `Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. || Parágrafo. De conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, es deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los copagos correspondientes.'

    La regulación indica que los montos de los pagos moderadores deberán definirse con base en `el ingreso base de cotización del afiliado cotizante', advirtiendo que si existe más de un cotizante por núcleo familiar, el cálculo se hará con base en `el menor ingreso declarado'. Acuerdo 260 de 2004, CNSS, artículo 4°. `Ingreso base para la aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras y los copagos se aplicarán teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante. Si existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará como base para el cálculo de las cuotas moderadoras y copagos, el menor ingreso declarado.' Adicionalmente, establece que los pagos moderadores (tanto las cuotas moderadoras como los copagos) deben `aplicarse' de acuerdo con los principios de (i) equidad, Acuerdo 260 de 2004, CNSS, artículo 5°. (1) `Equidad. Las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales.' (ii) información al usuario, Acuerdo 260 de 2004, CNSS, artículo 5°. (2) `Información al usuario. Las Entidades Promotoras de Salud deberán informar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto y los mecanismos de aplicación y cobro de cuotas moderadoras y copagos, a que estará sujeto en la respectiva entidad. En todo caso, las entidades deberán publicar su sistema de cuotas modera-doras y copagos anualmente en un diario de amplia circulación.' (iii) aplica-ción general (de no discriminación), Acuerdo 260 de 2004, CNSS, artículo 5°. (3) `Aplicación general. Las Entidades Promotoras de Salud, aplicarán sin discriminación alguna a todos los usuarios tanto los copagos como las cuotas moderadoras establecidos, de conformidad con lo dispuesto en el presente acuerdo.' y (iv) de no simultaneidad. Acuerdo 260 de 2004, CNSS, artículo 5°. (4) No simultaneidad. En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.

    De forma específica, el Acuerdo fija dos límites a las cuotas modera-doras en mención; establece categóricamente que

    `en ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias', y

    `si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios'. Acuerdo 260 de 2004, CNSS, artículo 6°, parágrafos 1° y 2°.

    No podrán someterse a copagos (1) `servicios de promoción y prevención'; (2) `programas de control en atención materno infantil'; (3) `programas de control en atención de las enfermedades transmisibles'; (4) `enfermedades catastróficas o de alto costo'; (5) `la atención inicial de urgencias'; (6) `los servicios enunciados en el artículo precedente [artículo 6°]'. Acuerdo 260 de 2004, CNSSS, artículo 7°. Los servicios exceptuados expresamente de copa-gos en el numeral sexto del artículo 7° citado, son los mencionados en el artículo 6°, a saber: `(1) Con-sulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada. || (2) Con-sulta externa por médico especialista. || (3) Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. [...] || (4) Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. [...] || (5) Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. [...] || (6) Atención en el servicio de urgencias [...].'

    Los pagos moderadores de los beneficiarios del régimen subsidiado, de acuerdo con la regulación (Acuerdo 260 de 2004, CNSSS), Acuerdo 260 de 2004, CNSSS, `Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.' Mediante este Acuerdo se derogó `las disposiciones que sean contrarias' y, en especial, los Acuerdos 30 y 61 y el artículo 9º del Acuerdo 218. son contribuciones equitativas, dirigidas a contribuir a financiar los servicios recibidos. Expresamente, la regulación establece que los `beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén'. Además, advierte primero, que no habrá lugar a copagos en los casos `de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas'; segundo, que el copago máximo para el nivel 1 del Sisbén y la población incluida en listado censal es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente; y tercero, que el copago máximo para el nivel 2 del Sisbén el del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. Acuerdo 260 de 2004, CNSSS, artículo 11. Finalmente, la regulación señala categóricamente que `en el Régimen Subsidiado se prohíbe el cobro de copagos al control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones y a la atención del niño durante el primer año de vida'. Acuerdo 260 de 2004, CNSSS, artículo 12. Sobre este mismo punto ver el Decreto 2357 de 1995, por medio del cual se reglamentan algunos aspectos del régimen subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, artículo 18.- `Cuotas de Recuperación. Son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en los siguientes casos: (1) Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación; || (2) La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el niveles 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5 % del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes; || (3) Para la población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento; || (4) Para las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral 2 del presente artículo; || (5) La población con capacidad de pago pagará tarifa plena. || El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT vigentes.'

    4.4.5.1.4. Con fundamento en estos claros mandatos constitucionales, legales y reglamentarios, los jueces de tutela han impedido que las entidades encargadas de garantizar la prestación de los servicios de salud, discriminen a aquellas personas a las que los `pagos moderadores', por su precaria situación económica, les representan un obstáculo para acceder a los servicios en el Sistema; en especial, en aquellos casos en los que la vida o la integridad personal se encuentran gravemente comprometidas.

    Recientemente, el legislador estableció nuevos parámetros al señalar que `no habrá copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo remplace' (lit, g, art. 14, Ley 1122 de 2007); y que `no habrá períodos mínimos de cotización o períodos de carencia superiores a 26 semanas en el Régimen Contributivo' (lit, g, art. 14, Ley 1122 de 2007); La norma también señala que: `A los afiliados se les contabilizará el tiempo de afiliación en el Régimen Subsidiado o en cualquier EPS del Régimen Contributivo, para efectos de los cálculos de los períodos de carencia'. La regla de `excluir de los pagos moderadores', fue extendida por el regulador a algunas poblaciones especiales tales como la población infantil abandonada, la indigente, la que se encuentra en condiciones de desplazamiento, la indígena, la desmovilizada, la de personas de la tercera edad y la población rural migratoria o ROM, asimilable al nivel I del Sisbén (art, 1°, Acuerdo 365 del Consejo Nacional de Seguridad en Salud). Se recomienda además que este derecho a no tener `pagos moderadores' se encuentre expresamente consignado en el carné del beneficiario. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Acuerdo 365 de 2007, artículo segundo.- `Acceso a los servicios de salud. Con el objeto de facilitar el acceso a los servicios de salud de las poblaciones de que trata el presente Acuerdo, recomendar a la Superintendencia Nacional de Salud que adopte las medidas necesarias para que en el carné de afiliación que deben entregar las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado-EPS-S se señale expresamente que el portador se encuentra exento del cobro de copagos. Mientras dichas medidas se hacen efectivas, las EPS-S deberán implementar mecanismos que permitan identificar claramente que estas poblaciones se encuentran exentas de copagos. || Adicionalmente, las EPS implementarán los mecanismos para que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que conforman su red de servicios apliquen dicha exención.'

    4.4.5.1.5. Las EPS y las entidades territoriales que obstaculizan el acceso a los servicios de salud a una persona que carece de recursos económicos, irrespetan su derecho constitucional a acceder a los servicios de salud sin discriminación y, además, actúan en contra de la ley, puesto que la constitucionalidad de la norma legal invocada fue condicionada, precisamente, a que el pago no se constituya en una barrera a la accesibilidad al servicio de salud para los que carecen de recursos económicos (art. 187, Ley 100; sentencia C-542 de 1998). Esta regla también ha sido aplicada en el contexto del régimen subsidiado, en el que las personas, por su condición de beneficiarios, suelen estar sometidos a copagos, para colaborar en la financiación de los servicios que reciben, y así promover la sostenibilidad del Sistema. Se ha garantizado el acceso, por ejemplo, a servicios tales como oxígeno domiciliario permanente. En la sentencia T-1091 de 2004 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) se tuteló el dere-cho de una persona a que la entidad responsable (Secretaría de Salud de Antioquia) le suministrara el oxígeno domiciliario permanente que requería como parte de su tratamiento contra el cáncer. De forma similar, se ha protegido el derecho a acceder a los servicios de salud necesarios, cuando los pagos moderadores se convierten en un obstáculo a los más pobres. Así, por ejemplo, se ha garantizado el acceso a medicamentos que se requieren. En la sentencia T-499 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) se tuteló el derecho de un beneficiario vinculado (nivel 2 en el SISBEN) a seguir recibiendo por parte de la entidad encargada (la ESE Hospital San Vicente de Paúl del Municipio de Remedios, Antioquia) el medicamento que requiere (FENOBARVITAL), sin cobrarle pago moderador alguno.

    Ha advertido la Corte que la violación del derecho de toda persona a que se le garantice el acceso a los servicios de salud sin discriminación, como consecuencia de que se le condiciona la prestación de los mismos a un pago moderador que no tiene la capacidad de realizar, ha implicado en ocasiones incluso la muerte del paciente. Antes de que la Corte Constitucional dictara la sentencia T-062 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett), la accionante, Doña Onoralba Rico de Quirama, quien padecía de cáncer, murió a sus 67 años esperando la cirugía que requería para que se le extrajera un tumor en la cabeza, y a la cual tenía derecho; la Corte consideró que la EPS a la que estaba afiliada, Famisanar, había violado sus derechos a la salud y la vida al haber condicionado el acceso al servicio, a pesar de su precaria situación económica, a que pagara el 31% del costo de la cirugía (lo cobrado se basaba en que la paciente no había cumplido aún las semanas de cotización exigidas por la regula-ción, sólo había cotizado 64 de las 100 establecidas).

    4.4.5.1.6. Cuando los servicios están sometidos al pago de cuotas de recuperación, y la persona no puede asumir el costo, es obligación del ente territorial respectivo garantizar el acceso al servicio requerido, asumiendo la totalidad del costo del mismo. Por ejemplo, en la sentencia T-837 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) se ordenó al ente territorial respectivo (Secretaría de Salud Pública de Manizales) que cubriera el 100% del costo de los copagos que debía cancelar la accionante para la práctica del procedimiento quirúrgico requerido (Histerectomía Abdominal Total y Colporrafia posterior). En tales casos, la Corte Constitucional ha resuelto inaplicar las disposiciones de carácter reglamentario, en las cuales se funda el cobro de las cuotas de recuperación (nombre de algunos pagos moderadores en el régimen subsidiado). Por ejemplo, en la sentencia antes citada, la T-837 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), se revolvió inaplicar disposiciones de carácter reglamentario (el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995) sobre cuotas de recuperación y se ordenó al ente territorial correspondiente (la Secretaría de Salud Pública de Manizales) que cubra el 100% del costo de los copagos que debe cancelar la accionante para la práctica del procedimiento quirúrgico requerido (Histerectomía Abdominal Total y Colporrafia posterior).

    4.4.5.1.7. Uno de los principales motivos por el que las personas afiliadas o beneficiarias del régimen contributivo se ven obligadas a realizar pagos en el contexto del servicio de salud, es por requerir el tratamiento de `enfermedades de alto costo' que estén sujetas a un `período mínimo de cotización'. De acuerdo con el Decreto 1938 de 1994 (Por el cual se reglamenta el plan de beneficios en el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con las recomendaciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, contenidas en el Acuerdo número 008 de 1994), período mínimo de cotización `[e]s el tiempo que transcurre entre el momento de la afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud y el inicio de la atención para ciertas enfermedades de alto costo en su manejo, que sean demostrables por algún medio diagnóstico, que el afiliado conozca de su existencia, o que se demuestre su existencia por la historia clínica, la anamnesis o el examen del paciente.' La ley 100 de 1993, luego de aclarar que en el Sistema de Seguridad Social en Salud las EPS no pueden `aplicar preexistencias', establece que el acceso a la prestación de algunos servicios de salud de `alto costo' para quienes se afilien al sistema, `podrá' estar sujeto a períodos mínimos de cotización. De acuerdo con la Ley 100 de 1993, artículo 164, en ningún caso pueden exceder 100 semanas de afiliación al sistema, de las cuales 26 tienen que haberse cancelado en el último año. La Corte ha indicado al respecto que técnicamente la norma establece cuál es el tiempo máximo posible de duración del período, no él mínimo. Los periodos mínimos de cotización están establecidos en el artículo 26 del Decreto 1938 de 1994 en los siguientes términos: `De los períodos mínimos de cotización. Los criterios para definir los períodos mínimos de cotización al Sistema para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo, son: || Grupo 1: Máximo cien (100) semanas de cotización para el tratamiento de las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas de nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud. || Grupo 2: Máximo cincuenta y dos (52) semanas de cotización para enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo y que se encuentren catalogadas en el manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos Mapipos, como del grupo ocho (8) o superiores. || Parágrafo 1o. Serán de atención inmediata sin someterse a períodos de espera a las actividades, intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de la salud, prevención de la enfermedad, que se hagan en el primer nivel de atención, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como también el tratamiento inicial y la estabilización del paciente en caso de una urgencia. || Parágrafo 2o. Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización por alguna enfermedad presente al momento de la afiliación desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente artículo. || Parágrafo 3o. Cuando se suspende la cotización al sistema por seis o más meses continuos, se pierde el derecho a la antigüedad acumulada para efectos de lo dispuesto en el presente Decreto.' Cuando una persona no cumpla con los períodos mínimos de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con la `capacidad socioeconómica' de la persona. Ley 100 de 1993, artículo 164, primero y segundo inciso: `Preexistencias. En el Sistema General de Seguridad en Salud, las Empresas Promotoras de Salud no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados. || El acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para personas que se afilien al Sistema podrá estar sujeto a períodos mínimos de cotización que en ningún caso podrán exceder 100 semanas de afiliación al Sistema, de las cuales al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el último año. Para períodos menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con su capacidad socioeconómica. || (...)' Esta regla se reproduce en los mismos términos en la reglamentación, El artículo 61 del Decreto 806 de 1998 regula los `períodos mínimos de cotización' al Sistema para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo, en los siguientes términos: `Grupo 1. Un máximo de cien (100) semanas de cotización para el tratamiento de las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas de nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año. || Grupo 2. Un máximo de cincuenta y dos (52) semanas de cotización para enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos-Mapipos, como del grupo ocho (8) o superiores. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año.' Esta disposición remplazó el artículo 26 del Decreto1938 de 1994 que establecía la regla en términos muy similares. aunque en ella se añade un criterio de justicia adicional para determinar el monto del pago por no haber cotizado el período mínimo, a saber, el porcentaje de tiempo que falte cotizar. El artículo 61 del Decreto 806 de 1998 advierte en el primer inciso de su parágrafo que `cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente artículo.' Al criterio señalado por el Congreso de la República en la Ley 100 de 1993 (art. 164) para determinar el monto de este tipo de pagos -la `condición socioeconómica' de la persona-, se suma el criterio fijado por el Gobierno Nacional mediante el Decreto 806 de 1998 -el porcentaje de semanas que hacen falta por cotizar-.

    4.4.5.1.8. En la sentencia C-112 de 1998 se estudió la constitucionalidad del artículo 164 de la Ley 100 de 1993. En la sentencia C-112 de 1998 (MP Carlos Gaviria Díaz) la Corte Constitucional resolvió, entre otras cosas, declarar exequible el inciso segundo del artículo 164 de la ley 100 de 1993. Para la Corte una norma legal viola `los derechos a la salud y a la vida de los afiliados al Plan Obligatorio de Salud'' si impide el acceso a la atención médica en caso de que se presentaran enfermedades cuyo tratamiento fuera catalogado como de `alto costo', por no cumplir con los requisitos de periodos mínimos de cotización `aún en situaciones de urgencia y gravedad'. Corte Constitucional, sentencia C-112 de 1998 (MP Carlos Gaviria Díaz). La Corte consideró que el artículo 164 de la Ley 100 de 1993 es constitucional, precisamente porque no dice esto, ni es ese su efecto. Con base en una lectura sistemática de la Ley, Corte Constitucional, sentencia C-112 de 1998 (MP Carlos Gaviria Díaz). La lectura sistemática del inciso demandado del artículo 164 de la Ley 100 de 1993 tuvo en cuenta (i) que las personas se afilian al Sistema, no a las entidades que lo integran, (ii) que la Ley no establece cuáles son específicamente los periodos mínimos de cotización para cada servicio, sino el máximo de semanas que estos pueden llegar tener y (iii) que la propia Ley 100 de 1993 en su artículo 168 establece: `[l]a atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas independientemente de la capacidad de pago. Su prestación no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios será pagado por el Fondo de Solidaridad y Garantía, en los casos previstos en el artículo anterior, o por la entidad promotora de salud al cual este afiliado en cualquier otro evento.' la Corte Constitucional concluyó que la persona que no ha cumplido el período mínimo de cotización no está excluida del acceso al servicio de salud requerido, puesto que el hecho de que el legislador establezca un pago para compensar las cotizaciones aún no efectuadas, según la capacidad socioeconómica de la persona, no impide acceder al servicio y, en todo caso, ante una situación de `urgencia no es posible oponer períodos mínimos de cotización'. Corte Constitucional, sentencia C-112 de 1998 (MP Carlos Gaviria Díaz). Para la Corte, ''(...) ante situaciones de urgencia no es posible oponer períodos mínimos de cotización pues su exigencia violaría los derechos a la salud y a la vida de las personas que, padeciendo de una enfermedad que requiere tratamiento de `alto costo', necesiten de atención médica y hospitalaria en forma inmediata. Los períodos de espera en esas situaciones constituyen un riesgo para la salud y ponen en peligro la vida de los usuarios.'' Para la Corte, el inciso segundo del artículo no vulnera `norma constitucional alguna' porque ''(...) los períodos mínimos de cotización no excluyen la atención de las enfermedades de alto costo; simplemente difieren su atención al momento en que el afiliado cumpla con un número determinado de semanas de cotización que no puede exceder de 100, o pague ciertos emolumentos de acuerdo con su capacidad económica, en los casos en que el número de semanas de cotización sea inferior al fijado. En consecuencia, si el usuario desea ser atendido antes de cumplirse esos plazos, debe pagar un valor por esos servicios de acuerdo con su capacidad económica y según las tarifas fijadas por la ley. En los casos de urgencias no se pueden oponer períodos mínimos de cotización, pues su exigencia podría vulnerar los derechos a la salud y a la vida de los usuarios.'' Corte Constitucional, sentencia C-112 de 1998 (MP Carlos Gaviria Díaz). La jurisprudencia ha reiterado en múltiples ocasiones esta decisión, en especial, cuando de los servicios ordenados depende la vida o la integridad personal. En la sentencia T-370 de 1998 (MP Alfredo Beltrán Sierra) la Corte Constitucional tuteló los derechos a la vida y a la salud de una persona diabética que requería tratamientos de diálisis y no contaba con las 100 semanas de cotización exigidas por la reglamentación; la entidad acusada (UNIMEC) condicionaba la autorización del servicio al pago del 34% del mismo por parte del paciente a título de copago, a pesar de la incapacidad económica de éste. En la sentencia T-691 de 1998 (MP Antonio Barrera Carbonell), la Corte tuteló los derechos a la salud y a la vida de una persona que padecía cáncer a acceder a un tratamiento de quimioterapia, el cual su EPS (Saludcoop) había negado bajo el pretexto de que se debían cancelar los pagos exigidos por la Ley, en tanto no se había cumplido aún con el período mínimo de cotización; el accionante carecía de la capacidad para asumir el costo del oneroso tratamiento. En la sentencia T-133 de 2003 (MP Jaime Araujo Rentería), la Corte Constitucional consideró que se violaron los derechos a la vida y a la salud de una persona que requería una cirugía en su cabeza, a causa de una lesión por arma de fuego, la cual su EPS (Humana Vivir) se negaba a autorizar, hasta tanto no se cancelara el 90% del servicio, en razón a que sólo había cotizado 10 semanas de las 100 que exigía la regulación para poder acceder a dicha cirugía. No obstante, la Corte declaró carencia de objeto porque al momento de fallar, la evaluación médica señalaba que la cirugía no se requería. En la sentencia T-1153 de 2003 (MP Alfredo Beltrán Sierra) se tuteló el derecho de un hombre que requería una operación para enfrentar la enfermedad que se le había diagnosticado (extensa lesión hipodensa frontal derecho, neuplasia proceso infeccioso), la cual no había sido autorizada por su EPS (Salud Colmena) por carecer del número de semanas cotizadas exigidas por la ley. Al respecto también, entre otras, la sentencias T-946 de 2005 (MP Jaime Araujo Rentería), T-510 de 2005 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-744 de 2004 (MP Manuel José Cepeda).

    4.4.5.1.9. De manera expresa, la jurisprudencia ha considerado que está constitucionalmente prohibido aplicar pagos moderadores a los servicios que requiere una niña o un niño cuyos acudientes no cuenten con los recursos para cubrir esos gastos. Al respecto ver, por ejemplo, la sentencia T-225 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández). En esta ocasión dijo al respecto la Corte,

    ''(...) cuando una persona se encuentra en condiciones de pobreza, y requiera de un tratamiento o procedimiento médico que le proteja su derecho a la vida en condiciones de dignidad, no se podrá interponer obstáculos de carácter económico, debido a su imposibilidad económica para la no realización de dichos procedimientos.

    Lo anterior adquiere mayor importancia, como se verá en concreto frente a las circunstancias del caso revisado si el afectado con la decisión de la entidad prestadora de servicios de salud es un menor de edad, pues para su caso, el derecho a la salud es de naturaleza fundamental y, por tanto, es procedente su protección a través del amparo constitucional no sólo en los eventos en que se afecten de forma grave los derechos a la vida y a la integridad física, sino también cuando se compruebe que, a raíz de la falta de atención médica, se impide el mantenimiento de adecuadas condiciones biológicas o psíquicas del niño.'' En este caso se decidió que ''el derecho fundamental a la salud del menor debe primar sobre la obligación del cubrimiento de las cuotas moderadoras o copagos para lo cual deberá protegerse los derechos constitucionales del niño ordenando la prestación de los servicios de manera integral, como quiera que los derechos fundamentales están por encima de las reglamentaciones.'' Corte Constitucional, sentencia T-225 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández).

    4.4.5.1.10. En conclusión, una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud a una persona, irrespeta su derecho a acceder a éstos, si le exige como condición previa que cancele el pago moderador al que haya lugar en virtud de la reglamentación. La entidad tiene el derecho a que le sean pagadas las sumas de dinero a que haya lugar, pero no a costa del goce efectivo del derecho a la salud de una persona.

    4.4.5.2. La financiación de los servicios de salud no contemplados dentro de los planes obligatorios, en cada caso concreto.

    El segundo caso en el que una persona requiere un servicio médico con necesidad, se presenta cuando éste no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio al que tiene acceso una persona, que carece de la capacidad económica --parcial o total, temporal o definitiva-- para asumir el costo adicional que le corresponde por el servicio, de acuerdo a la reglamentación. Este caso ya fue analizado anteriormente (ver apartado 4.4.3.), por lo que basta ahora señalar que las reglas referentes a cuándo se entiende que una persona carece de recursos, y cómo se prueba tal situación, le son aplicables.

    4.4.5.3. Determinación de la capacidad económica, en cada caso concreto. El concepto de carga soportable.

    Se entiende que una persona carece de capacidad de pago cuando no tiene los recursos para sufragar cierto costo, o cuando se afecta su `mínimo vital'. Al respecto ver también, entre otras, la sentencia SU-225 de 1998 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz, SV Carlos Gaviria Díaz, José Gregorio Hernández Galindo y Antonio Barrera Carbonell), en este caso, se decidió confirmar un fallo de instancia en el que se había tutelado el derecho a la salud de un menor, y se había ordenado al Ministerio de Salud y a la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá D.C. que, en el término de 48 horas, `se apersonen de la situación que se ha planteado respecto de la población infantil de la zona de Puente Aranda de esta ciudad, disponiendo lo necesario para que de inmediato se procese el estudio pertinente que conlleve a que los menores accionantes reciban en forma gratuita las dosis o vacunas que sean de su caso en específico, para prevenir o controlar la enfermedad de la meningitis'. En esta oportunidad, se consideró que de acuerdo con la jurisprudencia, que el juez constitucional ''puede conceder la tutela de un derecho prestacional, siempre que se compruebe un atentado grave contra la dignidad humana de personas pertenecientes a sectores vulnerables de la población y el Estado, pudiéndolo hacer, hubiere dejado de concurrir a prestar el apoyo material mínimo sin el cual la persona indefensa sucumbe ante su propia impotencia. En estas situaciones, comprendidas bajo el concepto del mínimo vital, la abstención o la negligencia del Estado se ha identificado como la causante de una lesión directa a los derechos fundamentales que amerita la puesta en acción de las garantías constitucionales.'' Como lo ha reiterado en varios casos la jurisprudencia constitucional, el derecho al mínimo vital no es una cuestión `cuantitativa' sino `cualitativa'. El mínimo vital de una persona depende de las condiciones socioeconómicas específicas en la que esta se encuentre, así como de las obligaciones que sobre ella pesen. El derecho al mínimo vital ''no sólo comprende un elemento cuantitativo de simple subsistencia, sino también un componente cualitativo relacionado con el respeto a la dignidad humana. Su valoración, pues, no será abstracta y dependerá de las condiciones concretas del accionante.'' Corte Constitucional, sentencia T-391 de 2004 (MP Jaime Araujo Rentería). En este caso la Corte dijo: ''(...) Las exculpaciones presentadas por la demandada no son de recibo, pues la doctrina constitucional de esta Corporación ha señalado con palmaria claridad que el estado de liquidación de la empresa no es excusa para que ésta deje de cumplir con obligaciones que, como las mesadas que les debe a sus pensionados, son de primerísimo orden y merecen prioridad en su pago. (...) Así las cosas, esta Sala considera que Aquantioquia S.A. E.S.P violó efectivamente el derecho al mínimo vital de la señora María Edilma Cuartas López.'' Teniendo en cuenta que el mínimo vital es de carácter cualitativo, no cuantitativo, se ha tutelado el derecho a la salud de personas con un ingreso anual y un patrimonio no insignificante, siempre y cuando el costo del servicio de salud requerido afecte desproporcionadamente la estabilidad económica de la persona. Por ejemplo, un servicio de salud que se requiere constantemente y cuyo costo es superior a la mitad de los ingresos de la persona, Entre aquellas sentencias en las cuales la jurisprudencia constitucional no ha sido exigente se encuentran las siguientes: En la sentencia T-1066 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) resolvió que una persona con ingresos mensuales de 3'600.000 pesos no tenía la capacidad económica para asumir el costo de unas medicinas cuyo costo era superior a los 2'000.000 de pesos mensuales; en la sentencia T-044 de 2007 (MP Jaime Córdoba Triviño), teniendo en cuenta que el costo mensual del medicamento requerido ascendía a $3.200.000, la Corte consideró que ''(...) si bien los esposos Domínguez cuentan con un patrimonio liquido de $390.000.000 e ingresos anuales por cerca de $75.000.000, lo cierto es que la compra anual del medicamento generaría una reducción considerable en los ingresos de este núcleo familiar, toda vez que el gasto asciende a $38.400.000, es decir, más de la mitad de los ingresos anuales.'' o un servicio que se requiere una sola vez, pero que equivale a casi al doble de los ingresos mensuales de la persona. Así lo ha decidido la Corte Constitucional en varias ocasiones. En la sentencia T-1083 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil), se consideró que una persona con ingresos ha decidido en estos términos en varias ocasiones, entre otras en las siguientes sentencias Puede suceder que a una misma persona le sea imposible pagar un servicio cuyo costo es elevado pero si tenga capacidad económica para cancelar el valor de los medicamentos. En la sentencia T-984 de 2006 (MP Jaime Córdoba Triviño) se tuteló el derecho de una persona a acceder a un servicio notablemente costoso que requería y no podía pagar (stents coronarios, por más de veinte millones de pesos), a la vez que se le negó el derecho a recibir sin pago unos medicamentos no incluidos en el POS, pero cuyo costo ($150.000 mensuales) era una carga soportable por el accionante. No obstante, la Corte no ha concedido la tutela en ciertos eventos, así el costo al servicio fuera cercano a una quinta parte de los ingresos de la persona. En la sentencia T-059 de 2007 (MP Álvaro Tafur Galvis) se decidió que una mujer de 59 años que cotiza al sistema de salud, con ingresos anuales de 13'644.000, tiene capacidad económica para asumir un servicio de salud (arrendar mensualmente un dispositivo) que anualmente cuesta entre 3 y dos millones y medio de pesos (alrededor del 20% de los ingresos de la señora). De otro lado, en varias ocasiones la jurisprudencia ha señalado que se presume la falta de capacidad económica en cabeza de los beneficiarios del SISBEN. Ver al respecto, entre otras, la sentencia T-841 de 2004 (MP Álvaro Tafur Galvis) Pero esta condición fáctica que se presume en tales situaciones, puede ser desvirtuada y, en todo caso, depende del costo del servicio a asumir. La jurisprudencia ha sostenido, incluso, que un sujeto de especial protección constitucional, en una precaria situación económica, sí tiene la capacidad de pago para asumir el costo del servicio si éste no es alto. En la sentencia T-1008 de 2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández) se resolvió confirmar la decisión de instancia de no tutelar los derechos a la salud y la integridad personal de la accionante (una mujer cabeza de familia, madre de una menor con síndrome de Dawn y cotizante al Sistema de Salud), quien pedía que se le autorizara el suministro de unas gafas de reemplazo a las que tenía. El costo que la accionante debía pagar por el servicio era de veintidós mil pesos ($22.000).

    4.4.5.4. La falta de capacidad económica puede ser temporal o permanente.

    La jurisprudencia constitucional ha protegido a las personas tanto en los casos en los que carece de la capacidad económica para asumir el costo del respectivo tratamiento, como en aquellos casos en los sí tiene la capacidad para asumirlo, pero no antes del momento en el que requiere acceder al servicio de salud ordenado. Para determinar los casos en los cuales debe eximirse al afiliado de pagos, con el fin de garantizar su derecho constitucional a la salud, esta Corte ha desarrollado dos reglas:

    ''(...) [1] Cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor. En la sentencia T-743 de 2004 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa) esta Corporación resolvió tutelar los derechos a la vida y a la salud del accionante y en consecuencia, ordenar a la Secretaría de Salud Departamental de Santander que adopte las medidas necesarias para que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la sentencia, garantice al accionante el acceso a los servicios de salud que requiriera para el tratamiento del cáncer que le fue diagnosticado, indicando a la IPS correspondiente que se subsidiara el 100% del valor de tales servicios. [2] Cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la prestación, exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna en obstáculo para acceder a la prestación del servicio Cfr. T- 908 de 2004. Op. Cit.

    Se encuentran por fuera de esta hipótesis las personas que tienen la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora y la capacidad para realizar efectivamente el pago antes de recibir el servicio requerido, puesto que en estos eventos dicha cuota no constituye un obstáculo para acceder al servicio médico, lo que hace improcedente el amparo por vía de tutela.'' Corte Constitucional, sentencia T-296 de 2006 (MP Jaime Córdoba Triviño). En este caso la Corte sostuvo que la ''(...) actividad probatoria, dejó claro en el expediente que no existe una carga desproporcionada para la actora, que rompiera el principio de gastos soportables por dos razones: (i) En razón a los costos de los medicamentos, determinó que no son desproporcionados frente a la capacidad de pago de la actora y en consecuencia, (ii) no se altera el principio de cargas soportables, teniendo en cuenta que los ingresos de la accionante, aunque mínimos, son suficientes para cancelar los medicamentos y exámenes requeridos sin llegar a alterar su mínimo vital.''

    En la medida que la incapacidad económica puede ser temporal, las órdenes del juez de tutela que garanticen el acceso a un servicio de salud de carácter indefinido, pueden estar condicionadas a que se mantenga la imposibilidad de asumir los costos del servicio. Concretamente, la jurisprudencia constitucional ha condicionado órdenes indefinidas, mediante las cuales se garantiza el acceso de una persona a todos los ''servicios de salud que determine su médico tratante'', a que se demuestre ante el juez de tutela que la situación económica se ha modificado. En la sentencia T-829 de 2006 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) se resolvió, entre otras cosas, ordenar a la IPS correspondiente, que continuara suministrándole al hijo de la accionante todos los servicios médicos ordenados por el médico tratante sin cobrarle cuota de recuperación alguna u otro tipo de pago, ''salvo que se demuestre ante el juez de primera instancia en el presente proceso (Juzgado Treinta y Seis Civil Municipal de Bogotá) que su situación económica ha mejorado, y que posee los medios económicos suficientes para hacerse cargo de las cuotas de recuperación o cualquier otro pago que impliquen los servicios de salud que le sean formulados.'' Este cambio se puede dar porque los recursos con los que cuenta la persona, o su responsable, han aumentado, porque el costo del servicio requerido es menor, o bien por ambas razones.

    Pero la capacidad económica puede disminuir. La jurisprudencia también ha protegido aquellos casos en los que una persona sí podía cumplir con los pagos que le correspondían, pero luego, ante una nueva situación económica, no los pueden seguir asumiendo. En la sentencia T-973 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) se ordenó a una EPS (Comfenalco) garantizar a un menor el acceso a los medicamentos que requería (el niño había sufrido quemaduras por ingerir ácido muriático) y cuyos copagos ya no podía seguir asumiendo su padre, por cambio en la situación económica.

    4.4.5.5. Reglas probatorias para establecer la capacidad económica.

    Para la jurisprudencia constitucional no es aceptable que una EPS se niegue a autorizar la prestación de un servicio de salud no incluido dentro de los planes obligatorios, porque el interesado no ha demostrado que no puede asumir el costo del servicio de salud requerido. La EPS cuenta con información acerca de la condición económica de la persona, lo que le permite inferir si puede o no cubrir el costo. Por eso, uno de los deberes de las EPS consiste en valorar si, con la información disponible o con la que le solicite al interesado, éste carece de los medios para soportar la carga económica. Esto, sin necesidad de que se acuda a la acción de tutela. Ahora bien, de presentarse una acción de tutela, la EPS debe aportar la información al juez de tutela, para establecer la capacidad económica de los pacientes que requieren servicios de salud no incluidos en el POS o de cuotas moderadoras. El juez de tutela debe presumir la buena fe de toda persona, por lo que debe suponer la veracidad de los reclamos que exponen los ciudadanos respecto a cuál es su situación económica. Sin embargo, se trata de una presunción que puede ser desvirtuada con la información que sea aportada al proceso. Las reglas aplicables han sido fijadas por la jurisprudencia constitucional en los siguientes términos,

    ''A continuación se resume las principales subreglas aplicables: En la sentencia T-683 de 2003 (MP: Eduardo Montealegre Lynett), se resumió la línea jurisprudencial referente a la prueba de la incapacidad económica en el trámite de la acción de tutela. La descripción de las subreglas aplicables, contenida en la sentencia antes mencionada, ha sido reiterada en sentencias posteriores, entre las que se incluye la sentencia T-819 de 2003 (MP: Marco Gerardo Monroy Cabra).

  5. No existe una tarifa legal en materia probatoria, respecto a la prueba de la incapacidad económica del accionante. Si bien en la SU-819 de 1999 SU-819 de 1999 (MP: Álvaro Tafur Galvis). se afirmó que, en el caso que se estaba revisando, el accionante debía aportar un balance certificado por contador o su declaración de renta o un certificado de ingresos y salarios, para probar la incapacidad económica que alegaba, en fallos posteriores, esta Corporación ha aclarado que en la acción de tutela, no existe tarifa legal para que el acciónate pruebe la incapacidad económica que alega. Al respecto, en la sentencia T-683 de 2003 (MP: Eduardo Montealegre Lynett) se señaló lo siguiente: ''De la revisión de una parte de la jurisprudencia constitucional en materia de condiciones probatorias del tercero de los requisitos (incapacidad económica del solicitante) para la autorización de procedimientos, intervenciones y medicamentos excluidos del POS, mediante órdenes de tutela, la Corte concluye que: (...) (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba''. En el mismo sentido, ver también la sentencia T-906 de 2002 (MP: Clara Inés Vargas Hernández), entre otras. Que no exista una tarifa legal respecto a la incapacidad económica, no significa que no se deba probar la incapacidad. Así por ejemplo, en la sentencia T-002 de 2003 (MP: Marco Gerardo Monroy Cabra) se negó la acción de tutela porque el accionante no había probado de manera alguna que carecía de la capacidad económica suficiente para cubrir los costos de los servicios médicos que requería. Ni siquiera así lo afirmó en la demanda.

    La Corte Constitucional ha precisado que los medios probatorios señalados en la sentencia SU-819 de 1999 no son taxativos, y que el accionante dispone de completa libertad para utilizar otros medios probatorios que estén a su alcance, para demostrar que no tiene los medios económicos suficientes para pagar el valor que se le exige, para acceder a un servicio médico determinado.

  6. La carga probatoria de la incapacidad económica se invierte en cabeza de la EPS o ARS demandada, cuando en el proceso solamente obre como prueba al respecto, la afirmación que en este sentido haya formulado el accionante en el texto de demanda o en la ampliación de los hechos. Al respecto, ver entre otras las siguientes sentencias: T-1019 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-906 de 2002 (MP: Clara Inés Vargas Hernández), T-861 de 2002 (MP: Clara Inés Vargas Hernández), T-699 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-447 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-279 de 2002 (MP: Eduardo Montealegre Lynett), T-113 de 2002 (MP: Jaime Araujo Rentería).

    Esta Corporación ha establecido que, en la medida que las EPS o ARS tienen en sus archivos, información referente a la situación socioeconómica de sus afiliados, estas entidades están en la capacidad de controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad económica. Por tal razón, su inactividad al respecto, hace que las afirmaciones presentadas por el accionante se tengan como prueba suficiente. Al respecto, en la Sentencia T-260 de 2004 (MP: Clara Inés Vargas Hernández) se señaló lo siguiente: "El accionante también afirma en su demanda no tener capacidad económica para cubrir los gastos que supone el examen recomendado, lo que no fue controvertido por la entidad accionada, a pesar de que es sabido que estas entidades poseen archivos con información suficiente de sus usuarios para desvirtuar la incapacidad económica que estos aleguen". En el mismo sentido, ver también la sentencia T-861 de 2002 (MP: Clara Inés Vargas Hernández) y la T-523 de 2001 (MP: Manuel José Cepeda Espinosa), entre otras.

  7. Los jueces de tutela tienen el deber de decretar pruebas mediante las cuales se pueda comprobar la incapacidad económica alegada por el accionante. Su inactividad al respecto, no puede conducir a que las afirmaciones del accionante al respecto, sean tenidas como falsas, y se niegue por tal razón, la protección de los derechos fundamentales solicitada. Al respecto, en la Sentencia T-279 de 2002 (MP: Eduardo Montealegre Lynett) se señaló lo siguiente: "Como se ha dicho en ocasiones pasadas (T-1120 de 2001) si el solicitante del amparo aduce en la demanda no contar con la capacidad económica para sufragar el costo de la prueba de laboratorio, de las medicinas o el procedimiento excluido del P.O.S., lo conducente es requerirlo para que aporte prueba que demuestre esa situación o decretar la práctica de pruebas que apunten a desvirtuar su dicho. Pero no es justo concluir que no se reúne uno de los requisitos indispensables para acceder a la tutela demandada por la ausencia de pruebas para demostrarlo, como lo señala la sentencia que se revisa, atribuyendo esa falencia al actor, quien en la mayoría de los casos no sabe qué ni cómo puede probar un hecho determinado, dejando de lado que el juez constitucional de tutela como director del proceso debe hacer uso de la facultad oficiosa que la ley le confiere para decretar la práctica de pruebas que estime necesarias para dictar fallo de fondo ajustado a derecho resolviendo el asunto sometido a su conocimiento (T-018 de 2001)". En el mismo sentido ver las siguientes sentencias: T-699 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-447 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-1120 de 2001 (MP: Jaime Córdoba Triviño), T-1207 de 2001 (MP: Rodrigo Escobar Gil), entre otras.

  8. Ante la ausencia de otros medios probatorios, hechos como el desempleo, la afiliación al sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiario y no de cotizante, Al respecto, ver las siguientes sentencias: T-867 de 2003 (MP: Manuel José Cepeda) y T-861 de 2002 (MP: Clara Inés Vargas Hernández). pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad y tener ingresos mensuales equivalentes a un salario mínimo legal mensual, pueden ser tenidos en cuenta como prueba suficiente de la incapacidad económica del accionante, siempre y cuando tal condición no haya sido controvertida por el demandado.'' Corte Constitucional, sentencia T-744 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Esta decisión ha sido reiterada, entre otras, en las sentencias T-984 de 2004 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-236A de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-805 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) y T-888 de 2006 (MP Jaime Araujo Rentería).

    4.4.5.6. No se puede dejar de proteger el derecho a la salud por falta de pruebas.

    La carencia de medios probatorios dentro de un proceso, que impidan establecer la capacidad económica de la persona que debe asumir el costo del servicio solicitado, no justifica al juez concluir que sí tiene tal capacidad, en especial, si en la acción de tutela la persona alega lo contrario. El juez tiene el deber de corroborar los hechos que dan cuenta de la violación de un derecho fundamental, para lo cual ha de ejercer las facultades que le permiten constatar la veracidad de las afirmaciones, cuando sea del caso. Entre otras, ver al respecto las sentencias T-819 de 2003 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) y T-846 de 2006 (MP Jaime Córdoba Triviño). Algunas salas de revisión han concluido que el peticionario no puede ser obligado a demostrar que carece de la capacidad económica para asumir los costos en discusión puesto que ello representaría una carga probatoria imposible frente a una negación indefinida. En la sentencia T-113 de 2002 (MP Jaime Araujo Rentería) la Corte decidió que cuando la persona que acude a la acción de tutela, argumenta la falta de recursos económicos para cubrir el porcentaje necesario para la realización del procedimiento médico, ''le corresponde a la parte demandada controvertir y probar lo contrario, so pena de que con la mera afirmación del actor se tenga por acreditada dicha incapacidad. Lo cual es así por cuanto en esta hipótesis el dicho del extremo demandante constituye una negación indefinida que es imposible de probar por quien la aduce, corriendo entonces la carga de la prueba en cabeza del extremo demandado cuando quiera desvirtuar tal afirmación''. Esta decisión ha sido reiterada en varias ocasiones, entre ellas, en las sentencias T-906 de 2002 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-1153 de 2003 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-1167 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández) y T-965 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández). En algunas sentencias sobre este punto Manuel José Cepeda Espinosa ha aclarado el voto. Independientemente de esta posición lo cierto es que todas las salas coinciden en que se debe partir de la buena fe del peticionario que la EPS puede demostrar que éste si tiene capacidad económica y que en cualquier caso el juez de tutela puede ejercer sus facultades amplias en materia probatoria.

    4.4.5.7. Las entidades del sector de la salud no pueden obstaculizar el acceso a los servicios de salud, para obtener el pago del servicio.

    Una entidad encargada de garantizar la prestación de un servicio de salud que requiere una persona, o encargada de prestarlo, no puede coaccionar a una persona, obligándola a suscribir algún tipo de documento legal para respaldar el pago, como condición para acceder al servicio de salud, en especial, cuando éste se requiere con necesidad. En otras palabras, se irrespeta al derecho a la salud al obstaculizar el acceso a un servicio que se requiere, en especial con necesidad, al exigir previamente un título valor u algún otro tipo de medio de pago legal. En tales casos, la jurisprudencia constitucional ha dejado sin efecto aquellos documentos legales que se dieron como medio de pago, pero que han sido obtenidos de los pacientes, o de sus responsables, mediante presión, como condición para acceder a un servicio requerido con necesidad. También ha tutelado el derecho a la salud de una persona, cuando se utiliza la suscripción de un título valor en condiciones de presión, por ejemplo, cuando se le impide al paciente salir de la entidad de salud en que se le atendió, hasta tanto no pague el servicio. Entre otras sentencias, ver, por ejemplo, la T-037 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla). En este caso la Corte consideró que ''no debió en este caso exigirse cancelar ni, por igual razón, garantizar mediante la suscripción de título valor, como se impuso al mayor de los hermanos Bohórquez Mora, la cuota de recuperación a que se refiere la norma arriba citada. Al supeditar la salida del menor a la suscripción de tal promesa de pago, se menoscabó su derecho a la recuperación de la salud, en conexidad con la vida, afectación que se prolonga por todo el tiempo en que subsista la situación planteada, esto es, la existencia de uno o más títulos valores en poder del Instituto Nacional de Cancerología y a cargo del joven Manuel Andrey Bohórquez Mora, otorgados con el propósito de garantizar el pago de la cuota de recuperación, que en consecuencia podrían servir para iniciar un proceso ejecutivo de cobro de una suma que no podían cargarle.''

    4.4.5.8. No se puede negar el acceso a un servicio de salud, por omitir algunas cotizaciones, cuando la entidad se allanó a la mora al recibir nuevos pagos.

    En algunos casos, los servicios de salud contemplados por la regulación, y a los cuales tiene acceso una persona, dependen del cumplimento de ciertos requisitos como, por ejemplo, verificar que los aportes se hayan realizado oportunamente. Así pues, existen una serie de casos en los que se obstaculiza a las personas el acceso a un servicio al que tienen derecho, con base en interpretaciones descontextualizadas de las normas contrarias a la garantía del goce efectivo del derecho. Tal es el caso, por ejemplo, de las licencias de maternidad o de las incapacidades laborales. La jurisprudencia constitucional, por ejemplo, ha señalado que la acción de tutela es procedente, de manera excepcional, para reclamar el pago de incapacidades laborales, por la importancia que estas prestaciones revisten para la garantía de los derechos fundamentales del trabajador al mínimo vital, a la salud y a la dignidad humana. En la sentencia T-413 de 2004 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) la Corte tuteló el derecho al mínimo vital de una persona a quien una EPS, se negó a pagar varias incapacidades laborales, con fundamento en que algunos de los aportes en salud habían sido realizados extemporáneamente. La Corte consideró que la entidad demandada no había realizado ''las gestiones tendientes a obtener el pago oportuno del empleado''. La Corte extendió a los casos de incapacidades laborales, la aplicación de la jurisprudencia constitucional respecto de las situaciones en las cuales las empresas promotoras de salud se niegan a pagar licencias de maternidad porque el empleador se encuentra en mora. Específicamente, ha señalado que cuando una entidad promotora de salud no ha hecho uso de los diferentes meca-nismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados, se allana a la mora y, por ende, no puede fundamentar el no reconocimiento de una incapacidad laboral en la falta de pago o en la cancelación extemporánea de las cotizaciones. Ver, entre otras, las sentencias T-413 de 2004 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T-855 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-219 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto).

    4.4.5.9. El deber de solidaridad y de asumir cargas soportables.

    Cuando una persona que tiene capacidad económica no paga el costo adicional que le corresponde para acceder a un servicio de salud no contemplado en el plan obligatorio de salud, la barrera al acceso es impuesta por la misma persona, no por las entidades de salud. La Corte Constitucional no ha tutelado el derecho a la salud en esos casos, incluso cuando se trata de niños. Por ejemplo, en la sentencia T-959 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), la Corte resolvió no tutelar el derecho a la salud de una niña de 3 años de edad, en razón a que sus padres sí contaban con la capacidad económica para asumir el costo que les correspondía por el servicio de salud que la niña requería (las jeringas necesarias para la aplicación de la insulina y las tirillas medidoras que se emplean en la glucometría), que no se encontraba incluido en el POS; la Corte confirmó la sentencia de instancia que consideró que la EPS (Compensar) no había violado el derecho de la niña al negarse a suministrar los servicios de salud en cuestión. Para la Corte, reconociendo que ''no desconoce que, de acuerdo con la descripción de la capacidad económica de esta familia, cubrir los costos mensuales de las jeringas y de las tirillas que requiere su hija, implica una disminución del dinero disponible para el sostenimiento de la pareja, que les obliga a hacer un esfuerzo en este sentido, pero que en todo caso, no los está llevando a una situación que imposibilite su subsistencia digna.'' (ver apartado 6.1.4.1.) No obstante, si el servicio se requiere con urgencia, la Corte ha ordenado a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio que lo autorice, por una parte, y ha exigido a los padres (o a los responsables) cancelar a la EPS en 48 horas el costo que les corresponda asumir. En tales casos es la propia acción de los padres la que irrespeta el derecho de su hijo o hija, al obstaculizarlo por no asumir la obligación que les corresponde.

    Además, eximir a una persona con capacidad de pago del deber de pagar los costos razonables del servicio, implica desconocer el principio de solidaridad dado que los recursos escasos del Fosyga terminan asignándose a quien tiene condiciones económicas suficientes en lugar de beneficiar a quienes son pobres o carecen de capacidad económica para asumir el costo de cierto servicio médico.

    4.4.6. La prestación de los servicios debe ser oportuna, eficiente y de calidad. El principio de integralidad.

    Cuando el servicio incluido en el POS sí ha sido reconocido por la entidad en cuestión, pero su prestación no ha sido garantizada oportunamente, generando efectos tales en la salud, como someter a una persona a intenso dolor, también se viola el derecho a la salud y debe ser objeto de tutela por parte del juez constitucional. Corte Constitucional, sentencia T-085 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández), en este caso se decidió que ''(...) la prestación del servicio de salud a los usuarios del SGSSS debe ser oportuna y eficiente, pues ello garantiza que las condiciones de salud del paciente tiendan -como es su esencia- hacia la recuperación o control de la enfermedad que lo aqueja y no hacia una mayor perturbación funcional de su organismo que pueda afectar su derecho a la vida en condiciones dignas.'' Cuando el acceso a un servicio de salud no es prestado oportunamente a una persona, puede conllevar además de un irrespeto a la salud por cuanto se le impide acceder en el momento que correspondía a un servicio de salud para poder recuperarse, una amenaza grave a la salud por cuanto la salud puede deteriorarse considerablemente. Esto ocurre, por ejemplo, en los casos de las personas con VIH o sometidas a tratamientos con antibióticos, donde el suministro oportuno de los medicamentos requeridos es indispensable no sólo para conservar el grado de salud de una persona, sino también para evitar su deterioro.

    De forma similar, los servicios de salud que se presten a las personas deben ser de calidad. Para las entidades obligadas a garantizar la prestación del servicio, respetar ese derecho, supone, por ejemplo, que a la persona no se le debe entregar un medicamento u otro tipo de servicio médico de mala calidad, que desmejore la salud de la persona. En la sentencia T-597 de 1993 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz), por ejemplo, la Corte tuteló el derecho a la salud de un niño al que se le habían generado afecciones de salud, producto de un servicio médico mal practicado, y la posterior omisión para enmendar el yerro.

    Si bien los conceptos de oportunidad, eficiencia y calidad de los servicios de salud comprenden muchos aspectos, la jurisprudencia constitucional se ha ocupado frecuentemente de problemas recurrentes a los cuales ha respondido aludiendo al principio de integralidad y al principio de continuidad, entre otros.

    4.4.6.1. Las entidades deben garantizar integralmente el acceso a los servicios de salud requeridos.

    El principio de integralidad ha sido postulado por la Corte Constitucional ante situaciones en las cuales los servicios de salud requeridos son fraccionados o separados, de tal forma que al interesado la entidad responsable solo le autoriza una parte de lo que debería recibir para recuperar su salud y lo obliga a costearse por sí mismo la otra parte del servicio médico requerido. Esta situación de fraccionamiento del servicio tiene diversas manifestaciones en razón al interés que tiene la entidad responsable en eludir un costo que a su juicio no le corresponde asumir.

    Este principio ha sido desarrollado en la jurisprudencia de la Corte Constitucional con base en diferentes normas legales En la sentencia T-179 de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero) se indico sobre el ''El plan obligatorio de salud es para todos los habitantes del territorio nacional para la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías (artículo 162 ley 100 de 1993). || Además, hay guía de atención integral, definida por el artículo 4° numeral 4 del decreto 1938 de 1994: ''Es el conjunto de actividades y procedimientos mas indicados en el abordaje de la promoción y fomento de la salud, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad; en la que se definen los pasos mínimos a seguir y el orden secuencial de éstos, el nivel de complejidad y el personal de salud calificado que debe atenderlos, teniendo en cuenta las condiciones de elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de género, edad, condiciones de salud, expectativas laborales y de vida, como también de los resultados en términos de calidad y cantidad de vida ganada y con la mejor utilización de los recursos y tecnologías a un costo financiable por el sistema de seguridad social y por los afiliados al mismo''. || Por otro aspecto, el sistema esta diseñado, según el Preámbulo de la ley 100 de 1993, para asegurar a la calidad de vida para la cobertura integral, de ahí que dentro de los principios que infunden el sistema de seguridad social integral, está, valga la redundancia, el de la integralidad, definido así: ''Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por la ley'' (artículo 2° de la ley 100 de 1993). || Es más: el numeral 3° del artículo 153 ibídem habla de protección integral: ''El sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud''. || A su vez, el literal c- del artículo 156 ibídem expresa que ''Todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominada el plan obligatorio de salud'' (resaltado fuera de texto). || Hay pues, en la ley 100 de 1993 y en los decretos que la reglamentan, mención expresa a la cobertura integral, a la atención básica, a la integralidad, a la protección integral, a la guía de atención integral y al plan integral. Atención integral, que se refiere a la rehabilitación y tratamiento, como las normas lo indican.''. y se refiere a la atención y el tratamiento completo a que tienen derecho los usuarios del sistema de seguridad social en salud, según lo prescrito por el médico tratante.

    Al respecto ha dicho la Corte que ''(...) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente En este sentido se ha pronunciado la Corporación, entre otras, en la sentencia T-136 de 2004 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud'' Sentencia T-1059 de 2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández). Ver también: Sentencia T-062 de 2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández). Otras sentencias: T-730 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T-536 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-421 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla)

    En la medida en que las personas tienen derecho a que se les garantice el tratamiento de salud que requieran, integralmente, en especial si se trata de una enfermedad `catastrófica' o si están comprometidas la vida o la integridad personal, las entidades territoriales no pueden dividir y fraccionar los servicios de salud requeridos por las personas. Así por ejemplo, un Departamento, entidad encargada de prestar la atención a personas con cáncer, no puede dejar de garantizar el suministro de oxígeno domiciliario permanente a un enfermo de cáncer que lo requiere como parte integral de su tratamiento, bajo el argumento de que el servicio de oxígeno, individualmente considerado, corresponde a las entidades municipales. En la sentencia T-1091 de 2004 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) se tuteló el dere-cho de una persona a que la entidad Departamental (Secretaría de Salud de Antioquia) le suministrara el oxígeno domiciliario permanente que requería como parte de su tratamiento contra el cáncer, a pesar de que tal servicio, individualmente considerado, es responsabilidad de los entes municipales. La Corte Constitucional señaló que la reglamentación encarga a los Departamentos del tratamiento integral por cáncer, por lo que no puede asignarse la competencia del servicio de oxígeno a los Municipios, con el argumento de que este servicio, individualmente considerado, fuera del tratamiento de cáncer, les compete a éstos. En lo que se refiere a garantizar el acceso efectivo al servicio de salud requerido a una persona, puede entonces decirse, que las entidades e instituciones de salud son solidarias entre sí, sin perjuicio de las reglas que indiquen quién debe asumir el costo y del reconocimiento de los costos adicionales en que haya incurrido una entidad que garantizó la prestación del servicio de salud, pese a no corresponderle.

    Es importante subrayar que el principio de integralidad no significa que el interesado pueda pedir que se le suministren todos los servicios de salud que desee o estime aconsejables. Es el médico tratante adscrito a la correspondiente EPS el que determina lo que el paciente requiere. De lo contrario el principio de integralidad se convertiría en una especie de cheque en blanco, en lugar de ser un criterio para asegurar que al usuario le presten el servicio de salud ordenado por el médico tratante de manera completa sin que tenga que acudir a otra acción de tutela para pedir una parte del mismo servicio de salud ya autorizado.

    4.4.6.2. El transporte y la estadía como medio para acceder a un servicio.

    Si bien el transporte y hospedaje del paciente no son servicios médicos, en ciertos eventos el acceso al servicio de salud depende de que al paciente le sean financiados los gastos de desplazamiento y estadía en el lugar donde se le pueda prestar atención médica.

    La jurisprudencia constitucional, fundándose en la regulación, En la sentencia T-350 de 2003 (MP Jaime Córdoba Triviño), una de las principales decisiones dentro de esta línea jurisprudencial, se fundó en el artículo 2º de la Resolución No. 5261 de 1994 del Ministerio de Salud (Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio del Sistema de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud), en tanto señala que `cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido, éste podrá ser remitido al municipio mas cercano que cuente con el (sic). Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria. (...)'. ha señalado en varias ocasiones que toda persona tiene derecho a acceder a los servicios de salud que requiera, lo cual puede implicar tener derecho a los medios de transporte y gastos de estadía para poder recibir la atención requerida. Así, por ejemplo, ha señalado que la obligación de asumir el transporte de una persona se trasladada a las entidades promotoras únicamente en los eventos concretos donde se acredite que ''(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario. Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-900/02 M.P. Alfredo Beltrán Sierra. En esta decisión, se analizaron algunos casos, donde los usuarios, al ser remitidos a lugares distintos al de su residencia para la práctica de distintos procedimientos médicos, pretendían que las respectivas EPS asumieran el valor de su transporte, solicitud que fue desestimada por la Corte ante la falta de concurrencia de los requisitos de incapacidad económica del paciente y su familia y conexidad entre el tratamiento y la vida e integridad física del mismo. Esta regla jurisprudencial también fue utilizada en un caso similar contenido en la Sentencia T-1079/01 M.P. Alfredo Beltrán Sierra.'' Corte Constitucional, sentencia T-197 de 2003 (MP Jaime Córdoba Triviño). La jurisprudencia constitucional ha reconocido el derecho a acceder al transporte necesario para acceder al servicio de salud requerido, e incluso a la manutención cuando el desplaza-miento es a un domicilio diferente al de la residencia del paciente, si se carece de la capacidad económica para asumir tales costos. En la sentencia T-975 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) la Corte ordenó a una EPS (SaludCoop), entre otras cosas, que autorizará los gastos de transporte y manutención en Bogotá que necesitara una persona residente en Chinchiná, Caldas, para poder recibir un transplante de riñón. La Corte contempló la eventualidad de que la persona requiriera ir con un acompañante.

    Pero no sólo se ha garantizado el derecho al transporte y a otros costos que supone el desplazamiento a otro lugar distinto a aquel de residencia, para acceder a un servicio de salud requerido. También se ha garantizado la posibilidad de que se brinden los medios de transporte y traslado a un acompañante cuando este es necesario. La regla jurisprudencial aplicable para la procedencia del amparo constitucional respecto a la financiación del traslado del acompañante ha sido definida en los siguientes términos, ''(i) el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado.'' Corte Constitucional, sentencia T-350 de 2003 (MP Jaime Córdoba Triviño). Esta decisión ha sido reiterada por la Corte en varias ocasiones; entre otras, en las sentencias T-962 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) y T-459 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra).

    Así pues, toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad, cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado. Recientemente, siguiendo la línea jurisprudencial citada, en la sentencia T-814 de 2006 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) la Corte resolvió ordenar a la EPS demandada (Seccional Cauca del Seguro Social, ARP) que garantizara la estadía y lo necesario para que el accionante [persona en clara situación de vulnerabilidad] fuera trasladado, junto con un acompañante, a la ciudad de Bogotá, a fin de que le practicaran los controles médicos y exámenes que requería. También, como se indicó, tiene derecho a que se costee el traslado de un acompañante, si su presencia y soporte se requiere para poder acceder al servicio de salud.

    4.4.6.3. Deber de garantizar el acceso a los servicios de salud, libre de trámites y procedimientos administrativos engorrosos e innecesarios.

    El acceso al servicio médico requerido pasa, a veces, por la superación de determinados trámites administrativos. Esto es razonable, siempre que tales trámites no demoren excesivamente el acceso al servicio y no impongan al interesado una carga que no le corresponde asumir. De ello también dependen la oportunidad y calidad del servicio.

    La jurisprudencia constitucional ha garantizado el derecho a acceder a los servicios de salud, libre de obstáculos burocráticos y administrativos. Así, por ejemplo, cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administra-ción diligente, una EPS demora un tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho a la salud de ésta. Corte Constitucional, sentencia T-635 de 2001 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) La accionante, quien padecía una enfermedad catastrófica, no había podido acceder al servicio de salud ordenado por su médico tratante. No se impartió orden alguna por ser un hecho superado. Esta sentencia ha sido reiterada, entre otras, en las sentencias T-614 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett), T-881 de 2003 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-1111 de 2003 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-258 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-566 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Los trámites burocráticos y administrativos que demoran irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que tienen derecho, irrespetan el derecho a la salud de las personas.

    Expresamente, la regulación ha señalado que ''(...) los trámites de verificación y autorización de servicios no podrán ser trasladados al usuario y serán de carga exclusiva de la institución prestadora de servicios y de la entidad de aseguramiento correspondiente.'' Decreto 1703 de 2002, artículo 40. En especial, se ha considerado que se irrespeta el derecho a la salud de los pacientes cuando se les niega el acceso a un servicio por no haber realizado un trámite interno que corresponde a la propia entidad, como por ejemplo, `la solicitud de la autorización de un servicio de salud no incluido dentro del POS al Comité Técnico Científico'. En este mismo se ha pronunciado la Corte Constitucional en otras ocasiones, entre ellas en la sentencia T-1016 de 2006 (MP Álvaro Tafur Galvis).

    4.4.6.4. El principio de continuidad; el acceso a un servicio de salud debe ser continuo, y no puede ser interrumpido súbitamente.

    Desde el inicio de su jurisprudencia la Corte Constitucional ha defendido el derecho que a toda persona se le garantice la continuidad del servicio de salud, una vez éste haya sido iniciado. Corte Constitucional, sentencia T-597 de 1993 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz); en este caso, la Corte tuteló el derecho de un menor a que el Hospital acusado lo siguiera atendiendo, pues consideró que ''[la] interrupción inconveniente, abrupta o inopinada de las relaciones jurídico-materiales de prestación no se concilia con el estado social de derecho y con el trato que éste dispensa al ser humano''. Se garantiza pues, que el servicio de salud no sea interrumpido, súbitamente, antes de la recuperación o estabilización del paciente. Corte Constitucional, sentencia T-059 de 2007 (MP Álvaro Tafur Galvis), en este caso se tuteló el derecho de un joven de 23 años a que no se interrumpiera el tratamiento que recibía por un problema de adicción que lo llevó a perder su cupo como estudiante, a pesar de que se le atendía en condición de beneficiario de su padre, por ser estudiante. Para la jurisprudencia ''(...) puede hacerse la distinción entre la relación jurídica- material, esto es la prestación del servicio que se materializa en una obligación de medio o de resultado según el caso, y la relación jurídica-formal, que se establece entre la institución y los usuarios.'' Corte Constitucional, sentencia T-597 de 1993 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz). Una institución encargada de prestar el servicio de salud, puede terminar la relación jurídico-formal con el paciente de acuerdo con las normas correspondientes, pero ello no implica que pueda dar por terminada inmediatamente la relación jurídica-material, en especial si a la persona se le está garantizando el acceso a un servicio de salud. Esta protección se ha reconocido en diferentes ámbitos, como por ejemplo, las Fuerzas Armadas. En la sentencia T-841 de 2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández) se protegió el derecho de una persona a continuar recibiendo la atención médica requerida para tratar los problemas de salud que tenía, como consecuencia de una onda explosiva en enfren-tamiento con tropas enemigas.

    La jurisprudencia constitucional considera que ''(...) `es violatorio del derecho fundamental a la salud de un menor que una ESS, EPS o ARS le suspenda el suministro de un tratamiento médico que requiera, antes de que éste haya sido efectivamente asumido por otro prestador.'' Corte Constitucional, sentencia T-467 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa); en este caso la Corte decidió: ''En conclusión, es violatorio del derecho fundamental a la salud de un menor que una ESS, EPS o ARS le suspenda el suministro de un tratamiento médico que requiera, antes de que éste haya sido efectivamente asumido por otro prestador. || Si tales servicios (i) se encuentran fuera del POSS, (ii) venían siendo prestados por la ARS o por la empresa solidaria de salud a la que se encuentre afiliado el menor, (iii) son necesarios para tratar o diagnosticar una patología grave que padece, será la ARS o la empresa solidaria de salud a la que se encuentre afiliado, la entidad encargada de continuar con su suministro, con cargo a recursos del Fosyga, hasta tanto otra entidad prestadora de servicios de salud no asuma de manera efectiva la prestación de los servicios requeridos. Una vez suministrado el servicio médico excluido del POSS, la ARS o la empresa solidaria de salud a la que se encuentre afiliado el menor, tendrá derecho a repetir contra este fondo. || De otro lado, si los servicios requeridos (i) se encuentran dentro del POSS, (ii) venían siendo prestados por la ARS o por la empresa solidaria de salud a la que se encuentre afiliado el menor y (iii) fueron ordenados por su médico tratante, inscrito a esta entidad, será la ARS o la empresa solidaria de salud a la que se encuentre afiliado, la entidad encargada de continuar con su suministro, con cargo a sus propios recursos.'' La Corte ha afirmado que ''los servicios de salud que se deba continuar prestando pueden estar o no incluidos en los Planes Obligatorios (POS y POSS). Para la Corte, si tales servicios (i) se encuentran fuera del Plan, (ii) venían siendo prestados por la entidad accionada (ARS, EPS o empresa solidaria de salud a la que se encuentre afiliado el menor), y (iii) son necesarios para tratar o diagnosticar una patología grave que padece, entonces, será la entidad accionada (EPS, ARS, o empresa solidaria de salud a la que se encuentre afiliado) la encargada de continuar con su suministro, con cargo a recursos del Fosyga, hasta tanto otra entidad prestadora de servicios de salud asuma de manera efectiva la prestación de los servicios requeridos. Una vez suministrado el servicio médico excluido del Plan, la entidad respectiva tendrá derecho a repetir contra este fondo. De otro lado, considera la Corte que si los servicios requeridos (i) se encuentran dentro del Plan (POS o POSS), (ii) venían siendo prestados por la entidad accionada (EPS, ARS o por la empresa solidaria de salud a la que se encuentre afiliado el menor) y (iii) fueron ordenados por su médico tratante, entonces, será la entidad accionada (EPS, ARS o la empresa solidaria de salud a la que se encuentre afiliado el menor), la encargada de continuar con su suministro, con cargo a sus propios recursos.'' Sentencia T-127 de 2007 (MP MJCE), en este caso se resolvió que ''(...) Coomeva EPS viola el derecho fundamental a la salud de Julián Orlando García Delgado al suspender el suministro de un tratamiento médico que requiere, antes de que éste haya sido efectivamente asumido por otro prestador.''

    El derecho constitucional de toda persona a acceder, con continuidad, a los servicios de salud que una persona requiere, no sólo protege el derecho a mantener el servicio, también garantiza las condiciones de calidad en las que se accedía al mismo. Así lo consideró la Corte, siguiendo al Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y la propia jurispru-dencia constitucional. Corte Constitucional, sentencia T-739 de 2004 (MP Jaime Córdoba Triviño), en este caso, siguiendo lo dispuesto por el Comité DESC en la Observación General N° 14 y en la sentencia T-595 de 2002, con relación a la progresividad del cumplimiento de algunas de la obligaciones derivadas del derecho a la salud, se determino la evaluación mínima que debe hacer el juez constitucional para establecer si se desconocen los derechos de una persona que accedía a un servicio de salud. Para establecer si una entidad viola el derecho de una persona al acceso a los servicios de salud al desmejorar las condiciones de acceso al mismo, la Corte advirtió que el juez debe estimar, por lo menos, dos aspectos. En primer lugar, (1) el juez debe definir ''(...) si la medida resultante no constituye una política pública regresiva, no justificada con base en la consecución de un fin constitucionalmente legítimo y que fue tomada sin realizar un análisis suficiente de otras posibilidades distintas a la medida contraria al cumplimiento del deber de progresividad. En caso que este análisis resulte fallido, la medida vulnerará el derecho a la salud y, por ende, no será admisible. En segundo lugar, (2) cuando se acredite que la política adoptada no es regresiva e injustificada, será procedente el ejercicio de ponderación entre los postulados antes anotados, labor que deberá satisfacer dos requisitos básicos [a] que la medida resultante no afecte el núcleo esencial de cada postulado, constituyéndose como una política desproporcionada o irrazonable que impide el goce cierto del derecho a la salud. Respecto a este requisito de análisis, señala la Corte: ''En el caso bajo estudio, no será admisible una decisión que permita que el servicio público de salud sea prestado en condiciones médico científicas que pongan en riesgo la vida de los pacientes o que estén dispuestas de forma tal que los afectados queden objetivamente aislados del acceso físico a las instituciones encargadas de las prestaciones asistenciales.'' Sentencia T-739 de 2004 (MP Jaime Córdoba Triviño) [...] [y b] que la política implantada sea compatible con la protección adecuada de los fines básicos del derecho a la salud, entre ellos, y en un lugar central, la conservación de la vida en condiciones dignas. (...)''. Respecto a este requisito de análisis, señala la Corte: ''En el presente estudio, este requisito sería desconocido en caso que, bien por la imposibilidad de acceder a los establecimientos de asistencia médica o debido a la falta de calidad de los procedimientos médicos suministrados, no sea posible obtener el tratamiento adecuado para recobrar el estado de salud o, incluso, se afecte el bienestar físico o emocional del usuario del servicio.'' Sentencia T-739 de 2004 (MP Jaime Córdoba Triviño). Así pues, una entidad encargada de garantizar el acceso al servicio de salud, no desconoce el derecho de un paciente al desmejorar las condiciones en las que éste accede a un servicio de salud que requiere, cuando (i) las razones del cambio tienden a garantizar el disfrute del nivel más alto de salud posible de la persona, en especial, garantizar la vida en condiciones dignas; (ii) el cambio no constituye una afectación injustificada del principio de progresividad del derecho a la salud ni afecta el contenido esencial de los postulados de accesibilidad y calidad; y (iii) el cambio no implica una barrera que impida específicamente el acceso del paciente. Así lo decidió la Corte Constitucional en la sentencia T-739 de 2004 (MP Jaime Córdoba Triviño).

    Aplicando esta decisión jurisprudencial, la Corte concluyó que el Seguro Social EPS no vulneró los derechos fundamentales de un grupo de pacientes al que brindó el tratamiento de hemodiálisis inicialmente en una ciudad distinta a aquella en la cual vivían (Santa Marta y Barranquilla), luego fueron tratadas en su domicilio (Riohacha), y, posteriormente, fueron nuevamente tratados fuera de su lugar de residencia (Santa Marta). Corte Constitucional, sentencia T-739 de 2004 (MP Jaime Córdoba Triviño). En primer lugar, la Corte constató que la decisión de la entidad imponía condiciones menos favorables a las que existían, pero no contrariaba el principio de progresividad aplicado al derecho a la salud, porque ésta se adoptó con sustento en motivos suficientemente fundados, basados en la obligación de conservar las condiciones de seguridad médico científicas para la atención de sus pacientes con afecciones renales, las cuales están estrechamente relacionadas con la debida protección del derecho fundamental a la vida en condiciones dignas de los accionantes. La Corte estimó al respecto: ''(...) no existían otras posibilidades de atención menos gravosas que el traslado de los pacientes a Santa Marta, puesto que la única unidad renal ubicada en Riohacha era, precisamente, la que fue descalificada por la auditoría, por lo que no había otra opción distinta a reubicar a los usuarios al centro urbano más cercano. Así las cosas, la medida adoptada por el Seguro Social no es contraria al principio de progresividad.'' Comprobado el primer requisito de análisis del caso (''relativo a la inexistencia de una medida regresiva e injustificada que afecte el derecho a la salud''), pasó a estudiar el segundo elemento (determinar `si la decisión del ente accionado afecta el contenido mínimo esencial del derecho a la salud, en sus elementos de accesibilidad y calidad'). Al respecto la Corte manifestó que la finalidad de la decisión era ''garantizar el cumplimiento de los estándares mínimos para la prestación del servicio médico asistencial, necesarios para salvaguardar la vida y la salud de los usuarios del servicio[, pues] si la evaluación efectuada por el ente accionado demostró el incumplimiento sistemático de estos requisitos por parte de la unidad renal Fanny Ramírez, el hecho de continuar con la ejecución de los procedimientos de hemodiálisis en esta institución afectaría los derechos fundamentales de los pacientes [...], la decisión tomada por el Seguro Social, en el sentido de suspender la atención de sus pacientes en dicha unidad, no sólo era una actuación administrativa admisible sino constitucionalmente obligatoria.'' Corte Constitucional, sentencia T-739 de 2004 (MP Jaime Córdoba Triviño). También concluyó que la decisión no desconocía las obligaciones mínimas de asegurar el derecho a la salud, por cuanto el servicio de transporte entre ambas ciudades es de fácil acceso y los pacientes no carecían de los recursos económicos necesarios para desplazarse entre una y otra; en otras palabras, la decisión de la entidad no imponía una barrera en el acceso al servicio de salud.

    Luego de haber presentado las reglas básicas del derecho constitucional a acceder a los servicios de salud que se requieran, pasa la Sala a mencionar algunas de las particularidades que tiene este derecho cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional, como las niñas y los niños.

    4.5. Acceso a los servicios de salud que requieren los sujetos de especial protección constitucional, como los niños y las niñas

    4.5.1. La Corte Constitucional ha reconocido y tutelado principalmente el derecho a la salud, de los sujetos de especial protección constitucional. En primer lugar ha protegido a los niños y las niñas, cuyo derecho a la salud es expresamente reconocido como fundamental por la Carta Política (art. 44, CP ). Pero también ha reconocido la protección especial que merecen, por ejemplo, las mujeres embarazadas La mujer, `durante el embarazo y después del parto gozará de especial asistencia y protección del Estado, y recibirá de éste subsidio alimentario si entonces estuviere desempleada o desamparada' (art. 43, CP ). Al respecto ver, entre otras, las sentencias T-730 de 1999 (MP Alejandro Martínez Caballero), T-807 de 1999 (MP Carlos Gaviria Díaz), T-477 de 2000 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-960 de 2001 (MP Eduardo Montealegre Lynett) T-530 de 2005 y T-838 de 2005 (MP Jaime Córdoba Triviño). las personas de la tercera edad T-808 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-908 de 2004 y T-005 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-687 de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-1228 de 2005 (MP Jaime Araujo Rentería) y T-764 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil). y las personas con alguna discapacidad. T-396 de 1996 y T-1671 de 2000 (MP Fabio Morón Díaz), T-625 de 2006 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-1070 de 2006 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) y T-631 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto). Adicionalmente, la jurisprudencia constitucional ha garantizado especialmente el derecho fundamental a la salud de aquellas personas que se encuentran en una relación de sujeción, como por ejemplo, las personas vinculadas a las Fuerzas Armadas En la sentencia T-534 de 1992 (M.P. Ciro Angarita Barón), se decidió lo siguiente: ''Como persona y ciudadano colombiano, el soldado es portador de una congénita dignidad que lo hace acreedor a recibir del Estado atención eficaz y pronta de su salud y su vida, desde el momento mismo que es reclutado y puesto a disposición y órdenes de sus inmediatos superiores. La ausencia de ceremonias simbólicas no puede ser alegada como eximente, menos aún cuando el soldado presta sus servicios a la patria de la mejor buena fe.'' En la sentencia T-534 de 1992, se resolvió ordenar al Comandante de la Quinta Brigada del Ejército Nacional con sede en Bucaramanga, que dispusiera en el plazo de 48 horas todo lo concerniente al traslado y reclusión del accionante en el Hospital Militar de Santafé de Bogotá, a fin de que recibiera la atención médica que su salud requería, en condiciones dignas y por todo el tiempo necesario. Al respecto pueden verse también, entre otras, las sentencias T-376 de 1997 (MP Hernando Herrera Vergara), T-762 de 1998 (MP Alejandro Martínez Caballero) T-393 de 1999 (MP Eduardo Cifuen-tes Muñoz), T-107 de 2000 y T-1177/00 (MP Antonio Barrera Carbonell). En la sentencia T-493 de 2004 (MP Rodrigo Escobar Gil) la Cote reiterando su jurisprudencia en relación con la solicitud de valoración médica presentada por militares como consecuencia de actividades propias del servicio, según la cual siempre que un soldado alegue la existencia de una lesión o enfermedad que lo invalide o haga peligrar su vida o su integridad personal, las autoridades militares de sanidad se encuentran obligadas a realizar, de manera exhaustiva, todos los exámenes y evaluaciones médicas que se requieran para establecer, con la máxima precisión posible, si la dolencia que el soldado dice padecer existe verdaderamente y cuál es su magnitud; la Corte consideró que ''dicha obligación se deriva, en principio, del carácter de sujeción en que se encuentran los militares en servicio y el deber de atención con el personal acuartelado''. o las personas privadas de la libertad. En la sentencia T-687 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett) se indicó al respecto: ''De la jurisprudencia de la Corte Constitucional, la Sala identifica seis elementos característicos que procederá a relacionar así: las relaciones de especial sujeción implican (i) la subordinación de una parte (el recluso), a la otra (el Estado); (ii) esta subordinación se concreta en el sometimiento del interno a un régimen jurídico especial (...). (iii) Este régimen en cuanto al ejercicio de la potestad disciplinaria especial y a la limitación de los derechos fundamentales debe estar autorizado por la Constitución y la ley. (iv) La finalidad del ejercicio de la potestad disciplinaria y de la limitación de los derechos fundamentales, es la de garantizar los medios para el ejercicio de los demás derechos de los internos (mediante medidas dirigidas a garantizar disciplina, seguridad y salubridad) y lograr el cometido principal de la pena (la resocialización). (v) Como consecuencia de la subordinación, surgen ciertos derechos especiales (relacionados con las condiciones materiales de existencia: alimentación, habitación, servicios públicos, salud) en cabeza de los reclusos, los cuales deben ser especialmente garantizados por el Estado. (vi) Simultáneamente el Estado debe garantizar de manera especial el principio de eficacia de los derechos fundamentales de los reclusos (sobre todo con el desarrollo de conductas activas). || [...] || En este sentido, del perfeccionamiento de la ''relación de especial sujeción'' entre los reclusos y el Estado, surgen verdaderos deberes jurídicos positivos del Estado. Tales deberes se encuentran estrechamente ligados a la garantía de la funcionalidad del sistema penal, que viene dada por la posibilidad real de la resocialización de los reclusos, a partir del aislamiento en condiciones cualificadas de seguridad y de existencia vital de la población carcelaria. Deberes positivos de cuyo cumplimiento depende la legitimidad del sistema penal y, ante cuya inadvertencia, este último resulta convertido en una mera sombra de los valores y principios propios del Estado social de derecho.'' Concretamente, con relación a las personas vinculadas a las fuerzas armadas, la Corte ha reiterado que `tienen derecho a recibir la atención en salud que requiere para que le sea tratada una afección grave, cuando (i) al ingresar a la Institución castrense no la padecía, y (ii) así lo demuestren los exámenes médicos practicados por el propio Ejército durante el proceso de incorporación.' En tales términos retomó la jurisprudencia constitucional la sentencia T-824 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). En este caso se resolvió ordenar a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional que dentro de las 48 horas siguientes a la notificación fallo, se continuaran prestando los servicios de salud requeridos por el accionante para superar una grave afección mental. La sentencia ha sido reiterada, entre otros casos, en las sentencias T-1010 de 2003 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-1134 de 2003 (MP Jaime Araujo Rentería), T-956 de 2003, T-581 y T-738 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-095 de 2006 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) y T-063 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto).

    4.5.2. La jurisprudencia constitucional ha reconocido la especial protección que merecen los niños en materia de salud. Como lo señaló la Sala Plena de la Corte, ''[l]a Constitución de 1991 significó un cambio sustancial en la concepción que tenía el sistema jurídico sobre los niños. De ser sujetos incapaces con derechos restringidos y hondas limitaciones para poder ejercerlos pasaron a ser concebidos como personas libres y autónomas con plenitud de derechos, que de acuerdo a su edad y a su madurez pueden decidir sobre su propia vida y asumir responsabilidades. La condición de debilidad o vulnerabilidad en la que los menores se encuentran, la cual van abandonando a medida que crecen, ya no se entiende como razón para restringir sus derechos y su capacidad para ejercerlos. Ahora es la razón por la cual se les considera ''sujetos de protección especial'' constitucional. Es decir, la condición en la que se encuentra un menor no es razón para limitar sus derechos sino para protegerlo. Pero esta protección tiene una finalidad liberadora del menor y promotora de su dignidad. Por eso, los derechos de los niños deben interpretarse a la luz del respeto y la defensa que demanda la Constitución de su autonomía y de su libertad (pro libertatis).'' Corte Constitucional, sentencia C-507 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa, SV Jaime Araujo Rentería, Alfredo Beltrán Sierra, Álvaro Tafur Galvis), en esta ocasión la Corte decidió que ''fijar en 12 años la edad mínima a partir de la cual las mujeres pueden con-traer matrimonio desconoce los mínimos de protección a que tienen derecho, así como el principio de igualdad en la protección''. La Constitución Política , para proteger a los menores, reconoce a sus derechos categoría y valor especiales. Por una parte se considera que son fundamentales, lo cual afecta tanto el contenido del derecho como los mecanismos aceptados para reclamar su protección. Por otra parte se les otorga especial valor al indicar que ''los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás'' (art. 44, CP ). Concretamente, se reconoce su derecho fundamental a la salud. Según la Constitución (artículo 44) los niños tienen, entre otros, los derechos fundamentales (1) a la ''vida''; (2) a ''la integridad física''; (3) a ''la salud y la seguridad social''; (4) a ''la alimentación equilibrada'' (5) a ''su nom--bre y nacionalidad''; (6) ''a tener una familia y no ser separado de ella''; (7) al ''cui-dado y amor'', (8) a ''la educación''; (9) a ''la libre expresión de su opinión''. Las medidas de protección especial que se debe a los menores deben tener por finalidad garantizar a los niños (i) su desarrollo armónico e integral y (ii) el ejercicio pleno de sus derechos.'' El desarrollo de un menor es integral cuando se da en las diversas dimensiones de la persona (intelectual, afectiva, deportiva, social, cultural). El desarrollo de un menor es armónico cuando no se privilegia desproporcionadamente alguno de los diferentes aspectos de la formación del menor, ni cuando se excluye o minimiza en exceso alguno de ellos. Sobre los derechos de protección ha dicho la Corte: ''Los derechos de protección, a diferencia de los derechos de libertad, garan-ti-zan a las personas que el Estado adopte medidas de carácter fáctico y medidas de carácter normativo para protegerlos. Dentro de las primeras se encuentran aquellas acciones de la administración que suponen movilización de recursos materiales y humanos para impedir, por ejemplo, que la frágil vida e integri-dad de un niño recién nacido sea maltratada. Dentro de las medidas de carácter norma-tivo se encuentran, entre otras, las reglas de capacidad o las edades a partir de las cuales se pueden realizar ciertas actividades como traba-jar y las condiciones en que ello puede suceder. Cabe decir que el titular de un ''derecho de protección'', puede ser cualquier persona (art. 2, CP ), no sólo los ''sujetos de protección especial'' como niños, discapa-citados o adultos mayo-res. Sin embargo, que la Constitución reconozca un derecho de protección especial a un tipo de sujeto determinado, como sucede con los menores, plan-tea la cuestión de cuál es el alcance específico de dicho mandato legal de protección, diferente del ámbito de protección del mandato general que cobija a todas las personas. Para abordar esta cuestión es relevante el derecho inter-na-cional (art. 93, CP ).'' Corte Constitucional, sentencia C-507 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa, SV Jaime Araujo Rentería, Alfredo Beltrán Sierra, Álvaro Tafur Galvis)

    4.5.2.1. La jurisprudencia constitucional ha expresado en forma reiterada que el derecho a la salud de los niños, en tanto `fundamental', Según la Constitución (art. 44), ''son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, (...)''. Al respecto pueden consultarse entre otras muchas las sentencias T-514 de 1998, T-415 de 1998, T-408 de 1995, T-531 de 1992, T-287 de 1994, T-556 de 1998, T-117 de 1999. La Convención de las Naciones Unidas sobre los derechos del niño de 1989, ratificada por Colombia mediante la Ley 12 de 1991, al reconocerse que la infancia supone cuidados y asistencia especiales, dada la falta de madurez física y mental del niño. debe ser protegido en forma inmediata por el juez constitucional en los casos en que sea amenazado o vulnerado. Ver, entre muchas otras, las sentencias T-075 de 1996 (MP Carlos Gaviria Díaz, SU-225 de 1998 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz), T-046 de 1999 (MP Hernando Herrera Vergara), T-117 de 1999 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-093 de 2000 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-153 de 2000 (MP José Gregorio Hernández Galindo) y T-819 de 2003 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra). En el caso de los niños y de las niñas, la acción de tutela procede directamente para defender su derecho fundamental a la salud; no se ha requerido, pues, que exista conexidad con otro derecho como la vida o la integridad. Sentencia T-860 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett). En la sentencia T-223 de 2004 (MP Eduardo Montealegre Lynett) y T-538 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández) la Corte reiteró que el derecho a la salud es directamente fundamental frente a los contenidos del POS y del POSS. La jurisprudencia ha señalado que los servicios de salud que un niño o una niña requieran son justiciables, incluso en casos en los que se trate de servicios no incluidos en los planes obligatorios de salud (del régimen contributivo y del subsidiado).

    4.5.2.2. La protección a los niños es mayor, pues, por ejemplo, se garantiza su acceso a servicios de salud que requiera para asegurar desarrollo armónico e integral. La jurisprudencia constitucional ha tutelado, por ejemplo, la práctica de cirugías plásticas de malformaciones, aun cuando no afecten la integridad funcional de órgano alguno. Por ejemplo, en la sentencia T-016 de 2007 (MP Antonio Humberto Sierra Porto) se autorizó la práctica de la cirugía plástica ordenada por el médico cirujano, con el propósito de extraer el queloide que tenía la menor beneficiaria de la tutela en el lóbulo de su oreja izquierda, aun cuando la función auditiva de la menor no se veía afectada. Para la Corte ''[n]o se trata de una cirugía cosmética o superflua sino de una intervención necesaria y urgente recomendada por el médico cirujano y relacionada con la posibilidad de superar problemas de cicatrización que presenta la niña. (...) de manera que pueda recuperar su apariencia normal y restablecer de manera integral su salud.'' Se ha protegido a menores de escasos recursos la posibilidad de acceder a medicamentos para atender afecciones corrientes, pero de gran impacto en un niño o una niña, como la conjuntivitis. Corte Constitucional, sentencia T-889A de 2006 (MP Jaime Araujo Rentería); en este caso se ordenó a una ARS (Asmet salud) suministrar a un menor, en el nivel 1 del SISBEN un medicamento (Patanol Gotas) para atender una afección a su salud (conjuntivitis). La fundamentalidad del derecho a la salud de los niños ha llevado a la Corte Constitucional a protegerlos incluso para evitar que contraigan enfermedades. Tal es el caso del acceso a vacunas para prevenir el contagio de enfermedades cuando puedan afectar significativamente su salud y exista el riesgo de contagio. En la sentencia T-977 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) se reconoció el derecho de dos niñas sanas a que se les suministrara la vacuna contra la Hepatitis A, luego de constatar que ''(...) como lo reconoce el Ministerio de la Protección Social, se trata de una enfermedad que presenta un carácter endémico en Colombia con una incidencia de 50 personas por cada 100.000 habitantes; que afecta a las poblaciones más pobres que se encuentran en municipios carentes de agua potable; algunos expertos estiman que más del 50% de la población infantil en nuestro país pueden ser seropositivos, tratándose de una enfermedad que puede llevar a la muerte a niños que padezcan enfermedades hepáticas.'' Igualmente, se les ha garantizado aspectos básicos del derecho a la salud, como el derecho a que se actualice la orden del médico tratante cuando su desarrollo físico puede conllevar modificaciones al tratamiento, Por ejemplo, en la sentencia T-127 de 2007 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) la Corte resolvió tutelar los derechos al debido proceso, a la integridad personal y a la salud de un menor al que se le había suspendido el servicio que se le venía prestando, por lo que ordenó a la entidad (Coomeva EPS) que si aún no lo había hecho, tomara las medidas necesarias para garantizarle a Julián Orlando García Delgado que se le continúe prestando efectivamente los servicios de rehabilitación integral (física, ocupacional y de lenguaje) de forma permanente. La Corte advirtió específicamente que los servicios que se le prestarán ''(...) deberán ser adecuados a su grado actual de desarrollo, para lo cual el menor deberá ser valorado por su médico tratante y los especialistas que sean del caso. Todo cambio relativo a la institución deberá ser justificado de manera especial a la luz del interés superior y prevalente del menor y obedecer a lo ordenado por el médico tratante.'' o el derecho al diagnóstico. Por ejemplo, en la sentencia T-888 de 2006 (MP Jaime Araujo Rentería) ordenó a una EPS (Salud Total) que garantizara la práctica de unos exámenes ordenados por el médico tratante (Test de Clonidina Basal 30, 60, 90 minutos y un examen de IGFBP-3), por cuanto se les había diagnosticado `talla baja'.), a los dos pequeños hijos de la accionante (de 2 y 4 años). También se tutela el derecho al examen diagnóstico a una menor en la sentencia T-148 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto). Se les protege también de los abusos en los que puedan incurrir las EPS o las IPS, como por ejemplo, impedirle salir de un establecimiento de salud a un menor, hasta tanto alguien no haya firmado un título valor equivalente al costo del servicio, especialmente, si el menor se encuentra en situación de indefensión y vulnerabilidad. En la sentencia T-037 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla) la Corte decidió tutelar el derecho a la salud de un menor (9 años) al que se le había impedido salir de la clínica, luego de una cirugía en la que se la había extraído un tumor canceroso en el riñón, hasta que su hermano, un menor de edad también, no hubiese firmado una letra de cambio para pagar el servicio de salud que se le había prestado. Los menores de edad, que carecían de patrimonio, habían sido desplazados por la violencia, luego de que sus padres habían sido asesinados. También se ha tutelado el derecho fundamental a la salud de un menor a que no se le cobren pagos moderadores cuando estos se constituyen en barreras al acceso de un servicio de salud, tanto si éste se requiere por ser necesario o por ser complementario y útil. En la sentencia T-225 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández), la Corte Constitucional decidió tutelar el derecho a la salud de un niño que padecía muerte parcial cerebral (ENCEFALOPATIA HIPOXICAIS-QUEMICA) y requería un riguroso tratamiento terapéutico (terapia física, ocupacional y de lenguaje), exámenes especializados y medicamentos por tiempo indefinido, porque la EPS (Salud Total) le había sido negado el acceso a tales servicios en razón a que debía realizarse un pago moderador, a pesar de que sus padres carecían de la capacidad económica para asumirlos. Ordenó a la EPS ''(...) prestar los servicios integrales al menor sin poner como condición el pago de los copagos, los que deberá asumir SALUDTOTAL en un 100% de acuerdo a los procedimientos, medicamentos, terapias y demás prescripciones de los médicos tratantes, así como la autorización de la RESONANCIA MAGNETICA CON CONTRASTE, si aún no se ha llevado a cabo.'' La jurisprudencia ha protegido especialmente, entre los menores, a los bebés recién nacidos, considerando, por ejemplo, que una EPS viola los derechos de un menor al condicionar la atención médica a periodos mínimos de tiempo, en especial si se trata de servicios de salud que están incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud. En la sentencia T-1004 de 2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández), se resolvió ordenar a una EPS (Susalud) que practicara un examen diagnóstico (TAC DE CRÁNEO CONTRASTADO PREVIA CREATI-TINA NORMAL) ordenado por su médico tratante, incluido dentro del POS; el servicio había sido negado bajo el argumento de que el bebé debería estar afiliado a la entidad por lo menos durante un mes para que fuera posible atenderlo y diagnosticarlo adecuadamente. La decisión se tomó con base en el concepto de un médico no adscrito a la EPS demandada, pues ésta había condicionado las citas y la valoración por parte de los especialistas al mismo lapso de tiempo. También reciben una especial protección de la jurisprudencia constitucional si concurren dos condiciones de vulnerabilidad, como ocurre, por ejemplo con los menores con discapacidad. Por ejemplo, ha señalado que una niña con discapacidad mental, tiene derecho a acceder a una cirugía de ligadura de trompas, autorizada por sus padres, siempre y cuando la decisión sea producto de un debido proceso orientado a respetar, en la mayor medida posible, la voluntad autónoma de la menor. En la sentencia T-1019 de 2006 (MP Jaime Córdoba Triviño), se confirmó la decisión del juez de instancia de ordenar a una EPS que garantizará la realización de una cirugía de ligadura de trompas a una menor con discapacidad mental, siempre y cuando la decisión de practicarla fuera producto de un debido proceso que protegiera, en la mayor media posible, la libre voluntad de la niña. La Corte Constitucional resolvió adicionar la decisión judicial que confirmó, señalando las etapas que debían agotarse antes de tomar una decisión definitiva frente al procedimiento médico reclamado por la madre de la menor, a saber: ''a. En la medida en que del expediente no se aprecia cual es el nivel de limitación mental que tiene la menor para otorgar su consentimiento, es necesario que previo a la que los padres de la menor, den su consentimiento sustituto, si este llegare a ser necesario, es imperioso que la menor sea sometida una valoración médica especializada que permita establecer su capacidad cognoscitiva y su nivel de desarrollo mental que indique si dicha condición de retraso mental le va a permitir a futuro, tener o no la suficiente autonomía en su voluntad para asumir una decisión de tal trascendencia. || b. Así, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, y si aún este trámite no se hubiere cumplido, un cuerpo médico multidisciplinario el cual deberá estar integrado por lo menos, por un neurólogo, y un ginecólogo de la E.P.S. de SALUD TOTAL, quienes acompañados por un sicólogo y un médico de Medicina Legal, determinarán el grado de retraso mental de la menor. || c. Establecido el nivel de discapacidad de la menor, y si éste fuere de tal dimensión que permita asegurar que nunca la paciente podrá ser consciente ni tener la suficiente autonomía personal para decidir por si misma, el cuerpo médico de la E.P.S. de Salud Total, deberá, dentro de los tres (3) días siguientes a dicha valoración médica, informar a los padres de la menor, de manera, clara, objetiva, científica y respetuosa, el procedimiento quirúrgico o médico a seguir, los efectos inmediatos de éste, las consecuencias físicas a corto y largo plazo, así como los efectos sicológicos que este pueda llegar a causar, para que éstos, de manera razonada y válida otorguen su consentimiento sustituto. || d. Luego de que los padres de la menor hayan dado su consentimiento y soliciten en consecuencia la realización del procedimiento quirúrgico ya anotado, deberán iniciar el trámite judicial, que autorice el procedimiento de ligadura de trompas o Pomeroy. || e. Con posterioridad al agotamiento de las anteriores etapas, y de que la decisión judicial, si así lo considera pertinente, haya autorizado la ligadura de trompas a la menor u otro procedimiento médico con la misma finalidad, la E.P.S. adelantará el procedimiento quirúrgico, en los términos que los protocolos médicos lo exigen, a efectos de garantizar una recuperación satisfactoria de la paciente, que asegure el menor riesgo para su integridad física, su salud y su propia vida. || Con todo, esta etapa quirúrgica deberá agotarse en un lapso no mayor a un (1) mes, contado a partir del momento en que le sea notificada la decisión judicial que así lo autorice.''

    En la sentencia T-695 de 2007, Corte Constitucional, sentencia T-695 de 2007 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). La Corte ordenó, ante la complejidad del autismo y lo formulado por el médico: ''Segundo.- Ordenar a Sanitas EPS, que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación del presente fallo, en caso de que aún no lo haya hecho, adopte las medidas necesarias para brindar al menor Miguel Ángel Jiménez Romero el tratamiento integral por personal especializado para el Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado (autismo atípico) que padece, en los términos indicados por el médico tratante. Si la EPS Sanitas SA no cuenta dentro de se red contratada con una institución que pueda prestar los servicios especializados para el tratamiento del Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado (autismo atípico), deberá contratarlos, al menos para atender el caso concreto siguiendo lo dispuesto por el médico tratante.|| Los exámenes adicionales que ordene el médico tratante deberán practicarse antes de quince (15) días contados a partir de la notificación de la presente sentencia y en ningún caso serán un obstáculo para la iniciación del tratamiento.'' por ejemplo, la Corte estudio el caso de un menor autista al que la EPS negaba el tratamiento de rehabilitación integral por considerar que se encontraba excluido del plan obligatorio de salud. En esa oportunidad la Sala Segunda de Revisión protegió los derechos fundamentales del menor y reiteró su jurisprudencia sobre protección especial de los niños y las niñas en los siguientes términos,

    ''La jurisprudencia de esta Corporación ha señalado reiteradamente que el derecho a la salud de los niños, al lado de otros derechos, es en sí mismo un derecho fundamental, con carácter prevalente sobre los derechos de todos los demás. Para ver algunos casos recientes en los cuales la Corte ha reiterado el derecho fundamental a la salud de los niños: Sentencia T-492 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández) en la que se protegió el derecho de un menor a recibir tratamiento para una Craneofaringioma, y se señaló: ''(...) el mandato consignado en el artículo 44 constitucional previó el carácter fundamental del derecho a la salud de los niños y, por consiguiente, no hay necesidad de relacionarlo con ninguno otro para que adquiera tal status, con el objeto de obtener su protección por vía de tutela.''; Sentencia T- 201 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) en la que se protegieron los derechos de un niño a ser trasladado para Bogotá a recibir tratamiento pos operatorio de una cirugía para corregir una cuadraplegia espástica que sufría el menor, en dicha providencia se indicó:''(...) importa destacar que el derecho a la salud de niñas y niños adquiere carácter fundamental autónomo y puede ser garantizado mediante acción de tutela (...) el servicio de salud que sea brindado a niñas y niños debe permitir el cumplimiento de la cláusula según la cual, todo niño tiene ''derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud'' y Sentencia T-134 de 2007 (MP Jaime Araújo Rentería) en la cual se protegió el derecho de un menor a recibir tratamiento para mejorar un retraso en el crecimiento diagnosticado por el médico tratante, en esa oportunidad la Corte consideró que: ''(...) el mandato consignado en el artículo 44 constitucional previó el carácter fundamental del derecho a la salud de los niños y que, por consiguiente, su protección por vía de tutela es de carácter directo, sin que, como ocurre en el caso de los mayores de edad, deba probarse la violación conexa de otro derecho de rango fundamental para que proceda su amparo.''. Esta regla encuentra su fundamento en el artículo 44 de la Constitución que señala expresamente: ''Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social (...). La familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos. (...) Los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás''. También el artículo 13 ordena al Estado la protección especial de las personas que se encuentren en condiciones de debilidad manifiesta. Artículo 13 de la Constitución Política : ''(...) El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan.'''' Corte Constitucional, sentencia T-695 de 2007 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).

    En la misma sentencia, la Corte recordó algunos de los compromisos internacionales en cuanto a la protección de los niños y las niñas, en relación con su derecho a la salud, sin discriminación ni distinciones fundadas exclusivamente en el ingreso de los padres. Dijo al respecto,

    ''Por otra parte, esta regla también encuentra respaldo en diversos instrumentos internacionales que les otorgan a los niños el estatus de sujetos de protección especial y, específicamente en el campo de la salud, reconocen el derecho a la salud de los menores como fundamental. En la sentencia T-037 de 2006 Sentencia T-037 de 2006 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), en la cual se protegieron los derechos de una niña a recibir tratamiento integral para un trastorno del aprendizaje diagnosticado por su médico tratante. se recordaron algunos de estos instrumentos:

    (1) Convención sobre los Derechos del Niño, en el artículo 24 reconoce `el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios. Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho, y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para: (...) b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de salud.'

    (2) Declaración de los Derechos del Niño que en el artículo 4 dispone que `[E]l niño debe gozar de los beneficios de la seguridad social. Tendrá derecho a crecer y desarrollarse en buena salud, con este fin deberán proporcionarse tanto a él como a su madre, cuidados especiales, incluso atención prenatal y postnatal. El niño tendrá derecho a disfrutar de alimentación, vivienda, recreo y servicios médicos adecuados'.

    (3) Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas fijó en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales algunos parámetros que propenden por la protección de los derechos fundamentales de los niños como por, ejemplo en el numeral 2° del artículo 12 del citado pacto se establece: a), es obligación de los Estados firmantes adoptar medidas necesarias para `la reducción de la mortinalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños'; mientras que el literal d) dispone que se deben adoptar medidas necesarias para `la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad'.

    (4) Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos que en su artículo 24 establece: Todo Niño tiene derecho sin discriminación alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, origen nacional o social, posición económica o nacimiento, a las medidas de protección que su condición de menor requiere tanto por parte de su familia como de la sociedad y del Estado

    (5) Convención Americana de Derechos Humanos, que en su artículo 19 señala que `todo niño tiene derecho a las medidas de protección que su condición de menor requiere por parte de su familia, de la sociedad y del Estado'.

    (6) Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948 que, en su artículo 25-2, establece que `la maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados de asistencia especiales'', y que ''todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social'. Con relación a estas disposiciones internacionales ver también el anexo de la sentencia sobre la cuestión. (Al respecto, ver también el segundo anexo de la presente sentencia sobre desarrollo internacional y regional del derecho a la salud).

    4.5.2.3. No obstante, la protección que brinda la jurisprudencia no es suficiente y en muchas ocasiones ha llegado tarde. No son pocos los niños y las niñas que han fallecido esperando que se les reconociera y protegiera su derecho fundamental a la salud. En la sentencia T-819 de 2003 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) se resolvió que una entidad territorial (Dirección Seccional de Salud de Antioquia) había violado los derechos de una menor, Leidy Serna Zapata, al negarse a garantizar la práctica de los servicios de salud que requería; la menor murió sin acceder al servicio porque la madre no había pagado la `cuota de recuperación' -hoy, copago-. La protección ideal de los derechos de los niños no se logra con una jurisprudencia constitucional robusta y protectora que los garantice cada vez que sean violados; el ideal es que las prácticas aseguren los derechos de los menores de tal forma que no sea necesario ir ante un juez a solicitar su defensa.

    Concluye así la Sala, un breve recuento de algunas de las reglas jurisprudenciales sobre el derecho a acceder a los servicios de salud, en especial aquellas relevantes para la solución de los casos de acción de tutela acumuladas al presente proceso. Pasa a continuación entonces, a analizar los problemas jurídicos concretos derivados de los expedientes.

  9. Resolución de los casos concretos de acción de tutela que forman parte del presente proceso

    Los casos acumulados para ser resueltos conjuntamente en la presente sentencia, hacen referencia a situaciones en las que se alega que se viola el derecho a la salud, por cuanto se obstaculiza el acceso a los servicios requeridos. Los problemas jurídicos que estos casos plantean ya han sido resueltos por la jurisprudencia constitucional de forma reiterada, aplicando las reglas jurisprudenciales mencionadas en el anterior apartado de esta sentencia. A continuación, la Sala aplicará la jurisprudencia constitucional pertinente a cada uno de los casos, e indicará cuáles medidas se han de adoptar, teniendo en cuenta las órdenes impartidas previamente mediante las medidas cautelares respectivas.

    Adicionalmente, como se indicó al inicio de las consideraciones de la presente sentencia, en la medida en que los casos tratados son una muestra de las tutelas que frecuentemente son ventiladas ante los jueces del país, también se hará referencia a los problemas estructurales con los cuáles estos casos se encuentran relacionados.

    En el análisis de los problemas jurídicos, tanto los referidos a las cuestiones concretas como los atinentes a la regulación, la Sala de Revisión distinguirá las clases de violaciones de acuerdo a los diferentes tipos de obligaciones que se derivan del derecho fundamental a la salud, esto es, obligaciones de respeto, de protección y de cumplimiento o garantía (ver apartado 3.4.2.9.). En la mayoría de los casos concretos, se trata de violaciones al derecho a la salud en que se desconocen obligaciones de respeto. Se trata de casos en los que la violación al derecho es flagrante, porque las entidades obstaculizan el acceso a los servicios de salud requeridos. Las órdenes en estas situaciones buscan asegurar el goce efectivo del derecho a la salud de cada tutelante, impidiendo que por acción u omisión, se obstaculice a una persona el acceso a un servicio de salud que requiera. En el segundo conjunto de problemas analizados, los referentes a las fallas en la regulación, la mayoría de obligaciones que se desconocen son de protección. En una perspectiva más amplia se trata de obligaciones complejas y de carácter progresivo, cuyo cumplimiento supone las acciones y omisiones de diversas entidades, en un período de tiempo dentro de su respectiva órbita de competencia. Estas órdenes están orientadas a lograr que los vacíos o fallas en el marco regulatorio sean superados por los órganos competentes dentro del respeto a los derechos fundamentales, en especial, el derecho a la salud.

    5.1. El derecho a la salud comprende el derecho a acceder a los servicios de salud que se requieran con necesidad

    El primer problema jurídico planteado por los casos acumulados es el siguiente, ¿Desconoce el derecho a la salud una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios requeridos, cuando no autoriza a una persona un servicio que requiere y el cual alega no poder costearse por sí misma, por el hecho de que no se encuentra incluido en el plan obligatorio de salud? Como se dijo, para la jurisprudencia constitucional la respuesta es afirmativa (ver apartado 4.4.3.). Una entidad prestadora de servicios viola el derecho a la salud de una persona cuando no autoriza un servicio que requiera, únicamente por el hecho de que no éste incluido en el plan obligatorio de servicios. Toda persona tiene el derecho constitucional a acceder a los servicios de salud que requiera con necesidad. Además, una EPS viola el derecho a la salud de una persona, cuando se le niega el acceso al servicio con base en el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud al Comité Técnico Científico: `las EPS no pueden imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad' (ver apartado 4.4.4.).

    A continuación se aplicará la jurisprudencia a cada uno de los casos analizados.

    5.1.1. Expediente T-1281247 (acceso de un menor a un servicio no incluido en el POS -implante coclear)

    5.1.1.1. En el primero de los casos acumulados al presente proceso (T-1281247; acceso de un menor a un servicio no incluido en el POS -implante coclear), Ver el apartado 1 de los antecedentes de la presente sentencia. Luz Mary Osorio Palacio, actuando en representación de su hijo Alex Mauricio Duque Osorio, interpuso acción de tutela en contra de Salud Colpatria EPS, por considerar que esta entidad le violó los derechos a la vida, a la salud y a la subsistencia digna de su hijo -un menor de 10 años que padece de sordera neurosensorial profunda bilateral de etiología desconocida-, al haberle negado un implante coclear en su oído derecho, por no tratarse de un servicio de salud que no está incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud, POS. La madre del menor consideró que su hijo requería específicamente el implante coclear recetado para atender su deficiencia auditiva, porque había sido ordenado por el médico tratante que ha atendido al menor desde los tres años. No obstante, este médico no estaba adscrito a la EPS de la que el menor era beneficiario, al momento de interponer la acción de tutela. Adicionalmente, la madre del menor señaló que su padre, de quien dependen económicamente y para efectos de su vinculación al Sistema de Salud, no cuenta con los ingresos suficientes para asumir el costo del tratamiento en cuestión. la entidad de salud acusada (Salud Colpatria EPS) alegó que se negaba a autorizarlo, por no estar incluido en el plan obligatorio de servicios y, en consecuencia, no tener la facultad para ordenarlo. La EPS no cuestionó la incapacidad económica de la accionante para asumir el costo del servicio, el hecho de que el médico que había ordenado el tratamiento no estuviera adscrito a su entidad, ni el concepto médico según el cual el servicio se requería. La entidad manifestó interés en aclarar al juez que si se ordenaba la prestación del servicio, como se esperaba que ocurriera, se reconociera el derecho de la entidad para repetir el costo del mismo al Estado, a través del Fosyga. Salud Colpatria EPS consideró que no había violado los derechos del menor, puesto que no es su deber suministrar un servicio de salud -en este caso, el implante coclear- puesto que ''no se encuentra incluido en el POS''; no indicó ninguna otra razón para justificar su actuación. No obstante, solicitó al Juez que si va a inaplicar la reglas legales y reglamentarias y a ordenar el servicio, ordene también el recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, y tenga en cuenta que esto sólo lo puede hacer una vez se hayan agotado las opciones establecidas en el POS. En efecto, tal como lo esperaba la entidad acusada, los jueces de ambas instancias conocían y reiteraron la jurisprudencia constitucional sobre el derecho al acceso a los servicios de salud que se requieran con necesidad, en virtud de la cual se ha tutelado en varias ocasiones el acceso a implantes cocleares, siempre y cuando exista certeza médica sobre su idoneidad. En varias ocasiones la jurisprudencia constitucional ha tutelado el derecho a acceder a un implante coclear; cuando existe certeza al respecto ordena autorizar el implante [por ejemplo, en las sentencias T-236 de 1998 (MP Fabio Morón Díaz), T-153 de 2000 (MP José Gregorio Hernández Galindo), T-475 de 2000 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-743 de 2001 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-567 de 2002 (MP Álvaro Tafur Galvis) y T-1138 de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil)]; cono no existe tal certeza ha ordenado que se tomen las medidas adecuadas para analizar el estado de salud de la persona y realizar el implante en caso de que se establezca que la persona lo requiere [por ejemplo, las sentencias: T-752 de 1998 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-213 de 2003 (MP Jaime Araujo Rentería) y T-975 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla)]. En ambas instancias se consideró que el niño, hijo de la accionante, sí tenía derecho a acceder al servicio de salud requerido, de acuerdo con el concepto médico. En tal sentido, esta Sala confirmará lo decidido en las sentencias de instancia. El Juzgado 30 Civil Municipal de Cali resolvió negar la tutela en primera instancia, por considerar que los derechos del menor no han sido violados por Colpatria EPS ni por Colpatria medicina prepagada. A pesar de que el médico tratante del menor se pronunció acerca de la necesidad del implante coclear y del impacto negativo que no suminis-trarlo tendría en su vida, y a pesar de que medicina legal corroboró tal valoración, el Juez de instancia consideró que la EPS no violaba el derecho a la salud del menor, por cuanto se trataba de un médico que no está adscrito a Colpatria EPS y, en tal medida, su concepto no vincula a la EPS. El Juez consideró, de acuerdo a la jurisprudencia constitucional (T-220 de 2003), que ''sin la prescripción del médico tratante, la respectiva EPS no tiene ninguna obligación de proporcionar el servicio médico requerido''. El Juzgado 11 Civil del Circuito de Cali resolvió confirmar la decisión de primera instancia por las mismas razones, pues consideró que Salud Colpatria EPS no violó los derechos de la menor, al no haber autorizado un servicio de salud que no había sido ordenado por un médico tratante adscrito a la EPS. Para el juez de instancia, no es posible proteger el derecho del menor al implante coclear porque `no se dan las subreglas del precedente constitucional'. La juez señaló que las reglas aplicables al caso concreto han sido fijadas en las sentencias SU-480 de 1997 y T-488 de 2001, y que la manera como tales reglas deben ser aplicadas a un caso como el analizado se determinaron en la sentencia T-236 de 2004 en la cual se resolvió negar el mismo servicio de salud por la misma razón. Sin embargo, finalmente los jueces resolvieron no tutelar el derecho del menor, porque consideraron que el médico que había ordenado el servicio no estaba adscrito a la EPS, y en tal sentido, faltaba uno de los requisitos de la jurisprudencia para tutelar el acceso al servicio de salud requerido. Este segundo problema jurídico, que será analizado posteriormente (ver sección 5.4), llevará a la Sala a apartarse de los jueces de instancia y, en consecuencia, a tutelar el derecho a la salud del menor. Ahora bien, la Sala también se pronunciará posteriormente con relación al hecho de por qué se ha de entender que el menor `requería' el servicio de implante coclear, teniendo en cuenta que se trata de una prótesis, de la cual no depende ni la salud ni la vida del niño (ver sección 5.3.).

    5.1.1.2. Uno de los aspectos que resalta la Sala en este caso, es la dificultad para establecer si el servicio de salud solicitado se encuentra o no incluido dentro del plan obligatorio de salud, o si está excluido del mismo. En casos similares recientes, ante la incertidumbre sobre el punto, y la necesidad de certeza requerida en toda instancia judicial, la Corte Constitucional se ha visto obligada a vincular al Ministerio de la Protección Social, para que resuelva el asunto, concretamente, con relación al implante coclear. En varias ocasiones la Corte ha vinculado al Ministerio de la Protección Social para establecer si el servicio se encuentra incluido, no incluido o excluido del plan obligatorio de salud, entre ellas las sentencias T-662 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-154 de 2008 (MP Humberto Antonio Sierra Porto). La incertidumbre sobre los contenidos del POS, generada por varios factores, entre ellos, la indeterminación en la regulación, y el conflicto que suscitan las lecturas del POS garantista -orientada a asegurar el goce efectivo de los derechos-, expansiva, -orientada a entender financiados la mayor cantidad de servicios- y restrictiva, -orientada a entender financiados la menor cantidad de servicios posibles-, es un problema de carácter general que será analizado posteriormente por la sentencia. Al abordarlo, se adoptarán las órdenes respectivas, orientadas a que las autoridades correspondientes adopten las medidas adecuadas y necesarias para clarificar los contenidos de los planes obligatorios de salud (ver apartado 6.1.1.).

    5.1.2. Expediente T-1310408 (acceso a un servicio de salud necesario para preservar la vida o la integridad personal no incluido en el POS, cuando no se tiene la capacidad económica para costearlo -Mamoplastia-)

    5.1.2.1. En este caso, la accionante, Angélica María Rojas Castrillón, interpuso acción de tutela contra Famisanar EPS, por considerar que se violó su derecho a la salud al negársele una cirugía de reducción de busto, ordenada por su médico tratante para enfrentar el malestar que la aqueja (gigantomastia déficit funcional dorso lumbar), en razón a que se trata de un servicio de salud no contemplado por el Plan Obligatorio de Salud, POS. Famisanar EPS considera que no ha vulnerado los derechos de la accionante con base en tres razones. Primero, porque se trata de un servicio que ''no se encuentra incluido dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la Resolución 5261 de 1994''. Segundo, porque ''no se puede atribuir, que el dolor de espalda que manifiesta tener adolezca al tamaño de su busto, suele suceder que estos dolores se dan por aspectos multifactoriales que para el caso concreto de la accionante puede ser por malos hábitos postulares en su sitio de trabajo o su exceso de peso''. Y tercero, porque no está probada la incapacidad económica de la accionante para asumir el costo del procedimiento excluido del POS. Famisanar solicitó que en caso de ser condenada a garantizar la práctica de la cirugía se le reconociera la posibilidad de recobrar ante el Fosyga. El juez de instancia negó la acción de tutela por considerar que la accionante no acredita su incapacidad económica para sufragar la cirugía mencionada, ni en el escrito de solicitud de tutela, ni durante el trámite de la acción, y porque no era claro para la EPS, según su intervención en el proceso, el origen del malestar de la accionante y, por tanto, que el servicio de salud en cuestión era realmente requerido por ella.

    5.1.2.2. El primer aspecto que corresponde a esta Sala resaltar, es que el servicio de salud requerido por la accionante, incluso en el momento en que fue solicitado, sí se encontraba incluido en el plan obligatorio al que ella tiene derecho, contrario a lo afirmado por Famisanar EPS y a lo aceptado por el juez de instancia. En efecto, para el mes de diciembre de 2005 llevaba varios meses en vigencia el Acuerdo 289 de 2005 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por medio del cual se aclara la cobertura de servicios en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado, de 28 de marzo de ese año. El CNSSS acordó en esta ocasión, básicamente, que

    `en los Planes Obligatorios de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado están incluidos los procedimientos de Cirugía Plástica, Maxilofacial y de otras especialidades descritas en la Resolución 5261 de 1994, que se relacionan a continuación, siempre que tengan fines reconstructivos funcionales en los términos expuestos en el presente Acuerdo.

    · Cirugías Reparadoras de Seno

    · Tratamiento para paladar hendido y labio fisurado

    · Tratamiento para gran quemado' CNSSS, Acuerdo 289 de 2005, artículo 1°. Este Acuerdo se adoptó, entre otras consideraciones, porque `se requiere aclarar y precisar los contenidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, POS, y del Régimen Subsidiado POS-S en lo relacionado con la cobertura de procedimientos de Cirugía Plástica reconstructiva o funcional por cuanto se han presentado interpretaciones en los contenidos del POS y POS-S en lo que a estos procedimientos se refiere, generando con esto dificultades en la prestación de los servicios a los afiliados;'.

    Se trata pues, de un típico caso en el que una entidad, bien sea porque desconoce la regulación vigente, bien sea porque estratégicamente actúa como si no la conociera, se niega a autorizar la prestación de un servicio que alguien requiere, por considerar que no está incluido en el plan obligatorio de salud y que, por tanto, no está obligado a brindarlo. Al tratarse de un servicio que sí está en el plan, obstaculizar su acceso es un claro irrespeto al derecho a la salud de la persona que lo requiera. Adicionalmente, en caso de que la posición de la EPS logrará salir triunfante, está, seguramente, intentaría repetir contra el Fosyga por el valor del tratamiento (dentro del proceso Famisanar EPS solicita expresamente que se reconozca el derecho de recobro que le asiste, en caso de ser obligada a garantizar la prestación del servicio requerido por la accionante). Esto quiere decir que la EPS hubiese podido tener la posibilidad de que se le pagara algo no debido, usando para ello los recursos del Fondo de solidaridad, es decir, afectando los recursos para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de los más necesitados. En todo caso, como ya se dijo, el hecho de que el servicio no se encuentre incluido dentro del plan obligatorio, no es razón suficiente, en ningún caso, para negar servicios de salud que se requieran con necesidad.

    5.1.2.3. Este caso pone de presente las barreras que para al acceso a un servicio de salud que se requiere, pueden derivarse de las incertidumbres en torno a los contenidos y exclusiones del plan obligatorio de servicios de salud. Posteriormente la Sala analizará esta cuestión (ver apartado 6.1.1.1.), así como las medidas que se adoptarán al respecto (ver apartado 6.1.1.2.).

    5.1.2.4. Ahora bien, durante el proceso, la Sala solicitó a la entidad que justificara su negativa para autorizar el servicio de salud requerido, teniendo en cuenta que sí se encontraba incluido en el plan obligatorio de servicios, en virtud del Acuerdo 289 de 2005 del CNSSS. En su respuesta, la EPS manifestó que a su juicio, el servicio no se debía considerar incluido, por cuanto no se había demostrado que realmente se requiriera y no fuera, por tanto, un tratamiento estético, excluido de los planes obligatorios de servicios. En tal sentido, la EPS centró su negativa a autorizar el servicio de salud, en la incertidumbre científica con relación a si el servicio se requería o no. En consecuencia, luego de recibir algunas pruebas de la accionante probando su incapacidad económica para asumir el costo del tratamiento por su propia cuenta, mediante auto de diciembre 1° de 2006, la Sala de Revisión resolvió como medida cautelar, ordenar a Famisanar EPS que, si aún no lo había hecho, en el término de 48 horas valorara interdisciplinariamente el estado de salud de la accionante --Angélica María Rojas Castrillón--, incluyendo especialistas en ginecología y ortopedia, para agotar las opciones de tratamiento de la afección de salud que la aqueja en su espalda, de acuerdo con lo dispuesto por la Médico Coordinadora de Alto Costo y Soporte Legal de Famisanar EPS. Se indicó que la valoración de la paciente debía hacerse cuanto antes, fijando como límite máximo, dos meses. La Sala advirtió que en caso de que el tratamiento ordenado por los médicos fuera la cirugía de mamoplastia, se entendiera que se trata de un servicio de salud que se requería médicamente no estético, y por tanto, incluido en el POS. La Sala advirtió categórica-mente que, en cualquier caso, Famisanar EPS debía adoptar las medidas necesarias para garantizar la prestación del servicio, 48 horas después de que ser ordenado por él o los médicos tratantes.

    5.1.2.5. En conclusión, la Sala considera que Famisanar EPS violó el derecho fundamental a la salud de la accionante, al negarle el acceso a un servicio de salud que puede requerir una persona, contemplado en el plan obligatorio de servicios, sin tomar las medidas adecuadas y necesarias para establecer si la persona realmente lo requería o no desde el punto de vista médico. La EPS fundó su decisión con base en tres razones, a saber, que el servicio (i) no está incluido en los planes obliga-torios, (ii) no se ha determinado médicamente si se requiere o no y (iii) que la accionante no demostró su incapacidad económica.

    (i) Si se aceptara, en gracia de discusión que el servicio en cuestión no estaba incluido dentro del plan obligatorio de salud, en todo caso, como se indicó, toda persona tiene el derecho fundamental a acceder a los servicios de salud que requiera con necesidad (ver apartado 4.4.3.); el hecho de que el servicio que se requiera no se encuentre en un plan obligatorio, no es razón suficiente para negar la autorización del mismo. En el presente caso Famisanar EPS da otras razones, además de ésta, por lo que es necesario analizarlas. Ahora bien, como se puso de presente, en la medida en que el servicio de salud en caso de requerirse no tendría un carácter estético, no sería un servicio excluido del plan obligatorio de servicios y, de acuerdo con la regulación, se ha de entender incluido. Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Acuerdo 289 de 2005.

    (ii) Como se indicó, se considera que un servicio de salud se requiere cuando lo ha ordenado el médico tratante (ver apartado 4.4.2.), lo cual, en el presente caso, supone que la entidad no desconoce el derecho en cuestión por cuanto el médico tratante no ha ordenado el servicio. No obstante, si bien es cierto que no hay claridad con relación a que se requiera, también lo es que tampoco existe certeza con relación a que no se requiera. Se sabe que la paciente sufre fuertes dolores en su espalda, afectando gravemente su integridad, y se sabe que existe la posibilidad de que para enfrentar esta situación pueda requerir el servicio de salud que ella alega requerir, posición que ya fue respaldada por un médico externo. Ante esta situación de incertidumbre, la entidad no puede optar, sencillamente, por desconocer el concepto de un médico externo y negar el acceso al servicio de salud solicitado, sino que debe adoptar las medidas adecuadas y necesarias para que se practiquen las pruebas diagnósticas que permitan establecer, finalmente, si efectivamente se requiere el servicio de salud en cuestión (ver apartado 4.4.2.). Además, como se indicó, el derecho a acceder a los servicios de salud que se requieren, supone el derecho al examen diagnóstico que permita establecer si se requiere o no un servicio (ver apartado 4.4.2.). Así, pues, Famisanar EPS debió adoptar las medidas adecuadas y necesarias para superar la incertidumbre y obtener una opinión médica al respecto, debidamente fundada, proveniente de sus médicos adscritos.

    (iii) Finalmente, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional expuesta, si una persona alega que requiere un servicio con necesidad -en tanto no está contemplado por los planes obligatorios de salud, y carece de los recursos para costeárselo por sí misma- la entidad encargada de asegurar la prestación del servicio tiene la obligación de autorizarlo, garantizando el acceso a éste, salvo que demuestre que la persona sí cuenta con los recursos para asumir el costo del servicio. En el presente caso Famisanar EPS se limitó a señalar simplemente que la persona alega no contar con los medios económicos para asumir el costo del tratamiento, a pesar de que cuenta con los medios probatorios verificar si tal afirmación es cierta. En todo caso, como se trata de un servicio de salud no excluido del plan obligatorio, en caso de que se `requiera', Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Acuerdo 289 de 2005. no está sometido a pago alguno, y en consecuencia es un asunto irrelevante para la resolución del presente caso. Así pues, la Sala resolverá tutelar el derecho a la salud del accionante y confirmará las medidas cautelares ordenadas dentro de este caso.

    En conclusión, la Sala revocará la decisión de instancia adoptada dentro de este proceso y tutelará, en consecuencia, el derecho a la salud de la accionante. Teniendo en cuenta la medida cautelar que se dispuso en el presente caso, para garantizar a la accionante el acceso a un adecuado diagnóstico y a los servicios que se determinara que ella requiere, la Sala se limitará a confirmar lo dispuesto en dicha medida.

    5.1.3. Expediente T-1328235 (acceso a servicios de salud no incluidos en el POS -medicamentos para diabetes-, solicitud ante el Comité Técnico Científico)

    5.1.3.1. En este caso se plantea el mismo problema sobre acceso a un servicio de salud no incluido en el plan obligatorio de salud, que se requiere con necesidad, pero con una variante. En esta ocasión la entidad no niega tener el deber de considerar la petición del servicio que supuestamente requiere la accionante, pero alega que no puede tramitarla hasta tanto la propia persona presente la solicitud ante el Comité Técnico Científico.

    En efecto, María Diva Almonacid de Martínez, de 73 años de edad, interpuso acción de tutela en contra de Colmédica EPS, por considerar que la entidad le viola sus derechos a la vida y a la salud, al negarse a garantizar el suministro del medicamento Gabapantin 2800mg, además de las tiras reactivas para glucosa en sangre, precisión Plus Electrones y jeringas para la aplicación de la insulina; todos éstos, servicios de salud para las afecciones que padece (`diabetes mellitas y neuropatía diabética'). Colmédica EPS solicitó al Juez declarar impro-cedente la acción de tutela, porque no se agotaron los procedimientos legales establecidos, pues ''(...) el accionante no ha solicitado a través de su médico tratante, a la EPS el suministro del medicamento Gabapentin, como tampoco se agotó el mecanismo legal de CTC de medicamentos, y sí se acudió a la acción de tutela sin agotar los procedimientos previos existentes y determinados por el mismo Estado para la autorización de tales servicios.'' El juez de instancia resolvió denegar la acción de tutela porque consideró que cuando se necesitan medicamentos no incluidos en el POS, se debe presentar el caso ante el Comité Técnico Científico de la EPS; ''(...) sólo cuando el Comité haya negado la autorización para el servicio, [se puede] hacer uso de la acción de tutela (...)''. Dijo el Juez en su sentencia: ''A manera de información, se le indica al accionante que cuando necesite medicamentos no incluidos en el POS, debe presentar el caso ante el Comité Técnico Científico de la Entidad Prestadora de Salud, solicitando los servicios NO POS de acuerdo con Art. 6 Decreto 3797 de 2003. Ya que es éste quien valora las condiciones del paciente y las normas que regulan la prestación del servicio de salud y decide si autoriza o no los medicamentos, procedimientos o cirugías no incluidas en el POS. Y en el caso de pacientes crónicos como es el caso de autos, luego de realizar la presentación ante el CTC, se establezca un tiempo determinado para el manejo de su patología, los períodos de autorización podrán ser superiores a tres (3) meses y hasta por un año, en cuyo caso el CTC, debe hacer la evaluación por lo menos una vez al año y determinar la continuidad o suspensión del tratamiento.''

    5.1.3.2. Durante el proceso el Ministerio de la Protección Social, por medio de la Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo al Legislativo, solicitó que se negara la acción de tutela por existir otro procedimiento para reclamar el medicamento. Señaló el Ministerio en su intervención,

    ''Por encontrarse los medicamentos enunciados excluidos del listado, corresponde al accionante a través de su médico tratante tratar de agotar el procedimiento señalado en el Artículo 8 del Acuerdo 228 de 2002, el cual consagra que para la autorización de medicamentos excluidos del listado debe procederse a presentar el caso por parte del médico tratante ante el Comité Técnico Científico de la respectiva EPS, quien determina la viabilidad del mismo. En el evento de ser negados por éste se deberá insistir, allegando los soportes médicos y técnicos atinentes a la necesidad esencial de los mismos para el bienestar de la salud del accionante.''

    Tal posición fue reiterada por Colmédica EPS que remitió una comunicación a la Corte Constitucional en la que señaló que la accionante pretendía solicitar el servicio sin haber solicitado el tratamiento previamente al Comité Técnico Científico. En la comunicación, la apoderada general de la entidad manifestó: ''Frente al suministro del medicamento no POS, no obstante existir el mecanismo legal del Comité Técnico Científico de Medicamentos previsto en la Resolución 3797 de 2004 para su autorización, la señora María Diva Almonacid de Martínez acudió al trámite preferente y sumario de la tutela sin haber agotado tal alternativa, y sin darle la oportunidad a la entidad de emitir pronunciamiento de esta entidad. || [...] La señora María Diva Almonacid presentó solicitud al CTC de medicamentos y este órgano en sesión del 5 de mayo de 2006, luego de verificar el cumplimiento de los presupuestos legales establecidos en la Resolución 3797 de 2004, autorizó el suministro del medicamento. Con posterioridad a esta solicitud, no se ha recibido requerimiento adicional alguno por parte de la señora Almonacid. || Al contactar a la usuaria e indagarle sobre el motivo por el cual no había vuelto a solicitar el suministro del medicamento al CTC de medicamentos, nos manifestó que había tenido control con el especialista el pasado 10 de julio de 2006 en el Hospital San José, en donde se habían prescrito nuevamente el medicamento GABAPENTYN x 300mg, medicamentos que solicitaría a la EPS. || Colmédica está pendiente de la solicitud al CTC de medicamentos, para proceder al estudio y verificación del cumplimiento de unos criterios legales establecidos en la Resolución 3797 de 2004, tendientes al suministro del medicamento. || Por lo anterior, se solicita respetuosamente a esa honorable Corte, confirmar el fallo proferido por el Juez 38 Civil Municipal de Bogotá, permitiendo a esta entidad, dentro del proceso legal establecido por las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, estudiar las solicitudes de la usuaria para el suministro del medicamento.'' Luego de hacer algunos análisis sobre la regulación del Sistema de Salud referente al asunto tratado, Colmédica EPS solicitó a la Corte Constitucional que si le ordenaba prestar el servicio ordenado a la paciente, se hiciera una declaración explícita con relación al derecho de la EPS para repetir contra el Fosyga.

    5.1.3.3. Como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional, corresponde al médico tratante solicitar al Comité Técnico Científico la autorización de los servicios de salud no incluidos dentro del plan obligatorio de salud respectivo, es decir, realizar un trámite al interior del Sistema de Salud (ver aparatado 4.4.4.). Una EPS viola el derecho a la salud de una persona, cuando se le niega el acceso al servicio con base en el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud al Comité. Para la Corte `las EPS no pueden imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad'. En tal sentido, cuando una EPS niega servicios de salud a una persona que tiene derecho a ellos, porque no realizó un trámite que le corresponde realizar a la propia entidad, irrespeta su derecho a la salud, puesto que crea una barrera para acceder al servicio.

    5.1.3.4. Es claro entonces que Colmédica EPS irrespetó el derecho a la salud de la accionante, por cuanto no se le garantizó el acceso a un servicio que requería y no estaba incluido dentro del plan obligatorio de servicios, justificando esta negativa, en el propio incumplimiento de un trámite interno.

    5.1.3.5. Por su parte, el Ministerio de la Protección Social desconoce el derecho a la salud de la accionante en dos aspectos. Por una parte, desconoce su obligación de proteger el derecho a la salud de la accionante, impidiendo que Colmédica EPS desconozca la obligación antes mencionada. El Estado, a través del Ministerio en este caso, ha debido adoptar las medidas adecuadas y necesarias una vez tuvo noticia del caso, para proteger el derecho de la accionante y evitar que se siga violando.

    Pero el Ministerio de la Protección Social no sólo viola el derecho a la salud por omitir las acciones de protección a una persona de la tercera edad -sujeto de especial protección constitucional-, sino también porque adopta acciones de carácter positivo que constituyen una segunda violación al derecho. En efecto, el Ministerio resolvió remitir una carta al juez de tutela avalando el acto contrario a la Constitución de la EPS, apoyando así la tesis según la cual se puede negar a un paciente un servicio de salud porque éste no ha llevado a cabo trámites que corresponde adelantar de manera interna -entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico- a las entidades encargadas de asegurar o prestar dicho servicio.

    5.1.3.6. En consecuencia, la Sala resolverá revocar el fallo de instancia y tutelar el derecho a la salud de la accionante. En la medida en que la Sala ya tuvo noticia de que la prestación del servicio se le garantizó al accionante, se limitará a confirmar la orden dispuesta en la medida cautelar adoptada dentro del proceso de la referencia. El 10 de agosto de 2006, la Representante Legal de la entidad informó a la Sala de Revisión, que el ''Comité Técnico Científico de medicamentos en su sesión de fecha 19 de julio de 2006 autorizó el suministro del medicamento gabapentin en la dosis ordenada por su médico tratante a la señora María Diva Almonacid de Martínez.''

    5.1.4. Expediente T-1335279 (acceso a servicios de salud -exámenes diagnósticos- de persona vinculada al Sistema de salud)

    5.1.4.1. En este proceso, la Personera Distrital Delegada en Derechos Humanos en Cartagena, Nasly Sánchez Zapatero, interpuso acción de tutela en nombre de Jessica Marín Peluffo contra el Departamento Adminis-trativo Distrital de Salud, DADIS, por desconocer sus derechos a la vida y a la salud, al negarse a realizar los exámenes ecocardiograma doppler, electrocardiografía, frotis y cultivo de la garganta y a conceder una cita con un especialista (cardiólogo), por ''falta de contratos''. La joven Marín Peluffo (20 años de edad), padece faringitis y prolapsa mitral, enfermedad que ha puesto en peligro su vida; no cuenta con seguridad social y se encuentra en el Nivel 1 del Sisben. Solicita que se garantice su acceso a los servicios de salud que requiere. El juez de instancia negó la acción de tutela por considerar que de las pruebas aportadas al expediente no se puede constatar que la vida de la accionante esté en riesgo. La juez citó a Jessica Marín Peluffo para rendir una declaración juramentada dentro del proceso, pero ella no compareció.

    5.1.4.2. El DADIS irrespeta el derecho a la salud de la joven accionante, vinculada al Sistema de Salud, por cuanto no ha tomado las medidas correspondientes para garantizar el acceso a un servicio de salud requerido con necesidad (ver apartado 4.4.3.). La entidad acusada ha debido, por lo menos, (1) suministrar la información que requería para saber cómo funciona el sistema de salud y cuáles son sus derechos, (2) indicar específicamente cuál era la institución prestadora de servicios de salud que tiene la obligación de realizar las pruebas diagnósticas que requiere y una cita con un especialista, y (3) acompañarla durante el proceso de solicitud del servicio, con el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos (ver sección 4.3.).

    Como se indicó, el derecho a acceder a los servicios de salud, supone el derecho al examen diagnóstico que permita establecer si se requiere o no un servicio (ver apartado 4.4.2.). Es claro para la Sala, que en el presente caso el DADIS desconoció abiertamente el derecho a la salud de una persona (una joven) al haberle obstaculizado e impedido su acceso a las pruebas diagnósticas ordenadas. El DADIS carecía de contratos con entidades que practicaran el servicio requerido, y, a pesar de ese estado de cosas, no tomó las acciones adecuadas y necesarias para informar, indicar y acompañar a la joven defendida por la personera distrital, y asegurar su acceso al servicio. El incumplimiento de la entidad territorial responsable de asegurar la prestación del servicio en este caso, que nunca fue justificado o argumentado en el proceso, conlleva un irrespeto al derecho a la salud de la paciente. La demora en la determinación del diagnóstico puede conducir a un deterioro mayor en su salud. En consecuencia, la Sala resolverá tutelar el derecho de la joven defendida por la Personera y confirmará las medidas cautelares ordenadas dentro del proceso.

    5.1.4.3. En consecuencia, se revocará la sentencia de instancia, se tutelará el derecho a la salud, y se confirmará y dejará en firme la medida cautelar que se dispuso dentro del proceso al DADIS, para que informara, indicara y acompañara a la beneficiaria de la acción. Teniendo en cuenta la jurisprudencia constitucional de protección a las personas vinculadas al Sistema de Salud al acceso a los servicios necesarios, la Sala de Revisión ordenó mediante Auto del 22 de agosto de 2006 al Departamento Administrativo Distrital de Salud de Cartagena, DADIS, en calidad de medida cautelar, que si aún no lo había hecho, (1) suministra a Jessica Marín Peluffo, directamente o a través de su señora madre, la información que requería para saber cómo funciona el sistema de salud y cuáles son sus derechos, (2) le indicara específicamente cuál era la institución prestadora de servicios de salud que tiene la obligación de realizar las pruebas diagnós-ticas ecocardiograma doppler, electro-cardio-grafía, frotis y cultivo de la gar-gan-ta que requiere y una cita con un especialista, y (3) la acompañara durante dicho proceso, con el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos. En todo caso, indicó la Sala, la práctica de las pruebas diagnósticas requeridas debería realizarse en un término no mayor a quince (15) días. La Sala de Revisión también ordenó en el mismo auto comunicar la decisión judicial a la joven, a la Personería Distrital de Cartagena y al Departamento Administrativo Distrital de Salud de Cartagena, DADIS.

    5.1.5. Expediente T-1337845 (acceso a servicio de salud no incluido dentro del POSS - resonancia magnética de la columna -)

    5.1.5.1. Olga Patricia Palacio Villa interpuso acción de tutela en contra ECOOPSOS, Entidad Cooperativa Solidaria de Salud, por considerar que se le viola su derecho a la seguridad social en conexidad con el derecho a la vida, al no autorizar el examen de resonancia magnética de la columna, ordenado por su médico tratante, por considerarlo necesario para definir el tratamiento que ella requiere en razón a la hernia de columna lumbisacra que padece y al cáncer de mama que se le viene tratando. La entidad negó el servicio solicitado porque no se encuentra contemplado dentro del Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado, POSS, y porque la accionante ya no está afiliada a esa entidad y al régimen subsidiado de salud, debido a que pasó del Nivel 2 del SISBEN al Nivel 3. ECOOPSOS, entidad que celebró un contrato para la Administra-ción de Recursos del régimen Subsidiado, participó dentro del proceso para señalar que ''(...) en el caso específico y actual, la señora Olga Patricia Palacio Villa se encuentra inactiva en nuestra base de datos, mediante Resolución número 1928 del 01 de diciembre de 2005, de retiro por aumento de nivel, avalada por el señor Alcalde de la localidad, que fue recibida en ECOOPSOS el día 07 de diciembre, para lo cual desde la fecha la señora OLGA ya no se encuentra afiliada en nuestra entidad.'' El juez de instancia negó la tutela, por considerar que la entidad acusada no tiene la obligación de garantizar el acceso a los servicios de salud que requiera la accionante, por cuanto no es una de sus beneficiarias. El Juzgado Primero Penal Municipal de Rionegro resolvió denegar la acción de tutela por considerar ''(...) que a la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud, ECOOPSOS, no puede endilgarse omisión alguna, ni es la obligada a la prestación del servicio que reclama el accionan-te''. A su parecer, la accionante debe acudir a la Dirección Local de Salud o a cualquiera de las entidades con las cuales tenga contrato la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.

    5.1.5.2. La Sala considera que ECOOPSOS vulneró el derecho a la salud de la accionante, al no brindarle los servicios que ella requería, para en la prestación de los servicios de salud enfrentar una enfermedad catastrófica, violando el principio de continuidad. Considera la Sala que la Secretaría de Salud de Antioquia también lo irrespetó, por cuanto adoptó decisiones administrativas que implicaron dejar sin afiliación a la accionante, de forma tal que se le impuso una barrera para acceder al servicio de salud requerido. Como se dijo, el derecho a acceder a los servicios de salud que se requieran, supone el derecho al examen diagnóstico que permita establecer si se requiere o no un servicio (ver apartado 4.4.2.). En tal medida, el que ni la entidad territorial respectiva, ni la entidad de la que era beneficiaria - ECOOPSOS- le hubieran asegurado el acceso a las pruebas diagnósticas requeridas ni hubieran informado, indicado o acompañado a la accionante, conlleva un claro irrespeto a su derecho a la salud. Además, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el acceso a un servicio de salud debe ser continuo, no puede ser interrumpido súbitamente. Irrespeta el derecho a la salud una EPS que suspenda el suministro de un tratamiento médico que se requiera, antes de que éste haya sido efectivamente asumido por otro prestador (ver apartado 4.4.6.4.). Además, toda persona tiene el derecho fundamental a acceder efectivamente a los servicios de salud que se requieran para enfermedades ruinosas o catastróficas, sin discriminación alguna, por lo que `bajo ningún pretexto' se les podrá negar el acceso, por lo que el desconocimiento del principio de continuidad en este caso es aún más grave.

    Finalmente, toda persona tiene derecho a que los trámites que adelante se sigan de acuerdo con el debido proceso, y sin generar consecuencias gravosas para las personas, como por ejemplo, obstaculizar su acceso a los servicios de salud, al desafiliarlas sin seguir los pasos para ello de la entidad de salud encargada de asegurarles la prestación de éstos (ver apartado 4.4.6.3.). En el presente caso, los trámites que había realizado la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y que habían llevado a que la accionante hubiera sido desafiliada de la EPS del régimen subsidiado de la cual era beneficiaria, constituyeron un irrespeto al derecho a la salud de la accionante, por cuanto le impuso así la entidad encargada de asegurar la prestación del servicio, una barrera al acceso a los servicios de salud que venía recibiendo. La decisión adoptada desconoció el debido proceso y la buena fe con que se deben adelantar los trámites en el Sistema de Salud.

    5.1.5.3. En consecuencia, la Sala considera que ECOOPSOS irrespetó el derecho a la salud de la accionante, la negarse a practicar un servicio de salud que requería (resonancia magnética de la columna), porque éste no se encontraba dentro del plan obligatorio de servicios. No obstante, no se impartirá orden alguna, por cuanto la nueva entidad encargada de garantizar la prestación del servicio ya lo hizo. El 13 de diciembre de 2006, el Gerente Seccional COORSALUD-COHAN informó que ya se había dado cumplimiento a lo dispuesto en la medida cautelar impartida. Dijo el Gerente Seccional de la entidad: ''Una vez tuvimos conocimiento del auto de fecha de agosto 22 de 2006 proferido por la Corte, dentro del expediente de la referencia, procedimos a ubicar a la señora Olga Patricia Palacio Villa, con el fin de hacerle entrega de la orden para la práctica del examen resonancia magnética de columna, recibiendo como respuesta de ella que éste procedimiento y/o examen ya le había sido autorizado por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y practicado en el Instituto Neurológico de Antioquia el día 26 de mayo de 2006. || Con el fin de tener mayor seguridad frente a la práctica efectiva del examen, solicitamos copia del resultado del mismo, que a su vez remitimos a ustedes para que repose en el expediente. || En este orden de ideas hemos estado prestos a cumplir lo ordenado como medida cautelar pro la Corte, no obstante lo anterior para el momento de nuestra autorización en el procedimiento éste ya había sido ordenado por el ente territorial legalmente responsable.'' La Sala se limitará a confirmar y dejar en firme las medidas cautelares dispuestas dentro de este proceso.

    5.1.6. Expediente T-1338650 (medios necesarios para que una persona vinculada acceda a un servicio de salud -trasplante de tráquea- en lugar distinto a su domicilio)

    5.1.6.1. En este caso, Mario Reyes Acevedo, quien se encuentra en el Nivel 1 del SISBEN, interpuso acción de tutela en contra de la Secretaría de Salud del Departamento del Cesar por considerar que le viola sus derechos a la vida y a la salud al imponérsele la carga de costearse su estadía en la casa de recuperación de Medellín, en donde se encuentra esperando a que aparezca un donante de tráquea, para, de inmediato, programar la cirugía. La difícil situación de salud del accionante, que sólo estaba siendo atendida en cumplimiento de una acción de tutela, implicaba la imposibilidad de acceder al servicio de salud requerido, si no se aseguraba los gastos de manutención que la persona no podía costearse por sí misma. El servicio de salud que se le brindaba, se le daba en cumplimiento de una orden de tutela impartida por la Sala Civil del Tribunal Superior de Valledupar mediante sentencia proferida el 13 de septiembre de 2005, en la cual resolvió en este fallo ordenar a la Secretaría de Salud Departamental que, dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de este fallo, realizara las gestiones necesarias para que se le practicara la cirugía de injerto de teflón, trasplante de tráquea y retiro del respirador artificial. El accionante señaló que había sido atendido en varios lugares del país, hasta que finalmente fue remitido a Medellín, en donde tenía que permanecer para los controles médicos que necesitaba cada 8 días. Es una persona que carece de ingresos, no tiene empleo y vive a expensas de sus padres que están en Cúcuta y también son de escasísimos recursos. Alegó que estaba solo en la ciudad de Medellín, en dónde no tiene familia y tampoco tiene quién le ayude a costearse su estadía. Para ese momento vivía en la casa de recuperación, donde tenía que pagar diaria-mente quince mil pesos ($15.000) para tener derecho a estar allí y a la alimentación. Reiteró, al momento de interponer la demanda, que depende de la limosna. La Secretaría de Salud Departamental de Valledupar por su parte, alegó no tener la obligación que el accionante le exige. La Secretaría de Salud Departamental de Valledupar participó en el proceso para señalar con respecto a la petición del accionante, luego de advertir que se le ha garantizado la prestación de los servicios de salud que ha requerido, que ''(...) la competencia de los entes territoriales en salud, como lo dispone la Ley 100 de 1993 y la Ley 715 de 2001, garantizan la atención en salud a la población pobre y vulnerable subsidiada en Evento NO POS-S más no gastos personales como alimentación y sostenimiento las cuales (sic) deben ser sufragados por el paciente o familiares en su ciudad de origen. La Ley 100 de 1993 en su artículo 9° habla sobre los destinos de los recursos en salud, los cuales serán únicamente para la atención integral en diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud. El uso de destino diferente a estos recursos, debe considerarse como peculado por apropiación oficial diferente, artículo 399 Código Penal .'' El juez de primera instancia concedió la tutela, porque consideró que la entidad territorial encargada de garantizar la prestación del servicio, no podía dejar abandonada a la persona en otra ciudad, sabiendo que esta carecía de los recursos para estar allí. El Juzgado Primero de Menores de Medellín resolvió tutelar los derechos del accionante, por considerar que ''[s]i bien es cierto, en cumplimiento del fallo de tutela proferido por el H. Tribunal Superior del Distrito Judicial de Valledupar, se le viene prestando, por cuenta de la Secretaría de Salud Departamental del César, la atención integral que sus quebrantos de salud exigen, no es razón para que se acepte el abandono a que ha sometido el ente departamental al paciente. La integralidad en la prestación del servicio médico-especializado exige también garantizar la estadía y manutención en el centro que tiene a su cargo los cuidados del paciente.'' Para el Juez era necesario pronunciarse porque la orden del Tribunal Superior ordenó las `gestiones necesarias' para la práctica del trasplante, afirmación de la cual no puede inferirse que se encuentre expresamente determinada la obligación de la entidad de asumir los costos de su estadía del afectado en la ciudad de Medellín mientras dure su tratamiento, es que motiva de este Despacho una determinación expresa en ese sentido. El Juez ordenó a la Secretaría de Salud Departamental de Valledupar que autorizara y sufragara todos los costos de la estadía y manutención que demande el tratamiento integral a que debe someterse el accionante en la ciudad de Medellín, como consecuencia del trasplante de tráquea a que debe someterse. Posteriormente, en segunda instancia, el Tribunal Superior de Medellín resolvió revocar la decisión de primera instancia, por considerar que exigía el cumplimiento de una obligación que no existe reglamentariamente. El 24 de marzo de 2006, la Sala Primera de Familia del Tribunal Superior de Medellín resolvió revocar el fallo de primera instancia, por considerar que la entidad acusada no ha violado los derechos a la vida y a la salud del accio-nante. Para la Sala del Tribunal, la Dirección Seccional de Salud de Valle-dupar no tiene legalmente la obligación de asumir los costos de estancia y alimentación, por fuera de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, IPS, con la que la entidad territorial contrató, pues no están contemplados para ninguno de los regímenes de salud, el contributivo y el subsi-diado.

    5.1.6.2. De acuerdo con la jurisprudencia, toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad, cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado (ver apartado 4.4.6.2.). En tal sentido la Sala de Revisión dispuso como medida cautelar, ordenar a la Secretaría de Salud del Departamento del Cesar, que dentro de las 48 horas siguientes, brindara al señor Mario Reyes Acevedo los medios económicos suficientes o realizar acuerdos con entidades públicas o privadas de la ciudad de Medellín, para costear su traslado y manutención, con el objeto de que continuara recibiendo el tratamiento que requiere en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Se ordenó remitir copia de la decisión al Hospital. La encargada del Hogar de Recuperación San Antonio, Silvia María Caro Úsuga, informó que el paciente ya había sido intervenido y que actualmente se encontraba en estado de recuperación. Dijo al respecto, en comunicación del 8 de septiembre de 2006: ''El Señor Mario Reyes Acevedo (...) se alojó en este hogar de recuperación desde el 8 de noviembre de 2005 hasta el 24 de enero de 2006, fecha en la cual fue trasplantado de tráquea en el Hospital San Vicente de Paúl, y nuevamente ingresó al Hogar después de esta intervención al día 23 de marzo de 2006 hasta que los médicos le den de alta, dado que semanalmente tiene controles. || El señor Reyes Acevedo ha estado todo este tiempo en recuperación en este lugar; sin embargo, hasta el día presente no ha podido cancelar el servicio recibido, el cual debe pagarse mensualmente cada día 23, pues su situación económica es precaria.''

    Luego de ser requerida por la Sala de Revisión, la Secretaría de Salud del Departamento del Cesar, remitió una comunicación al Despacho informando el cumplimiento de la medida cautelar. Dijo al respecto la Secretaría Departamental: ''(...) le comunicamos que esta Secretaría está dando cumplimiento a lo ordenado por esa Sala, como medida cautelar mediante auto de agosto 22 de 2006 (...) donde se nos culmina mediante providencia, se le brinde los medios económicos suficientes o realizar acuerdos con entidades públicas o privadas de la ciudad de Medellín, para costear su traslado y manutención, para que Mario Reyes, continúe recibiendo el tratamiento que requiere en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, le anexamos como medio probatorio la cuenta de cobro N° 19 y 20 del Hogar de recuperación San Antonio, remita (sic) por la señora Silvia María Caro Úsuaga (...), con quien tenemos contratados mensualmente los servicios de enfermería, hospedaje y alimentación.''

    5.1.6.3. En conclusión, la Secretaría de Salud del Departamento del Cesar irrespetó el derecho a la salud del accionante, por cuanto le impuso una barrera al acceso al servicio de salud requerido con necesidad, al no proveerle los medios para acceder al mismo, pese a saber que la condición económica de la persona hacía imposible que él lo hiciera por sí mismo. Sin embargo, en lugar de encontrar en la administración departamental una dependencia encargada de respetar, proteger y proveer su derecho a la salud, se ha encontrado con una entidad que de manera frecuente y reiterada ha desconocido su derecho a la salud. De hecho, ha podido acceder al servicio de salud que requiere, porque un juez de tutela obligó a la Secretaría de Salud del Departamento del Cesar a respetar el derecho a la salud del accionante. Por tanto, tutelará el derecho a la salud del accionante y, en consecuencia, dejará en firme la orden que se dispuso como medida cautelar.

    5.1.7. Ausencia de reglamentación para autorizar oportuna y prontamente los servicios médicos distintos a medicamentos no excluidos, que se requieran y no estén incluidos en el plan obligatorio de salud aplicable

    En los casos anteriores se constata que las EPS aducen que la intervención del juez de tutela es necesaria ante la existencia de vacíos en la regulación.

    La ausencia de una reglamentación para que las EPS puedan autorizar los servicios de salud, distintos a medicamentos no incluidos, que las personas requieran con necesidad, incluso cuando se trata de menores de edad, es un obstáculo para el acceso a los servicios que hasta la fecha sólo puede ser superado mediante la acción de tutela (ver apartado 4.4.3.). Por eso, en este tipo de casos las EPS suelen negar el servicio de salud requerido, y luego esperan -e incluso sugieren que las personas demanden a la entidad para poder autorizar el servicio, una vez cuenten con la posibilidad de recobrar lo ordenado con base en una orden judicial. Por eso, las EPS participan en el proceso de tutela, como ocurre en este caso, para indicar básicamente dos cosas: (i) que no se puede entender que la entidad viole los derechos a la salud de las personas que requieren servicios de salud con necesidad (servicios no contemplados dentro del POS) al no autorizarlos, puesto que sus actuaciones se enmarcan dentro de una regulación que omite el procedimiento para que se tramiten este tipo de solicitudes; y (ii) que teniendo en cuenta la reiterada jurisprudencia constitucional, en la cual se advierte que las personas tienen el derecho constitucional a acceder a los servicios de salud que requieran con necesidad, la EPS solicita al juez la posibilidad de recobrar ante el Estado, el costo de los servicios que no le corresponda asumir en virtud de la regulación, con cargo a los dineros que aseguran el acceso a los servicios presupuestados por los planes obligatorios.

    En otras palabras, ante la laguna que existe en la regulación para poder garantizar a una persona el acceso a servicios de salud que se requieran con necesidad, distintos a medicamentos no incluidos del plan obligatorio, en la práctica, las EPS suelen obstaculizar el acceso al derecho fundamental a la salud de las personas, hasta tanto un juez constitucional no les garantice expresamente que podrán recobrar ante el Fosyga. Así pues, es claro que la laguna regulativa existente se constituye, en sí misma, en una barrera al acceso a los servicios de salud. Este asunto estructural será abordado posteriormente por esta Sala, con el objeto de impartir una orden al respecto [ver apartado 6.1.4.].

    5.2. Los pagos moderadores no pueden ser una barrera que dificulte, postergue o impida el acceso a los servicios de salud que se requieran

    5.2.1. El segundo de los problemas jurídicos concretos analizados en el presente caso es el siguiente: ¿Desconoce el derecho a la salud de una persona la entidad que no le autoriza el acceso a un servicio de salud que aquella requiere, hasta tanto no cancele el pago moderador que corresponda reglamentariamente, incluso si la persona carece de la capacidad económica para sufragarlo? De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud a una persona, irrespeta su derecho a acceder a éstos, si le exige como condición previa que cancele un pago moderador al que haya lugar en virtud de la reglamentación, cuando el servicio se requiere. La entidad tiene todo el derecho a que le sean pagadas las sumas de dinero a que haya lugar, pero no a costa del goce efectivo del derecho a la salud de una persona. Los pagos moderadores no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud (ver apartado 4.4.5.1.).

    5.2.2. En el caso que se estudia en el expediente T-1289660 (acceso a servicio de salud incluido en el POS, sometido a pagos moderadores -coronariografía con cateterismo izquierdo y ventriculografía-), se estudia la acción de tutela de Marlene Betancourt Mosquera (46 años) contra SaludCoop EPS por considerar que esta entidad desconoció sus derechos a la vida y a la salud, al negarse a autorizar la práctica de un servicio de salud incluido en el POS que ella requiere (coronariografía con cateterismo izquierdo y ventriculografía) debido a que no ha cancelado el pago moderador correspondiente -un copago equivalente al 11.5% del costo del servicio-. El copago lo justifica la EPS en el hecho de que el esposo de la accionante, el afiliado al sistema, sólo ha cotizado 86 semanas, de las 100 que se exigen para aquellas consideradas catastróficas, según el artículo 61 del Decreto 806 de 1998. La accionante, por su parte, requiere el servicio con necesidad, es decir, no se lo puede costear por sí misma. La accionante está inscrita en la EPS accionada en calidad de beneficiaria de su esposo, y carece de la capacidad económica para asumir el porcentaje que le corresponde del costo del servicio, en tanto ellos y sus dos hijas (de 1 y 9 años) dependen de su esposo, un vigilante que devenga el salario mínimo. La cuota anual por copago, alega la EPS, sólo puede llegar a ser de $109.000 pesos, como máximo (por ser el rango 1, en razón al sueldo del esposo, de quien ella depende económicamente), por lo que considera que con su actitud no está desconociendo los derechos constitucionales invocados por la accionante. El juez de instancia decidió que la EPS no había violado el derecho a la salud de la accionante, por cuanto, se había limitado a exigir lo que a su juicio era un `requisito' para poder acceder al servicio.

    De acuerdo con la jurisprudencia, es claro que SaludCoop EPS irrespetó el derecho a la salud de la accionante, por cuanto le obstaculizó el acceso a un servicio que ella requería con necesidad (coronariografía con cateterismo izquierdo y ventriculografía), como medio para presionarla y asegurar que cancelara el pago moderador correspondiente (ver apartado 4.4.5.1.). El irrespeto del derecho fue claramente corroborado por el Ministerio de la Protección Social.

    Ahora bien, teniendo en cuenta que `no habrá períodos mínimos de cotización o períodos de carencia superiores a 26 semanas en el Régimen Contributivo' (lit, g, art. 14, Ley 1122 de 2007), un caso como éstos, en el futuro no se debe repetir.

    5.2.3. Adicionalmente, el servicio requerido, es un examen diagnóstico, indispensable para definir pos-terior-mente el manejo quirúrgico apropiado para su enfermedad. Por lo tanto, se trata de un servicio de salud especialmente reconocido y tutelado por la jurisprudencia constitucional, como se indicó previamente (ver apartado 4.4.2.), razón de más para tutelar el servicio en cuestión.

    5.2.4. La Sala, considerando el riesgo existente para la salud de la accionante, certificado por su médico tratante y por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en el trámite ante el juez de primera instancia, dispuso una medida cautelar orientada a proteger los derechos a la vida y a la salud de la tutelante. Se ordenó a Saludcoop EPS autorizar la práctica del servicio de salud requerido, en el término de 48 horas, advirtiendo que no se indicaba quién es el responsable de asumir el costo del mismo. El 4 de mayo de 2006, Saludcoop EPS informó a la Corte Constitucional que el procedimiento ya le había sido practicado a la accionante.

    5.2.5. La Sala considera que en el presente caso el derecho a la salud de la accionante fue violado por SaludCoop EPS. Como se indicó previamente, los pagos moderadores no pueden constituirse en barreras de acceso a los servicios de salud a los más pobres (ver apartado 4.4.5.). No obstante, como en el caso de la referencia la violación del derecho ya cesó, lo que procede en el presente caso es revocar la decisión judicial de instancia, tutelar el derecho a la salud de la accionante y confirmar y dejar en firme las medidas cautelares adoptadas dentro del proceso.

    5.2.6. Ahora bien, además de proferir la medida cautelar, la Sala solicitó información al Ministerio de la Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud, acerca de si el padecimiento sufrido por la accionante ha de entenderse como una enfermedad catastrófica y acerca de si tal clasificación autoriza a la EPS a condicionar la autorización del servicio de salud requerido, a que se hubiera cancelado un copago, por tratarse de una enfermedad padecida por una persona beneficiaria de alguien que había cotizado 86 de las 100 semanas exigidas como periodo mínimo. La Corte también indagó acerca de los mecanismos existentes para resolver los conflictos que se presentan en estos casos, así como las formas de financiamiento con las que cuentan las personas que carecen de capacidad económica para realizar los pagos correspondientes.

    Las respuestas que aportaron el Ministerio y la Superintendencia son indicativas de los problemas estructurales que padece el sistema de salud. En especial, evidencia las incertidumbres a las que se enfrentan los distintos actores del sector, que se traducen en claras barreras al goce efectivo del derecho a la salud. En efecto, mientras que el Ministerio de la Protección Social, en contravía de la jurisprudencia constitucional, considera que SaludCoop EPS no ha violado el derecho a la salud de la accionante y que ha actuado dentro de los parámetros normativos vigentes, la Superintendencia Nacional de Salud, de acuerdo con la Constitución, la Ley y la jurisprudencia en la materia, considera que existe una grosera y ostensible violación del derecho a la salud de la accionante.

    5.2.6.1. Mediante escrito del 16 de junio de 2006, el Ministerio de la Protección Social respondió las cuestiones propuestas. En cuanto al carácter catastrófico de la enfermedad que padece la accionante, el Ministerio indicó que esta clasificación no es taxativa, por lo que el Sistema no cuenta con un listado de este tipo de afecciones. Al respecto, dijo el Ministerio: ''(...) no existe en el Sistema General de Seguridad Social en Salud exactamente un listado con la clasificación de enfermedades catastróficas o ruinosas y en el Plan Obligatorio de Salud, lo que existe es la clasificación de prestaciones o tratamientos para efectos de aplicar condiciones para reconocimiento de prestaciones a los afiliados, como es la exigencia de antigüedad (períodos mínimos de cotización) en el régimen contributivo pro parte de la aseguradora, excepción en el pago de copagos (ver Acuerdo 260 de 2004) y lo relacionado con el obligatorio reaseguro para la EPS. || Los tratamientos de `alto costo' en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo en términos de procedimientos e intervenciones y servicios son los descritos en los artículos 17 y 117 de la Resolución 5261 de 1994. En el Régimen Subsidiado esta categoría de prestaciones está descrita en el numeral 3 del Acuerdo 306 del CNSSS. || La clasificación de una determinada afección o de un conjunto de patologías como por ejemplo una `coronariopatía' como enfermedad catastrófica o de alto costo depende de que se cumpla con la mayoría de los criterios señalados en el artículo 16 de la citada Resolución; pero cabe resaltar que en el Sistema tal clasificación no tiene efectos y lo importante es la clasificación del tratamiento de las misma como de `alto costo' por lo antes expresado. Para una enfermedad coronaria por ejemplo hay casos en que el tratamiento no es de alto costo al no requerir procedimientos quirúrgicos dentro de su atención en el caso de no requerir internación en UCI que son los tratamientos considerados de alto costo o de nivel IV del Plan Obligatorio de Salud.'' En relación con los mecanismos al alcance de las personas para acceder a los servicios de salud que requieren para preservar su vida o su integridad personal, cuando se les exige un copago que no tienen la capacidad económica de efectuar, dijo que `no hay ninguna disposición legal que exima del pago'. A su juicio, se trata de una barrera de acceso al servicio insuperable, incluso, si conlleva una discriminación en contra de las personas con escasos recursos. El Ministerio dijo al respecto lo siguiente: ''(...) no hay ninguna disposición legal que permita exonerar al afiliado del copago, a excepción de lo establecido en el artículo 7 del acuerdo 260 de 2004, toda vez que el artículo 163 de la ley 100 de 1993 y el parágrafo del artículo 3 del citado acuerdo, establecen la obligación de dicho pago. || No obstante, el cobro de dicha cuota, no debe ser una barrera para acceder a los servicios de salud, en este sentido y según lo previsto en el artículo 13 del acuerdo 260 de 2004 que establece que la EPS debe brindar al usuario el servicio de salud y a la vez ésta se encuentra en plena libertad de pactar con el afiliado cualquier forma de pago que le permita al usuario cumplir con la obligación de cancelar el copago respectivo, sin que este se vea perjudicado en la prestación de los servicios de salud que requiera.'' Por último, en cuanto al mecanismo para financiar los pagos que les corresponda hacer al sistema de salud, el Ministerio indicó que éste era el previsto en el artículo 13 del Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS.

    5.2.6.2. Mediante escrito del 27 de junio de 2006, la Superintendencia Nacional de Salud respondió las cuestiones propuestas. En cuanto al carácter catastrófico de la enfermedad que padece la accionante, la Superintendencia indicó que ''(...) según el artículo 61 del Decreto 806 de 1998, el tratamiento de las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas de nivel IV en el POS, es decir, aquellas señaladas en el artículo 117 del MAPIPOS (Resolución 5261 de 1994), requieren de periodos mínimos de cotización. Por su parte, el artículo 115 de la resolución mencionada indica que la coronariografía, incluyendo cateterismo izquierdo y ventriculografía, es un procedimiento de nivel III. De esta forma, se tiene que el mecanismo diagnóstico referido no está sujeto a periodos mínimos de cotización ni puede ser considerado dentro de las enfermedades catastróficas o ruinosas.'' Teniendo en cuenta la Ley 972 de 1995, en especial su artículo 3°, y dando aplicación a la cláusula pro homine, la Superintendencia Nacional de Salud considera que ''(...) respecto de las enfermedades ruinosas y catastróficas allí mencionadas se hace explícita la integralidad en el tratamiento de las mismas.'' Finalmente, en cuanto a los mecanismos legales y de financiamiento con los que cuenta una persona que se encuentra en las mismas condiciones de la accionante, la Superintendencia indicó que los copagos no pueden convertirse en `barreras para acceder al servicio'. Dijo la Superintendencia al respecto: ''(...) cuando un afiliado carezca de capacidad económica para pagar el copago que exige la prestación de un servicio médico ordenado por su médico tratante, tal circunstancia no puede ser tenida como una barrera para acceder al mismo. Sin embargo, el procedimiento a seguir dependerá de lo siguiente: || - De acuerdo con lo señalado por el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y la exequibilidad condicional del mismo por la Corte Constitucional, cuando la cancelación del copago se convierta en una barrera para acceder al servicio, los actores del sistema, es decir, la respectiva entidad promotora de salud, debe dar una prestación íntegra y adecuada de los servicios, repitiendo los gastos de la parte que correspondía al copago ante el Fosyga, sin que para ello sea necesario que medie una orden judicial, aunque en caso contrario, debe estar acorde con lo que indique el juez de tutela que logre amparar mejor la situación de quien la padece. || - De conformidad con el parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998, el afiliado que no tenga capacidad de pago para cancelar el respectivo copago y acredite debidamente esta situación, debe ser atendido por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato, lo anterior sin perjuicio de los matices incorporados par la Alta Corporación. Empero, esta entidad considera que sobre dicha disposición pesa una excepción de inconstitucionalidad, puesto que la Corte Constitucional al declarar la exequibilidad condicionada del artículo 187 de la Ley 100 de 1993, ya aclaró que es responsabilidad de la EPS del caso prestar integral y adecuadamente el servicio requerido. || - Sin embargo, si media intervención del juez constitucional, el artículo 61 anteriormente mencionado puede ser inaplicado en los casos indicados por la jurisprudencia (...) y así, ordenar que la entidad promotora de salud asuma el costo total de la atención integral y repita frente al Estado para recuperar los montos que no estaba obligada a sufragar, es decir, el copago.''

    5.2.6.3. El problema jurídico planteado por el caso analizado en este aparte de la sentencia, está relacionado con dos problemas estructurales que serán analizados y resueltos posteriormente. Por una parte, la incertidumbre con relación a cuáles son los servicios de salud específicos que se encuentran incluidos en el plan obligatorio, y deben ser garantizados sin discusión alguna cuando se requieran (ver apartado 6.1.1.1.), con la consecuente necesidad de adoptar medidas para superar dicha incertidumbre (ver apartado 6.1.1.2.).

    5.3. Protección especial del derecho a acceder a los servicios de salud de las niñas y los niños.

    El tercero de los problemas jurídicos que plantean los casos acumulados en el presente proceso, es el siguiente: ¿Desconoce el derecho a la salud, una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios requeridos, cuando no la autoriza a un niño o una niña un servicio que requiere y sus responsables no lo pueden costear, por el hecho de que no se encuentra incluido en el plan obligatorio de salud o porque la vida o la integridad personal del menor no dependen de la prestación del servicio? La respuesta a esta cuestión, como se dijo, es afirmativa. El derecho a la salud se viola especialmente, cuando el servicio requerido con necesidad es negado a una niña o a un niño, sujetos de especial protección constitucional (ver sección 4.5.).

    5.3.1. En el expediente T-1281247 (acceso de un menor a un servicio no incluido en el POS -implante coclear-) se niega el acceso a un menor a un servicio de salud que requiere (es indispensable para evitar una grave infección y garantizar se desarrollo armónico e integral) con necesidad (sus padres no pueden pagar el costo correspondiente al servicio), alegando, únicamente, que el servicio no está incluido en el plan obligatorio de salud. Claramente la entidad acusada (Salud Colpatria EPS) desconoce el derecho a la salud del hijo del accionante, en especial, por tratarse de un niño, sujeto de especial protección constitucional. En tal sentido se reiterará la jurisprudencia en este caso y se tutelará el derecho a la salud del menor. No obstante se tutelará el derecho a la salud del menor no se impartirá orden alguna, y de hecho, tampoco había sido impartida antes, por cuanto al llegar el proceso a la Corte Constitucional el niño ya había tenido acceso al implante.

    La mayoría de las ocasiones en las que el servicio de salud `implante coclear' se ha concedido como parte del derecho a la salud, ha sido en el caso de los niños. En la mayoría de las ocasiones en las que la jurisprudencia constitucional ha tutelado el derecho a acceder a un implante coclear, ha protegido a un niño o a una niña; entre otras, ver las siguientes sentencias: T-236 de 1998 (MP Fabio Morón Díaz), en este caso se ordenó a la entidad acusada (Cafesalud EPS) realizar el implante coclear requerido por el niño hijo de los accionantes; T-752 de 1998 (MP Alfredo Beltrán Sierra), en este caso se ordenó a la entidad acusada del régimen subsidiado (EPS Cóndor) y a las entidades territoriales correspondientes, adoptar las medidas necesarias para evaluar a una niña y realizar un implante coclear, de ser ese el caso; T-153 de 2000 (MP José Gregorio Hernández Galindo), en este caso se ordenó a la entidad acusada (EPS Convida) autorizar el implante coclear a una niña; T-475 de 2000 (MP Álvaro Tafur Galvis), en este caso se ordeno a la entidad acusada (el seguro social) autorizar el servicio a una niña; T-743 de 2001 (MP Rodrigo Escobar Gil), en este caso se ordenó a la entidad acusada (el seguro social) autorizar el servicio a un niño, hijo de los accionantes; T-567 de 2002 (MP Álvaro Tafur Galvis) en este caso se reconoció a la entidad acusada (Sanitas EPS) repetir contra el Fosyga por el valor del implante coclear que se le había realizado a al niño, hijo del accionante, en cumplimiento de la decisión del juez de instancia de tutelar su derecho a la salud; T-213 de 2003 (MP Jaime Araujo Rentería), en este caso se ordenó a la entidad acusada del régimen subsidiado (Salud Ecoopsos) practicar el examen de salud correspondiente y autorizar el implante coclear, en caso de que se requiriera; T-975 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla), en este caso se ordenó a la entidad acusada (SaludCoop EPS) que valorara si el niño hijo de la accionante requería el implante colear y autorizara el servicio, de ser el caso, o indicara las razones científicas para no hacerlo, en caso de que se desaconsejara ordenar el implante. En pocas oportunidades no ha sido así. Por ejemplo, en la sentencia T-1138 de 2005 se tuteló el acceso a un implante coclear a una persona dedicada a las ventas ambulantes (55 años, nivel II del sisbén). La Corte consideró que el accionante requería el implante por cuanto su audición se estaba perdiendo gravemente desde hacía ya ocho años, con significativos impactos en su capacidad lingüística, y porque los otros posibles servicios de salud alternativos existentes (audífonos), no le servían a su caso. Corte Constitucional, sentencia T-1138 de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil). Es decir, el servicio de salud solicitado no podía ser remplazado por otro que permitiera conservar la salud, la dignidad y la integridad personal del accionante (requería el servicio), y el accionante no tenía forma de acceder al mismo por sus propios medios (lo requería con necesidad). En este caso, ''dado el carácter urgente de las afecciones del petente'', que a juicio de la Corte exigía una protección inmediata de sus derechos fundamentales, resolvió ''confirmar las decisiones de instancia que ampararon de manera inmediata los derechos invocados por la accionante y, por lo tanto, ordenaron a la A.R.S. gestionar ella misma la práctica del procedimiento de implante coclear requerido, en caso de no haber sido practicado.'' Corte Constitucional, sentencia T-1138 de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil).

    Los casos en los que una niña o un niño tienen acceso a un implante coclear son mayores, por el hecho de que pueden `requerir' el servicio de salud en más ocasiones. Como se indicó (ver sección 4.5.), en el caso del derecho a la salud de los niños, existen ámbitos de protección especiales, derivados de su condición de sujetos de especial protección constitucional. Así pues, su derecho fundamental a la salud no sólo protege el acceso a los servicios que se requieran para conservar la salud, en especial si se encuentra compro-metida su vida, su integridad personal o su dignidad. En el caso de los niños y las niñas, su derecho a la salud les garantiza también, por ejemplo, el acceso a los servicio de salud que se requieran para lograr `un desarrollo armónico e integral' (art. 44, CP ). El proceso de desarrollo y crecimiento de los niños y las niñas implica considerar aspectos en los que un determinado servicio de salud puede ser indispensable y significar mejoras enormes, frente a lo que representa el mismo servicio de salud en personas adultas.

    Ahora bien, en el presente caso existe un hecho que debe ser resaltado por la Sala de Revisión. El menor contaba con un implante coclear (que le fue puesto en el 2001), pero requería que éste fuera reemplazado, porque existía la posibilidad de que le generara meningitis. Por un lado, ello implica que en el caso concreto el menor no sólo requería el servicio por ser indispensable para su desarrollo armónico e integral, sino también por el hecho de ser necesario para conservar su vida, en sentido estricto. Por otra parte, de acuerdo a la información pública sobre algunos de los audífonos que existen en el mercado, se sabe que el riesgo de producir meningitis se puede derivar de la calidad del implante, y no por problemas adjudicables a la salud del paciente. Sobre el riesgo de meningitis en pacientes con implante coclear según la Food and Drug Administration: http://www.fda.gov/cdrh/medicaldevicesafety/atp/020606-cochlear.html, http://www.fda.gov/cdrh/safety/cochlear.html, http://www.fda.gov/cdrh/safety/cochlear.html; En Nota informativa 001 de 22 de julio 2002, Ministerio de Sanidad y Consumo, Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de España:

    http://www.implantecoclear.org/index.php?menuid=111&lleng=0&opcio=1&ident=21 Las órdenes que serán impartidas en el presente caso se presentarán posteriormente.

    5.4. Una entidad encargada de garantizar el derecho a la salud sólo puede desconocer el concepto de un médico reconocido que no está adscrito a su red de prestadores, cuando su posición se funda en razones médicas especializadas sobre el caso en cuestión

    5.4.1. El cuarto problema jurídico concreto es este: ¿desconoce el derecho a la salud de una persona, la entidad encargada de garantizarle la prestación del servicio requerido, cuando éste fue ordenado por un médico que no está adscrito a la entidad respectiva, pero es especialista en la materia? Ahora bien, esta cuestión lleva a una segunda pregunta que se suscita en el caso concreto, teniendo en cuenta de quién se trataba, ¿puede el juez de tutela considerar que la entidad de salud encargada de garantizar la prestación del servicio no violó el derecho de una persona, únicamente por el hecho de que el servicio de salud fue ordenado por un médico no adscrito a la entidad, incluso cuando la entidad nunca lo negó por esa razón, ni se aportaron razones médicas al proceso en tal sentido? Como se indicó (ver apartado 4.4.2.), la persona competente para decidir en el Sistema de Salud cuándo requiere alguien un servicio de salud es el médico tratante, por estar adscrito a la entidad correspondiente, está capacitado para decidir con base en criterios científicos y por ser quien conoce al paciente. Pero esta regla tiene una excepción cuando (i) existe un concepto de un médico que no está adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, (ii) que es un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud y (iii) la entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente. En estos casos, corresponde a la entidad someter a evaluación médica interna al paciente en cuestión, y si no desvirtúa el concepto del médico externo, entonces atender y cumplir lo que éste prescribió. No obstante, ante un claro incumplimiento, y tratándose de un caso de especial urgencia, el juez de tutela puede ordenar directamente a la entidad encargada que garantice el acceso al servicio de salud ordenado por el médico externo, sin darle oportunidad de que el servicio sea avalado por algún profesional que sí esté adscrito a la entidad respectiva. Al respecto, ver entre otras, la sentencia T-083 de 2008 (MP Mauricio González Cuervo).

    5.4.2. En el primero de los expedientes acumulados al presente proceso (T-1281247; acceso de un menor a un servicio no incluido en el POS -implante coclear-), los jueces de primera y de segunda instancia resolvieron negar la acción de tutela interpuesta por la madre de un niño, por considerar que el servicio de salud solicitado (un implante coclear), no había sido ordenado por el médico tratante, sino por un profesional no adscrito a la entidad en cuestión (Salud Colpatria EPS).

    La accionante solicitó el servicio de salud ordenado por un médico que hace parte del Sistema de Salud y es un reconocido especialista en el área en que el menor está siendo atendido. Además, se trata de quien había sido el médico tratante del menor desde sus tres años y medio de edad, cuando éste era beneficiario de otra EPS (SOS) distinta a la que tiene en la actualidad (Salud Colpatria EPS). Ver apartado 1 de los antecedentes de la presente sentencia. Se trataba pues, de una opinión médica que debía ser considerada especialmente por parte de la nueva EPS, teniendo en cuenta que era el concepto de quien había sido el médico tratante del niño en el Sistema de Salud hasta hacía poco tiempo. Por último, cabe señalar que el concepto que el médico emitió no era referente a un servicio de salud que se requiriera para atender una nueva afección a la salud del menor. No. En el presente caso, el médico se pronunció sobre un tratamiento que se le venía dirigiendo al menor, para atender su deficiencia auditiva. No es una opinión sobre un tema nuevo que el médico desconociera. No obstante, aunque la EPS (Salud Colpatria) obstaculizó el acceso al servicio de salud requerido por el menor, lo hizo por otra razón diferente. La EPS nunca cuestionó la validez o certeza del concepto del médico tratante. De hecho, como se aprecia en el expediente, el concepto era aceptado y considerado válido, precisamente por tratarse de un reconocido especialista en el campo en cuestión que había sido el médico tratante del niño. Es el juez de instancia quien considera, so pretexto de una aplicación mecánica de los parámetros fijados por la jurisprudencia constitucional sobre el acceso a los servicios de salud, que el concepto del especialista que venía tratando al menor desde sus tres años y medio de edad no demostraba que el servicio de salud era `requerido' por el menor. La decisión de los jueces de instancia, valga decir, no se fundó en razones de carácter médico o científico que hubiesen sido allegadas al proceso; se fundó en razones de carácter eminentemente formales, que dejaron de lado el contenido material del concepto médico emitido y el deber constitucional del juez de proteger el goce efectivo del derecho a la salud.

    5.4.2.1. La Sala reitera entonces, que se irrespeta el derecho a la salud de una persona cuando (i) desconoce el concepto de un médico reconocido y vinculado al Sistema de Salud, (ii) sin ninguna consideración de carácter científico o técnico, (iii) sólo por el hecho de no estar adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio en cuestión, especialmente, (iv) si la entidad nunca cuestionó la validez o idoneidad del concepto médico.

    En este caso, los jueces reconocieron el derecho del menor a ser evaluado, Dijo al respecto la sentencia de segunda instancia: ''No obstante lo anterior, y considerando el diagnóstico del doctor Pedro Blanco S., además del Informe Médico Legal allegado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (fl. 57), este despacho a fin de proteger el derecho fundamental del niño a la salud como consagra el artículo 44 de la Constitución Política , comparte lo resuelto por el [Juez de primera instancia], respecto a que el menor (...) tiene derecho a consulta especializada en COLPATRIA EPS para que se realice una valoración por un equipo multidisciplinario compuesto por los especialistas adscritos a su red de servicios, a efectos de que se establezca con precisión si el niño requiere del implante coclear, para recobrar la capacidad de audición, y establecer el procedimiento a seguir.'' pero cuestionaron el concepto médico que prueba que el servicio se `requiere', por motivos únicamente formales, no médicos.

    5.4.2.2. En conclusión, dentro del expediente T-1281247 (acceso de un menor a un servicio no incluido en el POS -implante coclear-), la Sala resolverá revocar la decisión de segunda instancia y tutelar, en conse-cuencia, el derecho del menor a la salud, por las razones dadas. Pero se abstendrá de impartir cualquier tipo de orden en el caso concreto, por cuanto la amenaza a los derechos del menor ya fue superada hace tiempo, El 5 de julio de 2006, Salud Colpatria EPS autorizó al Instituto para Niños Ciegos y Sordo, implantar el sistema coclear Hi-Res 90K (Aupia) y la etapa quirúrgica al menor Alex Mauricio Duque Osorio. y por tanto, lo que corresponde, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, es limitarse a declarar la carencia de objeto. En la sentencia T-600 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil) se estudió la solicitud de protección de un padre para su hija, para que se le garantizara el acceso a implante coclear; la Corte resolvió no impartir órdenes a la entidad acusada (Cafesalud EPS) en el caso concreto, por tratarse de un hecho superado.

    5.4.2.3. En este caso (expediente T-1281247 acceso de un menor a un servicio no incluido en el POS -implante coclear-) también se hace manifiesta la posibilidad de que el proceso de evaluación del paciente por parte del médico tratante, se convierta en una barrera al acceso al servicio que se requiere. En el presente caso, la EPS no controvierte la pertinencia del servicio ordenado; fueron los jueces de instancia los que interpusieron la barrera. No obstante, del análisis de la jurisprudencia constitucional al respecto, se deduce que se trata de una cuestión recurrente, y en la cual pueden ser las EPS las que incluso adopten medidas orientadas a obstaculizar estratégicamente el acceso al servicio de salud. Ver por ejemplo, la sentencia T-083 de 2008 (MP Mauricio González Cuervo).

    5.4.3. En el expediente T-1320406 (acceso de niña vinculada al sistema a un servicio de salud -mamoplastia-) se estudió el caso de Mariela del Socorro Castilla Fernández, una mujer que interpuso acción de tutela en nombre de su hija de 15 años, Yoice Dalila Rueda Castilla, contra la Clínica Cardiovascular Jesús de Nazareth y el Departamento Administrativo Distrital de Salud, DADIS, por violar el derecho fundamental a la salud de su hija. Conforme a la Historia Clínica y evaluación médica hecha a la niña, ella presenta una hipertrofia de glándulas mamarias, por lo que se le ordenó la práctica de una cirugía plástica. La madre alega que carece de recursos económicos para asumir el costo del servicio de salud requerido, es desempleada, ama de casa y hace las uñas a domicilio; ambas, madre e hija, se encuentran en el nivel 2 del SISBEN. Advierte además, que luego de ser atendida ''por medio del SISBEN'' y que se le ordenara la cirugía, su hija fue remitida al DADIS, donde se le dio una orden para la clínica Jesús de Nazareth, entidad donde le dijeron que la llamarían, pero nunca lo hicieron. El juzgado de instancia negó la tutela por considerar que no se había probado que el servicio de salud ordenado, pusiera en riesgo su vida. El Juzgado 12 Civil Municipal de Cartagena resolvió negar la tutela porque ''(...) no se ha probado violación de ningún derecho por parte de las accionadas ya que no se ha demostrado dentro de las foliaturas que la vida de la menor se encuentre en riesgo por carecer (sic) de hipertrofia de mama: de igual forma tampoco se ha demostrado que no pueda llevar una vida nor-mal, ya que se manifiesta que sufre de dolores de espalda, pero no que este la incapacite para ejercer sus labores diarias, en especial sus estudios.'' Durante el trámite del proceso en sede de revisión, la Sala ordenó la práctica de pruebas que le permitieron establecer que según el DADIS, la menor sí tenía el derecho a acceder al servicio que decía requerir, pero que para ejercerlo era preciso que se le evaluara médicamente con anterioridad, de lo cual decía no tener registro. El Director del Departamento Administrativo Distrital de Salud de Cartagena, DADIS, señaló que de acuerdo con la historia clínica, un médico general solicitó que la menor fuera valorada por un cirujano plástico en razón a los síntomas que tenía (dolor de espalda). El DADIS autorizó a la IPS Clínica Cardiovascular Jesús de Nazareth para que valorara el estado de la paciente mediante un cirujano plástico, para luego ''proceder en conformidad''. El Director del DADIS aclara de manera categórica que el especialista (el cirujano plástico), ''después de diversos exámenes, mediciones de peso y talla puede diagnosticar la hipertrofia de glándulas mamarias y su consecuente tratamiento.'' Lo que ocurre, señala, es que aún no hay registro de la valoración por parte del cirujano plástico. Advierte además, que en caso de que un prestador niegue el servicio, es deber del DADIS ''generar la autorización a otro prestador'', pero afirma que ello no debería ocurrir porque si la IPS considera urgente y prioritaria la prestación del servicio, lo puede prestar ''y luego presentar la correspondiente cuenta para pago de eventos de urgencias y prioritarios sin soporte contractual''. El Director del DADIS señaló además, que en caso de que la IPS no llevara a cabo la consulta requerida por la menor, esta podía ser llevada a cabo por un cirujano plástico en las oficinas de la entidad, quien, de ser necesario, podía y debía ordenar la práctica de la mamoplastia terapéutica.

    5.4.3.1. La Sala considera que el Departamento Administrativo de Salud Distrital de Cartagena, DADIS, irrespetó el derecho a la salud de la niña hija de la accionante, al dejar de tomar las medidas adecuadas y necesarias para determinar si la niña requiere o no con necesidad un servicio de salud (mamoplastia terapéutica), y para garantizar su acceso efectivo al mismo, en caso de que se determine que sí lo requiere (ver apartado 4.4.3.). En el presente caso, el DADIS reconoció que la hija de la accionante sí tiene el derecho a acceder al servicio de salud que ella solicita, si lo requiere, pero no adoptó ninguna medida adecuada para informar, acompañar y hacer seguimiento a la madre de la niña, y garantizar así que, efectivamente, la institución encargada de prestar el servicio de salud en cuestión lo haga. La institución tan sólo se pronunció y brindó información a la accionante, mediante escritos remitidos al proceso de tutela, por solicitud del juez. En consecuencia, la Sala resolverá tutelar el derecho a la salud de la hija de la accionante y confirmará las medidas cautelares ordenadas dentro de este caso. Mediante Auto del primero de diciembre de 2006, como medida cautelar, la Sala de Revisión dispuso al Departamento Administrativo de Salud Distrital de Cartagena, DADIS, que si aún no lo había hecho, tomara las medidas necesarias para garantizar que se valorara el estado de salud de la menor y se determinara el tratamiento requerido por ella, considerando especialmente la necesidad de practicar una cirugía de mamoplastia, en la IPS que corresponda. Se ordenó que la valoración, en cualquier caso, debía haberse practicado antes de quince días.

    5.4.3.2. En este caso, adicionalmente, se trata de una niña que tan sólo está vinculada al Sistema de Salud, no forma parte del régimen contributivo, del régimen subsidiado ni de los regímenes especiales. Se trata pues de un sujeto doblemente protegido, tanto por ser niña (ver sección 4.5.), como por no estar vinculada plenamente al Sistema de Salud (ver sección 4.2.). En tal sentido, la medida cautelar que se ratificará, garantizó el acceso al servicio específico requerido, pero no removió las barreras estructurales a las que se enfrenta cotidianamente, por no haber sido cubierta por ninguno de los dos regímenes. Atender los problemas estructurales que implica el estar vinculado, depende de que el Estado cumpa la obligación de garantizar la plena universalidad del Sistema. Esta obligación del Estado, derivada del derecho a la salud, será analizada posteriormente en términos generales (ver sección 6.4.).

    5.5. El derecho de acceder a los servicios incluidos en el plan obligatorio, no puede ser obstaculizado alegándose incumplimiento en ciertos pagos, cuando la entidad se allana a la mora, al recibir nuevos pagos

    5.5.1. El quinto problema jurídico concreto analizado dentro del presente proceso es el siguiente: ¿Desconoce el derecho a la salud de una persona, la entidad encargada de garantizarle el acceso a una prestación social derivada de su estado de salud (incapacidades laborales), cuando se niega a autorizarlo porque en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes a salud dentro del plazo establecido para ello? Como se dijo previamente, la jurisprudencia constitucional, por ejemplo, ha señalado que la acción de tutela es procedente, de manera excepcional, para reclamar el pago de incapacidades laborales, por la importancia que estas pres-taciones revisten para la garantía de los derechos fundamentales del trabajador al mínimo vital, a la salud y a la dignidad humana (ver apartado 4.4.5.8.). Específicamente, ha señalado que cuando una entidad promotora de salud no ha hecho uso de los diferentes meca-nismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados, se allana a la mora y, por ende, no puede fundamentar el no reconocimiento de una incapacidad laboral en la falta de pago o en la cancelación extemporánea de las cotizaciones. En varios casos se ha reiterado esta decisión jurisprudencial, entre ellos, en algunos en los que se condenó al Instituto de Seguros Sociales, entidad accionada en el proceso que suscita este problema jurídico. Por ejemplo, en la sentencia T-855 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) la Corte ordenó al ISS seccional Magdalena que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contado a partir de la notificación de la sentencia, procediera a dar respuesta a la solicitud presentada por la Personería Distrital de Santa Marta ante dicha dependencia y notificará personalmente dicha respuesta a la Perso-nería Distrital de Santa Marta o a la accionante. En esta respuesta el ISS seccional Magdalena debía abstenerse de negar el pago de la incapacidad laboral con el fundamento de que la cotizante se encontraba en mora. En la sentencia T-219 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), la Corte ordenó al Instituto de Seguro Social - Seccional Valle, que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, procediera al pago de las incapacidades médicas por veinticinco (25) y quince (15) días certificadas por dicha entidad a favor de la accionante. La Corte tuvo en cuenta ''las especiales condiciones [de la accionante], esto es, la exigüidad de sus ingresos mensuales, los cuales gasta en lo correspondiente a su manutención y seguridad social, a lo que se suma el no pago de las incapacidades laborales debidamente certificadas por la entidad accionada, [...] la no cancelación de dichos rubros afecta sus dere-chos fundamentales a la vida digna y al mínimo vital''.

    5.5.2. En el expediente T-1308199 (reconocimiento de incapacidades, cuando los aportes a Salud fueron extemporáneos y a la vez aceptados por la EPS), se analiza la acción de tutela de Máximo Daniel Cuello Urzola, quien tiene un delicado estado de salud debido a que padece leucemia, contra el Seguro Social, seccional Cesar, por considerar que la entidad afecta su derecho a la vida y al mínimo vital al negarse a pagar tres incapacidades, cada una de 30 días. La entidad negó el reconocimiento de las incapacidades debido a que los pagos de los respectivos aportes a la salud a nombre del accionante se habían realizado extemporáneamente al Seguro Social. El accionante, un afiliado que cotiza como independiente, reconoció que debido a la difícil situación econó-mica ha tenido que pagar con retraso de algunos días, pero siempre dentro del mes correspondiente. Afirma el accionante en su tutela: ''(...) yo cancelé mis aportes en el mes correspondiente, ya que debido a la difícil situación económica por la cual atravesamos algunas personas en este país, no fue posible cancelar en los primeros tres días de cada mes, no obstante en ningún momento me he encontrado atrasado en mis aportes (...)'' Las incapacidades a las que tiene derecho y se le han negado, son necesarias para su subsistencia. Afirma el accionante en su tutela: ''(...) Soy una persona que padece la enfermedad de leucemia, por lo tanto me es imposible trabajar, por consiguiente requiero de estos dineros, para que me permitan sufragar mis gastos de alimentación y los de mi familia, ya que no cuento con una salud estable, que me permita desarrollar una labor determi-nada, (...) || (...) yo soy una persona que he sido sometida a tratamientos con quimioterapia y en estos momentos, me encuentro incapacitado por noventa días (90) debido a que tuvieron que extraer un tumor que estaba ubicado en el fémur del muslo izquierdo, por lo tanto no puedo ejercer ninguna actividad física fuerte, por lo que me encuentro en estos momentos en un estado de indefensión (...)'' El Gerente del Seguro Social, Seccional Cesar, indicó que en ninguna de las tres incapacidades solicitadas, se observó el requisito establecido en el numeral 1 del artículo 21 del Decreto 1804 de 1999, según el cual se tiene el derecho a reclamar una incapacidad por enfermedad al haber cumplido, entre otras reglas, la siguiente: `haber cancelado en forma completa sus cotizaciones como empleador durante el año anterior a la fecha de solicitud frente a todos sus trabajadores. Igual regla se aplicará al trabajador independiente, en relación con los aportes que debe pagar al sistema. Los pagos a los que alude el presente numeral, deberán haberse efectuado en forma oportuna por lo menos (4) meses de los (6) meses anteriores a la fecha de causación del derecho...'. El accionante había incumplido, a juicio del Director de la entidad acusada, con los pagos en todos los casos. Con relación a la incapa-cidad del 28 de mayo en todos los meses se pagó con algunos días de retraso (enero 6 días, febrero 11 días, Este es el único mes en el que la mora llegó a causar intereses. marzo 3 días y abril 8 días después); lo mismo ocurrió con la incapacidad del 19 de julio de 2005 (marzo 3 días, abril 8 días, mayo 3 días, y junio 1 día después) y con la incapacidad del 18 de agosto del mismo año, en tres de los cuatro meses (mayo 3 días, junio 1 día, y agosto 4 días después, julio se canceló un día antes).

    El juez de primera instancia, siguiendo la jurisprudencia constitucional, tuteló el derecho del accionante, El Juzgado 2° de Familia de Valledupar resolvió tute-lar los derechos del accionante y ordenó al Seguro Social que en el término de 48 horas adelanten las gestiones para la cancelación de las incapa-cidades en cuestión. La sentencia señaló que de acuerdo a la jurispru-dencia consti-tucional sobre ''(...) los pagos extemporáneos de cuotas de afiliación, según la cual opera la figura del allanamiento a la mora cuando la entidad recibe y no rechaza tales pagos. Por lo tanto, al aceptarlos, la entidad deberá cumplir con sus obligaciones, entre las que se encuentra el reconocimiento y pago de las incapacidades.'' en tanto que el juez de segunda instancia, desconociéndola, resolvió revocar la decisión y no tutelar el derecho. La Sala Civil, Familia Laboral del Tribunal Superior de Valledupar resolvió revocar la sentencia impugnada por consi-derar que el accionante no tenía derecho a las incapacidades, debido a que los pagos de las cotizaciones no se habían hecho de forma oportuna. A juicio del Tribunal, ''(...) es el empleador a quién le corresponde reconocer la prestación económica al hoy accionante y no al ISS, para salvaguardar así su derecho aludido como violado, ya que el incumplimiento se presenta es por parte del empleador por el no pago de las cotizaciones durante todo el tiempo de la incapacidad, exonerándolo de responsabilidad frente al no pago de las mismas (...)''. Adicionalmente señaló que en todo caso, con relación a dos de las incapacidades ni siquiera se había presentado el reclamo ante el ISS, por lo que mal podría hablarse de violación de derecho alguno. La Sala coincide con el juez de primera instancia. En el presente caso, la EPS acusada violó el derecho del accionante, pues se negó a autorizar un servicio requerido (incapacidades laborales), poniendo en riesgo su mínimo vital, por el hecho de considerar que no se había cumplido el requisito de pagar oportunamente los aportes a la salud, a pesar de que los mínimos retrasos en que se incurrió, no fueron cuestionados por la entidad. De hecho, tan sólo uno de ellos causó intereses.

    5.5.3. En conclusión, la Sala considera que el Seguro Social irrespetó el derecho a la salud de Máximo Daniel Cuello Urzola, al haberle negado el pago de una prestación contemplada por el Sistema de Salud (incapacidad laboral) de la cual depende su mínimo vital, en razón a mínimos retrasos en el pago de los aportes, que no habían sido cuestionado o rechazados por la entidad. Ahora bien, como la Sala ya tuvo noticia de que la prestación del servicio se le garantizó al accionante, Dentro del expediente T-1308199, el Gerente (e) de la Seccional Cesar del Instituto de Seguros Sociales indicó que mediante la Resolución N° 001094 del 11 de octubre de 2005, se ordenó la cancelación de $720.610 pesos a favor de Máximo Daniel Cuello Urzola, por concepto de prestaciones económicas correspondientes a 85 días de incapacidad general. La suma se giró el día 21 de octubre de 2005. se limitará a confirmar la orden dispuesta en la medida cautelar adoptada dentro del proceso de la referencia. Auto del 22 de junio de 2006 de esta Sala de Revisión. La Sala dispuso que el Instituto de Seguros Sociales, Seccional Cesar, procediera (1) a dar respuesta a las solicitudes de reconocimiento de incapacidad laboral presentadas por Máximo Daniel Cuello ante dicha entidad --absteniéndose de negar el pago de las incapacidades laborales objeto de acción de tutela de la referencia con fundamento en que el pago de las cotizaciones se hizo extemporáneamente--, y (2) a notificar personalmente dicha respuesta al accionante. La Sala indicó que el Instituto de Seguros Sociales, seccional Cesar, debería asumir provisio-nalmente los costos de las incapacidades que fueran del caso, hasta tanto se profiriera sentencia.

    5.6. El acceso a los servicios de salud que se requieran, está especialmente garantizado a las personas que padecen enfermedades catastróficas o de alto costo.

    5.6.1. El sexto problema jurídico concreto analizado en el presente proceso es el siguiente: ¿Desconoce el derecho a la salud de una persona, una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud, al interrumpir el suministro de los mismos porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado? De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el acceso a un servicio de salud debe ser continuo, no puede ser interrumpido súbitamente; viola el derecho a la salud una EPS que suspenda el suministro de un tratamiento médico que se requiera, antes de que éste haya sido efectivamente asumido por otro prestador (ver apartado 4.4.6.4.). En especial, si se trata de un sujeto de especial protección en salud, por padecer una enfermedad catastrófica o de alto costo, caso en el cual, adicionalmente, no pueden cobrársele copagos.

    5.6.2. En el Expediente T-1315769 (acceso a servicio de salud incluido en el POS, sometido a pagos moderadores -carga viral-), se plantea dicho problema jurídico. En este caso se estudió una acción de tutela interpuesta por Cristian Lopera Grajales (diagnosticado como VIH positivo, en octubre de 2005) contra Comfenalco EPS, por considerar que esta entidad le viola sus derechos a la vida y a la salud, al negarse a autorizar la práctica de la prueba de carga viral que necesita y que fue ordenada por su médico tratante el 3 de enero de 2006 -por no haber cancelado previamente un copago equivalente al 68% del valor del servicio en cuestión-. El copago lo justificó la EPS en que el accionante no cuenta con las semanas mínimas de cotización requeridas para acceder al servicio requerido. El accionante considera que la EPS desconoce flagrantemente la Ley 972 de 2005 que impide negar los tratamientos requeridos a personas con VIH. Por tanto, el accionante solicita que se le ordene a la EPS acusada que cuanto antes, garantice la práctica del servicio de salud requerido y cubrir el 100% del costo del mismo. El accionante se encuentra desempleado desde noviembre de 2005 y antes devengaba un salario mínimo legal vigente, por lo que es claro que carece de capacidad económica para asumir el monto que se le está exigiendo. Comfenalco EPS indicó que de acuerdo con el artículo 75 del Decreto 806 de 1998, luego de que se terminó el periodo de protección laboral, el 30 de enero de 2006, retiró al accionante de la EPS, por lo que ya no existe relación contractual usuario-EPS. El 14 de febrero de 2006, el Juzgado 13 Civil Municipal de Medellín resolvió negar la acción de tutela, por considerar que Comfenalco EPS no había desconocido los derechos a la vida y a la salud del accionante, en la medida que éste no se encuentra afiliado a aquella, es decir, que no existe relación contractual. Indicó al respecto el Juez de instancia: ''(...) es preciso entender que en el caso concreto, el accionante fue retirado por autoliquidación del empleador, luego, a la fecha, Comfenalco EPS no tiene relación alguna con el accionante y por ello mal puede obligarse a la referida entidad a prestar los servicios médicos requeridos por el señor Cristian Lopera Grajales; servicios que nacen sencillamente por la calidad de afiliado y tal como ha respondido la entidad, no reúne esa calidad.''

    5.6.3. En conclusión, la Sala considera entonces, que Comfenalco EPS irrespetó grave y ostensiblemente el derecho a la salud del accionante al haber interrumpido los servicios de salud que requiere con necesidad, sin que otro prestador los haya asumido, para tratar la enfermedad catastrófica que padece (VIH/Sida). En el caso concreto, la Sala de Revisión dispuso medidas cautelares orientadas a garantizar el acceso a los servicios de salud que requiera el accionante. Por lo tanto, la Sala resolverá reiterar las medidas allí tomadas, y dejarlas en firme. La medida cautelar que se dispuso, fue disponer que Comfenalco EPS autorizara al accionante la práctica del examen de carga viral, ordenado por su médico tratante, afiliado a esta EPS y autorizado por esa entidad el 3 de enero de 2006, en el evento que aún no le hubiera sido practicado. También ordenó a Comfenalco EPS que en el evento de que el accionante no estuviera accediendo a consultas médicas y exámenes de control y de diagnóstico para el adecuado seguimiento y tratamiento de la enfermedad catastrófica que lo aqueja y a los medicamentos que requiere para tal efecto, Comfenalco EPS debería suministrarle estos servicios médicos (v.gr. consultas médicas, exámenes de control y de diagnóstico y medicamentos) dentro de los 10 días siguientes a la fecha en la que el accionante reciba los resultados del examen de carga viral y previa valoración por parte de un médico especialista afiliado a Comfenalco EPS en el evento de que a la fecha del auto no se le haya practicado este examen, o dentro de los de los diez (10) días siguientes a la imposición de las medidas cautelares, y previa valoración por parte de un médico especialista afiliado a Comfenalco EPS en el evento que a la fecha de notificación de este auto, el accionante ya cuente con los resultados del referido examen de carga viral. Se indicó que los medicamentos y los exámenes de control y de diagnóstico, para el adecuado seguimiento y tratamiento de la enfermedad, deberían ser formulados por un médico especialista, afiliado a Comfenalco EPS, quien tiene el deber de revisar y controlar el estado de salud del accionante. Las medidas cautelares fueron dispuestas en mayo de 2006 y reiteradas mediante Auto de 1° de diciembre de 2006.

    5.7. La limitación a la libertad de afiliación de las personas que padecen enfermedades catastróficas no debe impedir que la persona pueda acceder a los servicios de salud que requiere, con calidad, oportuna e idóneamente

    5.7.1. El séptimo problema jurídico planteado dentro del presente proceso es el siguiente: ¿Desconoce el derecho a la salud una entidad que se niega a afiliar a una persona, a pesar de haberse cumplido el tiempo necesario para poder trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica y, por tanto, debería esperar más tiempo para poder trasladarse? Para la Sala, la respuesta a esta cuestión es afirmativa, en razón a que la entidad acusada está desconociendo una libertad derivada del derecho a la salud con base en una norma que no es pertinente.

    5.7.2. Como se indicó, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional y administrativa en la materia, es admisible la limitación impuesta por la regulación al derecho a libertad de escogencia dentro del Sistema de Salud a las personas afiliadas (ver apartado 4.2.6.). No obstante, tanto la regulación como la jurisprudencia son claras en señalar que el requisito de tiempo adicional se ha impuesto, únicamente, a las personas afiliadas que estén sometidas a tratamientos de alto costo. En otros términos, la limitación adicional impuesta a la libre escogencia tiene cuatro prerrequisitos para poder ser aplicada, a saber, (1) que el `afiliado' (2) esté `haciendo uso de servicios' (3) para atender `procedimientos de alto costo' (4) `sujetos a períodos mínimos de cotización'. En tal medida, no es dado a una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud, negar la afiliación a una persona con base en la limitación fijada por la regulación, por fuera de los parámetros fijados en la misma norma.

    5.7.3. En el expediente T-1350500, caso en el que se plantea este problema jurídico, Jairo Eduardo Yepes Pérez, interpuso acción de tutela contra el Seguro Social EPS y Coomeva EPS por considerar que se le han violado y amenazado los derechos fundamentales a la salud y a la segu-ridad social, a él y a su familia. Coomeva EPS se negó a autorizar el traslado de su grupo familiar, inscrito actualmente en el Seguro Social EPS, pues considera que de acuerdo a la regulación (numeral 9°, artículo 14, Decreto 1485 de 1994), el tipo de afectación a la salud que padece su hijo (una enfermedad de alto costo, sujeta a períodos mínimos de cotización), implica que su derecho a escoger libremente la entidad que preste el servicio de salud está limitado, salvo mala prestación del servicio, `por lo menos dos años después de culminado el tratamiento en la respectiva Entidad Promotora de Salud'. Relató así los hechos el accionante: ''Estoy afiliado a la EPS ISS pero ante la pésima atención de esta entidad de seguridad social hacia sus afiliados, opté por mi traslado de EPS hacia la de Coomeva, con todo mi grupo familiar que está compuesto por mi hijo Francisco Javier y mi esposa Carmen Rosa López. Para ello me puse en contacto con la asesora comercial de la empresa promotora la señora Maria Adelaida Hermida Rodríguez, quien procedió a diligenciar el formulario de afiliación respectivo con los datos indispensables. También solicitó las constancias y certificaciones correspondientes para anexarle al formulario como las historias clínicas. Esta funcionaria de la EPS entregó esta documentación a su jefe la señora Gloria Elena Aguirre Chavarriaga para el trámite respectivo. Estos trámites se efectuaron el 28 de diciembre del año pasado. || Ayer, 25 de enero la señora María Adelaida Hermida se comunicó por teléfono conmigo para manifestarle que la EPS ISS no había autorizado el traslado porque el niño estaba en un tratamiento médico; pero ya hoy (26 de esta calenda) la versión varió expresándose que ellos (la EPS Coomeva) se apoyaban en el Decreto 1485 de 1994 para no darle el trámite a mi solicitud de traslado y que no tenga ninguna otra razón para darme y procedí a pedirle una copia de la planilla (entendida como el formulario de afiliación--solicitud de traslado ) y me dijo que ellos no daban copias de esos documentos por ningún motivo. Ya con esta definición, me comuniqué con la señora Gloria Elena Aguirre Cavaría (sic) quien funge en esa EPS como ejecutiva empresarial; para expresarle que yo necesitaba una copia de ese formulario de afiliación--solicitud de traslado que yo les había firmado como constancia de que ellos sí habían efectuado el trámite de traslado, a lo que ella manifestó que había conversado con la jurídica de ellos y que no me daban ninguna copia de ese formulario porque era propiedad de Coomeva; y que la única respuesta que tenían para dar eran que el decreto (refiriéndose al 1485 de 1994) era muy claro en eso casos; más aún cuando eran tratamientos de drogas tan costosas; concluyendo en que no era EPS Coomeva quien negaba sino el Decreto. Ahora bien, la demandada funda su decisión arbitraria en un decreto sin tomar en cuenta que la Ley 100 de 1993 tiene como una de las normas rectoras de la Seguridad Social el que los usuarios tendrán la libertad de escogencia entre las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de salud (ver artículo153 ordinal 4 de la Ley 100 de 1993) lo que lleva a que estas entidades tengan a su cargo la afiliación de los usuarios (literal E) del también artículo 156, ibidem) garantizando la libre escogencia y traslado entre entidades promotoras de salud (ordinal 3 correspondiente al artículo 159 ibidem) a los afiliados. Y, por si fuera poco, vale recordar el contenido del artículo 183 de la Ley 100 de 1993 en cuanto a que las entidades promotoras de salud no pueden -en forma unilateral- negar la afiliación a quien desee ingresar al régimen - comprendiendo también, la libertad de elección de EPS, salvo la mala feo el abuso por parte del usuario, casos que no se vislumbran en este traslado de EPS. || (...) La conducta asumida por la demandada EPS Coomeva, me cercena claros derechos fundamentales como la seguridad social y la salud, ya que no puedo acceder a esos servicios públicos, igual acontece con mi hijo y mi esposa. || Ahora, la EPS no puede negarse a entregar la autorización al traslado de mi grupo familiar pues llevo inscrito en esta entidad más del tiempo exigido en la normatividad que regla ese aspecto, como lo es el artículo 16 del Decreto 047 de 2000; ya que estoy afiliado a ella desde el 1 de agosto de 1997 como puede comprobarse en la copia del carné que aporto a este escrito de tutela; hecho que tampoco se puede esgrimir como justificativo para esa negativa por parte de ambas EPSs.'' La EPS Coomeva participó en el proceso, para señalar que el accionante está afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través del Seguro Social EPS, no de Coomeva EPS. Advierte que no le es posible atender la solicitud de traslado del accionante por cuanto en su grupo de beneficiarios se encuentra su hijo que padece de hemofilia congénita y degenerativa, enfermedad de ''alto costo'' en virtud de la cual, la reglamentación limita la libertad de escogencia. El Seguro Social EPS informó al Juez de tutela que no ha recibido solicitud alguna de traslado por parte de alguna otra EPS. A su parecer ''(...) la EPS ISS no ha vulnerado ó amenazado los derechos constitucionales del accionante y es la EPS Coomeva quien lo hace al no dar la oportunidad de la libre elección de Entidad Promotora de Salud.'' Los jueces de instancia negaron la tutela por cuanto consideraron que la entidad acusada se estaba limitando a aplicar la regulación. El Juzgado Segundo Civil del Circuito de Medellín resolvió negar la acción de tutela por considerar que ninguna de las entidades ha desconocido los derechos a la salud y a la vida del accionante o de su grupo familiar. Considera que el Seguro Social EPS no ha negado el derecho al accionante para trasladarse, puesto que se trata de un trámite interno entre distintas EPS, que no ha sido solicitado, y que Coomeva EPS tampoco ha negado el derecho a la libre escogencia, porque la reglamentación lo limita en caso de pacientes que requieren procedimientos de alto costo sometidos a perío-dos mínimos de cotización, hasta dos años después de ''cumplido el tratamiento'', ''salvo se pruebe una mala prestación del servicio de salud'', lo que considera, no aparece demostrado en el proceso. Posteriormente, la Sala Octava de Decisión Civil del Tribunal Superior de Medellín, resolvió confirmar la sentencia del Juzgado de primera instancia. El Tribunal consideró que ''[n]i del escrito de tutela, ni de la impugnación se desprende una reclamación por la vulneración directa de alguno de los derechos considerado como fundamental por la Constitución Política de 1991, ni de ninguno de los considerados como fundamentales por conexidad. [...] frente a la mala prestación del servicio de salud por parte de la EPS, si bien se alega en términos generales, en ningún momento se afirma que al hijo del actor se le haya negado algún tipo de procedimiento o medicamento; pues no es cierto, como lo afirma el impugnante, que la mala atención en la EPS del Seguro Social sea un hecho notorio, pues si bien se trata de la EPS frente a la cual se instaura el mayor número de tutelas, también lo es que se trata de la EPS con más afiliados, y muchos hablan bien de ella, especialmente cuando de tratamientos o procedimientos de alto costo o complejidad se trata.''

    5.7.4. Para la Sala, Coomeva EPS irrespeta el derecho de Jairo Eduardo Yepes Pérez al limitarle su libertad de afiliación con base en una regla inexistente. En efecto, la norma regulatoria que la entidad invoca -el numeral 9° del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994- limita la libre escogencia a una persona en un caso muy preciso en el cual se deben observar 4 requisitos. Como se indicó, la norma impone la limitación cuando el `afiliado' hace uso de un cierto tipo de servicios. No obstante, Coomeva EPS extiende la limitación de la regla al impedirle a una persona afiliarse a su entidad porque su hijo, o sea un ''beneficiario'', tiene una enfermedad de alto costo, como si la norma dijera que la limitación se da cuando hace uso de un servicio para tal clase de enfermedad el `afiliado' o un `beneficiario' suyo.

    Las entidades del sector de la salud tienen el deber de interpretar las normas aplicables a la luz de la Constitución, el bloque de constitucionalidad y la jurisprudencia constitucional pertinentes, con el fin de garantizar el goce efectivo del derecho a la salud a las personas. No es admisible, por el contrario, interpretar las normas aplicables de forma tal que se extiendan las limitaciones precisas a otros casos para los que no fueron contempladas, impidiendo así, por ejemplo el acceso a un servicio de salud que se requiera o, como ocurre en el presente caso, el ejercicio de una libertad derivada del derecho a la salud.

    5.7.5. En conclusión, Coomeva EPS irrespetó el derecho a la salud del accionante y de su grupo familiar, al limitar se libertad de escogencia con base en una norma que no es aplicable al caso concreto. La interpretación de las reglas en salud ha de servir para asegurar a las personas el goce efectivo de sus derechos. En tal medida se revocará la decisión de instancia y se tutelará el derecho a la salud del accionante y de su grupo familiar. No obstante, en la medida en que la entidad ya dio cumplimiento a la medida cautelar dispuesta por la Sala para garantizar al accionante su libertad de poder afiliarse a la entidad acusada, no se impartirán ordenes adicionales en el caso concreto. La Sala se limitará a dejar en firme la medida cautelar proferida. La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, considerando el carácter fundamental de los derechos de los niños, la reglamentación aplicable, la jurisprudencia constitucional, los hechos del caso con-creto resolvió orde-nar, como medida cautelar, a Coomeva EPS que ''afilie al señor Jairo Eduardo Yepes Pérez y a su grupo familiar, si aún no lo ha hecho y si éste sigue siendo el deseo del señor Yepes Pérez y su familia.'' Coomeva EPS indicó que había informado a la cónyuge del señor Yepes Pérez que en cualquier momento, si era su deseo, sería afiliado.

    5.8. Un órgano del Estado viola el derecho de petición cuando no responde con congruencia y de fondo la solicitud de una entidad o institución del sector, en especial si la petición va orientada a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de los afiliados y beneficiarios del sistema de salud.

    5.8.1. El octavo problema jurídico concreto es el siguiente: ¿Viola un órgano del Estado, el derecho de petición de una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud y el derecho a la salud de los afiliados y beneficiarios al sistema de protección, al negarse a responder de fondo una petición para remover un obstáculo en uno de los trámites necesarios para asegurar el adecuado flujo de los recursos y, por tanto, el goce efectivo del derecho a la salud, en razón a que el órgano estatal respectivo se considera incompetente? Como lo ha señalado la jurisprudencia en innumerables ocasiones, ''es violatorio del derecho fundamental de petición que una autoridad pública se niegue a recibir, tramitar y dar respuesta de fondo a una petición''. En tales términos se citó la jurisprudencia en la sentencia T-854 de 2004 (MP Rodrigo Escobar Gil). La Corte ha señalado que ''el núcleo esencial de derecho de petición reside en una respuesta pronta y oportuna de la cuestión. ''Los requisitos de la respuesta son tres, (1) la oportunidad, (2) resolver (i) de fondo, (ii) clara, (iii) precisa y (iv) de manera congruente lo solicitado; (3) ser puesta en conocimiento del peticionario''. Corte Constitucional, sentencia T-377 de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero). En este caso la Corte señaló que seguía la `amplia' jurisprudencia sobre el derecho de petición, para la cual, indicó: ''Pueden consultarse las sentencias T-12 de 1992, T-419 de 1992, T-172 de 1993, T-306 de 1993, T-335 de 1993, T-571 de 1993, T-279 de 1994, T-414 de 1995, T-529 de 1995, T-604 de 1995, T-614 de 1995, SU-166 de 1999, T-307 de 1999, entre muchas otras.''

    5.8.2. Este problema jurídico parte de los dos últimos casos acumulados dentro de la presente sentencia, en los cuales, a diferencia de lo que ocurre en los anteriores procesos, la entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud no es la parte accionada, sino la accionante. En el caso T-1645295 Sanitas EPS presentó acción de tutela en contra de la Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura por violar el derecho de petición consagrado en el artículo 23 de la Constitución Política al no haberle dado respuesta de fondo, integral y efectiva a dos comunicaciones que le fueron dirigidas por la EPS el 18 de diciembre de 2006 y el 18 de enero de 2007. Por otra parte, en el caso T-1646086, Sanitas EPS presentó acción de tutela contra el Ministerio de la Protección Social, por considerar que esta entidad le ha violado su derecho de petición al no haberle dado respuesta al escrito petitorio que había sido presentado días antes, el 6 de febrero del mismo año. Solicitó que se ordenara al Ministerio responder de fondo y adecuadamente la petición presentada.

    5.8.3. Las comunicaciones presentadas por Sanitas EPS en ambos casos van orientadas a solicitar a las respectivas entidades que clarifiquen las reglas de recobro ante el Fosyga, por cuanto el procedimiento existente se constituye en una barrera al flujo de recursos dentro del sistema de salud. En tal sentido, la respuesta del Consejo Superior de la Judicatura, según la cual la entidad no es competente, es una respuesta adecuada. Sin embargo, no ocurre lo mismo con el Ministerio de la Protección Social pues dicha entidad sí es competente para aclarar el procedimiento que el mismo diseñó.

    Así, las entidades encargadas de garantizar la prestación de los servicios de salud tienen el derecho a que sus peticiones sean respondidas de fondo y con congruencia por los órganos del Estado del sector de la salud, en especial, si estas van encaminadas a que se adopten medidas que permitan el eficaz flujo de los recursos del Sistema de Salud para asegurar el goce efectivo del derecho a la salud. Ley 1122 de 2007, Artículo 37. `Ejes del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control de la Superintendencia Nacional de Salud. Para cumplir con las funciones de inspección, vigilancia y control la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá sus funciones teniendo como base los siguientes ejes: 1. Financiamiento. Su objetivo es vigilar por la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del sector salud. (...)'

    5.8.4. La jurisprudencia constitucional ha señalado que el ''derecho de petición es fundamental y determinante para la efectividad de los mecanismos de la democracia participativa, (...) mediante él se garantizan otros derechos constitucionales, como los derechos a la información, a la participación política y a la libertad de expresión.'' Corte Constitucional, sentencia T-377 de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero). Así pues, las peticiones presentadas por Sanitas EPS al Consejo Superior de la Judicatura y al Ministerio de la Protección Social, en el contexto de los procesos T-1645295 y T-1646086 respectivamente, no son meros trámites burocráticos. Son participaciones democráticas orientadas, en este caso, a la construcción de la mejor regulación posible, que permita a las entidades del sector cumplir con su obligación de garantizar el goce efectivo del derecho a la salud. Uno de los ejes del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control de la Superintendencia Nacional de Salud (Ley 1122 de 2007, art. 37) es la atención al usuario y participación social. `Su objetivo es garantizar el cumplimiento de los derechos de los usuarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como los deberes por parte de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud; de igual forma promocionar y desarrollar los mecanismos de participación ciudadana y de protección al usuario del servicio de salud.'

    5.8.5. En conclusión, la Sala considera que el Consejo Superior de la Judicatura no violó el derecho de petición de Sanitas EPS, por cuanto no es la entidad competente para decirles a los jueces de la República, cómo han de interpretar las normas aplicables para los procedimientos de recobro de las EPS ante el Fosyga. Por la misma razón, en el segundo caso el Ministerio de la Protección Social sí violó el derecho de petición de la entidad accionante, así como el derecho a la salud de las personas afiliadas y beneficiarias al sistema, a través de la misma, por cuanto el Ministerio sí es competente para aclarar cuáles son las reglas y el procedimiento en cuestión. Por tanto, la Sala resolverá confirmar la decisión de instancia en el primero de estos dos procesos y revocarla en el segundo. En consecuencia, se ordenará al Ministerio de la Protección Social que responda de fondo la petición que le fue presentada, para lo cual se ha de tener en cuenta lo dispuesto en el apartado (6.2.) de la presente sentencia.

    5.8.6. Ahora bien, teniendo en cuenta que la petición presentada por la EPS, versa sobre uno de los problemas recurrentes y graves de la regulación del sector de la salud relativo al flujo de recursos para financiar los servicios de salud, este será abordado por la Sala posteriormente (apartado 6.2).

    5.9. Las dudas acerca de lo que se encuentra incluido o no en el POS deben ser interpretadas conforme al principio de integralidad, mientras no exista un mecanismo institucional para resolverlas.

    El noveno y último problema jurídico formulado es ¿Vulnera el derecho a la salud la interpretación restrictiva del POS, según la cual se entienden excluidos los insumos no incluidos expresamente en el POS, y procede en consecuencia su recobro ante el Fosyga cuando son ordenados por un juez de tutela? Como lo ha señalado la jurisprudencia de la Corte Constitucional las inclusiones y exclusiones del POS deben ser interpretadas conforme a un criterio finalista, relacionado con la recuperación de la salud del interesado y el principio de integralidad. En la práctica este criterio de interpretación del POS implica que en los casos en los que un procedimiento, tratamiento o actividad se encuentra incluido en el POS hay que entender que también lo están, los implementos y demás servicios de salud necesarios para su realización.

    Todos los casos estudiados en este apartado Expedientes T-1855547, T-1858995, T-1858999, T-1859088, T-1862038, T-1862046, T-1866944, T-1867317, y T-1867326. tienen en común (i) la orden, por parte del médico tratante, de un procedimiento que incluye la implantación de un lente intraocular, (ii) la negación del lente intraocular por parte de las respectivas EPS, (iii) la protección de los derechos de los tutelantes por parte del juez de tutela y la correspondiente orden de suministro del lente intraocular y (iv) la orden de recobrar los costos del servicio médico suministrado al Fosyga.

    En todos los casos se reiterará la jurisprudencia constitucional en relación con la interpretación del POS, confirmando las decisiones en cuanto a la orden del suministro del lente intraocular por parte de las EPS pero revocando las ordenes de recobro al Fosyga, ya que al entender incluido en el POS el lente intraocular desaparece la justificación para ordenar el reembolso de su costo. Con todo, estos casos ponen de presente una falla en la regulación que será estudiada en detalle en el apartado 6.1.1. consistente en la existencia de dudas acerca de los contenidos del POS y de la ausencia de regulación que permita definir en los casos concretos qué se encuentra incluido y qué no.

  10. Problemas recurrentes constatados dentro de un patrón de violaciones al derecho a la salud. Órdenes a los órganos de regulación para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud.

    La problematización de los casos concretos explicada en el aparte anterior, más allá de describir situaciones particulares de usuarios del sistema de salud refleja un problema estructural del Sistema de Seguridad Social en Salud generado, entre otros, por diversas fallas en la regulación. Como lo ha señalado la Corte Constitucional, el derecho a la salud de las personas en los casos concretos depende,

    ''(...) entre otros factores, de la existencia de un marco normativo adecuado del sistema de seguridad social en salud. Es decir, para poder garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, el Estado debe expedir las reglas necesarias e idóneas para organizar el Sistema. Carecer de ellas o tener unas inadecuadas puede ser tan grave como carecer de recursos para atender a los pacientes.'' Corte Constitucional, sentencia T-010 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). En este caso se consideró lo siguiente: ''Las normas diseñadas por los órganos reguladores para corregir los efectos perversos que genera la concentración de los costos de los tratamientos de valor elevado en unas pocas EPS y ARS, son necesarias para garantizar el goce efectivo de los derechos de las personas que padecen estas enfermedades. Un manejo inadecuado de los recursos existentes para atender estas enfermedades puede implicar la imposibilidad de recibir un servicio de calidad, o incluso, de recibir el servicio mismo.''

    Por esta razón, la adopción de órdenes encaminadas únicamente a resolver los casos concretos es insuficiente ya que, además de que las mismas situaciones se siguen presentando reiteradamente, el número de tutelas para acceder a servicios de salud tiene una sólida tendencia a crecer, como lo muestra el siguiente cuadro basado en un informe adelantado por la Defensoría del Pueblo. El aumento del número de tutelas en salud y su proporción respecto de todos los amparos muestra la manera como la protección del derecho a la salud ha pasado a ser un asunto primordial para los jueces de tutela del país. Sin embargo, estrictamente hablando no es una información completa para sacar conclusiones acerca del sistema de seguridad social en salud, o de su capacidad de proteger y respetar el derecho a la salud de las personas. Esto, pues el número de tutelas, por sí sólo, no tiene en cuenta el cambio de la magnitud de actividades del sistema. Ahora bien, si tenemos en cuenta el número de tutelas por cada diez mil afiliados, constatamos que la proporción de afiliados que se ven obligados a presentar tutela ha ido creciendo. La tasa de tutelas por cada diez mil afiliados pasó de 9.7 en 1999, a 23.7 en 2005 (fuente de número de afiliados provenientes del Informe de Consejo de Seguridad Social en Salud al Congreso para los años 2006-2007). De otra parte, los datos provenientes de la relatoría de la Corte Constitucional han de ser interpretados con cautela debido a dos razones: la primera, es que muchas tutelas interpuestas para la protección de otros derechos pueden buscar en la práctica la provisión de un servicio de salud. El caso más evidente es el del derecho a la vida, que en ocasiones se nombra como el derecho que se busca proteger en casos en los que la vulneración del derecho a la salud implica un riesgo para la vida. La segunda razón es que el protocolo mediante el cual la Corte Constitucional codifica los datos acerca del derecho impetrado en las tutelas puede cambiar, de despacho a despacho, y a medida que pasa el tiempo.

    Como se puede apreciar, el número de tutelas se cuadriplicó entre 1999 y 2005. También aumento el porcentaje de tutelas para amparar el derecho a la salud dentro del volumen total de acciones presentadas en dicho periodo. Ningún informe apunta en dirección contraria y según los datos disponibles en la Corte Constitucional las acciones de tutela en el ámbito de la salud siguen siendo las más numerosas.

    En la sección (3.2.) de las Consideraciones de esta sentencia, se reiteró la jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre el carácter fundamental del derecho a la salud. Además de los efectos que se derivan en los casos particulares en los cuales este derecho fundamental se encuentre amenazado o violado, esta caracterización tiene implicaciones profundas en cuanto a la protección del derecho al constatarse la violación recurrente del mismo en casos semejantes. Se pregunta entonces la Sala si basta la protección caso por caso o si, ante un patrón de violación de los derechos, como sucede en este caso con la salud, debe la Sala tomar decisiones que apunten a que los órganos competentes también superen las fallas en la regulación que han llevado a que se constaten los irrespetos a este derecho en repetidas ocasiones.

    Como lo muestran las circunstancias descritas hasta ahora y las que se analizarán a lo largo de este capítulo, limitarse a resolver los casos concretos ha resultado insuficiente, por lo que, en concordancia con las implicaciones que se derivan del derecho a la salud como un derecho fundamental, en la presente sentencia se adoptarán además de las decisiones para resolver los casos concretos, diferentes medidas encaminadas a que los órganos encargados de regular el sistema de salud corrijan las fallas en la regulación, así como los obstáculos que resultan de la aplicación de la regulación existente, que afectan el goce efectivo del derecho fundamental a la salud de los usuarios. Estas órdenes atinentes a las fallas en la regulación se desprenden de los problemas revelados por los casos concretos estudiados en este proceso.

    En tales casos, como se anotó, la Corte constató la existencia de fallas de tipo recurrente que son la causa del gran volumen de acciones de tutela, es decir, de solicitudes de amparo del derecho a la salud. Por ejemplo, son recurrentes las controversias sobre cuáles son los servicios de salud qué si están incluidos en el POS, lo cual demuestra que subsisten grandes incertidumbres sobre el alcance de los planes de beneficios. Tales incertidumbres han venido siendo resueltas, caso por caso, por los jueces, en lugar de ser superadas definitivamente por el regulador. A esto de suma que, quizás ante la incertidumbre, muchas negativas de las EPS corresponden a servicios que sí están incluidos en el POS. Adicionalmente, la falta de un trámite para que la EPS autorice servicios médicos excluidos del POS, distintos a medicamentos no incluidos, conduce a que de nuevo caso por caso los jueces deban ordenar que se haga lo obvio, es decir, que el servicio médico ordenado por el médico experto sea autorizado. Si no existiera el vacío en la regulación del trámite para autorizar tales servicios, los usuarios no tendrían que acudir a la acción de tutela y accederían de manera más oportuna a los servicios de salud que requieren. Las EPS aducen que cuando el servicio requerido no está financiado por la unidad de pago por capitación, solo la orden del juez de tutela les asegura que podrán obtener el reembolso de dicho servicio médico por el Fosyga. Incluso tales reembolsos son ahora considerados insuficientes, porque son tan cuantiosas las sumas aún no recobradas por trabas en el trámite de recobro que los recursos no fluyen eficazmente del Fosyga hacia el sistema con el fin de asegurar la financiación de los servicios de salud y así garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de los usuarios. Ante este patrón de desconocimiento de los derechos recurrentemente protegidos por sentencias de tutela, las autoridades de regulación han omitido adoptar las decisiones indispensables para atacar estas causas estructurales de la violación del derecho fundamental a la salud lo cual ha derivado en una desprotección del derecho fundamental a la salud.

    La fundamentalidad del derecho a la salud exige que las autoridades de regulación adopten las determinaciones para protegerlo, para evitar que se repitan durante largos años las mismas violaciones del mismo y para garantizar el goce efectivo del derecho por todos los usuarios del sistema de seguridad social en salud, creado hace ya 15 años.

    Estas órdenes también parten de la caracterización del derecho a la salud realizada en la presente sentencia (ver sección 3.4.), según la cual el derecho a la salud es un derecho fundamental que como todos los derechos, entraña tanto obligaciones positivas como negativas y tiene facetas prestacionales y otras que no lo son. Entre las obligaciones de carácter prestacional, adicionalmente, hay algunas que implican el diseño de políticas públicas complejas que requieren gasto y cuyo cumplimiento es entonces progresivo, y hay otras, más sencillas, que no exigen la adopción de un programa completo sino de una acción simple.

    Frente a aquellas facetas del derecho a la salud que, son prestacionales y además progresivas, se justifica, en muchos casos, la imposibilidad de exigir judicialmente el inmediato cumplimiento de todas las obligaciones que se derivarían del derecho constitucional. Sin embargo, bajo el argumento de la progresividad tampoco puede ampararse la inacción prolongada de la administración en la adopción de políticas públicas dirigidas a garantizar el goce efectivo del derecho.

    Pasa la Sala a analizar la necesidad de proferir órdenes encaminadas a remediar las causas de la violación recurrente del derecho a la salud en cada uno de los temas estudiados. En cada oportunidad se describirá el problema estructural y la situación actual para luego identificar el remedio constitucional idóneo, respetando las competencias y el experticio de las autoridades de regulación del sector salud.

    6.1. Ordenes relacionadas con los planes de beneficios

    La Ley 100 de 1993, en desarrollo de los artículos 48 y 49 de la Constitución, prevé la creación de las condiciones para que tanto los afiliados al régimen subsidiado de salud como los afiliados al régimen contributivo de salud puedan acceder a un plan obligatorio de salud, el cual: ''(...) permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan'' (Artículo 162, inciso 1 de la Ley 100 de 1993).

    El plan obligatorio de salud debe ser definido y actualizado La Ley 100 de 1993 no establece un término en el que el Plan Obligatorio de Salud deba ser revisado y/o actualizado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Al respecto, el parágrafo 2 del artículo 162 de la mencionada ley señala lo siguiente: `Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud serán actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema'. por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Sin embargo, la Ley 100 de 1993 no estableció plazos para la actualización, aspecto que se analizará posteriormente.

    El legislador estableció en la Ley 100 de 1993 que en los primeros siete años de vigencia del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el plan obligatorio de salud del régimen contributivo contendría más servicios de salud que el plan obligatorio del régimen subsidiado. A partir del séptimo año de vigencia de esta ley (es decir, antes del año 2001) todos los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sin importar el régimen al que pertenezcan, debían acceder al mismo listado de servicios de salud (Art. 162, incs. 2 y 3 de la Ley 100 de 1993). Así mismo, se estableció que los `vinculados' ingresarían progresivamente al régimen subsidiado y al plan de beneficios del mismo, de manera progresiva hasta alcanzar la cobertura universal en el año 2001.

    En cuanto al contenido del plan obligatorio del régimen contributivo de salud, el inciso 2 del artículo 162 de la Ley 100 de 1993 estableció que éste sería definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y que ''será el contemplado por el Decreto-Ley 1650 de 1977 y sus reglamentaciones, incluyendo la provisión de medicamentos esenciales en su presentación genérica''. En la actualidad, como se verá más adelante, el plan obligatorio de salud del régimen contributivo y el del régimen subsidiado, se encuentra regulado en diversos decretos, resoluciones y acuerdos.

    Sobre la responsabilidad de suministrar el Plan Obligatorio de Salud el artículo 156 de la Ley 100 de 1993 señala que ésta recae en las Entidades Promotoras de Salud. Dice la norma al respecto: ''e) Las Entidades Promotoras de Salud tendrán a cargo la afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios de las Instituciones Prestadoras. Ellas están en la obligación de suministrar, dentro de los límites establecidos en el numeral 5 del artículo 180, a cualquier persona que desee afiliarse y pague la cotización o tenga el subsidio correspondiente, el Plan Obligatorio de Salud, en los términos que reglamente el gobierno; (...)''

    La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha reiterado esta responsabilidad y ha reconocido el derecho de los ciudadanos a reclamar a las Entidades Promotoras de Salud el suministro de los contenidos del POS. Así, entre muchas otras, en la sentencia T-730 de 2006 (MP Jaime Córdoba Triviño) se señala que ''según el marco legal descrito, a las Entidades Promotoras de Salud les es exigible el conjunto de prestaciones contenidos en el Plan Obligatorio de Salud y de acuerdo con lo establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, en armonía con las disposiciones legales. Precisamente, el artículo 9º del Decreto 806 de 1998 que incorpora disposiciones previstas en el derogado decreto 1938 de 1994, prevé, en términos generales, los lineamientos dentro de los cuales el Plan debe ser definido, y por ende garantizado, por las Entidades Promotoras de Salud, con la precisión de que la condición de calidad se sujeta a la tecnología existente en el país y a las condiciones financieras del Sistema. || El Plan Obligatorio de Salud se constituye, entonces, en un conjunto de prestaciones expresamente delimitadas, que deben satisfacer y garantizar las Entidades Promotoras de Salud, en armonía con la definición del Plan Obligatorio hecha por la autoridad competente, que lo es para el efecto el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.''

    A continuación se resaltan algunos aspectos de los planes de beneficios en los que se han identificado problemas recurrentes que imponen barreras al acceso al derecho a la salud de los usuarios y frente a los cuales las medidas adoptadas hasta el momento no han reportado una mejoría significativa, lo que muestra la necesidad de adoptar nuevas decisiones con miras a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de los colombianos.

    6.1.1. Medidas para eliminar la incertidumbre acerca del contenido de los planes de beneficios y actualización periódica de los mismos.

    6.1.1.1. Análisis del problema y de la situación actual.

    6.1.1.1.1. El artículo 162 de la Ley 100 de 1993 que regula el Plan de Salud Obligatorio, ordena en el parágrafo segundo la actualización del POS de la siguiente forma: `Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud serán actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema.'

    La competencia para efectuar esta actualización fue atribuida al Consejo Nacional de Seguridad Social por la misma norma, así: `El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud tendrá las siguientes funciones: 1. Definir el Plan Obligatorio de Salud para los afiliados según las normas de los regímenes contributivo y subsidiado, de acuerdo con los criterios del capítulo tercero del primer título de este libro. (...) 5. Definir los medicamentos esenciales y genéricos que harán parte del Plan Obligatorio de Salud.' (art.162, Ley 100 de 1993).

    Recientemente, la Ley 1122 de 2007 atribuyó esta misma competencia a la Comisión de Regulación en Salud en los siguientes términos: `Artículo 7°. Funciones. La Comisión de Regulación en Salud ejercerá las siguientes funciones: 1. Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS) que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) garantizarán a los afiliados según las normas de los Regímenes Contributivo y Subsidiado. 2. Definir y revisar, como mínimo una vez al año, el listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de Beneficios.' Sin embargo, hasta el momento no ha empezado a funcionar por lo que la competencia aún es ejercida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

    El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo fue adoptado por primera vez mediante el Acuerdo 008 de 1994 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el cual ordenó, entre otros, la expedición del Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Este último, por su parte, fue adoptado mediante la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud (hoy de la Protección Social). A su vez, el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado fue adoptado por primera vez mediante el Acuerdo 23 (sin fecha) del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

    Para poder aplicar los respectivos planes de beneficios también el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud adoptó el Listado de medicamentos esenciales mediante el Acuerdo 83, el cual fue modificado por los Acuerdos 106 y 110. Posteriormente todos estos fueron sustituidos por el Acuerdo 228 de 2002 que adoptó un nuevo listado de medicamentos esenciales y el Acuerdo 282 de 2004, entre otros, que lo modificó.

    Con posterioridad a su adopción, ambos planes de beneficios han sido modificados y adicionados en múltiples oportunidades, especialmente en los últimos años. Entre otros, el Acuerdo 226 de 2002 incluyó el Acelerador Lineal para Teleterapia con fotones; el Acuerdo 289 de 2005 incluyó las Cirugías Reparadoras de Seno, el Tratamiento para paladar hendido y labio figurado y el Tratamiento para gran quemado, siempre y cuando se lleven a cabo con fines funcionales; el Acuerdo 302 de 2005 incluyó las mallas de polipropileno no recubiertas, usadas en los procedimientos de herniorrafia o hernioplastia; el Acuerdo 313 de 2005 incluyó Colecistectomía por vía laparoscópica; el Acuerdo 350 de 2006 incluyó la Evacuación por aspiración del útero para terminación del Embarazo; el Acuerdo 368 de 2007 incluyó el medicamento Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg cápsulas para el tratamiento del VIH/SIDA; y, recientemente, el Acuerdo 380 de 2008 mediante el cual se incluyó el condón de látex y varios anticonceptivos.

    Cabe recordar que el Plan Obligatorio de Salud también ha sido modificado como consecuencia explícita de una decisión judicial. Así, el Acuerdo 263 de 2004 incluyó un medicamento para el tratamiento del cáncer en los siguientes términos: `Artículo 1º. Con el fin de dar cumplimiento al fallo de la Sección Tercera-Sala de lo Contencioso-Administrativo del Consejo de Estado, de diciembre 11 de 2003, aclarado mediante providencia del 5 de febrero de 2004, inclúyase en el Plan Obligatorio de Salud el principio activo denominado Acido Zoledrónico o Zoledronato en solución intravenosa para el tratamiento del cáncer, prescrito exclusivamente por oncólogo y de conformidad con la guía para la prescripción del medicamento que elabore previamente el Instituto Nacional de Cancerología y adopte el Ministerio de la Protección Social en los siguientes casos: a) Hipercalcemia de malignidad (excluyendo los casos asociados a hiperparatiroidismo y los no relacionados con tumores); b) Mieloma múltiple y metástasis ósea documentada de tumores sólidos como coadyuvante de la terapia antineoplásica convencional (para su uso en cáncer de próstata, sólo está indicado si este ha avanzado después de su manejo con por lo menos una terapia hormonal).'

    Por su parte el POS subsidiado ha sido modificado por el Acuerdo 49 que lo adicionó y modificó en varios aspectos; el Acuerdo 72 que reguló nuevamente el Plan de Beneficios del Régimen subsidiado y subrogó al Acuerdo 49; el Acuerdo 306 de 2005 que derogó el 72, definió nuevamente el contenido del Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado y trató de recoger todas las normas que lo regulaban, entre otros.

    6.1.1.1.2. A pesar de estos cambios, que han sido importantes y que reflejan la intención de ajustar gradual y puntualmente los planes de beneficios, estos no han sido revisados de acuerdo con los criterios que señala la ley para desarrollar esta tarea. Al respecto la Ley 100 de 1993 indica que el POS debe ser actualizado y que la actualización debe tener en cuenta ''los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema''.

    La realización de cambios puntuales en el POS, si bien es una medida que puede contribuir eventualmente a mejorar la cobertura o la prestación de los servicios de salud dentro del SGSSS, no se corresponde con una actualización, tal y como lo ordena la ley. La actualización supone, más allá de ajustes puntuales, una revisión sistemática del POS conforme a (i) los cambios en la estructura demográfica, (ii) el perfil epidemiológico nacional, (iii) la tecnología apropiada disponible en el país y (iv) las condiciones financieras del sistema. Teniendo en cuenta que el POS que actualmente se aplica fue adoptado en 1994, cuando apenas empezaba a funcionar el SGSSS y que este lleva 14 años de vigencia, se puede inferir que ha transcurrido un lapso razonable para verificar la necesidad de adaptar el POS a las nuevas condiciones en salud que se presentan en el país, según lo establecido en la ley. Esta actualización puede comprender un enfoque distinto al del POS vigente, según lo determine el órgano competente para ello, por ejemplo, a partir de patologías.

    En la sentencia T-025 de 2006 se consideró que esta desactualización del POS afectaba los derechos fundamentales de los usuarios. Se dijo en esa ocasión lo siguiente: ''Cuando empezó a regir el Sistema General de Seguridad Social en Salud, es decir en el año de 1994, se contempló un listado oficial de medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Sin embargo, desde esa fecha éste Sistema, no ha gozado de grandes actualizaciones, siendo evidente que con el paso del tiempo, la experiencia y los casos presentados han demostrado que hay muchos medicamentos necesarios para el tratamiento de enfermedades ruinosas, catastróficas, de niños, y de personas de la tercera edad que están por fuera del Plan Obligatorio de Salud. Hecho que hace que el afiliado o beneficiario, deba esperar su autorización, cubrir un porcentaje, o acudir a la acción de tutela porque sus escasos recursos económicos no le permiten adquirir los medicamentos o procedimientos necesarios para el tratamiento de la enfermedad que lo aqueja. Para esta Sala de revisión, no puede aplicarse con rigidez lo dispuesto en el Plan Obligatorio de Salud, pues además de que su listado oficial está desactualizado, en algunas circunstancias, su aplicación causa un perjuicio a quien requiere de procedimientos no incluidos en el Plan, a tal punto de desconocer sus derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la integridad personal y a la dignidad.'' Corte Constitucional, sentencia T-025 de 2006 (MP Alfredo Beltrán Sierra).

    Además de los problemas relacionados con los servicios médicos excluidos de los planes de beneficios y con la ausencia de una revisión integral, muchas de las tutelas que se interponen solicitando el acceso a servicios tienen su origen en la existencia de dudas acerca de lo que se encuentra incluido o excluido del POS y la ausencia de mecanismos institucionales dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud para superar claramente dicha incertidumbre.

    En una de sus intervenciones dentro del presente proceso, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público consideró que si bien en cuanto al Plan Obligatorio del régimen subsidiado existe acuerdo respecto de sus contenidos, no ocurre lo mismo con el Plan del régimen contributivo. Intervención del Ministerio de Hacienda y Crédito Público de agosto 15 de 2006. A su juicio, pese a los avances que se han hecho, ''sería conveniente al expedición de un Acuerdo que haga las aclaraciones, como se hizo con el POS en el régimen subsidiado, lo cual requiere de un trabajo dentro de un plazo prudencial (...)'' El Ministerio considera que los desacuerdos sobre los contenidos del POS se han presentado, principalmente, con relación a cuáles son las prótesis incluidas dentro del Plan, esto es, cuál es el alcance del artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994. Otra de las causas de discrepancias ''se originó por la nueva codificación adoptada por el entonces Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la Protección Social, expresada en CUPS (Codificación Única de Procedimientos en Salud), mediante la Resolución 1896 de 2000, que exige una adecuación del contenido del Manual de Actividades, Procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud, que no se ha efectuado oficialmente porque no se ha expedido un Acuerdo adoptándolo.'' Intervención del Ministerio de Hacienda y Crédito Público de agosto 15 de 2006. Reconociendo la incertidumbre que existe sobre el contenido del Plan Obligatorio de Salud, la Defensoría del Pueblo indicó que dentro de los estudios que ha realizado al respecto de este tema ha recomendado que se proceda a ''la revisión, reajuste y adecuación del contenido del Plan Obligatorio de Salud, de tal forma que las actividades, procedimientos y patologías en él incluidas estén tan clara y precisamente delimitados que no den mayor campo a la interpretación por parte de quienes deben proceder a su autorización.'' Intervención de la Defensoría del Pueblo de 31 de julio de 2006.

    Entre los escritos presentados ante esta Corporación en el presente proceso, ACEMI allegó un escrito ACEMI. Aspectos relevantes en materia de salud como derecho fundamental y su impacto en las aseguradoras privadas. Bogotá. 2008. en el que plantea uno de los casos de duda del contenido del POS que ha sido tratado con más frecuencia por la jurisprudencia constitucional: la inclusión o no, de los insumos como el lente intraocular no previstos explícitamente en el POS. En efecto, acumulados en la presente sentencia hay 9 casos en los que se ordenan procedimientos que incluyen el implante de lente intraocular, el cual, según las EPS debe ser asumido directamente por los usuarios ya que no se encuentra previsto explícitamente como una prótesis en la Resolución 5261 de 1994 (T-1855574, T-1858995, T-1858999, T-1859088, T-1862038, y T-1862046, T-1866944, T-1867317 y T-1867326).

    El POS fue adoptado bajo una metodología de coberturas explícitas en la cual los servicios cubiertos son únicamente aquellos incorporados expresamente, en oposición a un sistema de coberturas implícitas en el cual únicamente se encuentran por fuera de la cobertura los servicios excluidos expresamente: ''(...) existen dos metodologías para diseñar planes de seguros en salud, sean pólizas de seguros comerciales o planes de seguridad social en salud, que determinan el alcance de los servicios cubiertos. || De un lado, aparecen los denominados planes de servicios nombrados o de coberturas explícitas, en los cuales los servicios cubiertos son únicamente aquellos que son incorporados en forma expresa en la cobertura, entendiéndose excluidos todos los demás. De otro lado, existe la metodología denominada de coberturas implícitas, bajo la cual se entienden amparados todos los servicios, excepto aquellos que sean materia de exclusión expresa. (...) El POS fue definido bajo la primera de las metodologías nombradas, es decir, cubre solamente los servicios nombrados o explícitos. (...)'' ACEMI. Aspectos relevantes en materia de salud como derecho fundamental y su impacto en las aseguradoras privadas. Bogotá. 2008.

    Como un ejemplo de que efectivamente el POS adopta la metodología de coberturas explícitas, el artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994 que prescribe: ''Utilización de prótesis, ortesis, aparatos y aditamentos ortopédicos o para alguna función biológica. Se definen como elementos de este tipo, aquellos cuya finalidad sea la de mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del paciente. Cuando el paciente requiera de su utilización y se encuentren expresamente autorizados en el plan de beneficios, se darán en calidad de préstamo con el compromiso de devolverlos en buen estado salvo el deterioro normal; en caso contrario deberá restituirlos en dinero por su valor comercial. PARAGRAFO. Se suministran prótesis, ortesis y articulares y material de osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás. En aparatos ortopédicos se suministraran: muletas y estructuras de soporte para caminar, siendo excluidos los zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias con gradiente de presión o de descanso, corsés, fajas y todos los que no estén expresamente autorizados.''

    El Ministerio de Protección Social advierte que ha venido adoptando recientemente una interpretación extensiva del POS según la cual se considera incluido en el POS, entre otros ''[t]odos los elementos e insumos necesarios aunque no se encuentren siquiera mencionados en el POS''. Sin embargo, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público se opone a dicha interpretación y, ''(...) estima que una prestación se encuentra contemplada en el POS si se incluyó dentro del cálculo de la UPC''.

    El 4 de enero de 2006 el Ministerio de Protección Social emitió un concepto suscrito por el Director General de Gestión de la Demanda, por solicitud de un ciudadano en el cual señaló: ''(...) las actividades, procedimientos e intervenciones a partir de las cuales están definidas las prestaciones en el Plan Obligatorio de Salud, son conjuntos de acciones que entrañan el uso y/o gasto de unos recursos que generalmente son indefectibles para la efectiva o adecuada realización y provisión de tales servicios. Es decir que, la falta de disponibilidad de alguno de estos recursos conlleva a la imposibilidad de la ejecución de las actividades, procedimientos e intervenciones lo cual, para efectos del Plan Obligatorio de Salud, implica el desconocimiento de sus derechos a los usuarios según principios del sistema.'' Y mas adelante dijo: ''(...) las EPS no pueden negarse a cubrir los recursos materiales o tecnológicos ni de otro tipo, en tanto estos sean insustituibles y esenciales para tal tratamiento, cualquiera sea su tipo, marca, o costo, con mayor razón si la descripción del procedimiento contiene la mención explícita de ese recurso material o dispositivo con nombre específico o genérico.''

    A manera de ejemplo, entre otros, se refiere a la inclusión del lente intraocular en la cirugía de cataratas. Se sostiene que en ''el Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo está cubierto el lente intraocular según lo dispuesto en la res. 5261 de 1994 por la cual se adoptó el manual de actividades, procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud, en cuyo artículo 58, con códigos 2905 y 2906 se mencionan procedimientos en los cuales se usa lo aplica tal dispositivo que incluso es mencionado expresamente dentro de la descripción de la prestación. || En el régimen subsidiado el lente intraocular, usado para el tratamiento de cataratas, igualmente está cubierto en virtud de lo dispuesto por el CNSSS en el Acuerdo 306, artículo segundo, numeral 2.5.''

    Inclusive en uno de los expedientes acumulados dentro del presente proceso en los que se discutía la inclusión o no del lente intraocular en el POS (T-1862038), el Ministerio de la Protección Social intervino para señalar que en ''atención al asunto de la referencia que trata de un Suministro e implante de lente intraocular, me permito manifestarle que el procedimiento referido se encuentra incluido en el Manual de Actividades del POS, conforme al artículo 57 de la resolución 5261 de 1991. (...) No obstante lo anterior, la atención de la accionante, requiere de un mínimo de semanas cotizadas dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el cual no debe sobrepasar el límite señalado en el literal h del 14 artículo de la ley 1122 de 2007, el cual es de 26 semanas. (...) Lo anterior significa que la accionante tendrá derecho al tratamiento integral mencionado, por parte de la E.P.S., siempre y cuando tenga las semanas aludidas, lo cual incluye toda la intervención, procedimiento, actividad quirúrgica y medicamentos que se encuentren incluidos en los listados POS(...)''.

    Frente a la posición del Ministerio de Protección Social, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, específicamente la Dirección General de Regulación Económica de la Seguridad Social, el 7 de septiembre de 2007 emitió un concepto para Comfenalco Valle en el que afirmó respecto a lo indicado por el Ministerio de Protección Social: ''Este Ministerio se aparta del concepto emitido por dicha Dirección, entre otras razones, por las que enunciamos a continuación, las cuales guardan relación con la evaluación financiera que puede generar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y los efectos en el equilibrio financiero POS-UPC. (...) no resulta suficiente acudir a análisis conceptuales en relación con la integralidad de la atención o del acto médico como tampoco acudir a argumentos de sentido común tales como que si una actividad esta listada en el POS todo lo que se requiera para su realización también debe estar incluido.''

    Contrario a lo señalado por el Ministerio de Protección Social, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público indica que: ''(...) si el elemento no se encuentra señalado en el artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994, ni la inclusión del elemento se encuentra explícita en la descripción del procedimiento, se debe concluir que no estaría cubierta en el POS.'' Reiterando lo expuesto en una comunicación anterior de esa misma entidad el Ministerio de Hacienda precisó que, entre otros procedimientos en los que había duda, el lente intraocular no se encontraba incluido. Sostuvo: ''En las tarifas de los manuales vigentes se incluyen, entre otros, el costo de cirujano, perfusionista, derechos de sala, materiales y hemodinamia, estos son los costos que contempla el modelo para sus cálculos financieros; de acuerdo con lo anterior se observa que en los cálculos financieros de este Ministerio, en lo relacionado con los procedimientos MAPIPOS (...) 2628 Queratoplastia penetrante más cirugía combinada de catarata, antiglaucomatosa o lente intraocular; 2906 inclusión secundaria de lente intraocular (...) sólo se encuentra calculado la parte correspondiente a los actos médicos pero no los aparatos objeto de los citados procedimientos (...)''.

    6.1.1.1.3. Mas allá de cualquier consideración acerca de los argumentos con base en los cuales cada una de estas entidades afirma cuál debe ser la interpretación del POS en cuanto a las inclusiones y exclusiones, lo anterior muestra que no existe certeza acerca de qué insumos para los procedimientos e intervenciones se encuentra incluidos y cuáles no. La ausencia de certeza acerca de la inclusión del lente intraocular en el POS se ha manifestado también en múltiples casos resueltos por la Corte Constitucional en situaciones en las que se ordena el procedimiento, pero se niega el insumo bajo el argumento de que no se encuentra expresamente incluido. En estos casos, de los cuales hay nueve acumulados en el presente proceso, la Corte ha aplicado la siguiente regla: si bien el lente intraocular no se encuentra expresamente incluido como una prótesis en el artículo 12, lo cierto es que en la parte especial relativa a las intervenciones quirúrgicas de oftalmología encuentra expresa consagración y por tanto, debe ser suministrado por las EPS sin excusa alguna. Esta conclusión deviene, entre otros, de la aplicación de un criterio finalista y el deber de dar una prevalencia a las inclusiones particulares sobre las exclusiones generales. T-326 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-098 de 2008 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-886 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla)

    El Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de la regulación, no prevé un mecanismo específico, ni unos criterios de interpretación, salvo alguna excepción como la indicada, y otras que serán señaladas más adelante, para resolver las dudas acerca de si un servicio de salud se encuentra incluido, no incluido o excluido. Por su parte, la jurisprudencia, a partir de este vacío regulativo y de la necesidad de resolver casos concretos en los cuales se presentaban desacuerdos acerca de la inclusión o no de un servicio de salud en el POS, ha ido señalando algunos criterios de interpretación que se deben tener en cuenta en estos casos.

    En la sentencia T-859 de 2003 Corte Constitucional, sentencia T-859 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett); en esta ocasión se estudió un caso de dos personas con problemas de estabilidad en sus rodillas que necesitaban de un procedimiento de aloinjerto. Las EPS correspondientes negaban el servicio por no estar incluido en el Plan Obligatorio de Salud, pero la Corte constató que si estaba incluido y ordenó el suministro del mismo sin recobro al FOSYGA. esta Corporación se refirió a la importancia constitucional de la discusión acerca del contenido del POS y consideró que la ausencia de certeza acerca de los contenidos del derecho a la salud, protegidos en el POS, constituía una vulneración del derecho a la salud lo cual justificaba la elaboración de unas reglas de interpretación jurisprudenciales. Se dijo en esa ocasión,

    ''La Corte estima que resulta relevante para el juez constitucional dicha discusión, pues está de por medio la definición del alcance del derecho a la salud y la definición de los derechos subjetivos derivados del diseño estatal de su prestación. Los ciudadanos tienen derecho a que exista certeza sobre las prestaciones cubiertas por el sistema nacional de salud.

    (...)

    La indeterminación en estos puntos implica, de suyo, la puesta en peligro del derecho a la salud lo que, en abstracto, autoriza la intervención del juez constitucional.'' En esa oportunidad la Corte también señaló, citando un concepto del Ministerio de Protección Social, que en principio cualquier exclusión del POS debería estar sustentada en el concepto de un profesional de la salud y que sólo en caso de que hubiera discrepancia deberían aplicarse los criterios de interpretación: ''La ausencia de definiciones oficiales en materia del P.O.S., implica que la definición precisa de los contenidos del Manual corresponde a los profesionales de la salud. Más aún, implica que cualquier decisión al respecto debe estar sustentada en el saber médico y, por lo mismo, cualquier negativa de prestación de servicios bajo el pretexto de estar excluido del P.O.S. debe estar sustentado por un profesional de la salud. Por otra parte, en caso de que no exista consenso médico sobre el significado de los contenidos, deberá acudirse a métodos jurídicos de interpretación''

    Así pues se han elaborado algunas reglas generales para resolver dudas acerca de la pertenencia de un servicio de salud al POS, y otras reglas específicas aplicables a hipótesis concretas de exclusión.

    (i) Las inclusiones y exclusiones del POS deben ser interpretadas conforme a un criterio finalista, relacionado con la recuperación de la salud del interesado y el principio de integralidad. En la sentencia T-941 de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero), la Corte estudió la acción de tutela ejercida contra una IPS, por negarse a suministrar las prótesis ortopédicas requeridas por el actor, para recuperar la función motriz perdida tras la amputación de sus extremidades inferiores. En dicha oportunidad, esta Corporación consideró que el amparo procede no solamente cuando la vida del demandante se encuentre en grave peligro, sino también cuando la vida digna del ciudadano se verá seriamente lesionada. Se planteó, así mismo, el problema hermenéutico respecto de la inclusión o no de las prótesis en el POS. Concluyó el alto Tribunal que las prótesis de extremidades inferiores estaban incluidas en el plan, por cuanto su finalidad es complementar la capacidad física del paciente. En este caso se realizó una aplicación amplia de éste criterio de interpretación. La aplicación concreta de este criterio se ha orientado a señalar que en los casos en los que un procedimiento, tratamiento o actividad se encuentra incluido en el POS hay que entender que también lo están, de conformidad con el principio de integralidad, los implementos y demás servicios de salud necesarios para su realización de tal forma que cumpla su finalidad de lograr la recuperación de la salud. Algunos casos en los cuales se ha aplicado este criterio: T-221 de 2004 (MP Eduardo Montealegre Lynett), en la cual se estudiaba el caso de una persona de la tercera edad a quien le habían ordenado un trasplante de Córnea, procedimiento que se encuentra incluido en el POS, para cuya práctica requería un examen de tejido corneal, el cual no se encuentra expresamente incluido, la Corte señaló: ''Que el procedimiento de transplante de córnea esté expresamente incluido, implica que todos los implementos necesarios para su realización también lo están. Por la razón anterior, mal puede decirse que el tejido corneal, imprescindible para la realización de la cirugía puede ser funcionalmente excluido del ''procedimiento'' como un todo''. Ver también Sentencia T-859 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett) y Sentencia T-860 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett). Un grupo de casos importante en la aplicación de éste criterio es el del lente intraocular en la cirugía de cataratas, en muchas ocasiones las EPS han autorizado la cirugía de cataratas pero han negado el lente intraocular, necesario para la misma, por considerar que no se encuentra expresamente incluido en el artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994 como una prótesis, sin embargo, en la misma resolución bajo el código 02905 aparece el procedimiento ''Extracción catarata más lente intraocular''. La Corte ha afirmado que si bien no se encuentra incluido expresamente en el artículo 12, si se incluye en el POS y debe ser por tanto suministrado en aplicación de un criterio finalista, se trata de una prevalencia de las inclusiones particulares sobre las exclusiones generales. Sentencias en las cuales se ha decidido así: Sentencia T-1081 de 2001 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) T-852 de 2003 (MP Álvaro Tafur Galvis); T-007 de 2004 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra). Con todo, hay que reconocer que en algunos casos la Corte ha ordenado el suministro del lente intraocular como si estuviera excluido del POS. Sobre la justificación de este criterio a la luz del derecho a la salud señaló la Corte: ''El derecho a la salud, en los términos de la Observación General N°14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, se entiende como el derecho al máximo nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. Lo anterior supone una clara orientación finalista de este derecho, lo que impone la adopción del mismo criterio para efectos de interpretar las disposiciones que regulan la materia. (...) Si se busca garantizar el mayor nivel de salud posible, autorizar un procedimiento implica autorizar los elementos requeridos para realizar el procedimiento, salvo que sea expresamente excluido uno de tales elementos. (...) A esta solución podría oponerse la regla establecida en el artículo 18 literal i) de la misma resolución, conforme a la cual están excluidas las ''actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente consideradas en el presente Manual''. (...) dicha disposición no prohíbe el suministro de los elementos requeridos para realizar el procedimiento, intervención o actividad, sino que prohíbe actividades, procedimientos e intervenciones no contenidas en el manual.'' Corte Constitucional, sentencia T- 859 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett).

    (ii) En caso de duda acerca de la exclusión o no de un servicio de salud del POS, debe aplicarse la interpretación que resulte más favorable a la protección de los derechos de la persona, de conformidad con el principio `pro homine'. En consecuencia, la interpretación de las exclusiones debe ser restrictiva a la vez que la interpretación de las inclusiones debe ser amplia. Al respecto la Corte ha señalado que ''si se presentan dudas acerca de si un servicio, elemento o medicamento están excluidos o no del POS, la autoridad respectiva tiene la obligación de decidir aplicando el principio pro homine, esto es, aplicando la interpretación que resulte más favorable a la protección de los derechos de la persona. La Corte Constitucional ha aplicado en numerosas ocasiones el principio pro homine, por ejemplo, como regla interpretativa de la convenciones internacionales se ha señalado que ''(...) en caso de conflictos entre distintas normas que consagran o desarrollan estos derechos, el intérprete debe preferir aquella que sea más favorable al goce de los derechos'', sentencia C-251 de 1997 (MP Alejandro Martínez Caballero). Ver también Sentencia C-148 de 2005 (MP Álvaro Tafur Galvis) y C-318 de 1998 (MP Carlos Gaviria Díaz). Por ello, una interpretación expansiva de las exclusiones es incompatible con dicho principio.'' Sentencia T-037 de 2006 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), en la cual se estudió en caso de una menor con un déficit del aprendizaje a quien el habían ordenado terapia del lenguaje, sicológica y ocupacional, las cuales fueron negadas por la EPS por considerar que se encontraban excluidas del POS. La Corte analizó el caso y encontró que estas exclusiones no eran absolutas sino que dependían del cumplimiento de ciertas condiciones que la EPS no había evaluado para negar el servicio y que en el caso concreto no había lugar a la exclusión. La Corte señaló que en aquellos casos en los que la exclusión depende del cumplimiento de unas condiciones la EPS, antes de negar la prestación del servicio, está obligada a evaluar el caso concreto. Con idénticos efectos la Corte ha señalado que en los casos de duda acerca de si un servicio médico se encuentra excluido se debe acudir a una interpretación que permita el goce efectivo del derecho. Ha dicho que el ''Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales sujeta el goce de los derechos definidos en ella al principio de progresividad. Ello supone que únicamente cuando se ha incluido, por así requerirlo el derecho en cuestión, la prestación dentro del sistema de salud (en este caso), éste es exigible. Ello podría llevar a pensar que, aún con las imprecisiones antes indicadas, sólo son exigibles aquellas prestaciones definidas por el Estado, pues de esta manera se asegura que el cubrimiento corresponde al nivel de desarrollo y a los recursos existentes. La Corte comparte este argumento, salvo en los casos de duda. En tales eventos, en atención a los principios pro libertatis y de buena fe en el cumplimiento de los tratados, en concordancia con el principio de dignidad humana, debe preferirse la opción que extienda o amplíe el aspecto de goce del derecho fundamental. Visto en sentido contrario, toda restricción a un derecho debe ser expresa y no dejar asomo de duda. Tal es la carga que debe asumir el garante del derecho.'' Sentencia T-859 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett)

    Recuerda la Sala que frente a las cirugías plásticas o con fines de embellecimiento la regulación sí ha previsto un criterio de interpretación según el cual, las cirugías plásticas enunciadas en la Resolución 5261 de 1994 que tengan finalidad reconstructiva funcional se encuentra incluidas en el POS y deben ser suministras por las EPS sus usuarios. Acuerdo 289 de 2005 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que señala en el artículo 1º: ''En los Planes Obligatorios de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado están incluidos los procedimientos de Cirugía Plástica, Maxilofacial y de otras especialidades descritas en la Resolución 5261 de 1994, que se relacionan a continuación, siempre que tengan fines reconstructivos funcionales en los términos expuestos en el presente Acuerdo. Cirugías Reparadoras de Seno. Tratamiento para paladar hendido y labio fisurado. Tratamiento para gran quemado. Los anteriores procedimientos se encuentran incluidos en los términos y condiciones de cada régimen establecidos en las normas que definen el plan de beneficios correspondiente, sin que en ningún caso implique un incremento en las coberturas actuales'' Así por ejemplo se encuentran incluidas en el POS las cirugías reparadoras de seno, el tratamiento para paladar hendido y labio fisurado y el tratamiento para gran quemado.

    Si bien en la jurisprudencia de la Corte Constitucional se han adoptado los criterios descritos para resolver las dudas que suscita el contenido del POS, lo anterior muestra la imperiosa necesidad de que se determine, en definitiva, qué servicios de salud se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y qué servicios no lo están. Lo anterior teniendo en cuenta que la definición de los planes de beneficios es competencia del regulador sin perjuicio de la procedencia de la acción de tutela en los casos en los que existe amenaza o vulneración del derecho a la salud.

    Además de la importancia de la definición clara de los contenidos de los planes de beneficios para efectos de la protección del derecho a la salud de los usuarios, este aspecto es esencial para aclarar el ámbito de financiación de la UPC y los casos en los cuales procede el recobro ante el Fosyga, ya que estos recursos sólo están previstos para los casos en los cuales el servicio no se encuentra en el POS y la persona carece de recursos propios para sufragarlo. Algunas decisiones en las cuales se consideró que la EPS no podía repetir contra el FOSYGA por aquello que si se encontraba incluido en el POS: T-750 de 2004 (MP Rodrigo Uprimny Yepes), Sentencia T-859 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett); T-860 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett); T- 112 de 2005 (MP Jaime Araujo Rentería), T-1278 de 2005 (Humberto Sierra Porto), T-078 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra). Así pues, la incertidumbre con relación a los contenidos del plan obligatorio de servicios de salud afecta gravemente el derecho a la salud de las personas, no sólo por cuánto impone barreras en el trámite para acceder a los servicios, sino también porque impide adoptar las medidas adecuadas y necesarias para asegurar la financiación de éstos con miras a asegurar el goce efectivo del derecho a la salud.

    La Corte Constitucional ha reiterado que los servicios de salud comprendidos dentro del POS ya se encuentran financiados dentro del sistema de aseguramiento creado por la Ley 100 de 1993. Ello justifica que el juez de tutela ordene prestar tales servicios de manera inmediata, para proteger el goce efectivo del derecho a la salud. Así se ha reconocido que existe una estrecha relación entre el POS y la UPC.

    En efecto, el artículo 156 de la Ley 100 de 1993 establece entre las características básicas del sistema, el mecanismo de financiación del Plan Obligatorio de Salud a través de la UPC y atribuye su definición al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en los siguientes términos: ''f) Por cada persona afiliada y beneficiaria, la Entidad Promotora de Salud recibirá una Unidad de Pago por Capitación - UPC - que será establecida periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud; (...).''

    Entre las funciones del Consejo Nacional de Seguridad Social reguladas por el artículo 172 de la Ley 100 de 1993, se encuentra: ''3. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación según lo dispuesto en el artículo 182 del presente libro''. A su vez el parágrafo segundo de la misma norma establece una periodicidad anual para su revisión y un mecanismo de renovación automática en caso de que el Consejo no cumpla con esta función. Dice la disposición: ''El valor de pagos compartidos y de la Unidad de Pago por Capitación - UPC - serán revisados por lo menos una vez por año, antes de iniciar la siguiente vigencia fiscal. En caso que no se haya revisado la UPC al comenzar el año, ésta se ajustará en forma automática en una proporción igual al incremento porcentual del salario mínimo aprobado por el Gobierno Nacional el año inmediatamente anterior.''

    Finalmente el artículo 182 de la misma norma define los criterios con base en los cuales debe ser definido el monto de la UPC así: ''(...) Por la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el Plan de Salud Obligatorio para cada afiliado, el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconocerá a cada Entidad Promotora de Salud un valor percápita, que se denominará Unidad de Pago por Capitación UPC. Esta Unidad se establecerá en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, y será definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los estudios técnicos del Ministerio de Salud''.

    Recientemente la Ley 1122 de 2007 atribuyó esta competencia al Consejo de Regulación en Salud. En el artículo 7° de esta norma se señala: ''La Comisión de Regulación en Salud ejercerá las siguientes funciones: (...) 3. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada Régimen, de acuerdo con la presente ley. Si a 31 de diciembre de cada año la Comisión no ha aprobado un incremento en el valor de la UPC, dicho valor se incrementará automáticamente en la inflación causada.'' Como se señaló antes, el retraso en el funcionamiento de la Comisión de Regulación ha llevado a que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud continúe ejerciendo estas funciones.

    Por primera vez el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud fijó la UPC mediante el Acuerdo 007 de 1994 para el régimen contributivo y mediante el Acuerdo 009 del mismo año para el régimen subsidiado. Con posterioridad a estos acuerdos la UPC ha sido modificada periódicamente y también se ha ido fortaleciendo la definición de una metodología para fijar el incremento anual que señala la Ley. Se resalta en este sentido que el Ministerio de Protección Social a través del Programa de Apoyo a la Reforma en Salud PARS, ha adoptado como criterio para el incremento de la UPC la suficiencia de la financiación del POS.

    En este marco se han presentado al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud informes sobre el Balance Global de Compensación y ajuste de la UPC en los períodos 2004-2005 y 2005-2006. En estos se hace un estudio de la suficiencia de la UPC para la financiación del POS. Como parte de este mismo esfuerzo se ha evaluado la metodología para estudiar la suficiencia de la UPC mediante la Evaluación de la metodología balance global de compensación y ajuste de la upc 2005-2006, el cual es aún preliminar.

    En efecto, en el Acuerdo 379, mediante el cual se fijó el valor de la UPC para el año 2008, se valoraron los resultados de estos estudios para tratar de mantener la viabilidad financiera del sistema teniendo en cuenta las diferentes modificaciones que se han introducido en los planes de beneficios. En los considerandos del Acuerdo se indicó expresamente: ''Que el `Estudio de Suficiencia Plan Obligatorio de Salud - Unidad de Pago por Capitación 2006', proyectó para el año 2008 una insuficiencia agregada del gasto de prestación de servicios de salud de la UPC del régimen contributivo considerando el gasto por grupo etáreo y por zona geográfica de entre 0,7 y 1 punto porcentual, producto de aplicar el gasto obtenido en el estudio para las EPS evaluadas, proyectada al universo de las aseguradoras del régimen contributivo. || Que en virtud de lo anterior, para el Régimen Contributivo, se considera pertinente para el año 2008, un incremento correspondiente a la inflación causada en el año 2007 (5,69%) más 0,81% producto de la insuficiencia agregada estimada al aplicar los factores de ajustes introducidos para el 2008, para un incremento total del 6.5% de la UPC promedio vigente para el año 2007 la cual ascendió a la suma de $404.215.20. || En cuanto al Régimen Subsidiado si bien es cierto que se presenta una mejoría significativa en cuanto a la cobertura y calidad de información enviada para el "Estudio de Suficiencia Plan Obligatorio de Salud - Unidad de Pago por Capitación 2007" elaborado por el Ministerio de la Protección Social, reflejando un incremento importante del soporte del gasto de prestación de servicios de salud, al comparar los resultados ACUERDO N° 379 DE 2008 Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2008 obtenidos a partir de dicha información con los que se obtienen vía estados financieros, se observa una diferencia, dado que ésta última, presenta en cambio una insuficiencia agregada, por lo que se considera que el incremento porcentual sea igual al del Régimen Contributivo correspondiente al 6.5% de la UPC vigente para el año 2007 la cual fue de $227.577.60.''

    Si bien es claro que existe un esfuerzo por mejorar la metodología de ajuste de la UPC teniendo en cuenta su capacidad de financiación de los planes de beneficios, es importante reiterar que la actualización integral del POS y el POSS debe asegurar que los servicios médicos sean efectivamente financiados por la UPC de acuerdo con los criterios fijados en la Ley. La UPC debe mantener su capacidad de financiar los planes de beneficios y debe ser definida en concordancia con la actualización del mismo, de lo contrario, se desprotege el derecho a la salud de las personas y se amenaza el goce efectivo del mismo.

    Si bien la UPC puede aumentar cada año por razones diversas, es indispensable que los planes de beneficios también evolucionen periódicamente, a través de su actualización, de conformidad con los criterios señalados por la ley con miras a garantizar que dicho plan realmente atenderá las necesidades de salud de las personas y cubrirá las prioridades de salud.

    6.1.1.2. Órdenes específicas a impartir.

    6.1.1.2.1. Por las anteriores razones en la parte resolutiva de esta providencia se ordenará a la Comisión Nacional de Regulación en Salud la actualización integral de los Planes Obligatorios de Salud (POS). En dicha revisión integral deberá definir con claridad qué se encuentra incluido, qué no está incluido y qué se encuentra excluido de los planes de beneficios, teniendo en cuenta los criterios de interpretación del POS adoptados por la Corte, es decir, el principio de integralidad Como se dijo el principio de integralidad no significa que el interesado pueda pedir que se le suministren todos los servicios de salud que desee o estime aconsejables. Es el médico tratante adscrito a la correspondiente EPS el que determina lo que el paciente requiere. De lo contrario el principio de integralidad se convertiría en una especie de cheque en blanco, en lugar de ser un criterio para asegurar que al usuario le presten el servicio de salud ordenado por el médico tratante de manera completa sin que tenga que acudir a otra acción de tutela para pedir una parte del mismo servicio de salud ya autorizado.

    y el principio pro homine.

    6.1.1.2.2. Así mismo, la decisión de suprimir servicios que antes estaban incluidos en los POS, puede fundamentarse en razones técnicas acerca de la pertinencia de su provisión, como también, en fundamentos relativos a la priorización de los recursos de la salud y a la evaluación del impacto social de la provisión de distintos servicios. Siempre que los fundamentos por los cuales se supriman servicios estén encaminados a la protección efectiva del derecho a la salud según las necesidades de la población, la Sala considera que, prima facie, la mencionada eliminación no es regresiva. Lo mismo se aplica en el evento de que el plan de beneficios sea concebido desde una perspectiva distinta a la actual, v.gr., por patologías u otro criterio de inclusión de servicios de salud. Cabe reiterar que el derecho a la salud no es absoluto, sino limitable. Sin embargo, las limitaciones al derecho deben ser razonables y proporcionales. O sea, que si bien el plan de beneficios no tiene que contener una canasta de servicios infinita, la delimitación de los servicios de salud incluidos debe respetar los principios de razonabilidad y proporcionalidad en un contexto de asignación de recursos a las prioridades de la salud. Por ello, es indispensable justificar cuidadosamente cada supresión de servicios como una medida que permite atender mejor nuevas prioridades de salud, no como una reducción del alcance del derecho.

    La Comisión deberá (i) establecer cuáles son los servicios que no se encuentran comprendidos en los planes de beneficios pero que van a ser incluidos gradualmente, indicando cuáles son las metas para la ampliación y las fechas en las que serán cumplidas (ii) decidir qué servicios pasan a ser suprimidos de los planes de beneficios, indicando las razones específicas por las cuales se toma dicha decisión en aras de una mayor protección del derecho según las prioridades de salud, y (iii) tener en cuenta para las decisiones de incluir o excluir un servicio, la sostenibilidad del sistema de salud y la financiación del plan de beneficios por la UPC y las demás fuentes de financiación.

    Para el cumplimiento de esta orden la Comisión deberá garantizar la participación directa y efectiva de la comunidad médica y de los usuarios del sistema de salud.

    6.1.1.2.3. La regulación actual establece mecanismos de representación en los órganos encargados de la regulación en salud. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, según el artículo 171 de la Ley 100 de 1993, incluye representación de los diferentes actores interesados en el sector de la salud mediante la asignación de un determinado cupo de personas en el Consejo. Dice la norma: ''Créase el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, adscrito al Ministerio de Salud, como organismo de dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de carácter permanente, conformado por: 1. El Ministro de Salud, quien lo presidirá.|| 2. El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su delegado. || 3. El Ministro de Hacienda y Crédito Público, o su delegado. || 4. Sendos representantes de las entidades departamentales y Municipales de salud. || 5. Dos (2) representantes de los empleadores, uno de los cuales representará la pequeña y mediana Empresa y otras formas asociativas. || 6. Dos (2) representantes por los trabajadores, uno de los cuales representará los pensionados. || 7. El representante legal del Instituto de los Seguros Sociales. || 8. Un (1) representante por las Entidades Promotoras de Salud, diferentes del ISS. || 9. Un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. || 10. Un (1) representante de los profesionales del área de la salud, de la asociación mayoritaria. || 11. Un (1) representante de las asociaciones de usuarios de servicios de salud del sector rural.''

    A su vez, la Comisión de Regulación en Salud, órgano creado por la Ley 1122 de 2007, que si bien no ha entrado en funcionamiento será el encargado de asumir las funciones que hoy desempeña el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, está conformada por un grupo de expertos en el tema de salud que son postulados por los actores interesados en el sector de la salud mediante listas de elegibles. Advierte la Ley que la ''Comisión de Regulación en Salud estará integrada de la siguiente manera: || 1. El Ministro de la Protección Social quien la preside, excepcionalmente podrá delegar sólo en alguno de sus Viceministros. || 2. El Ministro de Hacienda y Crédito Público quien, excepcionalmente podrá delegar sólo en alguno de sus Viceministros. || 3. Cinco Comisionados expertos, designados por el Presidente de la República, de ternas enviadas por diferentes entidades tales como: Asociación Colombiana de Universidades, Centros de Investigación en Salud, Centros de Investigación en Economía de la Salud, Asociaciones de Profesionales de la Salud y Asociaciones de Usuarios debidamente organizados. El Gobierno Nacional reglamentará la materia.''

    Lo anterior muestra, que si bien hay algunos mecanismos de representación en los órganos de regulación en salud, estos no agotan la participación efectiva de quienes tienen un interés directo en el goce efectivo del derecho a la salud que ha de ser protegido por las regulaciones expedidas por tales órganos. Entre ellos sobresalen las organizaciones de usuarios, que son los titulares del derecho a la salud y reciben los servicios dentro del sistema al cual pertenecen así como las organizaciones de médicos, que son quienes deciden científicamente cuál es el servicio de salud adecuado en cada caso para proteger el derecho a la salud y aprecian cotidianamente las implicaciones que tienen las fallas en la regulación y las dificultades de funcionamiento que derivan en las barreras de acceso a los servicios.

    La participación de las organizaciones de usuarios y de médicos deberá hacerse de conformidad con las normas que rigen el sistema y en subsidio, con las normas generales que rigen la adopción de decisiones, de alcance general en materia administrativa.

    6.1.1.2.4. Los nuevos planes de beneficios serán adoptados de acuerdo con los plazos señalados en la parte resolutiva, serán remitidos a la Corte Constitucional y serán comunicados a todas las Entidades Promotoras de Salud para que sean aplicados por todos los Comités Técnico Científicos. Este plazo podrá ampliarse si la Comisión de Regulación en Salud expone razones imperiosas que le impidan cumplir con la fecha indicada.

    6.1.1.2.5. Como una medida complementaria, se ordenará a la Comisión de Regulación en Salud la actualización de los Planes Obligatorios de Salud por lo menos una vez al año, con base en los criterios establecidos en la ley. La Comisión presentará un informe anual a la Defensoría del Pueblo y a la Procuraduría General de la Nación indicando, para el respectivo período, (i) qué se incluyó, (ii) qué no se incluyó de lo solicitado por la comunidad médica y los usuarios, (iii) qué servicios pasan a ser suprimidos de los planes de beneficios, indicando las razones específicas por las cuales se toma dicha decisión, y (iv) la justificación de la decisión en cada caso, con las razones médicas, de salud pública y de sostenibilidad financiera.

    6.1.1.2.6. El escenario descrito antes muestra también que persisten en el sistema de salud entidades que vulneran el derecho a la salud de los usuarios, a pesar de sus obligaciones constitucionales, legales y reglamentarias. Si bien adoptar medidas para corregir las fallas estructurales del sistema y de la regulación contribuyen a mejorar el acceso de los usuarios al sistema de salud, es necesario adicionalmente, adoptar medidas para asegurar que la regulación premia al que cumple y sanciona al que incumple, con miras a desestimular las prácticas violatorias de derechos.

    Por esta razón, además de las ordenes señaladas antes, se ordenará al Ministerio de la Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud que adopten las medidas para identificar las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios que con mayor frecuencia se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS o que se requieran con necesidad. Con este fin, el Ministerio y la Superintendencia deberán informar a la Defensoría del Pueblo, a la Procuraduría General de la Nación y a la Corte Constitucional (i) cuáles son las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios que con mayor frecuencia incurren en prácticas violatorias del derecho a la salud de las personas; (ii) cuáles son las medidas concretas y específicas en relación con éstas entidades que se tomaron en el pasado y las que se adelantan actualmente, en caso de haberlas adoptado.

    El informe a cargo, separadamente, de la Superintendencia y el Ministerio deberá ser presentado en la fecha indicada en la parte resolutiva de esta providencia.

    6.1.2. Unificación del Plan de Beneficios. Unificación inmediata en el caso de niños. Diseño de un programa y cronograma en el caso de adultos.

    6.1.2.1. Análisis del problema y de la situación actual

    Si bien la actualización periódica del plan de beneficios y su clasificación, reducirán la incertidumbre que obstaculiza el acceso a los servicios de salud y desestimularán que las personas tengan que acudir a la acción de tutela para poder gozar efectivamente de su derecho a la salud, estas medidas son insuficientes mientras subsista la diferencia entre los beneficios del plan en el régimen contributivo y los del plan subsidiado. Una persona podrá considerar su derecho a la salud comprende los mismos beneficios que el de un conocido, o amigo, sin saber que éste está cobijado por un plan de beneficios más amplio por estar en el régimen contributivo. Partiendo de esa premisa, hoy equivocada, solicitará servicios no incluidos en el POS del régimen subsidiado.

    6.1.2.1.1. Recuerda la Sala que además de la actualización periódica de los Planes de Beneficios, otra de las obligaciones previstas por la Ley 100 de 1993 era su unificación progresiva en los regímenes contributivo y subsidiado, hasta alcanzar la unificación total en el 2001. En efecto el artículo 157 de esa norma indica: ''A partir del año 2.000, todo colombiano deberá estar vinculado al Sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud de que habla el artículo 162.''

    A su vez el artículo 162 señala el año 2001 como el término para llevar a cabo la unificación: ''Para los afiliados según las normas del régimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen el Plan Obligatorio del Sistema Contributivo, en forma progresiva antes del año 2.001.''

    Estas dos normas, entre otras, fueron demandadas mediante acción pública de inconstitucionalidad bajo el argumento de que la existencia de dos regímenes diferenciados en el sistema de salud, contributivo y subsidiado, resultaba violatoria del derecho a la igualdad. En la sentencia C-130 de 2002 Corte Constitucional, sentencia C-130 de 2002 (MP Jaime Araujo Rentería). la Corte declaró la exequibilidad de estas normas por el cargo señalado. En la decisión se reconoció la existencia de dos regímenes diferenciados los cuales, a juicio de esta Corporación, se encontraban dentro del margen de configuración del legislador para diseñar el sistema de salud conforme a lo prescrito en la Constitución. Adicionalmente, indicó que la diferenciación de los regímenes se fundaba en que no se trataba de situaciones iguales ya que, mientras uno se financiaba con los recursos de sus miembros, el otro se financiaba con recursos de solidaridad.

    La Corte Constitucional además reconoció que resultaba altamente deseable una cobertura universal e igual para todos los colombianos, lo cual sin embargo, de acuerdo con el carácter progresivo de la ampliación de estos derechos, debía someterse al desarrollo progresivo mediante planes sujetos a la disponibilidad presupuestal. Con todo, indicó que el carácter progresivo de la ampliación de la cobertura, tanto en la universalización como en la unificación de los beneficios, no podía ser indefinida ya que una demora muy larga, implicaría la vulneración de las disposiciones constitucionales. Dijo al respecto,

    ''La consagración del derecho a la salud y la aplicación al sistema general de salud de los principios de solidaridad, universalidad e integralidad, no apareja la obligación del Estado de diseñar un sistema general de seguridad social que esté en capacidad, de una sola vez, de cubrir integralmente y en óptimas condiciones, todas las eventuales contingencias que puedan afectar la salud de cada uno de los habitantes del territorio Corte Constitucional, sentencia C-599 de 1998 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz).. La universalidad significa que el servicio debe cubrir a todas las personas que habitan el territorio nacional. Sin embargo, es claro que ello se debe hacer en forma gradual y progresiva, pues tratándose de derechos prestacionales los recursos del Estado son limitados, de ahí la existencia del principio de solidaridad, sin el cual la población de bajos recursos o sin ellos no podría acceder a tales servicios.

    Para la Corte no hay duda que estos pronunciamientos aún continúan teniendo vigencia, sin embargo es importante añadir que si bien el desarrollo progresivo de la seguridad social para lograr la cobertura total de los servicios de salud para todos los habitantes del territorio colombiano debe hacerse gradualmente, para lo cual los recursos existentes en un momento dado juegan un papel determinante, esto no puede ser obstáculo para lograr esa meta en el menor tiempo posible, pues de no cumplirse con prontitud se estarían desconociendo los fines esenciales del Estado y, por ende, en flagrante violación de los artículos 48 y 49 del Estatuto Supremo.

    En consecuencia, es deber del Congreso y del Gobierno adoptar todas las medidas económicas, políticas y administrativas para alcanzar en un término breve la cobertura total de los servicios de salud para toda la población colombiana, destinando cada año mayores recursos para hacer efectivo el derecho irrenunciable a la salud, avanzando en forma gradual pero rápida y eficaz para lograr en un tiempo razonable el bienestar social de todos. De ahí que la Corte Interamericana de Derechos Humanos haya reiterado, refiriéndose al derecho a la salud, que si bien el nivel de desarrollo juega un papel fundamental para ese fin, ello ''no se debe entender como un factor que excluya el deber del Estado de implementar estos derechos en la mayor medida de sus posibilidades. El principio de progresividad exige mas bien que, a medida que mejora el nivel de desarrollo de un Estado, mejore el nivel de compromiso de garantizar los derechos económicos, sociales y culturales.'' Corte Constitucional, sentencia C-130 de 2002 (MP Jaime Araujo Rentería).

    No existen actualmente programas ni cronogramas que muestren un esfuerzo para avanzar en la unificación de los planes de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado. En los primeros acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud este era un tema recurrente. En el Acuerdo 001 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud adoptado el 24 de junio de 1994 mediante el cual se dio su propio reglamento, reconoció entre sus funciones ''1. Diseñar el programa que permita a los afiliados del régimen subsidiado alcanzar el Plan Obligatorio de Salud del sistema contributivo, en forma progresiva antes del año 2.001.''; en el Acuerdo 009 del 21 de julio de 1994 fijó los lineamientos para un plan de unificación en los siguientes términos: ''Artículo 6o. Aprobar el proceso de actualización del POS-S de la siguiente manera: mantener el Plan inicial sin modificaciones en los dos primeros años. Al cabo del tercer año, incorporar integralmente el conjunto de intervenciones de mayor costo asegurables que hacen parte del POS del sistema contributivo. Y entre 1998 y el año 2001, incorporar el resto de las intervenciones que hacen parte de los conglomerados típicos de intervenciones asociadas con el segundo y tercer nivel.''

    En la misma línea, mediante el Acuerdo 015 del 9 de febrero de 1995 el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud acordó lo siguiente: ''Artículo Primero. Recomendar el incremento de la Unidad de Pago por Capitación U.P.C. del régimen subsidiado con el propósito de alcanzar la integralidad en la cobertura de servicios para la población más pobre y vulnerable del país, de acuerdo con la viabilidad financiera aprobada por el Ministerio de Hacienda, || Artículo Segundo. Recomendar el incremento de los beneficios cubiertos por el POS Subsidiado, de modo que este se acerque lo más posible en servicios a los contemplados en el POS Contributivo, de acuerdo con la factibilidad determinada por el Artículo 1o. del presente Acuerdo.''

    Recientemente, la Ley 1122 de 2007, en el artículo 14, nuevamente llamó la atención sobre la necesidad de unificar los planes de beneficios y en el literal e indicó que ''[l]a Comisión de Regulación en Salud actualizará anualmente el Plan Obligatorio de Salud buscando el acercamiento progresivo de los contenidos de los planes de los dos regímenes con tendencia hacia el que se encuentra previsto para el régimen contributivo.''

    A pesar de estas intenciones, derivadas de claros mandatos legales y avaladas explícitamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, hasta la fecha no se ha realizado un programa que defina metas específicas para el acercamiento progresivo de los dos planes ni un cronograma que lo respalde, estableciendo plazos precisos para el cumplimiento de cada meta. En otras palabras, actualmente existe una violación de la obligación constitucional de cumplimiento progresivo a cargo del Estado consistente en unificar los planes obligatorios de beneficios, para garantizar el derecho a la salud en condiciones de equidad. Si bien se trata de una obligación de cumplimiento progresivo, actualmente el Estado desconoce el mínimo grado de cumplimiento de la misma puesto que no ha adoptado un programa, con su respectivo cronograma, para avanzar en la unificación de los planes de beneficios. Lo anterior, a pesar de que la política pública se encontraba delineada en términos generales por la ley, fijándose allí también el plazo para el cumplimiento de la meta de unificación de los planes de beneficios. El Estado incumplió las obligaciones y plazos trazados y, posteriormente, no fijó un nuevo plazo ni cronograma alguno.

    Esta decisión de carácter regresivo, además de contribuir a la confusión en los usuarios sobre cuáles son las prestaciones de salud a las que tienen derecho -asunto que se ha venido resolviendo caso por caso mediante acción de tutela- ha implicado en la práctica la prolongación de las privaciones y limitaciones al derecho a la salud de las personas más necesitadas en el sistema (los beneficiarios del régimen subsidiado), y ha implicado mantener las barreras para el acceso a algunos de los servicios de salud requeridos a parte de la población más necesitada.

    No corresponde a la Corte Constitucional fijar las metas ni el cronograma para la unificación de los planes de beneficios, pero sí debe instar a las autoridades competentes para que, con base en las prioridades epidemiológicas, las necesidades de salud de los que pertenecen al régimen subsidiado y las consideraciones de financiación relevantes, diseñe un plan que permita de manera real alcanzar esta meta. La progresividad de un derecho no justifica el estancamiento ni mucho menos relegar al olvido el mandato de unificación de los planes de beneficios para evitar que las personas de escasos recursos sean sujetos de inferior protección constitucional, lo cual es abiertamente inadmisible en un Estado Social de Derecho.

    Esta consideración es grave si se tiene en cuenta las amplias diferencias que persisten dentro de ambos regímenes. Por ejemplo, en la sentencia T- 754 de 2005 la Corte constató que la hemofilia era una enfermedad que no se encontraba prevista en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen subsidiado, aún cuando sus características claramente indicaban que se trataba de una enfermedad ruinosa que debería recibir el tratamiento necesario. Sobre la caracterización de la hemofilia se indicó que es una: ''(...) enfermedad ruinosa, cuya característica principal es la cronicidad de los síntomas, la necesidad de otorgar tratamientos especializados y, el alto costo de los medicamentos, así como de los procedimientos que pueden ser implementados para enfrentarla''. Corte Constitucional, sentencia T- 754 de 2005 (MP Jaime Araujo Rentería).

    En sentencia T-652 de 2006, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto la Corte analizó el caso de una beneficiaria del régimen subsidiado, quien padecía de leucemia linfoblástica aguda L1 y se encontraba en estado de embarazo. A pesar de la enfermedad la accionante pudo dar a luz. Sin embargo, un mes después falleció su hijo. Ante el crítico estado de salud de la usuaria, su médico tratante le ordenó un trasplante de médula ósea. No obstante, Caja Salud ARS negó el procedimiento requerido en razón de que el mismo sólo se encontraba incluido en el POS contributivo, pero no en el subsidiado. En esta oportunidad, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, vinculado por el juez de tutela al proceso, señaló que ''el transplante de médula ósea está descrito con código 7800 en el artículo No 62 de la citada Resolución 5261 de 1995 sin que la norma precise, delimite o restrinja su cobertura a diagnóstico alguno; por lo tanto se considera que dicho tratamiento está cubierto para los pacientes de Cáncer en el Régimen Subsidiado si para el caso dado el médico tratante respectivo lo considera necesario''. Con base en estas afirmaciones, la Corte consideró que en el caso concreto, teniendo en cuenta que la enfermedad que se pretendía tratar con el trasplante era un cáncer, afirmó que el trasplante de médula ósea estaba incluido en el POSS.

    6.1.2.1.2. La necesidad de unificar los planes de beneficios es aún más imperiosa en el caso de los niños y las niñas ya que, como se señaló en esta providencia (ver sección 4.5.), la Constitución los reconoce como sujetos de especial protección y consagra de manera autónoma su derecho fundamental a la salud (art. 44, CP ).

    Son frecuentes las tutelas en las cuales un menor beneficiario del régimen subsidiado acude a la acción de tutela para lograr acceder a servicios de salud que requiere con necesidad (ver apartado 4.4.3). Por ejemplo en sentencia T-134 de 2002, Corte Constitucional, sentencia T-134 de 2002 (MP Álvaro Tafur Galvis). esta Corporación estudió el caso de un menor de 17 años que padecía de ''trastorno depresivo mayor'', quien tras un intento de suicidio fue internado en el Hospital San Diego de Cereté (Córdoba) en donde le prestaron servicios de urgencia. Sin embargo, no fue remitido a tratamiento psiquiátrico, tal como lo requería el menor, por encontrarse fuera del POS subsidiado. La Corte protegió los derechos del menor y ordenó, además de la prestación de los servicios requeridos, el acompañamiento de la familia en el acceso efectivo a los servicios.

    También en la sentencia T-913 de 2007, Corte Constitucional, sentencia T-913 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra). la Corte estudió el caso de la menor Miller Johana Rodríguez de 12 años de edad, quien era beneficiaria del Sisben y padecía de perforación timpánica otitis media crónica, por lo que requería consulta y tratamiento con médico especialista en Otorrinolaringología. No obstante, la ARS Emdisalud no autorizó la valoración y el tratamiento por especialista, toda vez que se encontraba fuera del POS subsidiado. En esa oportunidad la Corte protegió los derechos de la menor y ordenó la prestación de los servicios.

    En ambos casos, tanto los servicios de atención siquiátrica como los servicios de especialista en otorrinolaringología, se encuentran incluidos en el POS del régimen contributivo por lo que son sólo los menores más pobres, los que se encuentran en el régimen subsidiado, los que deben acudir a la acción de tutela para acceder a los mismos. En cuanto a los servicios de psiquiatría y psicología indica la Resolución 5261 de 1994, artículo 18, literal j: ''No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales.'', el artículo 37 de la misma norma: ''La estancia en instituciones siquíatricas y en unidades de salud mental, de cualquier tipo y nivel, comprende además de los servicios básicos, los de terapia ocupacional, recreativa y de grupo y la atención médica especializada'' y en el 88: ''Establecer como actividades, intervenciones y procedimientos en Psiquiatría y Psicología, los siguientes : 35101 Valoración por Psiquiatría; 35102 Valoración por Psicólogo; 35103 Psicoterapia individual por Psiquíatria, sesión; 35104 Psicoterapia individual por Psicólogo, sesión; 35105 Psicoterapia de grupo por Psiquiatría, sesión; 35106 Psicoterapia de grupo por Psicólogo, sesión''. Por otra parte, en relación con los servicios de consulta de especialista señala el artículo 7°: ''Es aquella realizada por un médico especialista en alguna de las ramas de la medicina autorizadas para su ejercicio en Colombia, quien recibe al paciente por remisión de un médico general, o interconsulta especializada, o directamente en casos de urgencia por que la patología que presenta el paciente requiere evaluación especializada, internación o cirugía que el médico general no este en condiciones de realizar. Una vez el paciente haya sido evaluado o tratado por el médico especialista continuará siendo manejado por el médico general remitente.''. Además ver artículo 58 y 82 en relación con los procedimientos e intervenciones específicos en la materia.

    6.1.2.2. Órdenes específicas a impartir.

    Por las anteriores razones, en la parte resolutiva de esta providencia se ordenará la adopción de medidas para que se unifiquen los planes de beneficios, en relación con los niños y las niñas en el corto plazo, y para los adultos, en el momento en que las autoridades competentes lo consideren viable pero con sujeción a un programa y un cronograma que deberán ser adoptados en la fecha señalada en la parte resolutiva de esta providencia.

    6.1.2.2.1. Las ordenes serán impartidas a la Comisión de Regulación en Salud ya que este es el órgano que según la Ley 1122 de 2007 asumirá las funciones que actualmente ejerce el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud una vez entre en funcionamiento. De acuerdo con la Ley, el ''Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud mantendrá vigentes sus funciones establecidas en la Ley 100 de 1993, mientras no entre en funcionamiento la Comisión de Regulación en Salud, CRES'' (artículo 3, Ley 1122 de 2007).

    Se ordenará entonces, por una parte, a la Comisión de Regulación en Salud unificar los planes de beneficios para los niños y las niñas del régimen contributivo y del subsidiado, teniendo en cuenta los ajustes necesarios a la UPC subsidiada de los niños y las niñas para garantizar la financiación de la ampliación en la cobertura. Si para la fecha señalada en la parte resolutiva de esta providencia no se hayan adoptado las medidas necesarias para la unificación del plan de beneficios de los niños y las niñas, se entenderá que el plan obligatorio de salud del régimen contributivo cubre también a los niños y las niñas del régimen subsidiado.

    Un informe sobre el proceso de cumplimiento de esta orden deberá ser remitido a la Corte Constitucional y comunicado al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y a la Defensoría del Pueblo.

    6.1.2.2.2. Por otra parte, se ordenará a la misma entidad que adopte un programa y un cronograma para la unificación gradual y sostenible de los planes de beneficios del régimen contributivo y del régimen subsidiado teniendo en cuenta: (i) las prioridades de la población según estudios epidemiológicos, (ii) la sostenibilidad financiera de la ampliación de la cobertura y su financiación por la UPC y las demás fuentes de financiación previstas por el sistema vigente.

    Ahora bien, han de hacerse dos anotaciones acerca de las órdenes descritas en el párrafo anterior. En primer lugar, el buen funcionamiento del sistema de salud depende de su adecuada administración, lo que a su vez obedece a que el Estado regule adecuadamente el equilibrio entre los ingresos de recursos del sistema por un lado, y la prestación de servicios de calidad por el otro. Así, no sólo es legítimo sino es necesario que se adopten medidas para racionalizar el acceso a los servicios establecidos en los planes obligatorios de salud, siempre tomando en cuenta la satisfacción del derecho a la salud y el efectivo acceso a los servicios que sean requeridos con necesidad.

    En segundo lugar, la decisión tomada en la ley y cuyo cumplimiento se ordena en la presente sentencia, de unificar los planes de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado, puede generar incentivos nocivos en la acción colectiva de los afiliados. En efecto, el que los planes de beneficios de los dos regímenes tiendan a ser iguales puede desincentivar a algunos particulares a pertenecer al sistema contributivo, teniendo en cuenta que en el subsidiado ''pagan menos''. Se observa por ejemplo que el crecimiento del número de afiliados en los últimos años se ha dado casi exclusivamente gracias a un aumento del número de asegurados del régimen subsidiado, mientras que el contributivo se ha mantenido casi estable. Esto muestra que, aún cuando los dos sistemas prevén planes de beneficios distintos, existe ya una dificultad en lograr que las personas coticen. Según un estudio de la Fundación Corona, la Universidad de los Andes, el Departamento Nacional de Planeación y la Universidad del Rosario para el año 2007, ''los avances en aseguramiento que se han observado en los últimos cinco años se dan principalmente a través del régimen subsidiado, que pasó de 22.5% a 29.8%, ya que la afiliación al régimen contributivo sólo aumentó de 35.6% a 38.3%.'' ver C.E. Florez et al ''Avances y Desafíos de la equidad en el Sistema de Salud Colombiano'', Documento de Trabajo No 15, p. 17. Para enfrentar dicho problema, de tal manera que el régimen subsidiado solo sea para aquellos que no cuentan con los recursos para participar en el contributivo, son necesarias soluciones públicas que habrán de ser diseñadas, aplicadas y evaluadas por las entidades competentes. C.E. Florez et al indica que ''el 16% de la población afiliada al régimen subsidiado que no es pobre (quintiles 4 y 5), la cual llega al quintil medio (q3), lo cual sugiere que aunque el régimen subsidiado cubre especialmente a los pobres, es necesario mejorar la eficiencia de su focalización'', p. 18. Dentro de estas soluciones se pueden incluir, entre otras, sanciones para aquellos que por medio de engaños muestren ingresos inferiores a los que detentan en la realidad, regulaciones dirigidas a la adopción de alicientes que incentiven el pago de cotizaciones por quienes tienen capacidad económica y la correspondiente divulgación de dichas políticas. En últimas, el problema del polizón (''free rider'') mencionado, está intrínsecamente relacionado con el nivel de informalidad del mercado laboral, dado que son aquellos trabajadores que no tienen contratos laborales formales, quienes tienen una mayor posibilidad de disfrutar de los beneficios del régimen subsidiado, aún contando con las posibilidades de pagar los aportes correspondientes al régimen contributivo. Por tanto, el vigor futuro del sistema contributivo depende en buena medida de las políticas laborales que faciliten el aumento de la proporción de empleos formales y de trabajos en condiciones adecuadas y dignas. En todo caso, estas medidas deben prever la posibilidad de moverse de un régimen a otro durante los ciclos laborales y no podrán impedir que las personas que estén en el régimen contributivo puedan pasar al subsidiado en los casos en los que económicamente lo requieran.

    En vista de las aclaraciones anteriores, el programa de unificación deberá adicionalmente (iii) prever la definición de mecanismos para racionalizar el acceso a los servicios de salud por parte de los usuarios, asegurando que las necesidades y las prioridades en salud sean atendidas y sin que en ningún caso se impida el acceso a servicios de salud requeridos con necesidad, (iv) identificar los factores que desestimulan el pago de cotizaciones por parte de los usuarios y prever la adopción de las medidas necesarias para estimular que quienes tienen capacidad económica efectivamente coticen garantizando que quien pasa del régimen subsidiado al régimen contributivo pueda regresar al subsidiado de manera ágil cuando la disminución de su ingreso o de situación socioeconómica así lo exijan.

    La Comisión de Regulación en Salud deberá remitir a la Corte Constitucional, el programa y el cronograma para la unificación de los planes de beneficios la fecha señalada en la parte resolutiva de esta providencia y deberá presentarse un informe periódico sobre su cumplimiento.

    En la ejecución del programa y el cronograma para la unificación de los planes de beneficios, la Comisión ofrecerá oportunidades suficientes de participación directa y efectiva a las organizaciones que representen los intereses de los usuarios del sistema de salud y de la comunidad médica.

    6.1.3. Ampliación de las competencias del CTC para que también se pronuncie sobre solicitudes de servicios médicos diferentes a medicamentos en cualquiera de los regímenes.

    6.1.3.1. Análisis del problema y de la situación actual.

    6.1.3.1.1. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, una EPS desconoce el derecho a la salud de una persona al negarle un servicio de salud requerido, aduciendo únicamente que éste no está incluido en el plan obligatorio de salud. Como se dijo, una entidad encargada de asegurar la prestación de un servicio de salud, viola el derecho a la salud al dejar de autorizar la prestación de un servicio que no está incluido en el plan obligatorio, pero se requiere (de su prestación depende conservar la salud, la vida, la dignidad o la integridad de la persona). También viola el derecho a la salud cuando aprueba el servicio que se requiere, pero condiciona su práctica al pago de una suma de dinero, a pesar de que la persona lo requiere con necesidad (la persona no pueda proveérselo por sí misma). Para proceder adecuadamente, la entidad debe tener claridad con relación a cuáles son los contenidos incluidos en el plan de beneficios (ver apartado 4.4.3.).

    Si el servicio no incluido en el plan de beneficios es un medicamento, el procedimiento que ha de seguir el médico tratante para solicitar su aprobación por el Comité Técnico Científico está establecido. Pero no ocurre así con los demás servicios de salud requeridos. La ausencia de regulación de un trámite interno ante las EPS de los servicios de salud no incluidos en el POS, diferentes a medicamentos --procedimientos, actividades e intervenciones--, ha incrementado el número de tutelas, al ser éste el único mecanismo mediante el cual pueden los pacientes solicitar ser protegidos en tales casos, y al considerar las EPS necesario el procedimiento de acción de tutela para que el Estado reconozca el pago del costo del servicio en cuestión, que por no estar incluido en el POS, no se encuentra financiado por la UPC.

    La necesidad de las personas de recurrir a la acción de tutela para acceder a los servicios de salud que requieren es un hecho notorio que ha sido reseñado por los medios de comunicación en varias ocasiones. El editorial de El Tiempo del domingo 19 de marzo de 2006, señaló al respecto: ''Una de las manifestaciones claras de la crisis [de la salud] es el hecho absurdo de que cada vez más colombianos tengan que recurrir a la vía judicial para acceder a servicios a los que tienen derecho. El 35 por ciento de la tutelas interpuestas el año pasado lo fue por servicios de salud; 70 por ciento de ellas correspondieron a beneficios obligatorios negados ilegalmente.'' Posteriormente, en el mismo diario, el 8 de octubre de 2006 se informó en sentido similar en la noticia titulada `Las tutelas son 80.000 al año'.

    Para la Corte, es claro que una de las principales razones por las cuales se sigue desconociendo sistemáticamente el derecho a acceder a los servicios de salud requeridos, exigiendo el `trámite previo' de interponer una acción de tutela, es precisamente porque no existe ninguna otra vía legal o reglamentaría para acceder a estos servicios, que como se indicó, hacen parte central del derecho fundamental a la salud.

    Es claro que en la actualidad no existe ningún procedimiento establecido para que las EPS puedan tramitar las autorizaciones de servicios de salud no incluidos en el POS, cuando éstos son diferentes a un medicamento. Las entidades de salud no tienen mecanismo reglamentario alguno para poder adelantar estas solicitudes, y por tanto, no podrían presentar posteriormente su solicitud de un recobro ante el Fosyga. En la medida en que los Comités Técnicos Científicos sólo autorizan medicamentos, la única forma por la cual puede una EPS presentar ante el Fosyga el recobro de un servicio no POS, que hubiese sido autorizado, es que éste haya sido ordenado en la sentencia por un juez de tutela.

    6.1.3.1.2. Así pues, la regulación actualmente estimula a las personas a recurrir a la acción de tutela, como único medio posible de defensa, para asegurar que se les garantice su derecho fundamental a acceder a un servicio de salud que se requieran con necesidad. Es uno de los casos en los que claramente la regulación convierte a la acción de tutela en un `prerrequisito de trámite' para acceder a un servicio de salud. Esta laguna en la regulación constituye una clara desprotección del derecho a la salud de las personas, pues es una barrera al acceso a los servicios que se requieren, resultante de la regulación diseñada y expedida por la autoridad competente.

    6.1.3.1.3. Los Comités Técnico Científicos Los Comités Técnico Científicos fueron contemplados en la Ley 100 de 1993 en el artículo 188. En principio se regularon integralmente por la Resolución 5061 de 1997, hasta el año 2004 en el cual se profirió la Resolución 3797 que conservó la mayoría de las disposiciones contenidas en la Resolución 5061 y avanzó en cuanto a las condiciones de posibilidad de decisiones más técnicas en la autorización de medicamentos no incluidos en el POS y la ritualización de un procedimiento para el recobro de servicios médicos ordenados en fallos de tutela o medicamentos autorizados por los Comités Técnico Científicos. Actualmente se encuentran regulados por la Resolución 2933 de 2006. son órganos de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), del régimen contributivo y subsidiado, así como de las Entidades Obligadas a Compensar (EOC), encargados de (i) analizar las solicitudes presentadas por los médicos tratantes para el suministro de medicamentos por fuera del listado del POS, (ii) justificar técnicamente las decisiones adoptadas en relación con las solicitudes, (iii) evaluar trimestralmente los casos en los cuales el suministro del medicamento fue autorizado y hacer seguimiento al resultado de la salud de dichos pacientes y, por último, (vi) presentar informes relacionados con su objeto y funciones al Ministerio de Protección Social y a las autoridades competentes. Ministerio de Salud, Resolución 2933 de 2006, artículo 4o. -- Funciones. ''El Comité Técnico Científico tendrá las siguientes funciones: 1. Analizar para su autorización las solicitudes presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, el suministro de medicamentos por fuera del listado de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (POS), adoptado por el Acuerdo 228 del CNSSS y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. 2 .Justificar técnicamente las decisiones adoptadas, para lo cual se elaborarán y suscribirán las respectivas actas. 3. Realizar evaluaciones trimestrales de los casos autorizados y el seguimiento sobre el resultado de la salud de los pacientes a quienes se les autorizaron dichos tratamientos. 4. Presentar al Ministerio de la Protección Social y a las autoridades competentes cuando éstas los soliciten, los informes relacionados con su objeto y funciones.''

    La regulación busca que las decisiones del Comité tengan un contenido mínimo de conocimiento técnico, y que sean neutras e imparciales. En cuanto a los miembros del Comité, Resolución 2933 de 2006 Artículo 1º - Los Comités Técnico Científicos estarán integrados por ''(...) un (1) representante de la EPS, EOC o ARS, según corresponda, un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y un (1) representante de los usuarios, que tendrá las funciones que se señalan en la presente resolución.'' se tiene que además de la exigencia de que al menos uno de ellos sea médico, se exige que aquellos que son representantes de EPS o IPS, sean médicos, químicos farmacéuticos o profesionales de la salud. Resolución 2933 de 2006 artículo 2º, ''Los representantes de la EPS, EOC o ARS e IPS, deberán reunir los siguientes requisitos: Ser médico, químico farmacéutico o profesional de la salud, este último con experiencia comprobada en el área de la farmacología de mínimo dos (2) años. La experiencia se comprobará mediante certificado de la institución o instituciones en las que haya laborado.'' También, se exige a todos, la firma de una carta de compromiso en la cual manifiesten que no recibirán beneficios de productoras o distribuidoras de medicamentos durante el tiempo en el que participen en el Comité y no tendrán ningún vínculo con estas compañías. También se prohíbe que el representante de los usuarios sea empleado de la EPS. Resolución 2933 de 2006 Artículo 2º - ''Parágrafo 2º. Además de los requisitos establecidos en este artículo, los representantes que conforman los Comités Técnico Científicos deberán presentar una carta de compromiso en la cual manifiesten que a partir del momento de la aceptación del cargo y hasta su retiro no recibirán ningún tipo de beneficios de compañías productoras o distribuidoras de medicamentos. Igualmente los representantes del Comité no podrán ser representantes legales, miembros de junta directiva, administradores y socios, o tener vínculo laboral o contractual con compañías productoras o distribuidoras de medicamentos. El representante de los usuarios no podrá ser empleado de la EPS, ARS EOC ni de sus filiales.'' El procedimiento de selección de los miembros, contempla la realización de una convocatoria abierta que incluye las IPS, las asociaciones de usuarios y los usuarios, con miras a garantizar una participación más amplia de todos los sectores afectados con las decisiones del Comité. Resolución 2933 de 2006, artículo 3º -''Las EPS, ARS o EOC deberán realizar una convocatoria abierta entre sus prestadores de servicios de salud, asociaciones de usuarios, o usuarios, que permita la selección objetiva de los representantes en el Comité, garantizando la participación democrática de las entidades y los usuarios.''

    El procedimiento para tramitar la solicitud de autorización de un medicamento no incluido en el POS inicia con la presentación de la solicitud ante el Comité Técnico Científico por el médico tratante, no por el usuario, Ministerio de Salud, Resolución 2933 de 2006, artículo 7º - ''Las solicitudes deberán ser presentadas al Comité por el médico tratante (...)''.En la Sentencia T-322 de 2005 (MP Humberto Sierra Porto) el juez de primera instancia negó el suministro de medicamentos con el argumento de que la solicitante no había acreditado la presentación de la solicitud ante la EPS y el Comité Técnico Científico. Sentencia T-1331 de 2005 (MP Humberto Sierra Porto), en este proceso la entidad accionada, el ISS, señaló que la tutela presentada para el suministro de medicamentos debía ser negada pues la solicitud de la paciento no parecía en la base de datos del Comité Técnico Científico de la entidad, es más señaló que el ''paciente debe seguir el siguiente procedimiento: solicitar la conformación del Comité Técnico Científico dentro de la EPS, para que este evalúe con base en la historia clínica la pertinencia de los medicamentos no contemplados en el POS, formulados por el médico tratante quién adicionalmente debe justificar la necesidad de suministrarlos''. Sentencia T-1271 de 2005 (MP Jaime Araujo Rentería), en la cual la EPS intervino y señaló que los medicamentos solicitados por el usuario no se habían suministrado ''ya que el accionante no ha solicitado al Comité Técnico Científico que se pronuncie al respecto''; en este proceso también el Ministerio de Protección Social intervino, a instancia del Juez, y señaló: ''Si por el contrario, el medicamento se encuentra excluido del POS, (no corresponde al principio activo y concentración), el accionante podrá acudir al Comité Técnico Científico de la respectiva E.P.S. para la aprobación del medicamento que se encuentra fuera del POS, en aras de proteger el derecho a la vida y la salud (artículo 8 del Acuerdo 228 de 2002).''. Estos argumentos fueron acogidos por el juez de instancia para denegar el amparo. Ver también: T-1249 de 2005 (MP Álvaro Tafur Galvis); T-945 de 2004 (MP Rodrigo Escobar Gil). Así mismo sobre la imposibilidad de trasladar al usuario la carga de presentar las solicitud de autorización ante el Comité Técnico Científico al usuario: T-841 de 2005 (MP Manuel José Cepeda); T-1164 de 2005 (MP Manuel José Cepeda); T-1126 de 2005 (MP Alfredo Beltrán Sierra) mediante un escrito en el que justifique el medicamento y aportando la documentación adicional que considere necesaria. Ministerio de Salud, Resolución 2933 de 2006, artículo 7º - ''a)La solicitud y justificación del medicamento no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, POS, serán presentadas y debidamente sustentadas por escrito por el médico tratante adjuntando la historia clínica del paciente y la identificación del medicamento o de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del mismo grupo terapéutico que se remplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica, y el número de días/tratamiento y dosis equivalentes al medicamento autorizado o negado, y si es necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística.''

    El Comité, en la semana siguiente a la presentación de la solicitud, debe establecer la pertinencia de la misma y decidir la petición. Ministerio de Salud, Resolución 2933 de 2006, artículo 7º ''b) El Comité dentro de la semana siguiente a la presentación de la solicitud por parte del médico, deberá establecer su pertinencia y decidir sobre la petición presentada mediante la elaboración de la respectiva acta'' Sin embargo, el Comité tiene la posibilidad de solicitar información adicional al médico tratante o bien solicitar el concepto de otro especialista, caso en el cual cuenta con una semana adicional. Ministerio de Salud, Resolución 2933 de 2006, artículo 7º -`c) Si se requiere allegar información o documentación adicional, el Comité la solicitará al médico tratante, quien debe suministrarla dentro de los dos (2) días siguientes. Así mismo, si se requiere de conceptos adicionales al emitido por el médico tratante, se solicitarán entre profesionales de la salud de la misma especialidad en el término anteriormente establecido. El Comité dentro de la semana siguiente deberá decidir sobre la petición formulada.' Esta facultad del Comité, no debe convertirse en una posibilidad de dilación de las autorizaciones, sino en una oportunidad de proferir decisiones mejor fundadas en criterios científicos. En relación con este punto ha dicho la Corte que ''[s]i el Comité necesita conocer algo respecto a la situación del paciente, o requiere algún tipo de información de carácter científico para poder autorizar un tratamiento, lo que corresponde no es negarlo, dejando los derechos fundamentales de las personas desprotegidos. Su deber es tomar, a la mayor brevedad y sin que ello pueda poner en peligro al paciente, las medidas que sean del caso para superar las deficiencias en información y aprobar o negar definitivamente la solicitud, según sea lo que corresponda en cada evento.'' Corte Constitucional, sentencia T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda). En la sentencia T-1188 de 2001 (MP Jaime Araujo Rentería) se decidió que una E.P.S. viola los derechos de un afiliado, cuando somete a interminables reuniones del Comité Técnico Científico de la entidad la aprobación de un medica-mento del que depende la vida, dignidad o integridad física de aquel, en especial debido a que se trataba de una menor. La Sala en este caso resolvió ordenar a la entidad que adelantara el tratamiento, así hubiese sido negado en varias ocasiones por el Comité Técnico Científico. Dice la sentencia que el comportamiento del Comité Técnico Científico resulta censurable ''(...) toda vez que desde el primer Comité ha debido señalar claramente lo requerido a fin de producir una decisión definitiva y efectiva, en lugar de poner al paciente y a sus familiares en trámites desconsiderados, irregulares y equívocos que a la final no fueron aceptados por el mismo Comité, cuando él mismo los ordenó.''

    La decisión en la cual el Comité autoriza o no un medicamento debe constar en un acta, debe estar soportada en documentos médicos (exámenes, historia clínica, conceptos de especialistas, etc.) y debe ser justificada de manera técnica, Ministerio de Salud, Resolución 2933 de 2006, artículo segundo, numeral cuarto, señala entre las funciones del Comité Técnico Científico: Justificar técnicamente las decisiones adoptadas, para lo cual se elaborarán y suscribirán las respectivas actas. esto es, con criterios médicos y científicos, lo cual excluye las decisiones justificadas en razones meramente administrativas. Este procedimiento, sin embargo, puede ser inaplicado cuando esté en riesgo la vida del paciente, caso en el cual el médico tratante podrá suministrar el medicamento y presentar la solicitud después, con la única finalidad de que el Comité decida si se continúa con el tratamiento o no. Ministerio de Salud, Resolución 2933 de 2006, artículo 8º -''En situaciones de urgencia manifiesta, es decir cuando esté en riesgo la vida del paciente, no aplicará el procedimiento para la autorización previsto en la presente resolución, teniendo el médico tratante la posibilidad de decidir sobre el medicamento a utilizar, previa verificación del cumplimiento de los criterios de autorización establecidos en la presente resolución. Sin perjuicio de lo anterior, el médico tratante deberá presentar el caso ante el Comité Técnico Científico en cualquiera de las dos (2) sesiones siguientes a la ocurrencia del hecho, quien mediante un análisis del caso confirmará o no la decisión adoptada y autorizará la continuidad en el suministro del medicamento, si es del caso''. Las reuniones del Comité deberán realizarse con la periodicidad requerida para poder tramitar todas las solicitudes oportunamente. Ministerio de Salud, Resolución 2933 de 2006, artículo 5º -. `El Comité Técnico Científico se reunirá con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes referentes a sus funciones, por lo menos una (1) vez a la semana. De sus decisiones se dejará constancia en un libro de actas debidamente suscritas por los miembros del Comité y foliado, anexando los soportes utilizados como base de la decisión. Cuando no existan casos para someter a consideración del Comité se dejará la respectiva constancia en el libro de actas. Las actas que se generen de las reuniones del Comité deberán estar a disposición del Ministerio de la Protección Social y de la Superintendencia Nacional de Salud en el momento que éstas las requieran.'

    6.1.3.1.4. Ahora bien, la Resolución 2933 de 2006, en el artículo 6°, recoge los criterios que deben tener en cuenta los Comités Técnico Científicos para autorizar medicamentos no incluidos en el POS. Señala la norma,

    ''Artículo 6 º - .El Comité Técnico Científico, deberá tener en cuenta para la autorización de los medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud los siguientes criterios:

    1. La prescripción de medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sólo podrá realizarse por el personal autorizado de la EPS, EOC o ARS. No se tendrán como válidas transcripciones de prescripciones de profesionales que no pertenezcan a la red de servicios de cada una de ellas.

    2. Sólo podrán prescribirse medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendio en el país. De igual forma la prescripción del medicamento deberá coincidir con las indicaciones terapéuticas que hayan sido aprobadas por el Invima en el registro sanitario otorgado al producto.

    3. La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sin obtener respuesta clínica y/o paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones, o de observar reacciones adversas o intolerancia por el paciente, o porque existan indicaciones expresas. De lo anterior se deberá dejar constancia en la historia clínica.

    4. Debe existir un riesgo inminente para la vida y salud del paciente, lo cual debe ser demostrable y constar en la historia clínica respectiva.''

    6.1.3.1.5. La jurisprudencia de la Corte se ha pronunciado con relación a la forma en que deben ser interpretados estos criterios. Sobre el primero ha señalado lo siguiente: ''Según el primer criterio de la norma es preciso que la prescripción del medicamento lo haga personal autorizado, el cual, como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional, es el médico tratante, por cuanto es la persona que (1) tiene conocimientos médicos de la especialidad correspondiente, (2) dispone de información específica del caso del paciente que requiere el medicamento y (3) está formalmente vinculado a la E.P.S. Ahora bien, lo anterior implica que no es el Comité Técnico Científico quien tiene la facultad de recetar medicamentos a los pacientes, su función se limita a autorizar dichas órdenes.'' Corte Constitucional, sentencia T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda)

    En cuanto al segundo se ha indicado que ''(...) busca evitar que se utilicen medicamentos que se encuentren en fase experimental, respecto de los cuales existe gran incertidumbre sobre su impacto en la salud del paciente. Al respecto, la sentencia T-597/01 (M.P: Rodrigo Escobar Gil) consideró que: ''Si los procedimientos experimentales excluidos del POS no pueden desplazar a los procedimientos terapéuticos incluidos en el POS, es precisamente porque no están acreditados científicamente como servicios de recuperación de la salud. De tal forma, esta limitación impuesta a los servicios que el sistema debe cubrir es también una garantía para los usuarios, que les permite tener un nivel adecuado de certeza respecto de la eficacia de los procedimientos médicos. Esta garantía está encaminada a asegurar que los servicios les permitan recuperar su salud con un nivel de eficacia conocido y aceptable científicamente. (...)'' '' Corte Constitucional, sentencia T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda).

    Por su parte se ha señalado que el tercer criterio ''(...) coincide con la regla constitucional según la cual se tiene derecho a recibir un tratamiento o un medicamento excluido del P.O.S., pero en la medida que no exista un reemplazo. El Comité no puede autorizar el suministro de un medicamento si lo que se busca con éste se puede lograr con otro medicamento que sí se encuentra presupuestado administrativa y financieramente por el sistema de salud. Ahora bien, la regla no se fija de manera rígida; la enunciación del criterio señala que en todo caso el medicamento sustituto (1) debe ser eficaz (que se obtenga respuesta clínica y/o paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones), y (2) no puede generar daños (contraindicaciones o reacciones adversas)''. Corte Constitucional, sentencia T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda).

    Finalmente, frente al cuarto criterio se ha dicho que ''(...) refleja la regla constitucional según la cual las personas tienen derecho a que se les preste la atención médica de forma eficaz y prioritaria, cuando de ello dependa su vida y su salud. Aunque en términos generales coincide con lo señalado por la jurisprudencia constitucional, se ha decidido inaplicarlo en ciertos casos por considerar que su redacción es restrictiva, pues excluye la protección en eventualidades que desde una perspectiva constitucional sí se encuentran contemplados, como cuando está comprometida la dignidad de la persona. En la sentencia T-722/01 (M.P. Rodrigo Escobar Gil) se resolvió inaplicar por inconstitucional para el caso concreto la norma en cuestión (el literal (b) del artículo 4º de la Resolución No.5061 de 1997 del Ministerio de Salud), y ordenar en 48 horas a la E.P.S. el suministro de el medicamento requerido por el accionante para tratar su patología, ''acné maduro quístico - cicatriz severa externa- depresión secundaria.'' || Por otra parte cabe resaltar que el criterio indica que el riesgo inminente debe ser (1) demostrable y (2) constar en la historia clínica. Es decir, el que la vida de un paciente corra peligro o no es un hecho que debe demostrarse científicamente. El Comité Técnico Científico no es entonces, la autoridad médica competente para dictaminar si la vida del paciente está o no en riesgo, su función se limita a constatar que tal diagnóstico fue proferido por el médico tratante, el cual debe ser un reflejo del estado de salud que se prueba por medio de la historia clínica.'' Corte Constitucional, sentencia T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda)

    Además de estas consideraciones es necesario tener en cuenta la interpretación que la Corte Constitucional le ha dado al concepto de `riesgo inminente para la vida y la salud del paciente', ya que éste no se restringe a la comprensión de la vida en un sentido estrictamente fisiológico. Ha señalado esta Corporación que la ''Carta Política garantiza a los colombianos el derecho a gozar de una vida digna, lo cual comprende un ámbito de la existencia más amplio que el físico. Frente a este tipo de eventos, y después de valorar las circunstancias de cada caso, el juez de tutela debe inaplicar la norma regulatoria, para pasar a aplicar, directamente, la Constitución. Además de la sentencia T-722/01 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), citada previamente, en la que se inaplica el literal b del artículo 4° de la Resolución 5061 de 1997, puede verse la sentencia T-566/01 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), donde se ordenó a una E.P.S. que en el término de 48 horas remitiera a una afiliada al médico tratante para que este fijara qué hacer en el caso de una menor que padecía Síndrome de Poland -no desarrollo del seno derecho-, que había sido negado inicialmente por considerar que se trataba de un procedimiento estético. Indicar que la vida no corre un riesgo inminente no es, entonces, una razón válida para negar el medicamento ordenado por el médico tratante. En especial, cuando el paciente es un niño cuyo derecho es calificado por la Constitución de fundamental (artículo 44, C.P. ).'' Sentencia T-344 de 2002 (MP Manuel José Cepeda). Reiterada en T-306 de 2005 (MP Clara Inés Vargas Hernández)

    6.1.3.1.6. Con todo, el Comité Técnico Científico no ha aplicado entre los criterios para autorizar un servicio de salud la capacidad económica del usuario. En la jurisprudencia de la Corte Constitucional, por el contrario, éste sí ha sido un criterio relevante para determinar si en un caso concreto se debe ordenar o no el suministro de un servicio médico, como se señaló previamente (ver apartado 4.4.5.). Entre los criterios señalados por la jurisprudencia de la Corte Constitucional se encuentra que ''el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie''. En aquellos casos en los que el usuario solicita un servicio médico no incluido en el POS, pero cuenta con capacidad económica para costear lo que le corresponda pagar, la Corte Constitucional ha negado su autorización con cargo a los recursos del Fosyga. El concepto de capacidad económica para cubrir un servicio médico es relativo, y depende del nivel de ingresos del solicitante y del costo del servicio requerido (ver apartado 4.4.5.). Los criterios inflexibles para la determinación de la capacidad económica para cubrir un servicio médico, como el Ingreso Base de Cotización (IBC), resultan insuficientes a la luz de la jurisprudencia constitucional. Por ejemplo en la sentencia T-959 de 2004 Corte Constitucional, sentencia T-959 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). se estudió el caso de una menor de tres años que padecía diabetes mellitus tipo uno y requería, como parte de su tratamiento, tirillas de glaucometría para medir el nivel de azúcar en su sangre. Estas no estaban incluidas en el POS pero los padres de la menor tenían capacidad económica para asumir su costo. Dijo la Corte en aquella ocasión,

    ''Al revisar la descripción presentada en este proceso de los ingresos y gastos de la familia Rodríguez Anzola se concluye que sus ingresos mensuales son suficientes -sin que se haya desvirtuado ello por la actora y sin que ello signifique que en el futuro su situación económica pueda cambiar- para poder cubrir los costos de los instrumentos médicos requeridos por la menor, que hacen parte del tratamiento médico que le fue prescrito.

    Esta Sala de Revisión no desconoce que, de acuerdo con la descripción de la capacidad económica de esta familia, cubrir los costos mensuales de las jeringas y de las tirillas que requiere su hija, implica una disminución del dinero disponible para el sostenimiento de la pareja, que les obliga a hacer un esfuerzo en este sentido, pero que en todo caso, no los está llevando a una situación que imposibilite su subsistencia digna.

    Los jueces de tutela y los accionantes no deben olvidar que los recursos del Fosyga, están destinados exclusivamente para las personas que les es imposible, por sus propios medios económicos, acceder a tratamientos, medicamentos o pruebas de diagnóstico excluidos del P.O.S, que requieran con urgencia para salvaguardar su vida y su integridad.

    Dar un uso distinto a estos recursos o incluir dentro de los beneficiarios a quienes no cumplan con los estrictos requisitos establecidos, implica necesariamente la exclusión en la asignación de recursos escasos de algunos que sí requieren con urgencia de esta ayuda estatal, poniendo con esto en serio peligro sus derechos fundamentales a la vida y a la integridad.'' Corte Constitucional, sentencia T-959 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).

    En ningún caso la capacidad económica de un usuario puede ser un obstáculo para acceder a los servios de salud. Por esta razón, si bien se reconoce que los usuarios del sistema de salud deben hacer un esfuerzo por asumir el costo de los servicios que se encuentran excluidos de los planes de beneficios cuando tienen capacidad para hacerlo, cuando existan dudas acerca de una persona puede asumir o no el costo de un servicio médico, se debe ordenar su provisión como garantía del goce efectivo del derecho a la salud. Por ejemplo en la sentencia T-899 de 2007. Corte Constitucional, sentencia T-899 de 2007 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). La Corte estudió el caso de una mujer que padecía un trastorno bipolar severo del cual había presentado varios episodios de crisis que implicaron que fuera recluida en un hospital siquiátrico por largas temporadas. Desde hacía aproximadamente 10 años había logrado controlar la enfermedad con el tratamiento prescrito por un médico adscrito a la red de su empresa de medicina prepagada y adscrito también a la red de la EPS. Los medicamentos se encontraban excluidos del POS por lo que había asumido su costo directamente durante varios años, sin embargo, para el momento en el que interpuso la tutela su situación económica había cambiado y se había tornado tan crítica que iba a tener que dejar el tratamiento, en contra de las indicaciones del médico tratante y bajo la advertencia de que no era procedente cambiar el medicamento. La accionante trabajaba y tenía algunos ingresos pero estos no eran claramente suficientes para cubrir el tratamiento y suspenderlo afectaría seriamente su salud. En esa oportunidad señaló la Corte que los ''anteriores datos indican que este es un caso límite, en el cual existe alguna capacidad económica pero no es claro si la misma resulta suficiente para cubrir el costo del tratamiento ordenado por el médico tratante y no poner en riesgo su derecho fundamental a la salud y a recibir tratamiento integral para superar su discapacidad. En este caso la duda es aún más acentuada porque se trata de un tratamiento acerca de cuya duración se desconoce el término, ya que podría ser para toda la vida y los costos podrían variar dependiendo de las necesidades del tratamiento.''

    Subraya la Corte que la resolución del desacuerdo entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico puede basarse en razones médico-científicas, caso en el cual la intervención judicial será menos pertinente. En efecto, en la jurisprudencia constitucional se ha reiterado que cuando lo prescrito por el médico tratante es negado con base en razones administrativas, el juez de tutela debe darle prevalencia al médico tratante. Otra sería la situación si el Comité aportara razones científicas enderezadas, no a obstaculizar el servicio de salud idóneo para determinado usuario, sino a lograr la adecuada protección del derecho a la salud a partir de criterios médico-científicos.

    Por supuesto, si el desacuerdo no es resuelto en el plano científico y el médico tratante insiste en que el servicio de salud idóneo para su paciente no es el que autoriza el Comité Técnico Científico, será necesario prever un mecanismo de resolución definitiva del conflicto. Mientras este no exista, el juez de tutela continuará aplicando la jurisprudencia constitucional según la cual el juez no debe sustituir a los médicos sino ordenar que prevalezca lo prescrito por el médico tratante.

    6.1.3.1.7. Ahora bien, la regulación actual circunscribe la competencia del Comité Técnico Científico a la autorización de medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, salvo si se trata de tratamientos experimentales o de medicamentos para la atención de las actividades, procedimientos e intervenciones que se encuentren expresamente excluidos de los Planes de Beneficios conforme el artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994. Resolución 2933 de 2006, Artículo 6: ''Parágrafo. En ningún caso el Comité Técnico-Científico podrá aprobar tratamientos experimentales ni aquellos medicamentos que se prescriban para la atención de las actividades, procedimientos e intervenciones que se encuentren expresamente excluidos de los Planes de Beneficios conforme al artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994 y demás normas que la adicionen, modifiquen o deroguen.''

    Según esto, todos aquellos servicios médicos que no son medicamentos y todos aquellos medicamentos para la atención de actividades, procedimientos e intervenciones expresamente excluidas del POS, tampoco pueden ser ordenados por el Comité Técnico Científico. En relación con los servicios de salud que no son medicamentos, la regulación guarda silencio y no establece un sistema parecido al creado para autorizar los medicamentos mediante el Comité Técnico Científico, pero tampoco establece reglas que impidan o prohíban expresamente reconocerlos, a pesar de saber que muchos de estos servicios, en ambos regímenes, pueden y suelen ser ordenados por jueces de tutela. Sólo en un parágrafo de un artículo de un Decreto expedido hace más de una década (Decreto 806 de 1998) se esbozó una alternativa que no fue regulada, retomada o llevada a la práctica. El parágrafo único del artículo 28 del Decreto 806 de 1998 señala como alternativa para acceder a los servicios de salud no incluidos en el POS, cuando la persona carece de capacidad de pago, la facultad de acudir a la red pública de salud para solicitarlos: ''Cuando el afiliado al Régimen Contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente. Cuando no tenga capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes.''

    6.1.3.1.8. En suma, la ausencia de regulación clara que permita hacer efectivos los derechos de los usuarios cuando requieren un servicio de salud diferente a un medicamento no incluido en el POS es una de las razones por las cuales la tutela se ha convertido en el mecanismo generalizado para acceder a servicios de salud no incluidos en el POS ordenados por el médico tratante, e incluso muchas veces a medicamentos cuando el médico tratante no presenta la solicitud ante el Comité Técnico Científico.

    6.1.3.2. Ordenes específicas a impartir

    6.1.3.2.1. Por las anteriores razones, en la parte resolutiva de esta providencia, se ordenará a la Comisión de Regulación en Salud que adopte las medidas necesarias para regular el trámite interno que debe adelantar el médico tratante para que la EPS autorice directamente tanto los servicios de salud no incluidos en el plan obligatorio de salud (contributivo o subsidiado), diferente a un medicamento, como los medicamentos para la atención de las actividades, procedimientos e intervenciones explícitamente excluidas del Plan Obligatorio de Salud, cuando estas sean autorizadas.

    Hasta tanto éste trámite interno de las EPS no sea regulado de manera definitiva, se ordena al Ministerio de la Protección Social y a la Comisión de Regulación en Salud -y mientras este es creado al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud- que adopten las medidas necesarias para garantizar que, en el plazo indicado en la parte resolutiva, se ordene a las entidades promotoras de salud, EPS, extender las reglas vigentes para someter a consideración del Comité Técnico Científico de la entidad la aprobación de un medicamento no incluido en el POS, a las solicitudes de aprobación de los servicios de salud no incluidos en el plan obligatorio de salud, distintos a medicamentos, tales como actividades, procedimientos e intervenciones explícitamente excluidas del Plan Obligatorio de Salud, cuando éstos sean ordenados por el médico tratante, teniendo en cuenta los parámetros fijados por la Corte Constitucional.

    En estos casos se aplicará la regla establecida recientemente en la sentencia C-463 de 2008 Corte Constitucional, sentencia C-463 de 2008 (MP Jaime Araujo Rentería) en la que se revisó la constitucionalidad del literal j del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, Decidió la Corte en dicha providencia: ''Declarar exequible el literal j) del artículo 14 de la ley 1122 de 2007, en el aparte que dispone ''En aquellos casos de enfermedad de alto costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del régimen contributivo, las EPS llevarán a consideración del Comité Técnico Científico dichos requerimientos. Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comité y se obliga a la prestación de los mismos mediante acción de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga'', en el entendido de que la regla sobre el reembolso de la mitad de los costos no cubiertos, también se aplica, siempre que una EPS sea obligada mediante acción de tutela a suministrar medicamentos y demás servicios médicos o prestaciones de salud prescritos por el médico tratante, no incluidos en el plan de beneficios de cualquiera de los regímenes legalmente vigentes.'' en la cual se decidió que ''siempre que una EPS sea obligada mediante acción de tutela a suministrar medicamentos y demás servicios médicos o prestaciones de salud prescritos por el médico tratante, no incluidos en el plan de beneficios de cualquiera de los regímenes legalmente vigentes'' se reembolsará sólo la mitad de los costos no cubiertos. Es decir, cuando el Comité Técnico Científico niegue un servicio médico de acuerdo con la competencia de que trata la presente orden, y posteriormente la EPS se obligue a su prestación mediante una acción de tutela, sólo procederá el reembolso de la mitad de los costos no cubiertos.

    El Ministerio de la Protección Social deberá presentar un informe sobre el cumplimento de esta orden a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Defensoría del Pueblo, con copia a la Corte Constitucional.

    6.1.3.2.2. Ahora bien, para la Sala es importante advertir que los funcionarios públicos que han de adelantar actuaciones administrativas como consecuencia de órdenes de tutela, lo hacen con base en una sentencia judicial que constituye un título suficiente para ello tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado. En efecto, esta providencia, así como las demás sentencias de esta Corte encaminadas a proteger el derecho a la salud, constituye un título suficiente para que se ordenen los gastos, se autoricen los servicios, o en general se realicen las conductas y se tomen las decisiones para cumplir lo ordenado en la correspondiente providencia de tutela. Así, esta sentencia constituye un pleno fundamento en caso de que en ella se ordene a funcionarios públicos la autorización de desembolsos por servicios fuera de los planes obligatorios de salud, o la adopción de decisiones que no estén expresa o literalmente descritas en el respectivo manual de funciones. Lo mismo se aplica a los particulares que ejerzan funciones públicas y deban dar cumplimiento a una orden de tutela. Ahora bien, sin necesidad de órdenes de tutela, los CTC pueden autorizar servicios no incluidos en el POS. En este evento, estarán dando cumplimiento a la sentencia C-463 de 2008 y a la presente tutela o aplicar lo dispuesto en esta sentencia. En la parte resolutiva de esta sentencia, se ordenará la comunicación de ello a la Procuraduría General de la Nación y a la Contraloría General de la República.

    6.1.3.2.3 Cabe reiterar que como el derecho a la salud no es ilimitado, el Comité Técnico Científico no está obligado a autorizar de manera automática cada solicitud del médico tratante. De tal forma que si la solicitud alude a un tratamiento estético, a un asunto dental, o a otro de aquellos que la Corte ha admitido que están razonablemente excluidos del POS (ver sección 3.5.), el correspondiente Comité Técnico Científico podrá invocar la jurisprudencia constitucional para negar la solicitud y el juez de tutela habrá de hacer lo propio respetando los precedentes constitucionales.

    6.1.4. Medidas para evitar que se rechace o se demore la prestación de los servicios médicos que sí se encuentran incluidos en el POS.

    6.1.4.1. Análisis del problema y de la situación actual.

    6.1.4.1.1. De acuerdo con un estudio elaborado por la Defensoría del Pueblo sobre las La tutela y el derecho a la salud período 2003-2005 Defensoría del Pueblo (2007): La tutela y el derecho a la salud período 2003-2005. Estudio basado en 5.212 tutelas seleccionadas mediante muestreo aleatorio estratificado. se constató que la mayoría de acciones de tutela se habían interpuesto para reclamar el acceso a servicios de salud que sí se encontraban contemplados dentro del plan obligatorio de salud. En efecto, cerca del 56.4% de las acciones de tutela presentadas en el periodo estudiado, reclamaban un servicio al cual legal y reglamentariamente los usuarios tenían derecho y que, por tanto, debía ser garantizado sin necesidad de demanda alguna.

    Ahora bien, del 56.4% de solicitudes que sí estaban incluidas en el POS, el 93,4% de los casos no se encontraba sujeto a que se cumplieran semanas mínimas de cotización. Es decir, no existían razones de orden económico para que la prestación del servicio no se autorizara.

    Por qué razón las entidades que saben y conocen claramente sus obligaciones se empeñan en no cumplir es un fenómeno que encuentra explicación en varias razones. Una de ellas, es que las entidades que recobran al Fosyga consideren que esta vía es más expedita o más segura para obtener el recobro.

    Una buena parte de estas tutelas también se presenta porque, si bien la entidad promotora de salud no niega el suministro del servicio de salud, demora su entrega de manera tal que termina por obligar a los usuarios a asumir una carga desproporcionada que afecta su bienestar. Tanto la negación como la demora en el suministro de los contenidos del POS han sido considerados por la Corte Constitucional como vulneraciones del derecho a la salud.

    Así por ejemplo, entre muchas otras, en la sentencia T-434 de 2006 Corte Constitucional, sentencia T-434 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto). la Corte estudió el caso de un enfermo de sida que requería el examen de carga viral, entre otros exámenes, y medicamentos ordenados por su médico tratante. Ambos eran negados por su EPS bajo el argumento de que no se encontraban incluidos en el POS y el accionante estaba obligado a acudir a la red pública. La Corte reiteró su jurisprudencia sobre la violación del derecho a la salud ante la negativa a suministrar un servicio claramente incluido en el POS o en el POS-S. Sostuvo que ''[r]especto de los exámenes y medicamentos solicitados es preciso introducir ciertas precisiones con el propósito de determinar el alcance de las obligaciones de la entidad prestadora. En efecto, el actor afirma que la entidad se ha negado a practicar los exámenes de carga viral, CD3, CD4 y CD8. Al respecto cabe precisar que dichos exámenes están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud de conformidad con el artículo 74 de la Resolución 5261 de 1994 y el Acuerdo 254 de 2003, y que por lo tanto la negativa de la entidad prestadora constituye una violación del derecho fundamental a la salud del Sr. López Beleño. En efecto, como antes se consigno una vez se ha definido legal y reglamentariamente el alcance del derecho a la salud mediante la inclusión de una prestación específica en el Manual de Medicamentos o en el Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones del POS o del POS-S, las entidades prestadoras de salud están obligadas a suministrarlos a sus afiliados, por tal razón en el caso concreto CAFESALUD EPS tiene la obligación de practicar los exámenes en cuestión sin que sea posible repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía por el valor de estas prestaciones. En tal sentido se modificará el fallo de primera instancia.'' Corte Constitucional, sentencia T-434 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto).

    Así mismo, en relación con la demora en el suministro de un servicio de salud, en la sentencia T-826 de 2007, entre muchas otras, la Corte reiteró su jurisprudencia al estudiar el caso de una mujer de 21 años con una enfermedad renal severa a quien la EPS, si bien no le negaba el suministro de ningún servicio médico, le demoraba su entrega y sometía a la accionante al agotamiento de múltiples trámites. En esa oportunidad la Corte dijo que ''(...) se vulneran los derechos a la integridad física y la salud de una persona cuando se demora la práctica de un tratamiento o examen diagnóstico ordenado por el médico tratante. La justificación de esta regla fue expresada, entre otras, en la sentencia T- 881 de 2003 (MP Rodrigo Escobar Gil), en la que se indicó que:''(...) el hecho de diferir, casi al punto de negar los tratamientos recomendados por médicos adscritos a la misma entidad, coloca en condiciones de riesgo la integridad física y la salud de los pacientes, quienes deben someterse a esperas indefinidas que culminan por distorsionar y diluir el objetivo mismo del tratamiento originalmente indicado. El sentido y el criterio de oportunidad en la iniciación y desarrollo de un tratamiento médico, también ha sido fijado por la jurisprudencia como requisito para garantizar por igual el derecho a la salud y la vida de los pacientes''. Esta regla ha sido fue aplicada en la Sentencia T-1111 de 2003 (MP Clara Inés Vargas Hernández). También ver las sentencias: T-932 de 1999 (MP Carlos Gaviria Díaz), T-862 de 1999 (MP Carlos Gaviria Díaz), T-227 de 2000 (MP José Gregorio Hernández Galindo), T-553 de 2006 (MP Jaime Córdoba Triviño) y T-1057 de 2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández).'' Corte Constitucional, sentencia T-826 de 2007 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).

    Si bien en diferentes oportunidades, tanto en caso de negación como de retraso en el suministro de los contenidos del POS, la Corte ha adoptado medidas, éstas han estado dirigidas a resolver los casos concretos. Es claro que el problema persiste y ha venido aumentando ya que cada día más ciudadanos deben acudir a la tutela para acceder a servicios de salud a los que en muchos casos tienen derecho, tal y como lo indica la Defensoría del Pueblo en el informe antes mencionado, ''[e]n el año 2005 se interpuso un total de 224.270 tutelas, un 13% más que en el 2004 y un 160% más que en 1999.'' Defensoría del Pueblo (2007): La Tutela y el Derecho a la Salud. Período 2003 - 2005. D. Mejía Villegas (Resp.). Bogotá.

    6.1.4.1.2. En conclusión, el Estado deja de proteger el derecho a la salud cuando permite que la mayoría de violaciones sean claros irrespetos a dicho derecho, en los que se obstaculiza a las personas el acceso a servicios contemplados en los planes obligatorios de salud, ya financiados. Mantener los incentivos y desincentivos que no promueven el goce efectivo del derecho, así como no ejercer adecuadamente las facultades de vigilancia y control, Las deficiencias en la vigilancia y el control han sido reconocidas en el pasado como un factor que contribuye a la ineficiencia del gasto en salud, evidenciándose estas fallas en el control interno, la interventoría de los contratos y en la precaria supervisión y seguimiento a los diferentes agentes. [Al respecto ver, entre otros documentos, El malestar en la salud, de J. Campos, M. Rivera y M. Castañeda, Funcionarias de la Contraloría Delegada para el Sector Social, CGR, en Economía Colombiana, Revista de la Contraloría General de la República. N° 303, 2004]. Uno de los principales objetivos que busca el Congreso de la República mediante la Ley 1122 de 2007 es el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios, adoptando, entre otras medidas, acciones para fortalecer las funciones de inspección, vigilancia y control (art.1, Ley 1122 de 2007). Recientemente, en un estudio conjunto de la Procuraduría General de la Nación y el Centro de Estudios DeJusticia se indica al respecto que ''a pesar del esfuerzo de fortalecer el subsistema y de los ajustes que se le han hecho, las labores de inspección, vigilancia y control siguen fragmentadas, desarticuladas y dispersas, por lo que aun en su propia lógica económica el sistema tiene serias limitaciones prácticas.'' [Procuraduría General de la Nación y DeJusticia, El derecho a la salud, 2008]. han permitido que se mantenga esta situación constante de vulneración reiterada y en modo alguno justificable, del derecho a la salud de las personas, por parte de muchas de las entidades encargadas de garantizar la prestación de los servicios.

    6.1.4.2. Ordenes específicas a impartir.

    6.1.4.2.1. Por las anteriores razones, en la parte resolutiva de esta providencia se ordenará al Ministerio de la Protección Social que adopte medidas para garantizar que todas las Entidades Promotoras de Salud habilitadas en el país envíen a la Comisión de Regulación en Salud, a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Defensoría del Pueblo, un informe trimestral en el que se indique: (i) los servicios médicos ordenados por el médico tratante a sus usuarios que sean negados por la Entidad Promotora de Salud y que no sean tramitados por el Comité Técnico Científico, (ii) los servicios médicos ordenados por el médico tratante a sus usuarios que sean negados por el Comité Técnico Científico de cada entidad; (iii) indicando en cada caso las razones de la negativa, y, en el primero, indicando además las razones por las cuáles no fue tramitado por el Comité Técnico Científico.

    El primer informe deberá ser enviado en la fecha indicada en la parte resolutiva de esta providencia. Copia del mismo deberá ser remitida a la Corte Constitucional antes de la misma fecha.

    6.1.4.2.2. Así mismo, se ordenará al Ministerio de la Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud que adopten las medidas para identificar las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios que con mayor frecuencia se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS o que se requieran con necesidad. Con este fin, el Ministerio y la Superintendencia deberán informar a la Defensoría del Pueblo, a la Procuraduría General de la Nación y a la Corte Constitucional (i) cuáles son las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios que con mayor frecuencia incurren en prácticas violatorias del derecho a la salud de las personas; (ii) cuáles son las medidas concretas y específicas con relación a éstas entidades que se adoptaron en el pasado y las que se adelantan actualmente, en caso de haberlas adoptado; y (iii) cuáles son las medidas concretas y específicas que se han tomado para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, de las personas que se encuentran afiliadas a las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios identificadas.

    El informe a cargo de la Superintendencia y el Ministerio deberá ser presentado antes de la fecha indicada en la parte resolutiva de esta providencia.

    6.2 Ordenes relacionadas con el derecho al recobro de servicios médicos no cubiertos por el plan de beneficios ante el Fosyga o las entidades territoriales.

    La garantía del derecho a la salud obedece a la actuación organizada, planeada y eficaz de los diferentes actores, públicos y privados, de los cuales depende el respeto, la protección y el cumplimiento de las obligaciones derivadas de este derecho. En tal sentido, el incumplimiento de los mismos suele tener impacto en el Sistema y no sólo en un caso particular.

    Cuando la Constitución Política protege de especial manera los recursos de la salud, ordenando que estos son de destinación específica (artículo 48 de la Constitución), no sólo evita que los recursos se destinen a otras finalidades, sino que establece una garantía positiva de que los recursos efectivamente se utilizarán en la prestación de los servicios que se requieran para asegurar el goce efectivo del derecho a la salud.

    Ello supone tanto la existencia de los recursos de salud, como la posibilidad real de destinar dichos recursos, oportunamente, a costear efectivamente el valor de los servicios prestados. Por ejemplo, en la sentencia C-289 de 2008 Corte Constitucional, sentencia C-289 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). la Corte consideró que las medidas dirigidas a promover la contratación con las ARP públicas eran constitucionales por buscar garantizar el flujo de recursos en estas instituciones, lo cual contribuía a la prestación de los servicios de salud. Indicó que ''(...) promover la contratación con las ARP públicas y la ARP del ISS busca garantizar el flujo de recursos en estas instituciones con el fin de mejorar la prestación de los servicios de seguridad social, lo cual satisface los principios de solidaridad y universalidad (artículo 48 de la Constitución). En la misma línea, el artículo 1 de la Ley 1122 de 2007 señala como finalidad de las modificaciones al sistema de seguridad social dirigida a mejorar la prestación de los servicios a los usuarios. || Finalmente, la medida (...) es proporcional según los parámetros definidos por la Corte Constitucional ya que efectivamente protege los derechos de los usuarios, al promover la contratación de las ARP públicas y la ARP del ISS con la finalidad de mejorar el flujo de recursos en estas entidades, sin afectar excesivamente la libertad económica de las ARP privadas''.

    La posibilidad de que las instituciones prestadoras de servicios (IPS) garanticen efectivamente la prestación de los servicios de salud requeridos por la personas, depende de la disponibilidad real de los recursos económicos que permitan a las entidades asumir los costos de los insumos necesarios para prestar los servicios y para mejorar su oferta en términos de tecnología y recursos humanos.

    La Corte Constitucional reconoce que el flujo de recursos de las EPS a las IPS ha presentado problemas relacionados con la mora en el pago de los servicios prestados por estas últimas. Así también lo reconoció el legislador que en la reforma a la Ley 100 de 1993 efectuada mediante la Ley 1122 de 2007, adoptó medidas para garantizar el flujo oportuno de recursos a la IPS, así:

    - Se definieron intereses obligatorios para la mora en el pago de los servicios que prestan las IPS a los entes territoriales, las EPS y las ARS (artículo 13, parágrafo 5).

    - Se definieron sistemas de pago por los servicios prestados a las IPS dependiendo de la modalidad de contratación: mes anticipado en un 100% si los contratos son por capitación, si se usa otra modalidad, como pago por evento, global prospectivo o grupo diagnóstico se ordenó efectuar como mínimo un pago anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco días posteriores a su presentación (artículo 13, literal d).

    - Se limitó la contratación de las EPS con su propia red al 30% (artículo 15)

    - Se facultó al Ministerio de Protección Social para que definiera un sistema obligatorio de garantía de la calidad relacionado con el sistema tarifario (artículo 25 (a))

    - Se facultó a la Superintendencia Nacional de Salud para velar porque la prestación de los servicios de salud se realice sin ningún tipo de presiones o condicionamientos frente a las IPS y para vigilar que estas adopten y apliquen un Código de conducta y de buen gobierno que oriente la prestación de los servicios a su cargo (artículo 39 (e) y (h))

    La adopción de este tipo de medidas orientadas a garantizar el flujo de recursos de las EPS a las IPS, también ha sido avalado por la Corte Constitucional. Además de la sentencia C-286 de 2008 citada antes, en la sentencia C-260 de 2008 Corte Constitucional, sentencia C-260 de 2008 (MP Manual José Cepeda Espinosa). la Corte consideró que este tipo de medidas, específicamente la limitación de la libertad de contratación de las EPS y las IPS en relación con las formas de pago por la prestación de servicios de salud, eran constitucionales. Manifestó que esta norma, ''en la medida en que garantiza el flujo de recursos hacia las Instituciones Prestadoras de Servicios, promueve el mejoramiento de la prestación de los servicios de salud lo cual redunda en la protección de los usuarios y en la posibilidad de brindar atención adecuada a las personas por lo cual desarrolla varios principios específicos del ámbito de la salud, como la solidaridad y la eficiencia, al permitir una mejor utilización de los recursos financieros disponibles y el beneficio de los usuarios del sistema'' Corte Constitucional, sentencia C-260 de 2006 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).

    La disponibilidad de los recursos necesarios para asegurar la prestación de los servicios de salud supone la obligación de que tales recursos existan, no se asignen a fines distintos al de asegurar el goce efectivo del derecho a la salud y se destinen a la prestación cumplida y oportuna de los servicios requeridos por las personas. Esta última obligación implica pues, garantizar el adecuado flujo de los recursos, lo cual es necesario para asegurar que toda persona goce efectivamente del más alto nivel posible de salud, dadas las condiciones presupuestales, administrativas y estructurales existentes. El flujo de recursos es importante tanto hacia los prestadores de servicios de salud (IPS) como hacia los aseguradores (EPS). Actualmente, como se vio, se han adelantado algunos esfuerzos para asegurar el flujo oportuno de recursos hacia las IPS, por lo que la Corte no adoptará en la presente sentencia medidas en este aspecto. Sin embargo, en cuanto al flujo de recursos hacia las EPS actualmente no se han adoptado medidas que garanticen su oportunidad, por ejemplo mediante la garantía del reembolso oportuno de los recursos que estas entidades deben invertir en atender a sus usuarios al autorizar servicios no incluidos en el Plan de Beneficios, pero autorizados por el CTC u ordenados en fallos de tutela.

    Dadas las reglas del actual Sistema de Salud, las entidades promotoras de salud, EPS, tienen un derecho constitucional al recobro, por concepto de los costos que no estén financiados mediante las unidades de pago por capitación (UPC). Para garantizar el derecho a la salud de los usuarios, el cual depende del flujo oportuno de recursos en el sistema, el procedimiento de recobro debe ser claro, preciso, ágil.

    Actualmente, el procedimiento de recobro ante el FOSYGA por concepto de medicamentos autorizados por el Comité Técnico Científico (CTC) y servicios médicos ordenados por fallos de tutela se encuentra establecido en la Resolución 2933 de 2006. Si bien con anterioridad a la expedición de esta Resolución ya existía regulación sobre recobros. Recientemente la Resolución 3797 de 2004 fue derogada por la Resolución 2933 de 2006. Anteriormente las Resoluciones 2949 y 2948 de 2003 regulaban la materia.

    Entre los requisitos que se exigen para efectuar los recobros hay un primer grupo de documentos generales, los cuales deben aportarse una sola vez hasta que se presenten cambios en los mismos relacionados con aspectos como la existencia y representación de las entidades o el listado de precios de los proveedores. Artículo 9, Resolución 2933 de 2006. Adicionalmente, se deben presentar documentos relacionados con el caso concreto por el que se solicita el recobro, los cuales difieren si los servicios médicos suministrados fueron ordenados por el Comité Técnico Científico o por un fallo de tutela. El artículo 10 regula los requisitos en casos en los que la orden proviene del Comité Técnico Científico y el artículo 11 regula los requisitos en casos en los que la orden se encuentra contenida en un fallo de tutela.

    Cuando el recobro obedece a una decisión de tutela, la solicitud de recobro debe ir acompañada de: la primera copia del fallo de tutela con constancia de ejecutoria, factura de venta del proveedor, certificado de semanas cotizadas cuando la tutela sea por incumplimiento de períodos mínimos de cotización, copia del acta del CTC que negó el servicio, si fuera el caso y un documento que evidencie la prestación del servicio de salud al paciente. Resolución 2933 de 2006, artículo 11: ''Artículo 11. Requisitos especiales de la solicitud de recobros originados en fallos de tutela. Toda solicitud de recobro que deba ser reconocida y pagada por el FOSYGA, por concepto de fallos de tutela, deberá presentarse a través de la dependencia de correo y radicación del Ministerio de la Protección Social o de la entidad que se defina para tal efecto. ¦ A la solicitud diligenciada en el formato ''FORMULARIO RADICACION DE SOLICITUDES DE RECOBROS'' y su anexo, deberán acompañarse los siguientes documentos: ¦ a) Formato de ''SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE PRESTACIONES ORDENADAS POR FALLOS DE TUTELA'' numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente Resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad. ¦ b) Primera copia del fallo de tutela con constancia de ejecutoria. Para cuentas consecutivas originadas en el mismo fallo, se relacionará el número de radicado de la primera cuenta presentada en la cual se anexó la primera copia del fallo. ¦ c) Original o copia de la factura de venta expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario , en la que conste su cancelación. La factura debe identificar la entidad responsable del pago (EPS, EOC o ARS) nombre, valor y cantidad de los servicios prestados objeto del recobro donde estén desagregados las estancias, medicamentos, insumos, honorarios, derechos de sala, pruebas diagnósticas y demás servicios a recobrar según el caso y la identificación del afiliado al cual se prestaron los servicios. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un paciente, la información anterior deberá venir en forma desagregada y detallada para cada afiliado certificada por el proveedor. ¦ d) Certificado de semanas cotizadas al Sistema por el afiliado o beneficiario, en los casos de tutela por períodos mínimos de cotización, en los cuales se especifique la fecha de afiliación al Sistema General de Seguridad Social y a la EPS, identificando las semanas cotizadas en el año inmediatamente anterior a la fecha del otorgamiento de la prestación ordenada en el respectivo fallo. Para estos efectos el certificado de semanas cotizadas al sistema lo emitirá la respectiva EPS o EOC de acuerdo a la información reportada en sus formularios de afiliación y novedades. ¦ e) Copia del Acta del Comité Técnico Científico que negó el suministro del medicamento No POS, en forma previa a la acción de tutela, si fuere el caso. ¦ f) Documento que evidencie la entrega o suministro del medicamento, actividad, procedimiento, intervención, elemento o servicio al paciente que puede ser la factura, la fórmula médica o formato diseñado para tal efecto por la EPS, ARS o EOC, que deberá ser firmado por el paciente o su acudiente con número de identificación como constancia de recibido. ¦ Parágrafo 1º. Los documentos de que trata este artículo para cada solicitud de recobro deberán estar debidamente legajados y foliados con sujeción estricta al orden señalado en el presente artículo. ¦ Parágrafo 2º. La entidad reclamante deberá garantizar el adecuado embalaje y envío de los recobros, la calidad y nitidez de los documentos de soporte.''

    Por su parte, cuando el recobro se origina en una autorización del Comité Técnico Científico, la solicitud de recobro debe incluir: copia del acta del comité técnico científico, copia de la factura de venta, copia de la fórmula médica, y un documento que evidencie la prestación del servicio de salud al paciente. Resolución 2933 de 2006, artículo 10: ''Artículo 10. Artículo 10. Requisitos especiales de la solicitud de recobros por medicamentos no incluidos en el POS y autorizados por el Comité Técnico-Científico. La solicitud de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos no incluidos en el POS y autorizados por el Comité Técnico-Científico, debe presentarse a través de la dependencia de correo y radicación del Ministerio de la Protección Social o de la entidad que se defina para tal efecto. ¦ A la solicitud diligenciada en el formato "FORMULARIO RADICACIÓN DE SOLICITUDES DE RECOBROS" y su anexo, deberán acompañarse los siguientes documentos: ¦ a) Formato de "SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE MEDICAMENTOS NO POS-CTC", numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad; ¦ b) Una copia del acta del Comité Técnico-Científico donde se determine y concluya la autorización respectiva del medicamento no incluido en el Acuerdo 228 del CNSSS o las normas que lo adicionen o modifiquen, identificando su grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada. El acta deberá contener además lo siguiente: i) La fecha de elaboración y número del acta. ¦ (ii) Un resumen de la solicitud efectuada por el médico tratante, identificando el nombre del médico, la fecha de la solicitud y demás datos consignados en la misma y justificación del medicamento No POS. ¦ (iii) Los datos de identificación del afiliado o paciente. (iv) El diagnóstico, descripción, código y análisis del caso objeto de estudio. (v) La verificación del cumplimiento de los criterios de autorización contenidos en la presente resolución, certificando que éstos han sido constatados en la historia clínica del afiliado o paciente. (vi) La decisión adoptada frente al suministro del medicamento, la cual, en caso de definir su no autorización, deberá indicar la justificación técnica y normativa que la soporta. (vii) La identificación del medicamento o de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del mismo grupo terapéutico que se reemplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica, y el número de días/tratamiento y dosis/día equivalentes al medicamento autorizado o negado. a) (sic) Original o copia de la factura de venta expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario , con constancia de cancelación. La factura debe identificar la entidad responsable del pago (EPS, EOC o ARS), nombre, valor y cantidad del medicamento recobrado y la identificación del afiliado al cual se suministró el medicamento. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: El medicamento, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor; En el evento de que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la EPS, EOC o ARS, deberá certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando a qué factura imputa el respectivo suministro; b) Copia de la fórmula elaborada por el médico tratante con firma y registro médico, la cual deberá ajustarse a lo estipulado en el capítulo cuarto del Decreto 2200 de 2005 y demás normas que lo modifiquen o deroguen. El anexo de este documento se exceptúa en los casos de medicamentos suministrados a pacientes hospitalizados. C) Documento que evidencie la entrega del medicamento al paciente, que puede ser la factura, la fórmula medica, formato diseñado para tal efecto por la EPS, ARS o EOC, que deberá ser firmado por el paciente, su representante, responsable o acudiente con número de identificación como constancia de recibido.(...)''

    Como se aprecia, en ambas hipótesis el recobro está supeditado a la prestación del servicio de salud. Esto es razonable, aunque en ocasiones conduce a que el servicio de salud se demore mientras la EPS obtiene todos los documentos necesarios para solicitar el recobro, lo cual no debe suceder.

    El término para presentar las solicitudes de recobro ante el FOSYGA es de seis meses, el cual se cuenta de diferente manera dependiendo del origen de la orden. Al respecto, la regulación señala: ''Para efectos de las reclamaciones por concepto de medicamentos no incluidos en el POS y autorizados por el Comité Técnico-Científico, se tendrá en cuenta la fecha de radicación de la factura ante la EPS, EOC y ARS por parte del proveedor o la fecha del suministro efectivo del medicamento; y para el caso de recobros por concepto de medicamentos y de la prestación de servicios no incluidos en los planes obligatorios de salud, ordenados por fallos de tutela, se tendrá en cuenta la fecha de expedición de la constancia de ejecutoria de la sentencia que la soporta o la fecha de radicación de la factura ante la respectiva EPS, ARS o EOC por parte del proveedor''. Ministerio de Protección Social, Resolución 2933 de 2006, artículo 12º. Presentada la solicitud de recobro, la entidad que actúe como administradora del Fondo cuenta con dos meses para informar a la entidad reclamante el resultado. En los casos en los que el resultado sea la aprobación para el pago, éste deberá realizarse dentro del plazo señalado en el artículo, es decir, dos meses. Ministerio de Protección Social, Resolución 2933 de 2006, artículo 13º ''El Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto deberá adelantar el estudio de la solicitud de recobro e informar a la entidad reclamante el resultado del mismo, a más tardar dentro de los dos (2) meses siguientes a su radicación. Como resultado del estudio, las solicitudes de recobro podrán ser objeto de rechazo, devolución, aprobación condicionada o aprobación para pago. Las solicitudes de recobro presentadas oportunamente y en debida forma, que tengan como resultado aprobación para pago, deberán pagarse dentro del plazo señalado en el presente artículo.''

    La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha adoptado diferentes aproximaciones para ordenar el recobro al Fosyga en cuanto a los plazos. La sentencia SU-480 de 1997 Sentencia SU-480 de 1997 (MP Alejandro Martínez Caballero), en la cual la Corte estudia el caso de un grupo de enfermos de SIDA a quienes no se les prestaban los tratamientos ordenados por los médicos tratantes por estar excluidos del POS. fue la primera sentencia de unificación en la cual se estableció la posibilidad de que las Entidades Prestadoras de Salud recobraran específicamente ante el FOSYGA por los servicios prestados cuyo costo no estuvieran legal ni reglamentariamente obligados a asumir. El problema jurídico planteado en esa ocasión era si ''(...) se pueden recetar o no medicamentos que no figuran en el listado oficial y, en el evento de hacerse, si las EPS pueden posteriormente repetir contra el Estado''. Después de reiterar la jurisprudencia acerca de la obligación de las EPS de prestar servicios no incluidos en el POS cuando estuviera en riesgo la vida o la salud del paciente, la Corte afirmó que ''(...) como se trata de una relación contractual, la E.P.S. sólo tiene obligación de lo especificado, el Estado le delegó dentro de reglas puntuales, luego, si se va más allá de lo reglado, es justo que el medicamento dado para salvar la vida sea sufragado, mediante repetición, por el Estado.(...) Pero de donde saldrá el dinero? Ya se dijo que hay un Fondo de Solidaridad y garantía, inspirado previamente en el principio constitucional el de la SOLIDARIDAD, luego a él habrá que acudir.''

    Durante varios años las diferentes Salas de Revisión de la Corte Constitucional adoptaron una regla clara para aquellos casos en los cuales una EPS prestara un servicio médico (medicamento, examen diagnóstico o tratamiento) cuyos costos no le correspondiera asumir (por estar excluido del POS, o por incumplimiento de período mínimo de cotización), según la cual ''(...) además de reconocer el derecho que le asiste a la entidad, la jurisprudencia ha exigido que el administrador del FOSYGA, a los 15 días de presentada la solicitud de pago por parte de la entidad respectiva, pague lo adeudado o indique cuándo lo hará; indicando que, en todo caso, el pago debe hacerse antes de transcurridos 6 meses, contados a partir del momento en que se presente la solicitud'' Sentencia T-872 de 2005 (MP Manuel José Cepeda). Otras sentencias en las cuales se reitera esta regla: T-945 de 2004 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-086 de 2005 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-1210 de 2003 y T-882 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). . Estos plazos fueron usados de manera casi generalizada por las diferentes salas Sala Primera de Revisión: T- 1149 de 2005 (MP Jaime Araujo Rentería); La Sala Segunda de Revisión ordena simplemente el pago en los seis meses siguientes a la presentación de la solicitud por parte de la entidad T-395 de 2005 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-1027 de 2005 (MP Alfredo Beltrán Sierra); Sala Quinta de Revisión: T-687 de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil); Sala Séptima de Revisión T-085 de 2005 (MP Humberto Sierra Porto); Sala Novena de Decisión: T-913 de 2005 (MP Clara Inés Vargas Hernández)..

    Actualmente, salvo la Sala Segunda de Revisión que fija plazos La Sala segunda de revisión mantiene la orden de recobro que incluye plazos, como ejemplo, entre otras: T-733 de 2007: ''Sexto.- Reconocer que Cruz Blanca EPS tiene derecho a repetir contra el Estado, a través del FOSYGA, para recuperar todos los gastos en los que incurra y que legalmente no le corresponda asumir, de acuerdo con la parte motiva de esta providencia. El FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima en la cual lo hará, fecha que no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud para el pago por la EPS.'' y la Sala Sexta que no reconoce el derecho al recobro, La Sala sexta en cambio no ordena nunca el recobro y en su lugar indica en la parte motiva de las decisiones: T-971 de 2007: ''De otra parte, esta acción no da lugar a pronunciamiento alguno sobre la ''autorización de recobro'' al Fosyga, situación que habrá de ser determinada de acuerdo a las disposiciones correspondientes y en un escenario diferente a esta acción de tutela.'' las diferentes Salas reconocen la facultad de las EPS de repetir contra el FOSYGA sin especificar plazos pero ordenando el cumplimiento de lo establecido en la regulación. Algunos ejemplos de ordenes recientes de las diferentes salas en este sentido: Sala Primera: T-998 de 2007: ''TERCERO.- DECLARAR que Compensar E.P.S. podrá repetir contra el FOSYGA en el caso concreto, únicamente por las sumas de dinero que legal y reglamentariamente no sean de su cargo.''; Sala Tercera: T-946 de 2007: ''Tercero. - SEÑALAR que a Salud Total EPS S.A. le asiste el derecho de repetir lo que pague en cumplimiento de este fallo y que exceda de las prestaciones y beneficios del plan obligatorio de salud del régimen contributivo, ante la Subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Fosyga).''; Sala Cuarta: T-690ª de 2007: ''Tercero. SEÑALAR que, para el cobro del valor del medicamento, se deben tener en cuenta las disposiciones legales establecidas para los casos en los que al FOSYGA le corresponde asumir un determinado valor de los medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud.''; Sala Quinta: T-879 de 2007: ''Quinto. Saludcoop EPS deberá, en los términos de ley, continuar con la prestación de los servicios de salud que requiera Eduar Ancizar, obligación que comprende el suministro de todos los elementos extraordinarios que la condición del joven requiera, con recobro al FOSYGA cuando los mismos estén excluidos del POS.''; Sala Séptima: T-888 de 2007: ''Tercero. SEÑALAR que la E.P.S. Servicio Occidental de Salud -S.O.S.-podrá repetir en el caso concreto, contra el Fondo de Solidaridad y Garantía - Fosyga -, por las sumas de dinero que legal y reglamentariamente no sean de su cargo.''; Sala Octava: T-872 de 2007: ''Segundo: ADVERTIR a la Caja de Compensación Familiar Cajacopi Atlántico -CAJACOPI ARS- que podrá repetir contra el Estado, específicamente contra el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), en todos los gastos en los que incurra en cumplimiento de lo ordenado en este fallo, en tanto se encuentre legalmente legitimada para ello.''; Sala Novena: T-965 de 2007: ''SEXTO. DECLARAR que FAMISANAR EPS, puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y Garantía-FOSYGA-aquellos valores que no está obligada a soportar.''.

    Inicialmente, cuando la jurisprudencia profirió las primeras órdenes de recobro al FOSYGA no existían términos para el recobro Resolución 2312 de 1998 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. y esto dificultaba a las EPS recuperar el costo de los servicios que prestaba a sus usuarios y que legalmente no le correspondía asumir. Actualmente existen términos claros dentro de los cuales el administrador del FOSYGA está obligado a efectuar el reembolso a las entidades. Sin embargo, como se verá mas adelante, el retraso en el cumplimiento de los términos de recobro es justamente uno de los aspectos que ha afectado sistemáticamente desde hace varios años el flujo de recursos en el sistema en desmedro del acceso efectivo de los usuarios a los servicios de salud y del goce efectivo del derecho a la salud.

    Ahora bien, la regla general acerca del monto que se reconoce, y se paga, por el recobro de servicios de salud (medicamentos, actividades, procedimientos, intervenciones o elementos) prestados por las entidades a los usuarios, en cumplimiento de fallos de tutela o autorizaciones del Comité Técnico Científico, parte de aquello que la entidad no está obligada a asumir legal y reglamentariamente. Así, factores como el número de semanas cotizadas certificadas por la entidad, o la existencia de un medicamento del mismo grupo terapéutico que remplace o sustituya el medicamento ordenado, afectan la suma que se reembolsa. Por ejemplo el literal b del artículo 24 de la Resolución 2933 de 2006 indica: ''El valor a reconocer y pagar por concepto de fallos de tutela que correspondan a medicamentos incluidos en los Acuerdos 228, 236, 263 y 282 del CNSSS y demás Acuerdos que los modifiquen o adicionen en los cuales el afiliado del régimen contributivo no ha cumplido con los períodos de cotización necesarios para que la EPS o EOC garantice su total prestación, será el porcentaje equivalente a las semanas faltantes para cumplir el total de las requeridas según sea el caso (52 ó 100 semanas). Este porcentaje se aplicará al valor facturado por el proveedor. ¦ Al valor resultante se le descontará el valor de la cuota moderadora o copago que las EPS, EOC o ARS hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General de Cuotas Moderadoras y Copagos, y éste total será el valor a pagar por el Fosyga. (...)''

    Dos nuevas reglas incluidas en la Resolución 2933 de 2006, merecen ser resaltadas ya que desestimulan la utilización de la tutela para permitir el acceso a los servicios de salud de sus usuarios. Por una parte, el artículo 25 que regula el Monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, indica que la única situación en la que se reconoce el valor de medicamentos POS ordenados por fallos de tutela para afiliados del régimen contributivo es el incumplimiento de los períodos mínimos de cotización. Textualmente señala: ''No habrá lugar al pago de medicamentos POS para actividades, procedimientos e intervenciones de los planes obligatorios de salud, por aspectos diferentes al contemplado en el presente literal, por encontrarse ya reconocidos por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de la respectiva Unidad de Pago por Capitación (UPC)''. Esta norma excluye el pago de medicamentos cubiertos por el POS aún cuando hayan sido ordenados mediante acción de tutela.

    Esta misma regla se encuentra prevista en el artículo 26, literal a, en relación con el pago de recobros por actividades, procedimientos, intervenciones o elementos incluidos en el Plan de Beneficios del Régimen Contributivo, para afiliados que no han cumplido con los períodos mínimos de cotización.

    Por otra parte, en el artículo 25, literal c, que se refiere al recobro de medicamentos no POS ordenados por fallos de tutela para actividades, procedimientos e intervenciones excluidas de los Planes Obligatorios de Salud, se establece el reconocimiento sólo del 50% del valor facturado del medicamento cuando este es ordenado por tutela. Señala la norma: ''El valor a reconocer y pagar por concepto de medicamentos ordenados por fallos de tutela para actividades, procedimientos e intervenciones excluidas de los planes obligatorios de salud, será el 50% del valor facturado del medicamento''. La relevancia de la norma consiste en que los medicamentos para actividades, procedimientos e intervenciones excluidas de los planes obligatorios de salud son los mismos que puede autorizar el CTC. Por lo tanto, cuando es esta entidad la que autoriza los medicamentos, el recobro no tiene descuentos (literal a, artículo 25), mientras que cuando el suministro del medicamento es ordenado mediante una acción de tutela, habiendo podido ser autorizado por el CTC, se descuenta el 50% del valor facturado del medicamento.

    Por último, es importante señalar que si bien la regla general en la jurisprudencia constitucional es que cuando se ordena a una EPS la prestación de un servicio médico no incluido en el POS, se ordena a su vez el reconocimiento del derecho al recobro por el monto que legal y reglamentariamente no le corresponda asumir respecto del mismo, muchas veces se ordena la prestación del servicio médico para proteger el derecho a la salud del usuario, pero no se ordena el recobro ante el FOSYGA. Así sucede, por ejemplo, cuando se determina que el servicio médico sí estaba incluido en el POS Sentencias T-750 de 2004 (MP Rodrigo Uprimny Yepes), Sentencia T-859 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett); T-860 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett); T- 112 de 2005 (MP Jaime Araujo Rentería), T-1278 de 2005 (Humberto Sierra Porto), T-078 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra). y cuando existe otro obligado a asumir el costo del servicio por tener capacidad económica suficiente Por ejemplo en la Sentencia T-959 de 2004 (MP Manuel José Cepeda) se estudió el caso de una niña de tres años que padecía diabetes mellitus tipo 1 insulino dependiente, y que requería para mantenerse con vida ser inyectada con insulina diariamente y que se le midiera varias veces al día los niveles de azúcar en la sangre, para lo que requería jeringas y tirillas de medición de glucosa en la sangre. La Corte consideró que, dados los ingresos y egresos de los padres, era con cargo a ellos y no al FOSYGA que se debían prestar los servicios a la menor. Se afirmó en dicha providencia: ''Los jueces de tutela y los accionantes no deben olvidar que los recursos del Fosyga, están destinados exclusivamente para las personas que les es imposible, por sus propios medios económicos, acceder a tratamientos, medicamentos o pruebas de diagnóstico excluidos del P.O.S, que requieran con urgencia para salvaguardar su vida y su integridad.''. Los recursos del FOSYGA sólo pueden ser utilizados para pagar servicios médicos prestados por las EPS en aquellos casos en los cuales no existe ningún otro obligado asumir el costo.

    Esta situación se presenta cuando el juez de tutela determina que el servicio médico que fue negado por la EPS aduciendo que estaba excluido del POS, sí estaba incluido en éste. Así, por ejemplo, en la sentencia T-859 de 2003 MP Eduardo Montealegre Lynett se estudiaron los casos de dos personas que presentaban problemas de estabilidad en las rodillas y a quienes sus médicos tratantes les habían ordenado un procedimiento de aloinjerto. Las EPS negaron la autorización del procedimiento alegando que no se encontraba incluido en el ''Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud'', en el artículo 12 que regula el suministro de prótesis y ortesis. Contrario al dicho de las EPS, la Corte pudo determinar que el aloinjerto si se encontraba incluido en el POS y, por lo tanto, ordenó la prestación del servicio sin que ordenara a su vez el recobro, y precisando: ''(...) de haberse realizado la intervención por parte de terceras personas, se habrá presentado un enriquecimiento no justificado por parte de las E.P.S. demandadas, lo cual demanda su compensación. Si la intervención o el injerto fue costeado por particulares, éstos tendrán a su disposición los procedimientos ordinarios de reclamación. || Por su parte, si dicho costo fue cubierto con recursos afectados a la salud y por parte de una entidad pública, como la Secretaría de Salud de Bucaramanga, los demandados deberán iniciar conversaciones con tales entidades para definir el modo de compensación. Lo anterior se torna necesario ante el hecho de que se trata de recursos con destinación específica y cuya mengua implica una afectación del disfrute del derecho fundamental de la salud de otros colombianos.''

    Una decisión similar se tomó en la sentencia T-1278 de 2005 Corte Constitucional, sentencia T-1278 de 2005 (MP Humberto Sierra Porto). en la cual se estudiaron los casos de dos personas que presentaban hipoacusia y a quienes sus médicos tratantes les habían ordenado la adaptación de audífonos, los cuales fueron negados por la misma EPS con el argumento que se encontraban excluidos del POS. La Corte pudo determinar que los audífonos sí estaban incluidos y en consecuencia omitió ordenar el recobro ante el FOSYGA que había sido solicitado por los demandantes y los demandados. Otros casos como este: Sentencias T-750 de 2004 (MP Rodrigo Uprimny Yepes); T-860 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett); T- 112 de 2005 (MP Jaime Araujo Rentería); T-078 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra).

    Tampoco se ordena recobro ante el FOSYGA por los servicios prestados cuando la Corte determina que existe alguien obligado a asumir el costo del servicio y tiene capacidad económica para pagarlo. Por ejemplo en la sentencia T-959 de 2004 Corte Constitucional, sentencia T-959 de 2004 (MP Manuel José Cepeda). se estudió el caso de una niña de tres años que padecía diabetes mellitus tipo 1 insulino dependiente, y que requería para mantenerse con vida ser inyectada con insulina diariamente y que se le midieran varias veces al día los niveles de azúcar en la sangre, para lo que requería jeringas y tirillas de medición de glucosa en la sangre. La Corte consideró que, dados los ingresos y egresos de los padres, era con cargo a ellos y no al FOSYGA que se debían prestar los servicios a la menor puesto que tenía capacidad económica suficiente.

    En la sentencia señalada se advirtió que los recursos del FOSYGA están reservados sólo para aquellas personas que no pueden de ninguna manera acceder a un servicio médico excluido del POS, en dicha ocasión la Corte señaló que ''[l]os jueces de tutela y los accionantes no deben olvidar que los recursos del Fosyga, están destinados exclusivamente para las personas que les es imposible, por sus propios medios económicos, acceder a tratamientos, medicamentos o pruebas de diagnóstico excluidos del P.O.S, que requieran con urgencia para salvaguardar su vida y su integridad.'' En este mismo sentido ver, entre otras, sentencias: T-756 de 2005 (MP Jaime Córdoba Triviño); T-1198 de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil).

    Finalmente, cuando las solicitudes de recobro no son aprobadas, pueden ser rechazadas, Resolución 2933 de 2006: ''Artículo 15. Causales de rechazo de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela serán rechazadas en forma definitiva, por las causales y códigos que se señalan a continuación: a) Cuando fueren presentadas en forma extemporánea de conformidad con el artículo 13 del Decreto-Ley 1281 de 2002 y de acuerdo con las fechas establecidas en los artículos 12 y 14 de la presente resolución. (Código 1-01). b) Cuando el fallo de tutela no otorgue posibilidad de recobro ante el Fosyga, la Nación o el Ministerio de la Protección Social (Código 1-02). c) Cuando el medicamento, actividad, procedimiento, intervención, elemento o servicio objeto de la solicitud de recobro no corresponda a lo ordenado por el fallo de tutela o a lo(s) medicamentos(s) autorizado(s) por el Comité Técnico-Científico, según el caso (Código 1-03). d) Cuando los valores objeto de recobro ya hayan sido pagados por el Fosyga (Código 1-04). e) Cuando no se anexe al recobro la factura del proveedor o prestador del servicio en la que conste su cancelación (Código 1-05). f) Cuando al recobro no se adjunta copia auténtica del fallo o fallos de tutela (Código 1-06). g) Cuando al recobro no se aporta el Acta del Comité Técnico Científico (Código 1-07).'' devueltas Resolución 2933 de 2006: ''Artículo 16. Causales de devolución de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela, serán devueltas, por las causales y códigos que se señalan a continuación. i) Las causales generales de devolución aplicables a todas las solicitudes de recobro serán las siguientes: a) Cuando el recobro no corresponde con lo facturado por el proveedor (Código 2-01). a) Cuando la factura no cumple con el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario (Código 2-02). ii) Las causales de devolución aplicables a los recobros por medicamentos no incluidos en el POS y autorizados por el Comité Técnico Científico serán: a) Cuando no hay evidencia de la entrega del medicamento No Pos al paciente. (Código 2-03). b) Cuando el contenido del Acta del Comité Técnico Científico, no registre la fecha de realización del Comité (Código 2-04) c) Cuando el contenido del Acta no registre la fecha de solicitud (Código 2-05) d) Cuando el contenido del Acta del Comité Técnico Científico no contiene la justificación médica (Código 2-06). e) Cuando el contenido del Acta del Comité Técnico Científico no registre el nombre del afiliado (Código 2-07). f) Cuando el nombre del afiliado contenido en el Acta del Comité Técnico Científico no corresponde al consignado en la solicitud del médico tratante (Código 2-08). g) Cuando el contenido del Acta del Comité Técnico Científico no identifica el medicamento autorizado (grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada) (Código 2-09). h) Cuando el contenido del Acta del Comité Técnico Científico no identifica el o los medicamentos del Plan Obligatorio de Salud que se reemplazan o sustituyen por el autorizado (grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, y número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad equivalentes a la autorizada) (Código 2-10). i) Cuando en el contenido del Acta del Comité Técnico Científico se registra que el suministro del medicamento es anterior a la fecha de realización del Comité (Código 2-11). j) Cuando la fecha de solicitud del médico tratante es posterior al suministro del medicamento (Código 2-12). iii) Las causales de devolución aplicables a los recobros originados en fallos de tutela serán: a) Cuando el medicamento, actividad, procedimiento, intervención, elemento o servicio ordenado por el fallo de tutela no corresponde con lo facturado por el proveedor (Código 2-13). a) Cuando el nombre del afiliado contenido en el fallo de tutela no corresponde con el consignado en la solicitud de recobro. (Código 2-14). c) Cuando la copia auténtica del fallo o fallos de tutela tenga enmendaduras. (Código 2-15). d) Cuando no adjunta certificado de semanas de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud, para fallos ordenados por periodos mínimos de cotización. (Código 2-16).'' o aprobadas condicionadamente, Resolución 2933 de 2006: ''Artículo 17. Causales de aprobación condicionada de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos y fallos de tutela tendrán aprobación condicionada, por las causales y códigos se señalan a continuación: a) Cuando falte el certificado de existencia y representación legal de la EPS, EOC o ARS, conforme a lo dispuesto en el artículo 9° de la presente Resolución. (Código 3-01) b) Cuando falte el poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado. (Código 3-02). c) Cuando falte la lista de precios vigente de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, POS, de los proveedores de la entidad. (Código 3-03). d) Cuando falte la certificación de los integrantes del Comité Técnico-Científico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. (Código 3-04). e) Cuando falte el plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados. (Código 3-05). f) Cuando las firmas de quienes suscriben el Acta del Comité Técnico Científico no coinciden con las reportadas a la Superintendencia Nacional de Salud (Código 3-06). g) Cuando la factura del proveedor o prestador del servicio no identifica la entidad responsable del pago (Código 3-07). h) Cuando la factura del proveedor o prestador del servicio no identifica el afiliado atendido (Código 3-08). i) Cuando al recobro no se adjunte la certificación del representante legal de la EPS, EOC o ARS, en la cual indica a qué factura imputa el respectivo suministro y/o prestación de servicio recobrado, únicamente para lo previsto en el inciso segundo del literal c) del artículo 10, de la presente resolución (Código 3-09). j) Cuando la copia auténtica del fallo o fallos de tutela no contiene(n) la constancia de ejecutoria (Código 3-10). k) Cuando la copia auténtica del fallo o fallos de tutela son ilegibles en su parte resolutiva. (Código 3-11).'' caso en el cual se cancela el 50% del valor solicitado y el resto se condiciona a la entrega completa de la documentación requerida. En estos casos la no autorización del recobro se justifica en la entrega incompleta o inconsistente de la información requerida, según la Resolución, para el auditaje.

    A continuación se especifican algunos de los problemas del sistema de recobros que han sido identificados y que deben ser resueltos con miras a garantizar el adecuado flujo de recursos en el sistema, condición necesaria para asegurar el goce efectivo del derecho a la salud de las personas y para evitar que las personas se encuentren con barreras de acceso a los servicios que solo pueden superar mediante la interposición de una acción de tutela. Al respecto la Defensoría del Pueblo señaló: ''El flujo de fondos del SGSSS es, sin lugar a dudas, su columna vertebral, en la medida en que permite a todos y a cada uno de los actores cumplir con sus funciones, bien en el nivel de aseguramiento o en el de la presentación del servicio, para lograr el fin último de la realización efectiva del derecho a la salud. || La interacción permanente de la Defensoría con los actores del Sistema le ha permitido identificar uno de los principales problemas: la entrega de recursos por parte del Fosyga, que como opera actualmente afecta la circulación e irrigación normal de los dineros de la salud, si se revisan los trámites como el de recobro por prestaciones no POS. || Las acreencias del Fosyga con el sistema ya superan los $1.5 billones -para 2006-. Con el sólo sector asegurador - por prestaciones NO POS- la cifra remonta los $400 mil millones de pesos; situación que compromete principalmente a los sectores que suministran prestaciones, entregan insumos, es decir, a los proveedores y a las instituciones prestadoras de servicios, pero finalmente a los usuarios que ven restringido el acceso efectivo a la atención en salud. Adicionalmente por concepto de SOAT se le debe a las clínicas y hospitales $300 mil millones, mientras al Seguro Social le estarían caducando $320 mil millones que corresponderían al tema de recobros.'' Intervención de la Defensoría del Pueblo de 31 de julio de 2006.

    Se advierte que los reembolsos al Fosyga únicamente operan frente a los servicios médicos ordenados por jueces de tutela o autorizados por el CTC en el régimen contributivo. En estos mismos casos, cuando el usuario pertenece al régimen subsidiado, la Ley 715 de 2001 prevé que los entes territoriales asuman su costo por tratarse de servicios médicos no cubiertos con los subsidios a la demanda.

    Indica el artículo 43 de esa norma: ''Sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones legales, corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia. Para tal efecto, se le asignan las siguientes funciones: (...) 43.2.1. Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. || 43.2.2. Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental''.

    6.2.1. Orden para agilizar la ejecución de las sentencias de tutela.

    6.2.1.1. Análisis del problema y de la situación actual.

    6.2.1.1.1. Dentro del presente proceso dos de las acciones de tutela presentadas se encuentran dirigidas a obtener mejores condiciones para el recobro ante el Fosyga originados en órdenes de tutela. En el proceso T-1645295 se solicita al Consejo Superior de la Judicatura que adopte medidas para evitar la interpretación de muchos jueces de instancia en el sentido de que la ejecutoria del fallo de tutela sólo se da cuando la Corte Constitucional decide si va o no a revisar el caso, lo cual retrasa el reembolso de las sumas gastadas por las EPS ya que estas deben prestar los servicios médicos en el momento en que son ordenados y la constancia de ejecutoria es uno de los requisitos para presentar la solicitud de recobro. Así mismo, en el proceso T-1646086 el solicitante requirió al Ministerio de Protección Social para que adoptara medidas para simplificar el procedimiento de recobro por parte de las EPS ante el Fosyga, entre otros, eliminando el requisito de la ejecutoria del fallo de tutela, teniendo en cuenta las amplias diferencias de criterio entre los jueces que en muchos casos lleva a que estos esperen hasta que la Corte Constitucional excluya la tutela de revisión para emitir la constancia de ejecutoria.

    6.2.1.1.2. Independientemente de la decisión que se adoptará en estos dos casos en la presente sentencia (ver sección 5.8.), las solicitudes son reveladoras de la manera en que la regulación de los recobros ante el Fosyga no imprime suficiente celeridad a los procedimientos al exigir requisitos como el señalado y al existir divergencias interpretativas sobre su cumplimiento.

    Como se indicó antes, la Resolución 2933 de 2006 exige entre los requisitos para presentar solicitudes de recobro originados en fallos de tutela ''copia del fallo de tutela con constancia de ejecutoria.'' (artículo 11, literal b). Además la copia debe ser auténtica. El incumplimiento de este requisito genera las consecuencias previstas en la misma norma: cuando no se adjunta copia autentica del fallo la solicitud es rechazada (artículo 15, literal f); cuando la copia auténtica del fallo tiene enmendaduras la solicitud es devuelta (artículo 16, numeral iii); cuando la copia auténtica del fallo no contiene la constancia de ejecutoria la solicitud es aprobada condicionalmente (artículo 17, literal j). Lo mismo sucede cuando la copia auténtica del fallo es ilegible en su parte resolutiva (artículo 17, literal k). En estos casos, se autoriza el pago del 50% del valor de la solicitud hasta que se completen los requisitos. En la misma resolución, en relación con el contenido del fallo de tutela, también se establece como causal de rechazo que el fallo de tutela no otorgue la posibilidad de recobro ante el Fosyga, la Nación o el Ministerio de Protección Social (artículo 15, literal b), así sea claro que el servicio de salud autorizado no está cubierto por el plan de beneficios.

    La exigencia de la presentación de la constancia de ejecutoria del fallo de tutela se convierte en un obstáculo para obtener el recobro cuando este es interpretado en el sentido de que sólo se entiende ejecutoriado un fallo de tutela cuando la Corte Constitucional lo ha excluido de revisión, esto, en razón de que la remisión a la Corte Constitucional, su exclusión de revisión y la devolución al respectivo despacho del juez de instancia, es un procedimiento que puede tardar varios meses. Esta interpretación choca con el inmediato cumplimiento de las órdenes de tutela y se ha convertido en una traba que impide el flujo oportuno de recursos para financiar el acceso efectivo de los usuarios de los servicios de salud.

    6.2.1.1.3. El artículo 86 de la Constitución que consagra la acción de tutela señala: ''El fallo, que será de inmediato cumplimiento, podrá impugnarse ante el juez competente y, en todo caso, éste lo remitirá a la Corte Constitucional para su eventual revisión.'' Según la norma constitucional, las decisiones de tutela deben ser cumplidas de manera inmediata, independientemente de su remisión a la Corte Constitucional para efectos de su eventual revisión. Por eso las EPS deben prestar los servicios ordenados por el juez sin esperar a que la Corte Constitucional seleccione o excluya el fallo de revisión. Ahora bien, el derecho al reembolso surge de la prestación de un servicio de salud, ordenado por el juez o autorizado por el CTC que no se encuentre en el plan de beneficios financiado en la UPC. Así, si el servicio médico ordenado es prestado inmediatamente al usuario del sistema y la EPS paga por él, es en ese momento en el que surge el derecho a recobrarlo. De lo contrario, se entorpece el flujo oportuno de recursos para financiar el acceso por parte de los usuarios en desmedro del derecho de todas las personas a gozar de manera efectiva del derecho a la salud.

    En efecto, esta es la misma interpretación que sobre este punto hace el Ministerio de la Protección Social. Mediante auto de febrero 11 de 2008 se solicito al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a la Comisión de Regulación en Salud y al consorcio administrador del Fosyga que indicaran ''a partir de qué momento se entiende, según la regulación, que una sentencia de tutela ha quedado ejecutoriada para efectos de la solicitud de recobro al Fosyga. Indicar la fuente legal o reglamentaria.''. El Ministerio de Protección Social, a nombre del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, indicó:

    ''Respecto del momento de la ejecutoria, algunos jueces han venido interpretando que la sentencia solamente queda ejecutoriada cuando la Honorable Corte Constitucional la revisa o cuando profiere un auto que señala que el fallo de tutela no es objeto de revisión.

    Esta posición podría tenerse como contraria a lo dispuesto en el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, cuando en el trámite de la impugnación señala en el aparte final que `(...) Si a su juicio, el fallo carece de fundamento, procederá a revocarlo, lo cual comunicará de inmediato. Si se encuentra ajustado el fallo a derecho, lo confirmará. En ambos casos, dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria del fallo de segunda instancia, el juez remitirá el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión'.

    Igual situación sería predicable de los fallos de tutela que no son impugnados, los cuales al vencimiento del término de tres (3) días para ser impugnados, que conforme a la regla general de ejecutoria de las providencias contenidas en el artículo 331 del Código de Procedimiento Civil , se entienden ejecutoriadas, deben remitirse para la eventual revisión de la Honorable Corte Constitucional.

    Conforme a lo anterior, para efectos de determinar en qué momento quedan ejecutoriados los fallos de tutela, este Ministerio considera y así lo ha dispuesto en la regulación relativa a recobros de que anteriormente se hizo mención, que debe seguirse la regla general contenida en el artículo 331 del Código de Procedimiento Civil que establece que las providencias quedan ejecutoriadas y son firmes tres (3) días después de ser notificadas cuando carecen de recursos, o cuando procediendo los recursos estos no se hayan interpuesto, o queda ejecutoriada la providencia que decida los recursos interpuestos.''

    6.2.1.1.4. Con base en lo anterior y teniendo en cuenta que la Corte Constitucional en reiteradas oportunidades ha indicado que ''la repetición se debe tramitar con base en el principio de celeridad'' En este sentido ver por ejemplo: SU 480 de 1997 (MP Alejandro Martínez Caballero), T-1020 de 2006 (MP Jaime Córdoba Triviño) y T-1063 de 2004(MP Manuel José Cepeda) y que el flujo de recursos en el sistema de salud se encuentra dirigido a garantizar la protección del derecho a la salud de los usuarios, como se indicó arriba, una interpretación conforme a la Constitución del requisito de la ejecutoria del fallo de tutela, debe dirigirse a constatar que (i) se hayan agotado todas las instancias, o bien (ii) que si no se agotaron se haya vencido el término para impugnar el fallo de primera instancia. (iii) Es contrario a la Constitución postergar el reconocimiento del derecho al recobro hasta tanto la Corte Constitucional decida sobre la selección del fallo que ya concedió el derecho del tutelante a acceder al servicio de salud. Y lo es mucho más si ello conduce a demorar la autorización y protección del servicio de salud ordenado.

    6.2.1.1.5. En el mismo sentido, la exigencia de que el fallo de tutela otorgue explícitamente la posibilidad de recobro ante el Fosyga también debe ser interpretada conforme a la Constitución, en cuanto es el pago de un servicio médico no incluido en el plan de beneficios, lo que da lugar al surgimiento del derecho al reembolso de la suma causada por la prestación del servicio, y no la autorización de un juez o del CTC. En relación con este último aspecto, la Corte advierte que en ningún caso el Fosyga está obligado al reembolso de los costos generados por servicios médicos que hagan parte del Plan de Beneficios.

    Adicionalmente, la determinación de lo que sí está incluido en el plan de beneficios también ha planteado recurrentemente la cuestión de la diferencia entre medicamentos genéricos y medicamentos de marca. Puede darse el caso de que el médico tratante prescriba un medicamento de marca, no incluido dentro del POS, mientras que la denominación común de dicho medicamento sí lo está. Ello conduce a que una glosa frecuente a las solicitudes de reembolso sea `Principio activo en POS' (Resolución 2933 de 2006) lo cual impide que la diferencia de valor entre el medicamento de marca efectivamente suministrado al usuario y el medicamento genérico sea reembolsada a la EPS.

    6.2.1.1.6. Recuerda la Corte que la regulación vigente sobre genéricos establece como regla general la obligación de que los medicamentos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se prescriban bajo su denominación genérica, aún cuando el asegurador puede suministrarlos en cualquiera de sus formas de comercialización (genérico o de marca), siempre y cuando se conserven los criterios de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente. Indica la norma: ''La utilización de las Denominaciones Comunes Internacionales (nombres genéricos) en la prescripción de medicamentos será de carácter obligatorio. Los medicamentos a dispensar deben corresponder al principio activo, forma farmacéutica y concentración prescritos, independientemente de su forma de comercialización (genérico o de marca), siempre y cuando se conserven los criterios de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente.'' (Acuerdo 228 de 2002, artículo 4°). A su vez, define la Denominación Común Internacional como el ''[n]ombre recomendado por la OMS para cada medicamento. La finalidad de la Denominación Común Internacional es conseguir una buena identificación de cada fármaco en el ámbito internacional.'' y el medicamento genérico como ''(...) aquel que utiliza la denominación común internacional para su prescripción y expendio.'' (Acuerdo 228 de 2002, artículo 3°).

    6.2.1.1.7. La jurisprudencia de la Corte Constitucional por su parte, se ha ocupado primordialmente de lo relacionado con los criterios que deben tener en cuenta los médicos tratantes cuando, excepcionalmente, ordenan un medicamento en su denominación de marca y los criterios que debe tener en cuenta el CTC para autorizar o negar su suministro:

    (i) la determinación de la de calidad, la seguridad, la eficacia y comodidad para el paciente en relación con un medicamento corresponde al médico tratante (y eventualmente al comité técnico científico), con base en su experticio y el conocimiento clínico del paciente En la sentencia T-388 de 2003 (MP Manuel José Cepeda) se protegieron los derechos fundamentales de un menor a quien su médico tratante le había ordenado un medicamento de marca para tratar la epilepsia que padecía. Se afirmó en dicha providencia: ''(...). De una lectura atenta del artículo cuarto del acuerdo mencionado se entiende ciertamente que en toda prescripción de medicamentos deberá utilizarse la denominación genérica; sin embargo, la A.R.S. esta facultada para otorgar el medicamento en cualquier presentación (genérica o comercial) siempre que se cumplan los cuatro criterios fijados por el propio Acuerdo 228 del CNSSS: (i) calidad, (ii) seguridad, (iii) eficacia y (iv) comodidad para el paciente. Criterios éstos que obviamente son de competencia del médico tratante (o dado el caso del Comité Médico científico de la A.R.S.) quien de acuerdo a su experticio y al conocimiento clínico del paciente, puede determinar la eficacia del medicamento para el control de la patología que trate, y la calidad, seguridad y comodidad de un medicamento en la vida del enfermo''. Esta regla ha sido reiterada en las siguientes sentencias: T-1158 de 2004 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T-1123 de 2005 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-434 de 2006 (Humberto Antonio Sierra Porto).

    (ii) prevalece la decisión del médico tratante de ordenar un medicamento comercial con base en los criterios señalados (experticio y el conocimiento clínico del paciente), salvo que el Comité Técnico Científico, basado en dictámenes médicos de especialistas en el campo en cuestión, y en un conocimiento completo y suficiente del caso específico bajo discusión, considere que el medicamento genérico tiene la misma eficacia. Esta regla también fue definida incialmente en la sentencia T-833 de 2003 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) señalando para el caso concreto: ''Por consiguiente, la Sala ordenará que la A.R.S. EMMSANAR, continúe con el suministro del jarabe DEPAKENE, salvo que el Comité Médico Científico de EMMSANAR, luego de recibir la opinión de dos especialistas en neurología determine que la droga VALPROSID (presentación genérica del Ácido Valproico) tiene el mismo que el DEPAKENE en el control de la enfermedad que aqueja al menor y cumpla los requerimientos de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente, en los términos de la regulación vigente''

    (iii) una EPS, en el régimen contributivo o subsidiado, puede reemplazar un medicamento comercial a un paciente con su versión genérica siempre y cuando se conserven los criterios de (i) calidad, (ii) seguridad, (iii) eficacia y (iv) comodidad para el paciente. La decisión debe fundarse siempre en (i) la opinión científica de expertos en la respectiva especialidad y (ii) la historia clínica del paciente, esto es, los efectos que concretamente tendría el tratamiento o el medicamento en el paciente. Sentencia T-1083 de 2003 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) en la que se protegieron los derechos de una persona de la tercera edad que llevaba varios años siendo tratado con los medicamentos ordenados por su médico tratante y fueron cambiados por genéricos intempestivamente, los cuales además le generaban efectos secundarios. Esta regla ha sido reiterada en las siguientes sentencias: T-393 de 2005 (Alfredo Beltrán Sierra), T-413 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-733 de 2006 (MP Manuel José Cepeda Espinosa),

    6.2.1.1.8. Anteriormente, la regulación sí se ocupaba del tema al definir el monto a pagar en los casos en los que se autorizaba por el CTC o se ordenaba por un juez de tutela un medicamento con un homologo en el Pos: ''a) Medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS con homólogo. El valor a reconocer por concepto de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, con homólogo en dicho Acuerdo, será el resultante de restar el valor de la cantidad del medicamento autorizado por el Comité Técnico Científico u ordenado en el fallo de tutela, según la factura de venta del proveedor, el valor de la cantidad del medicamento homólogo listado en el Acuerdo 228 del CNSSS que en su defecto se suministraría, según el valor certificado en el listado de precios de los proveedores de la entidad.'' (Resolución 3797 de 2004)

    En efecto, constata la Corte que no existe una regla que resuelva cuánto debe ser reembolsado a la EPS, que autorizó el suministro del medicamento de marca, usualmente más costoso que el correspondiente genérico. Mientras el regulador llena este vacío, deben aplicarse las reglas fijadas por la jurisprudencia. Estas son, de acuerdo con la jurisprudencia descrita arriba: a) el médico tratante debe prescribir el medicamento bajo la denominación común internacional (genérico), salvo que ya hubiese comprobado que para el usuario es mejor, desde el punto de vista médico, el medicamento de marca; b) si el médico tratante prescribe un medicamento de marca, debe justificar ante el Comité Técnico Científico su necesidad médica; c) el Comité Técnico Científico debe analizar desde la perspectiva médica la solicitud y, en caso de autorizar el medicamento de marca, acompañar la solicitud de reembolso con la correspondiente justificación. Adicionalmente, d) de existir dicha justificación no se podrá glosar la solicitud alegando ''principio activo en POS'' y e) el monto a rembolsar deberá corresponder a lo que la EPS no está legal y reglamentariamente obligada a asumir.

    6.2.1.1.9. Tanto la regulación como la jurisprudencia constitucional se orientan expresamente a favorecer la formulación de medicamentos en su denominación genérica, contemplando la posibilidad excepcional de que se formulen medicamentos en su denominación de marca, en las condiciones expuestas antes. La importancia de la formulación de medicamentos genéricos radica en que es una medida efectiva para maximizar la distribución de recursos escasos en beneficio de las prioridades de la salud de los colombianos, ya que generalmente los medicamentos en denominación de marca tienen un costo superior a los medicamentos en denominación genérica. Con todo, se debe resaltar la importancia de que se conserven condiciones de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el usuario. En ese sentido, cuando el medicamento denominado `de marca', es el idóneo para el usuario según el médico tratante, se debe proceder conforme a lo indicado anteriormente, en lugar de negarlo por razones administrativas.

    6.2.1.1.10. Por las anteriores consideraciones, en la parte resolutiva de esta providencia, también se ordenará que en el reembolso se tenga en cuenta la diferencia entre medicamentos de denominación genérica y medicamentos de denominación de marca, de acuerdo con lo señalado antes.

    6.2.1.2. Ordenes específicas a impartir.

    En conclusión, en la presente providencia se adoptarán varias ordenes en relación con las reglas de reembolso dirigidas al Ministerio de la Protección Social y al administrador fiduciario del Fosyga con el fin de que adopten medidas para garantizar que el procedimiento de recobro por parte de las Entidades Promotoras de Salud ante el Fosyga, así como ante las entidades territoriales, sea ágil con miras a asegurar el flujo de recursos en el sistema. Dentro de estas medidas por lo menos se tendrán en cuenta las siguientes, cuando se trate de servicios de salud cuya práctica se autorizó en cumplimiento de una acción de tutela, por iniciativa del CTC correspondiente: (i) la entidad promotora de salud podrá iniciar el proceso de recobro una vez la orden se encuentre en firme, bien sea porque la sentencia de instancia no fue impugnada, bien sea porque se trata de la sentencia de segunda instancia, sin que el procedimiento de autorización del servicio de salud o el recobro pueda ser obstaculizado con base en el pretexto del eventual proceso de revisión que se puede surtir ante la Corte Constitucional; (ii) no se podrá establecer que en la parte resolutiva del fallo de tutela se autorice el recobro ante el Fosyga, o las entidades territoriales, como condición para reconocer el derecho al recobro de los costos que la entidad no estaba legal ni reglamentariamente obligada a asumir. Bastará con que en efecto se constate que la EPS no se encuentra legal ni reglamentariamente obligada a asumirlo de acuerdo con el ámbito del correspondiente plan de beneficios financiado por la UPC (iii) en el reembolso se tendrá en cuenta la diferencia entre medicamentos de denominación genérica y medicamentos de denominación de marca, sin que pueda negarse el reembolso con base en la glosa ''Principio activo en POS'' cuando el medicamento de marca sea formulado bajo las condiciones señaladas en esta providencia.

    6.2.2. Orden relativa a la adopción de un plan de contingencia.

    6.2.2.1. Análisis del problema y de la situación actual.

    A pesar de que la regulación ha establecido claramente plazos dentro de los que debe realizarse el recobro, es claro que existen serias dificultades para que los mismos sean efectuados cumplidamente. Por eso se han acumulado muchas solicitudes de recobro sin que el Fosyga haya ejecutado los desembolsos correspondientes.

    6.2.2.1.1. Parte de esta acumulación al parecer se generó a partir de la promulgación del Decreto 1281 de 2002 el cual en el artículo 13 estableció un plazo perentorio para que se presentaran las cuentas atrasadas de recobro al Fosyga. Sostiene la norma: ''La reclamación o trámite de cobro de las obligaciones generadas con cargo a los recursos del Fosyga, antes de la entrada en vigencia del presente decreto, deberán presentarse dentro de los seis meses siguientes a la entrada en vigencia de este decreto.''

    Con posterioridad a la promulgación de esta norma, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud debió adicionar recursos, en parte destinados a apoyo técnico, en el marco de un plan de contingencia para superar la crisis generada por la avalancha de solicitudes de recobro presentadas. El Acuerdo 231 de 2002 señaló en los considerandos lo siguiente: ''Que el alto volumen de recobros de medicamentos y fallos de tutela radicados por las Entidades Promotoras de Salud supera la capacidad de respuesta de la Dirección General de Aseguramiento para la auditoría de las cuentas, de manera que se hace necesario acometer un plan de contingencia para la revisión de las cuentas acumuladas de forma que sea posible tramitar y pagar las reclamaciones en trámite durante la presente vigencia, generando oportunidad en el flujo hacia las Empresas Promotoras de Salud y superando la mora actual.''

    Con todo, estos esfuerzos al parecer resultaron insuficientes y en el año 2004 un ciudadano presentó una acción popular contra el Ministerio de la Protección Social y el administrador fiduciario del Fosyga solicitando, entre otros, el pago de las cuentas de recobros atrasadas que ya se encontraban aprobadas y el estudio de las solicitudes presentadas que se encontraban atrasadas. El 21 de febrero de 2007 el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, con ponencia del Magistrado Enrique Gil Botero decidió proteger los derechos a la moralidad administrativa, acceso a una infraestructura de servicios que garantice la salubridad pública, el derecho a la salubridad y seguridad públicas y al servicio público de salud.

    Durante el proceso de la acción popular en primera instancia, las EPS intervinieron para explicar la dimensión del atraso en el trámite de las solicitudes de recobro y en el pago de los recobros aprobados atrasados. Dijeron en su intervención:

    ''Las EPS, en respuesta al requerimiento del a quo, anexaron relaciones escritas y en medio magnético sobre el estado de las reclamaciones de recobro por concepto de fallos de tutela, dentro del período comprendido entre los años 2001 a 2005.

    Así, por ejemplo, entre otras entidades prestadoras de salud, Solsalud señaló que el Consorcio Fisalud se ha demorado entre 1 y 2 años para la notificación de las glosas, las cuales fueron objetadas y no han sido levantadas, en otra no se ha ordenado el pago aunque ya está reconocido por Fisalud (...) en consideración de la solicitante éste le debe más de tres mil millones de pesos por valor de medicamentos no Pos y sentencias de tutela (fls. 1802 a 1805 cdno. 1). (...).

    Cruz Blanca acusó de vía crucis el trámite que se debe surtir para el recobro, así como de evidente e injustificado retraso en el proceso de revisión y pago de los recobros por parte de Fisalud, e indicó que a septiembre de 2005 el Consorcio Fisalud registra un total de 2.340 cuentas de cobro pendientes de pago a dicha EPS por valor de $1.852'634.041, correspondientes a los años 2002, 2003 y 2004. Con respecto a los tiempo de respuesta para los años 2001, 2002, 2003 y 2004 el consorcio Fisalud se toma en promedio dos años y a veces más para pronunciarse sobre las cuentas de recobro (fls. 1834 a 1847 cdno. 1). En similares términos respondieron los requerimientos del a quo las entidades Cafesalud Medicina Prepagada S.A., Saludcoop y Humanavivir (fls. 1848 a 1930, diskette a fl. 1932 y escrito fl. 1941 a 1947 cdno. 1). Por su parte, Salud Cóndor envió el informe con corte a 30 de noviembre de 2005 (fls. 1965 a 1970 y 885 a 952 cdno. 1). Así mismo CaliSalud EPS (fls. 2015 a 2018 cdno. 1), SOS Servicio Occidental de salud remitió la información en medio magnético (fl. 2055 cdno. 1).''

    Así mismo, el Ministerio de Protección Social intervino para explicar el origen del represamiento de solicitudes de recobro y del pago de solicitudes atrasadas. Sostuvo al respecto, ''(...) durante la audiencia de testimonio de quien dijo ser la Directora Técnica de la Dirección de Financiamiento del Viceministerio Técnico del Ministerio de la Protección Social y ejercer funciones de ordenación del gasto de los recursos del Fosyga, advirtió que la mayoría de glosas a las reclamaciones es por extemporaneidad en la presentación, pues la normatividad otorgó a los prestadores un plazo de seis meses para que allegaran todas las cuentas pendientes, al punto que en un solo día recibieron 100.000, por lo que hubo necesidad de contratar la labor de pago y auditaje y, más adelante informó que el consorcio glosó casi un 90% de las cuentas de reclamación que le fueron entregadas, y agregó ''a partir de ahí se trabajan dos frentes, posiblemente no con la celeridad que se quisiera, que son las respuestas a esas glosas y el trámite de auditoría de las nuevas cuentas que se vienen radicando desde la suscripción del adicional 03'' (fl. 1811 cdno. 1) y, que según los informes de gestión presentados por el consorcio Fisalud y por la firma auditora, lo que se concluye es que hay un rezago en el trámite por efecto de los represamientos iniciales.'' Cubillos Turriago, Leonardo md mph y Alfonso Sierra, Eduardo Andrés ba. Análisis descriptivo preliminar de los recobros en el Sistema General de Seguridad Social en Salud 2002 a 2005. Documento técnico. Informe final. Programa de apoyo a la reforma de salud. Crédito bid 910/oc-co: ''Este grupo consta de 31.472 registros con información de recobros vía CTC y 12.405 autorizados por un fallo de tutela. Dichos registros se encuentran concentrados entre Junio de 2002 y Febrero de 2003, aunque en su mayoría se presentan en Diciembre de 2002 por efecto del decreto 1281 de 2002.'' Con base en estas pruebas, el Consejo de Estado consideró lo siguiente:

    ''El incumplimiento de los plazos previstos en la regulación, en forma por demás severa, según se vio en el análisis probatorio, afecta estos principios rectores del funcionamiento de la seguridad social, y no se puede permitir que se perpetúe ese estado de cosas, contrario a los derechos colectivos, sin que se adopten medidas radicales para resolver los problemas que afectan a la comunidad completa.

    Esta decisión se adopta no obstante que el Estado ha tomado medidas para tratar de superar los problemas analizados, pero es claro que no han sido suficientes ni óptimas para resolver todas las dificultades.

    Por las anteriores razones la Sala encuentra acreditada la violación al derecho colectivo a la moralidad administrativa.''

    En relación con otros derechos colectivos cuya vulneración había alegado el demandante, el Consejo de Estado indicó: ''(...) se amenaza y pone en peligro el acceso al servicio de salud, a la seguridad y salubridad pública, y sobre todo, a que su prestación sea eficiente y oportuna, pues no es igual que las EPS cuenten, puntualmente, con los recursos que han invertido en los pacientes financiados por el FOSYGA, a que el dinero tarde hasta un año o dos en recuperarse. Este hecho estimula la ineficiencia del servicio de salud, sobre todo porque las empresas que actualmente prestan servicios públicos, han entrado en la lógica de que la eficiencia financiera y la utilidad forman parte de los principios gerenciales con los cuales opera el sistema completo.''

    En la parte resolutiva de dicha providencia se ordenó adelantar los trámites atrasados en dos meses y pagar las cuentas aprobadas atrasadas en un mes:

    ''SEGUNDO: Ordénase al MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL y al CONSORCIO FISALUD conformado por FIDUCOLOMBIA S.A., Fiduciaria La PREVISORA S.A. y FIDUCAFE S.A., o a quien ejerza sus funciones, que los trámites de los recobros y las cuentas de cobro se realicen en el tiempo previsto en la resolución 3797 de 2004-o las que la han adicionado, modificado o derogado-, tratándose de procedimientos administrativos que se inicien a partir de la fecha.

    Los trámites que están en mora deben adelantarse en un plazo máximo de dos (2) meses, contados desde la ejecutoria de este fallo.

    Los pagos que están mora, porque cumplen con los requisitos de las resoluciones vigentes, deben efectuarse en un término máximo de un (1) mes.''

    Adicionalmente se creó un Comité de Verificación interinstitucional para el seguimiento de la sentencia. Dice al respecto,

    ''QUINTO: Para hacerle seguimiento a esta decisión, créase el Comité de verificación, conformado por el Magistrado ponente del Tribunal a quo; un representante del Ministerio Público, designado por el Procurador General de la Nación; un representante de todas las EPS, y otro de todas las ARS, que funciona en el país, escogidos entre ellos; y un representante de todas las Direcciones Seccionales de Salud de cada departamento, designado entre ellos.''

    6.2.2.1.2. Dentro del presente proceso de tutela la Corte solicitó al Consorcio Fidufosyga que informara acerca del estado actual de los recobros ante esa entidad. Respecto a los recobros pendientes de pago indicó: ''Al corte del 18 de febrero de 2008, se encuentran pendientes de pago las EPSs del régimen subsidiado, 6.362 recobros aprobados y aprobados condicionados (...) los cuales fueron radicados en noviembre de 2007, de los cuales se espera ordenación del gasto y autorización del giro que emite el Ministerio de Protección Social.''

    6.2.2.1.3. En este momento no se tiene certeza acerca de la dimensión del atraso del procesamiento de solicitudes atrasadas y del pago de recobros solicitados, sin embargo en el Informe al Congreso presentado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, se señaló: ''En el período enero a mayo de 2007 no se presenta ejecución presupuestal de recobros de Medicamentos No POS y fallos de tutela, implicando realizar un plan de contingencia en el proceso de revisión y auditoria en el segundo trimestre de 2007. Al cierre de este informe se presenta una ejecución del 72.48% en la Subcuenta de Compensación y del 84.32% en la Subcuenta de Solidaridad.'' Lo anterior muestra que aún cuando la sentencia del Consejo de Estado proferida en febrero dio un plazo de un mes para pagar las cuentas atrasadas en mayo de ese mismo año, es decir tres meses después de proferida la sentencia, la ejecución del presupuesto de recobros era insignificante durante el primer trimestre de 2007.

    Esto indica que existe una barrera en el flujo de los recursos en el sistema de salud causado por el retraso en el pago de los reembolsos y el trámite de las solicitudes de recobro al Fosyga, que afecta el goce efectivo del derecho a la salud de los usuarios del sistema. Por otra parte, como también lo reconoció el Consejo de Estado, por tratarse de recursos públicos, la auditoria de las solicitudes y la verificación de que se trate de obligaciones que no le corresponden a las EPS es de suma importancia para el sistema de salud habida cuenta de que se trata de recursos de destinación específica.

    Los obstáculos en el flujo de recursos en el sistema, por ejemplo en las EPS, deriva en una desprotección del derecho a la salud al impedir que los servicios se presten oportunamente, que se mejore la prestación de los servicios a través de la inversión en tecnología y personal médico, que se paguen oportunamente a los prestadores los servicios que deben garantizar los aseguradores y otras deficiencias en la prestación de los servicios asociadas a problemas de liquidez.

    6.2.2.2. Ordenes específicas a impartir.

    Por las anteriores razones, en la parte resolutiva de esta providencia se ordenará al Ministerio de la Protección Social y a Fidufosyga 2005, que si aún no lo han hecho, diseñen un plan de contingencia para (i) adelantar el trámite de las solicitudes de recobro que están en mora y (ii) efectuar los pagos de las solicitudes de recobro en las que se verificó el cumplimiento de los requisitos de las resoluciones vigentes que están en mora. Este plan deberá precisar: (i) metas específicas para el cumplimiento de la presente orden, (ii) un cronograma para el cumplimiento de las órdenes y (iii) las acciones que se llevarán a cabo para el cumplimiento de las metas, individualizando en cada caso el responsable de su cumplimiento.

    El Plan deberá ser presentado ante el Comité de Verificación creado por el Consejo de Estado y ante la Corte Constitucional en la fecha señalada en la parte resolutiva de esta providencia. En caso de que no se cumpla la fecha estipulada para haber efectuado el reembolso de al menos el 50% de las solicitudes de recobro que están atrasadas en el trámite, independiente de la glosas que tengan, operará un mecanismo de compensación general para dicho 50. El 50% restante deberá haber sido cancelado en su totalidad antes de la fecha señalada en la parte resolutiva de esta providencia.

    En caso de que posteriormente se verifique que el Fosyga no estaba obligado a realizar determinados reembolsos, deberá adoptar las medidas para compensar esos recursos, con la correspondiente EPS.

    Sobre la ejecución del Plan de Contingencia el Ministerio de Protección Social y el administrador del Fosyga, presentarán un informe cada dos meses al Comité de Verificación.

    6.2.3. Orden de corregir las trabas en el sistema de recobros.

    6.2.3.1. Análisis del problema y de la situación actual.

    Lo anterior también muestra que existe un problema de flujo de recursos en el sistema que no se ha logrado satisfacer con el actual mecanismo de recobro. Adicionalmente, las solicitudes de recobro al Fosyga tienden a crecer y, en consecuencia, en el monto total que se debe pagar a las aseguradoras por estas reclamaciones según lo indica el documento técnico Análisis descriptivo preliminar de los recobros en el Sistema General de Seguridad Social en Salud 2002 a 2005, realizado por el Ministerio y el Programa de apoyo a la reforma de salud PARS. Cubillos Turriago, Leonardo md mph y Alfonso Sierra, Eduardo Andrés ba. Análisis descriptivo preliminar de los recobros en el Sistema General de Seguridad Social en Salud 2002 a 2005. Documento técnico. Informe final. Programa de apoyo a la reforma de salud. Crédito bid 910/oc-co Según este informe, mientras en enero de 2002 los recobros al Fosyga eran menos de 5000, en el 2005 llegaban casi a 30000 (P. 29). Adicionalmente, en el balance resumido de solicitudes de recobro las Entidades Prestadoras de Salud para el año 2006 se constata que el 73% de sus cuentas por cobrar corresponden a deudas del Fosyga.

    El gran volumen de solicitudes de recobro bajo el sistema actual implica un alto costo de transacción ya que cada solicitud se debe presentar, ha de ser auditada, y una vez aprobada debe ser pagada de manera individual. Este proceso genera un retraso en el reembolso de las sumas adeudadas y demoras en el flujo oportuno de recursos para financiar el goce efectivo del derecho a la salud. También produce un alto grado de imprevisibilidad en las EPS acerca de la cantidad de recursos disponibles, lo cual a su vez impide que dentro de estas entidades se pueda realizar una adecuada planeación de las inversiones en el sistema, con miras al mejoramiento de la prestación de los servicios. Todo ello ha afectado el derecho de las personas a acceder a los servicios de salud y ha puesto en peligro la vida y la integridad de miles de usuarios del sistema.

    En este sentido el Consejo de Estado ha reconocido el impacto negativo de los retrasos del Fosyga en el financiamiento del sistema: ''(...) Actuar como lo viene haciendo el FOSYGA, puede generar un desfinanciamiento del sistema, pues se obliga a las entidades prestadoras a emplear recursos de otras fuentes y con otros destinos, para cubrir, durante largo tiempo, la mora del Estado. ¦ En concusión, este impacto sobre el flujo de caja de las EPS amenaza y pone en riesgo los derechos colectivos invocados, y por esa razón se concederá el amparo pedido por los actores.'' Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sala Tercera, sentencia del 21 de febrero de 2007, Consejero Enrique Gil Botero.

    De acuerdo con los elementos esenciales del derecho a la salud (ver sección 3.4.), el sistema de salud que diseñe el legislador debe contar con recursos económicos disponibles para garantizar el goce efectivo del derecho. En tal medida los recursos (i) deben ser suficientes para costear los servicios que se requieran para garantizar el goce del derecho según las prioridades y necesidades a cubrir, pero además, (ii) deben ser utilizables. Para una persona que requiere que se le garantice el goce efectivo de su derecho a la salud, da lo mismo no poder acceder a un servicio porque el sistema de salud no cuenta con los recursos para costearlo, que no poder hacerlo porque los recursos con que se cuenta no pueden ser usados, en razón a que, por ejemplo, se encuentran invertidos en títulos que no pueden hacerse líquidos de tal manera que los recursos no llegan de manera oportuna a financiar el funcionamiento de los servicio de salud.

    La Corte también reconoce que es necesario que se adopten procedimientos de auditoria que aseguren la legalidad y la consistencia de los recobros que se presentan ante el Fosyga. El Análisis descriptivo preliminar de los recobros en el Sistema General de Seguridad Social en Salud 2002 a 2005, sobre este aspecto resalta la gran cantidad errores e inconsistencias que se presentan en las solicitudes de reembolso de las entidades promotoras de salud, los cuales desde luego deben ser verificados adecuadamente para garantizar la transparencia en la asignación de los recursos de la salud:

    · ''Se encuentran 3.946 (0.75%) registros con fecha inválida, nula o fuera del rango.

    · Aparece una misma entidad registrada con nombres distintos.

    · Existen 21.662 (4.11%) registros sin información de régimen.

    · Hay 15.954 (3.03%) registros sin información de diagnóstico, 31.716 (6.02%) sin información de medicamento y 30.825 (5.75%) sin información de procedimiento.

    · Existen valores presentados y aprobados no razonables como por ejemplo 20021206567876 o 2002120698600, donde parece evidente un error en el valor unido con la fecha.

    · No existe información epidemiológica de los recobros presentados por fallo de tutela en el periodo Junio de 2003 a Febrero de 2005.

    · No hay ningún criterio claro de unificación de diagnósticos, por lo cual se encuentran diagnósticos iguales con nombres distintos. Igual situación se presenta tanto en medicamentos, como en procedimientos donde aparece el mismo medicamento o procedimiento con múltiples nombres.

    Si bien algunos de estos errores son subsanables, es innegable que evidencian graves problemas en el registro y captura de la información de los recobros presentados ante el FOSYGA.''(página 4)

    El escenario descrito muestra la necesidad de tomar medidas para mejorar el sistema de recobros actual con la finalidad de garantizar el flujo oportuno de recursos en el sistema. Sin embargo, no compete al juez constitucional establecer cuál es la forma en que se deben superar los defectos que le impiden a la administración pública contar con la capacidad institucional que le permita adoptar las medidas adecuadas y necesarias para garantizar efectivamente a la población el mayor nivel de salud posible, habida cuenta de los recursos disponibles. No obstante, sí es función del juez constitucional impartir las órdenes necesarias para que los órganos competentes para adoptar estos correctivos, si no lo han hecho o no lo están haciendo, de acuerdo al mandato constitucional, los tomen lo más pronto posible.

    6.2.3.2. Ordenes específicas a impartir.

    Por las anteriores razones, en la parte resolutiva de esta providencia se ordenará al Ministerio de Protección Social que tome las medidas necesarias para que el sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro funcione de manera eficiente, y que el Fosyga desembolse prontamente los dineros concernientes a las solicitudes de recobro. El Ministerio de Protección Social podrá definir el tipo de medidas necesarias. Por ejemplo, éstas podrían consistir en cambios de tipo gerencial, tales como la contratación de personal que ayude a evacuar las solicitudes de acuerdo al sistema actual.

    Otras medidas podrían comprender el rediseño del sistema de recobro. El nuevo sistema podría seguir teniendo un flujo de ingreso de solicitudes, de tal manera que éstas sean verificadas una a una, pero a la vez, un flujo de desembolsos que no dependa de la aceptación de las solicitudes individuales, sino de cifras globales definidas anteriormente con base en estimativos de reembolsos a cada EPS, y sujetas a compensación por las diferencias verificadas al final de cada periodo preestablecido. La previsión de un estimativo del monto de recobros por un período de tiempo por cada entidad aseguradora, con base en el histórico de recobros de cada entidad, y la correspondiente compensación de acuerdo a los recobros efectiva y legalmente causados, agilizaría el flujo de recursos para financiar servicios de salud y aseguran el goce efectivo del derecho. A su vez, cualquiera sistema que sea diseñado por la Comisión podrá prever desincentivos para las entidades que supediten a la presentación de acciones de tutela la autorización de servicios médicos requeridos y recobrados.

    El Ministerio podrá diseñar el sistema que considere más adecuado, teniendo en cuenta (i) la garantía del flujo oportuno y efectivo de recursos, (ii) la definición de un trámite ágil y claro para auditar cada solicitud de recobro sin que el tiempo que dure el auditaje obstaculice el flujo de los recursos, (iii) la transparencia en la asignación de los recursos del Fosyga y (iv) la asignación de los recursos para la atención eficiente de las necesidades y prioridades de la salud.

    El Ministerio de Protección Social deberá remitir a la Corte Constitucional la regulación mediante la cual se adopte este nuevo sistema y la fecha de iniciación.

    6.3. Órdenes para proteger el derecho a la información en salud; carta de derechos y carta de desempeño.

    6.3.1. Análisis del problema y de la situación actual.

    6.3.1.1. Además de los aspectos indicados antes relativos a las fallas en la regulación del POS y de los recobros ante el Fosyga, otros aspectos del sistema presentan algunos problemas que merecen la atención de la Sala con miras a determinar medidas que contribuyan a garantizar la protección del derecho a la salud.

    Previamente en esta sentencia (ver sección 4.3.), se precisó el significado del derecho a la información en el marco del derecho a la salud. Allí se indicó que las entidades del Sistema de Salud tienen la obligación de brindar a las personas la información que sea necesaria para poder acceder a los servicios de salud que requieran, con libertad y autonomía, permitiendo que la persona elija la opción que su entender, le garantice en mayor medida su derecho. Este derecho se manifiesta a través de obligaciones de diferente tipo, como la garantía de que el consentimiento para los procedimientos médicos sea informado o el deber de brindar información y acompaña-miento para obtener los servicios de salud requeridos, que se encuentran fuera del plan de beneficios.

    Entre las facetas del derecho a la información que debe ser protegida para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, se encuentra el derecho a recibir información sobre los derechos y los deberes que, dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud, corresponden a cada uno de los actores: usuarios, estado, aseguradores y prestadores. A pesar de su importancia, la Defensoría del Pueblo ha resaltado en el informe sobre la evaluación de las Entidades Promotoras de Salud (Evaluación de los servicios de salud que brindan las Empresas Promotoras de Salud, 2005, Índice de satisfacción de usuarios) que uno de los indicadores mas bajos en la prestación de los servicios de salud es el de información a los usuarios sobre derechos y deberes. Entre otros, la entidad señaló que en ''información sobre servicios y derechos, cerca del 50% de las EPS tuvieron puntaje deficientes, siendo el componente de invitaciones de promoción el más bajo. (...)''. Página 78.

    6.3.1.2. El Ministerio de la Protección Social ha realizado esfuerzos para avanzar en este tema. En el año 2006, como parte del Programa de Apoyo a la Reforma en el Sector Salud, PARS, el Ministerio elaboró y publicó un documento denominado ABC del Sistema de Protección Social, Deberes y derechos, Seguridad social y Asistencia social, Guía de Consulta para usuarios y comunidades, dirigida a explicar los aspectos más importantes del sistema general de seguridad social. Este documento fue adoptado en el marco de una campaña publicitaria sobre los derechos y los deberes de las personas en el sistema de salud, difundida por diferentes medios de comunicación. Entre otros, allí se elabora un listado de los derechos y de los deberes de los usuarios en el sistema. ''Derechos Clave. 1. La seguridad social es un servicio público y un derecho irrenunciable.

  11. Acceso universal a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. 3. Calidad de vida acorde con la dignidad humana. 4. Trabajo digno e ingreso justo. 5. Participación en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en su conjunto. 6. Atención básica en salud: obligatoria. || Deberes Éticos 1. Autoprotección y cuidado de la salud: personal, familiar y de la comunidad. 2. Solidaridad como ayuda mutua con las personas, los sectores sociales, las distintas generaciones y las regiones más débiles. 3. Aportes de acuerdo con la capacidad económica. 4. Cuidado de los recursos y bienes públicos

  12. Afiliación de personas y sus familias al sistema de protección social. 6. Conocimiento e información sobre los derechos y deberes ciudadanos''

    6.3.1.3. A los pocos meses de que se adoptara la Constitución de 1991, en noviembre de aquel año, el Ministerio incorporó al ordenamiento jurídico nacional la Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial (adoptada por la 34ª Asamblea en 1981) sobre los derechos del paciente (Resolución 13437 de 1991, Ministerio de la Salud). El decálogo de los derechos del paciente es el siguiente:

    ''1. Su derecho a elegir libremente al médico y en general a los profesionales de la salud, como también a las instituciones de salud que le presten la atención requerida, dentro de los recursos disponibles del país.

  13. Su derecho a disfrutar de una comunicación plena y clara con el médico, apropiadas a sus condiciones sicológicas y culturales, que le permitan obtener toda la información necesaria respecto a la enfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronóstico y riegos que dicho tratamiento conlleve. También su derecho a que él, sus familiares o representantes, en caso de inconsciencia o minoría de edad consientan o rechacen estos procedimientos, dejando expresa constancia ojalá escrita de su decisión.

  14. Su derecho a recibir un trato digno respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tenga sobre la enfermedad que sufre.

  15. Su derecho a que todos los informes de la historia clínica sean tratados de manera confidencial y secreta y que, sólo con su autorización, puedan ser conocidos.

  16. Su derecho a que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, pero respetando los deseos del paciente en el caso de enfermedad irreversible.

  17. Su derecho a revisar y recibir explicaciones acerca de los costos por los servicios obtenidos, tanto por parte de los profesionales de la salud como por las instituciones sanitarias. Al igual que el derecho a que en casos de emergencia, los servicios que reciba no estén condicionados al pago anticipado de honorarios.

  18. Su derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que sea el culto religioso que profesa.

  19. Su derecho a que se le respete la voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal científicamente calificado, siempre y cuando se haya enterado acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riegos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar.

  20. Su derecho a que se le respete la voluntad de aceptación a rehusar la donación de sus órganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos.

  21. Su derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad.'' Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial (adoptada por la 34ª Asamblea en 1981) sobre los derechos del paciente (Resolución 13437 de 1991, Ministerio de la Salud).

    6.3.1.4. Si bien iniciativas como la del Ministerio contribuyen a informar a los usuarios sobre su posición en el sistema de salud, tener claridad acerca de los derechos y de los deberes es un derecho que tienen los usuarios del sistema desde antes de ingresar a él ya que es necesario para el pleno ejercicio del derecho a la salud dentro del sistema.

    En efecto, el derecho a la información no sólo debe ser garantizado a las personas cuando hacen parte del sistema de salud, sino desde antes de que ingresen a él. La información debe servirle a las personas para que la puedan elegir de manera informada la EPS y la IPS que desean que les preste los servicios de salud, en función de sus necesidades, además de que una vez dentro del Sistema, el ejercicio de los derechos sea pleno. Como mínimo ante la decisión de ingresar a una EPS o de elegir una IPS, una persona debería conocer, además de sus derechos y deberes, (i) cuáles son las opciones de afiliación con las que cuenta, y (ii) el desempeño de cada una de estas instituciones, en función del respeto al goce efectivo del derecho a la salud. Tener información confiable acerca del comportamiento de EPS e IPS, acerca del cumplimiento de sus obligaciones y de la protección de los derechos de los usuarios contribuye a la adopción de decisiones informadas para escoger entidades.

    6.3.1.5. Para fortalecer este aspecto del derecho a la información la Defensoría del Pueblo realizó la Evaluación de los servicios de salud que brindan las Empresas Promotoras de Salud, 2005, Índice de satisfacción de usuarios, que también había sido presentada en el 2003. Por su parte, el Ministerio de la Protección Social dentro del Programa de Apoyo a la Reforma en Salud, PARS, ha elaborado una metodología para realizar un ranking de EPS e IPS. Sobre la finalidad de elaborar este ranking, la misma entidad ha resaltado la importancia de que los usuarios del sistema conozcan la manera en que las IPS y las EPS prestan los servicios. Al respecto sostuvo lo siguiente: ''El estudio incluye el diseño y calculo de un ranking de las Entidades Promotoras de Salud - EPS, el cual mide calidad y cumplimiento en el servicio. Sus resultados permiten a los usuarios fortalecer su capacidad para elegir libremente su EPS y a las entidades, tomar decisiones de mejoramiento a partir de información objetiva.'' Y en relación con las IPS señaló que ''[e]l ranking ofrece información sobre todas las IPS públicas y privadas del orden nacional que tienen servicios de hospitalización y están inscritas en el Registro Especial de Prestadores. Sus resultados promueven la calidad entre los operadores, estimulan la sana competencia, permiten a los usuarios escoger su IPS con argumentos de calidad en el servicio y garantizan al sistema contar con insumos para la toma de decisiones.''

    Sin embargo, es fundamental asegurar que estos resultados sean entregados a los usuarios del sistema de salud oportunamente para que puedan adoptar decisiones informadas y que la información sea actualizada periódicamente.

    6.3.2. Órdenes específicas a impartir.

    Por las anteriores razones, en la parte resolutiva de esta providencia se ordenará al Ministerio de la Protección Social que si aún no lo han hecho, en la fecha indicada en la parte resolutiva de la sentencia, adopte las medidas necesarias para asegurar que al momento de afiliarse a una EPS, contributiva o subsidiada, le entreguen a toda persona, en términos sencillos y accesibles, la siguiente información,

    (i) Una carta con los derechos del paciente. Esta deberá contener, por lo menos, los derechos contemplados en la Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial (adoptada por la 34ª Asamblea en 1981) Resolución 13437 de 1991, Ministerio de la Salud (hoy de la Protección Social). y los contemplados en la parte motiva de esta providencia, en especial, en los capítulos 4 y 8. Esta Carta deberá estar acompañada de las indicaciones acerca de cuáles son las instituciones que prestan ayuda para exigir el cumplimiento de los derechos y cuáles los recursos mediante los cuales se puede solicitar y acceder a dicha ayuda, sin tener que acudir a la acción de tutela.

    (ii) Una carta de desempeño. Este documento deberá contener información básica acerca del desempeño y calidad de las diferentes EPS a las que se puede afiliar en el respectivo régimen, así como también acerca de las IPS indicando cuáles trabajan con cuáles. El documento deberá contemplar la información necesaria para poder ejercer adecuadamente su libertad de escogencia. Este documento deberá ser elaborado por el Ministerio de la Protección Social.

    Este documento habrá de ser elaborado por el Ministerio de Protección Social, con base en la información disponible de los resultados de la gestión de las EPS y de las IPS, que puede incluir, pero no limitarse, al ranking mencionado en párrafos anteriores. En particular, el Ministerio habrá de hacer una ponderación entre, de una parte, la accesibilidad del mencionado documento a personas que no cuentan con conocimientos técnicos acerca del sistema de salud, y de otra, la presentación de una información que refleje de manera suficiente la realidad del desempeño de las EPS e IPS. Cabe señalar dos ejemplos de dos extremos indeseables. El entregar un ranking simple (1ª, 2ª etc.) como única información de la carta de desempeño puede producir un desequilibrio entre la reacción de los consumidores y el desempeño de las empresas `rankeadas', pues no muestra de manera explícita las diferentes facetas de la prestación del servicio, e impide observar la diferencia real en los resultados de las empresas. En el otro extremo, el entregar un sinnúmero de estadísticas complejas acerca de cada una de las EPS o IPS, lleva a una carta de desempeño que es incomprensible para la mayoría de usuarios.

    Además se ordenará al Ministerio de la Protección Social y a la Comisión de Regulación en Salud que adopten las medidas necesarias para proteger a las personas a las que se les desproteja el derecho que tienen a acceder a la información idónea que les permita ejercer su libertad de elección de la entidad encargada de garantizarles el acceso a los servicios de salud. Dentro de las reglas que se establezcan para el efecto, podrá incluirse que en aquellos casos en los cuales la información no sea suministrada previamente, no tendrán limitación de tiempo para poder ejercer su libertad de cambiarse de entidad promotora de salud.

    6.4. Órdenes sobre cobertura universal

    6.4.1. Análisis del problema y de la situación actual

    6.4.1.1. Dentro de los procesos acumulados en este expediente se encuentran tres en los cuales se demanda a oficinas de salud municipales por el incumplimiento de sus obligaciones en la atención en salud para con personas `vinculadas' al sistema general de seguridad social en salud. Se trata de los procesos T-1320406, T-1335279 y T-1338650. Concretamente, en los dos primeros se demanda al Departamento Administrativo Distrital de Salud - DADIS - de Cartagena, por cuanto los actores no habían recibido unos servicios que requerían, porque, respectivamente, la IPS responsable no había cumplido con la labor que le correspondía y el DADIS no tenía IPS contratadas para realizar los exámenes indicados. Por su parte, en el tercero se demanda a la Secretaría de Salud de Valledupar, por cuanto se niega a sufragarle a una persona sus gastos de estadía en Medellín, donde debía ser operado.

    La existencia de estos casos hace patente que el sistema de salud en el país aún no se ajusta al principio de universalidad, uno de los principios basilares de la seguridad social contemplados en el artículo 48 de la Constitución, norma que establece que la seguridad social `se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.'

    6.4.1.2. La importancia de asegurar la cobertura universal en salud fue resaltada desde los mismos debates que precedieron a la aprobación de la Ley 100 de 1993. En este sentido, en la ponencia para el primer debate del proyecto de ley se manifestaba, en la parte general en que se trataba sobre la reforma al sistema de salud, lo siguiente,

    ''La principal carencia que pretende enfrentar el proyecto es la falta de universalidad del sistema actual. Para lograr este propósito, se han diseñado instrumentos para obtener una cobertura total de la población en un plazo bastante razonable. Con tal fin se propone la obligatoriedad de la afiliación al Sistema de Seguridad Social, ampliar la cobertura de la afiliación a la familia, y la puesta en práctica de un sistema de subsidios directos que permita a la población más pobre vincularse al sistema, a través de sus instituciones. Esta universalidad, por demás, va aparejada de un propósito de obtener la integralidad en la cobertura en salud para la atención de todos los colombianos.''

    Y luego, en la parte donde se describía el articulado del proyecto en el punto sobre la seguridad social en salud, se decía,

    ''Vale la pena destacar que la propuesta de reforma busca cumplir con el mandato constitucional de la universalidad. (...)

    Este es un objetivo fundamental de la reforma. Lograr un aumento de la cobertura del sistema de salud. Ello es un imperativo. Los grupos más pobres de la población colombiana que han tenido una deficiente cobertura, entre los cuales podemos considerar a los indigentes, a los trabajadores de bajos ingresos del sector informal y a los campesinos, son los grupos objetivo hacia los cuales va dirigida principalmente la reforma.

    El principal instrumento para garantizar que la universalidad sea una realidad es la creación del sistema subsidiado, que ofrecerá financiamiento especial para aquellos con menor capacidad de pago. El sistema no podrá, como ahora sucede, discriminar por razón de capacidad de pago o riesgo a ningún usuario. Este es el principal instrumento para lograr efectivamente la ampliación de la cobertura, que es mandato constitucional.'' Gaceta del Congreso 130 de 1993, pp. 7 y 11. El Senador coordinador de ponentes del Senado de la República fue el entonces Senador Álvaro Uribe Vélez.

    En vista de lo anterior, la Ley 100 de 1993 incorporó la universalidad como uno de los principios que debe orientar la actividad del Estado en materia de la prestación del servicio de seguridad social en salud. El artículo 2 de la Ley 100 de 1993 expresa que el servicio público esencial de seguridad social ''se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación...'' El de la Universalidad fue definido como ''la garantía de la protección de todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida...'' Por eso, en la Ley se determinó que el sistema general de seguridad social en salud tendría una cobertura universal. En el primer inciso del artículo 162 se fijó un plazo máximo para alcanzar este objetivo, en los siguientes términos: ''El Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001''.

    De la misma manera, en el artículo 157, que estableció los tipos de participantes en el sistema general de seguridad social en salud, se dispuso que habría afiliados al régimen contributivo y al subsidiado y, además, participantes vinculados ''en forma temporal.'' La transitoriedad de la categoría de los participantes vinculados se destacaba en el mismo artículo al establecerse en el último inciso que ''[a] partir del año 2000, todo colombiano deberá estar vinculado al sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el plan obligatorio de salud de que habla el artículo 162.'' Esta última norma fue derogada por el artículo 113 de la Ley 715 de 2001.

    6.4.1.3. A pesar de lo anterior, el plazo fijado por la Ley 100 de 1993 para obtener la cobertura universal en salud transcurrió sin que se hubiera alcanzado la meta trazada.

    En 2006, el Congreso de la República debatió una reforma a la Ley 100 de 1993, en la cual se destacó nuevamente la necesidad de lograr la cobertura universal en salud. En la exposición de motivos, presentada por el Ministro de la Protección Social, se expresó al respecto:

    ''Desde 1993 con la implantación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS, ha habido un considerable avance en los índices de cobertura de aseguramiento; ese proceso tiene una formidable aceleración en los últimos dos años a iniciativa del Gobierno Nacional y con la cofinanciación de las entidades territoriales. Cálculos del Ministerio de la Protección Social indican que aproximadamente el 82% de la población colombiana se encuentra afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud, de la cual 38% se encuentra afiliada al Régimen Contributivo y 44% al Régimen Subsidiado. A pesar de los avances y del gran salto de los últimos dos años, no se ha logrado la meta de universalizar la cobertura prevista para el año 2001. Es preocupante que alrededor del 18% de la población, aproximadamente 7 millones de personas, no se encuentre asegurada en ninguno de los dos regímenes establecidos, y que la mayor parte de los no asegurados sean personas de los niveles más pobres.

    Las consecuencias sociales de la falta de cobertura de aseguramiento han sido evaluadas en forma exhaustiva. Se ha encontrado que los problemas asociados a la falta de un seguro de salud no se limitan a los costos económicos ocasionados por un pobre estado de salud y sus consecuencias sobre el estado funcional y desarrollo de niños y adultos, sino que incluyen el impacto sobre la estabilidad económica y el bienestar psicosocial de las familias, además de las externalidades negativas sobre las instituciones, la economía local y la salud de la población que se generan en comunidades donde hay un gran número de individuos no asegurados. Consequences of Uninsurance. 2003. Hidden Costs, Values Lost Uninsurance in America. Washington D.C. The National Academies Press.

    Committee on the Consequences of Uninsurance. 2002. Health Insurance Is a Family Matter. Washington D.C. The National Academies Press., que incluyen revisiones de estudios observacionales y cuasiexperimentales de la relación aseguramiento-salud en los E.U. Esta evidencia soporta el planteamiento de que los principales esfuerzos del Gobierno Nacional se deben continuar dirigiendo a reducir el número de colombianos sin seguro de salud y lograr la cobertura universal, con particular énfasis en la población más pobre y vulnerable.

    Además del riesgo financiero y de las barreras al acceso a los servicios de salud que implica la falta de un seguro para la población, no haber logrado la cobertura universal también genera grandes ineficiencias en el funcionamiento del SGSSS. Primero, existe un sistema dual de subsidios a la oferta y a la demanda donde las responsabilidades de atención de la población son confusas y encontradas, que dificulta la planeación, gestión y vigilancia de los recursos lo cual implica una operación más costosa, y que genera inequidades en el acceso a los servicios de salud. Segundo, conlleva a que el esquema de aseguramiento existente opere en condiciones sub óptimas, ya que con el aseguramiento universal se podría obtener una mejor dispersión del riesgo en salud y del riesgo financiero, se reduciría el problema de selección adversa, y sería más claro que los aseguradores son los responsables últimos de la salud de la población.

    En los últimos 2 años se ha ampliado la cobertura de aseguramiento en el Régimen Subsidiado en aproximadamente 8 millones de personas. Estos avances se han obtenido gracias a la efectiva presupuestación y ejecución de los recursos Fosyga, al incremento de los recursos disponibles para subsidios a la demanda resultantes de transformación de subsidios de oferta, y, en general, a una mejor gestión de las fuentes de financiamiento existentes.

    (...)

    Es prioritario dirigir los esfuerzos de ampliación de cobertura por medio de subsidios a la demanda para la población pobre, que en la actualidad viene siendo identificada por medio del Sisbén. Se debe financiar la totalidad de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada, UPC-S, que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud para las personas que hacen parte de las categorías 1 y 2 del Sisbén, y financiar una parte, no menos del 50%, de dicha UPC-S para las personas en la categoría 3 del Sisbén recaudando un aporte que cubra la diferencia con el valor de la cotización mínima aplicable en el Régimen Contributivo para los trabajadores independientes y reglamentando los derechos de las personas beneficiarias del subsidio cuya contribución no sea factible recaudar.

    Se estima que aproximadamente 30 millones de personas pertenecen a las categorías Sisbén 1, 2 y 3. De estas, 25 millones se encuentran en los niveles Sisbén 1 y 2, y 4,8 millones en el nivel Sisbén 3. Tomando en cuenta aproximadamente 5 millones de personas de los niveles 1, 2 y 3 del Sisbén están afiliadas al Régimen Contributivo, y que es importante mantener la afiliación de estas personas a dicho régimen, la población total elegible para subsidios ya sean totales o parciales podría ser de 25 a 26 millones de personas.

    Afiliar 6 millones de personas más con subsidio pleno costaría un billón trescientos mil millones adicionales al gasto actual y un millón adicional de subsidios parciales más el ajuste de los actuales costarían cerca de 200.000 millones adicionales. Para tener cobertura universal con estas ampliaciones y la continuidad de lo existente se requieren no menos de 1.700.000 millones de pesos adicionales que deberán definirse anualmente en los presupuestos del Fosyga y en el Presupuesto General de la Nación y que pueden incluir una importante transformación de por lo menos 500.000 millones de pesos de subsidios de oferta a demanda en el Sistema General de Participaciones.'' Gaceta del Congreso 249 de 2006.

    La reforma fue aprobada mediante la Ley 1122 de 2007, ''Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.'' En concordancia con lo debatido en el Congreso de la República, en el artículo 9 de la Ley se fijó un nuevo plazo para lograr la cobertura universal de aseguramiento: ''El Sistema General de Seguridad Social en Salud alcanzará en los próximos tres años, la cobertura universal de aseguramiento en los niveles I, II y III del Sisbén de las personas que cumplan con los requisitos para la afiliación al Sistema.''

    La meta fijada en la Ley 1122 de 2007 fue corroborada en el Plan Nacional de Desarrollo, aprobado mediante la Ley 1151 de 2007. En el apartado de la Ley que se ocupa del plan de inversiones públicas, en el punto (3.3.), referido al sistema de protección social como mecanismo de reducción de la pobreza y promoción del empleo y la equidad, se estableció lo siguiente acerca de la cobertura universal en salud,

    ''En términos de seguridad social en salud, se tiene como meta la universalización del aseguramiento. Para ello se implementarán tres estrategias:

    1. Universalización del Régimen Subsidiado para la Población Sisbén 1 y 2;

    ii) Implementación de subsidios parciales a la cotización del régimen subsidiado o contributivo para la población en transición (nivel 3 del Sisbén); En este mismo sentido, en el artículo 17 de la Ley se dispuso: ''ARTÍCULO 17. TRANSFERENCIA OFERTA A DEMANDA. Teniendo en cuenta la necesidad urgente de llegar a la cobertura universal en salud y que hoy faltan 7.5 millones de personas por afiliarse al Régimen Subsidiado en niveles 1, 2 y 3 del Sisbén y de acuerdo al compromiso nacional y a la Ley 1122 de enero 9 de 2007, adiciónase al literal a) del numeral 1 del artículo 214 de la Ley 100 de 1993 modificado por el artículo 11 de la Ley 1122 de 2007 el siguiente inciso: Los recursos de transformación de oferta a demanda del Sistema General de Participación en salud se utilizarán en aumento de la cobertura hasta que se alcance la cobertura universal planteada en la Ley 1122 de enero 9 de 2007. || Este inciso rige para los años 2007, 2008, 2009.'' y

    iii) Incremento de la afiliación al régimen contributivo y actualización del plan de beneficios. Esto implicará, entre otras, reducir la evasión y elusión de aportes al régimen contributivo, a través de la implementación universal de la planilla integrada de aportes y la interoperabilidad de los Sistemas y Registros de Información de Aportantes (RUA), afiliados (RUAF) y el Sisbén; incrementar, hasta medio punto, el aporte de cotizaciones a cargo del empleador al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) a partir de 2007; y transformar los recursos de subsidio de oferta a demanda a partir de esa misma fecha. Igualmente, se promoverá el adecuado flujo de recursos y el saneamiento de la cartera de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, de acuerdo a los lineamientos del Conpes.''

    Tal como se advierte en la exposición de motivos del proyecto que se convirtió en la Ley 1122 de 2007, en los últimos años las autoridades del sistema de salud han logrado importantes avances en la ampliación de cobertura del régimen subsidiado. Esta gestión ha sido impulsada también a partir de las decisiones judiciales. El 16 de mayo de 2007, a raíz de una acción popular, el Consejo de Estado dictó una sentencia en la que determinó que los recursos aforados en el sistema para la ampliación de la cobertura del régimen subsidiado, con miras a alcanzar la cobertura universal en salud, no habían sido destinados según el mandato de la Constitución y la Ley. Por esta razón, dispuso proteger los derechos colectivos a la moralidad administrativa y el acceso al servicio público de salud. En la providencia se ordenó:

    ''Inaplicar el artículo 5º. Literal c del Decreto Reglamentario 050 de 2003.

    En consecuencia, declarar que los recursos de la subcuenta de solidaridad del FOSYGA, en tanto parafiscales, no se encuentran sujetos a apropiación presupuestal en los términos del artículo 29 del Estatuto Orgánico de Presupuesto, razón por la cual, no deben incorporarse al presupuesto para efectos de su ejecución. Los criterios para su presupuestación y gasto corresponden de manera exclusiva al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en conformidad con los artículos 172 numeral 12 y 218 de la Ley 100 de 1993.

    Ordenar al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y al Ministerio de la Protección Social, ejecutar dentro del término improrrogable de un (1) año contado a partir de la ejecutoria de este fallo, la totalidad de los excedentes financieros de la subcuenta de solidaridad del FOSYGA y sus respectivos rendimientos en ampliación de cobertura de los entes territoriales. Para el efecto, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, con la colaboración de la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, el Departamento Nacional de Planeación y quien ejerza como administrador fiduciario del FOSYGA, deberá establecer los criterios de aplicación de estos recursos y el cronograma para su ejecución. Tales criterios deberán ser acogidos mediante Acuerdo del CNSSS y entregados al Comité de Verificación y Seguimiento, en un término máximo de tres (3) meses contados a partir de la ejecutoria de esta providencia.

    Integrar un Comité de Verificación y Seguimiento en el que participe la Superintendencia Nacional de Salud, la Contraloría General de la República y la Procuraduría General de la Nación a través de la Procuraduría Delegada para la Vigilancia Preventiva de la Función Pública, con el fin de verificar la expedición del Acuerdo por el cual se establezcan las condiciones de ejecución de los excedentes financieros de la subcuenta de solidaridad del Fosyga, su efectiva ejecución mediante informes bimensuales, así como el cumplimiento de las metas de universalidad planteadas en las proyecciones establecidas en el Oficio de fecha 30 de noviembre de 2006 y en el Plan Nacional de Desarrollo.''

    En cumplimiento de esta orden, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ha proferido distintos acuerdos en el año 2008, entre los cuales se encuentran: el Acuerdo 377, `Por el cual se establecen los criterios de aplicación de los excedentes financieros de la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía-FOSYGA para darle cumplimiento al fallo del Consejo de Estado'; el Acuerdo 383, `Por el cual se adicionan recursos a la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad Garantía, FOSYGA aprobado mediante el Acuerdo 376, para dar cumplimiento al fallo del Consejo de Estado con fecha de ejecutoria del 12 de noviembre de 2007 y se dictan otras disposiciones'; y el Acuerdo 384, `Por el cual se fijan los criterios de distribución de los recursos del FOSYGA para ampliación de cobertura del Régimen Subsidiado en la vigencia 2008 y se dictan otras disposiciones.'

    6.4.1.4. Como se observa, a pesar del incumplimiento del mandato contenido en la Ley 100 de lograr la cobertura universal del sistema general de seguridad social en salud para el año 2001, en los últimos años se han dado pasos muy importantes en esa dirección, tanto en el nivel legislativo como en el de las políticas públicas concretas. Es así como el Congreso ha fijado plazos específicos para alcanzar la cobertura universal. Al mismo tiempo, el Gobierno Nacional ha logrado importantes avances en la ampliación del régimen subsidiado. De la misma manera, el Consejo de Estado ha proferido órdenes dirigidas al cumplimiento de las metas de universalización del servicio de seguridad social en salud.

    La Corte destaca el compromiso general de las instituciones del Estado con el propósito de lograr la cobertura universal. Ello representa un gran avance en la aplicación del principio de universalidad de la seguridad social en salud, contemplado en el artículo 48 de la Constitución. Al mismo tiempo, en vista de que ya se ha presentado un incumplimiento del término fijado en la Ley 100 para la universalización de la seguridad social en salud, enfatiza la necesidad de cumplir con el nuevo plazo que ha fijado el legislador para alcanzar la meta de la cobertura universal.

    6.4.2. Orden específica a impartir.

    Por esta razón, en la parte resolutiva de esta sentencia se ordenará al Ministerio de Protección Social que adopte las medidas necesarias para asegurar la cobertura universal sostenible del Sistema General de Seguridad Social en Salud antes de la fecha fijada por el legislador y señalada en la parte resolutiva de esta providencia y que informe cada seis meses a la Corte Constitucional y a la Defensoría del Pueblo sobre los avances parciales que se obtengan en el proceso de cumplimiento de esa meta. En caso de que alcanzar esta meta sea imposible, deberá explicarse las razones del incumplimiento y fijarse una nueva meta, debidamente justificada.

  22. Temas relacionados con la protección del derecho a la salud en los cuales no se adoptan órdenes atinentes a las fallas en la regulación

    La Sala también constató que en algunos aspectos que hacen parte de la protección del derecho fundamental a la salud, si bien se presentan problemas, no existe una falla estructural que afecte la protección del derecho, o bien esta fue identificada por la administración y se han venido adoptando medidas que justifican que la Corte Constitucional se abstenga de adoptar medidas al respecto en la presente sentencia. Así sucede con la prevención en salud.

    El artículo 49 de la Constitución incluye la promoción de la salud dentro de los componentes del servicio de salud a cargo del Estado: ''Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud''. La Ley 100 de 1993 organizó la prestación de los servicios de prevención como un sistema en el que concurren la nación, a través de las acciones del Ministerio de Protección Social, los entes territoriales y las aseguradoras, entre otros, a través de los Planes Obligatorios de Salud.

    En relación con las competencias del Ministerio de Protección Social en materia de promoción de la salud y salud pública, esta Ley señala en el artículo 170 lo siguiente: ''El Sistema General de Seguridad Social en Salud está bajo la orientación y regulación del Presidente de la República y del Ministerio de Salud y atenderá las políticas, planes, programas y prioridades del gobierno frente a la salud pública, en la lucha contra las enfermedades endémicas y epidémicas y el mantenimiento, educación, información y fomento de la salud, de conformidad con el plan de desarrollo económico y social y los planes territoriales de que tratan los artículos 13 y 14 de la Ley 60 de 1993.''

    En cuanto a las competencias de los entes territoriales se indica en el artículo 174 de la misma norma, que el `Sistema General de Seguridad Social en Salud integra, en todos los niveles territoriales, las instituciones de dirección, las entidades de promoción y prestación de servicios de salud, así como el conjunto de acciones de salud y control de los factores de riesgo en su respectiva jurisdicción y ámbito de competencia. (...) corresponde a los departamentos, distritos y municipios, funciones de dirección y organización de los servicios de salud para garantizar la salud pública y la oferta de servicios de salud por instituciones públicas, por contratación de servicios o por el otorgamiento de subsidios a la demanda.'

    Recientemente, la Ley 1122 de 2007 reformó algunos aspectos del Sistema General de Seguridad Social en Salud entre ellos el sistema de promoción de la salud. Esta reforma se orientó a afianzar las competencias de cada uno de los actores del sistema en las acciones de prevención y, de manera fundamental, a unificar los lineamientos de salud pública en un Plan Nacional de Salud Pública que si bien debe ser diseñado por el Ministerio de la Protección Social como órgano rector del sistema de salud, incluye la definición de acciones específicas a cargo de los entes territoriales y de las entidades promotoras de salud.

    Después de definir el concepto de salud pública en el artículo 32 Ley 1122 de 2007, artículo 32: ''La salud pública está constituida por el conjunto de políticas que buscan garantizar de una manera integrada, la salud de la población por medio de acciones de salubridad dirigidas tanto de manera individual como colectiva, ya que sus resultados se constituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo del país. Dichas acciones se realizarán bajo la rectoría del Estado y deberán promover la participación responsable de todos los sectores de la comunidad.'', se ordenó la definición del Plan Nacional de Salud Pública y se especificaron algunos de sus contenidos:

    ''Artículo 33. Plan nacional de salud pública. El Gobierno Nacional definirá el Plan Nacional de Salud Pública para cada cuatrienio, el cual quedará expresado en el respectivo Plan Nacional de Desarrollo. Su objetivo será la atención y prevención de los principales factores de riesgo para la salud y la promoción de condiciones y estilos de vida saludables, fortaleciendo la capacidad de la comunidad y la de los diferentes niveles territoriales para actuar. Este plan debe incluir:

    1. El perfil epidemiológico, identificación de los factores protectores de riesgo y determinantes, la incidencia y prevalencia de las principales enfermedades que definan las prioridades en salud pública. Para el efecto se tendrán en cuenta las investigaciones adelantadas por el Ministerio de la Protección Social y cualquier entidad pública o privada. En materia de vacunación, salud sexual y reproductiva, salud mental con énfasis en violencia intrafamiliar, drogadicción y suicidio;

    2. Las actividades que busquen promover el cambio de estilos de vida saludable y la integración de estos en los distintos niveles educativos;

    3. Las acciones que, de acuerdo con sus competencias, debe realizar el nivel nacional, los niveles territoriales y las aseguradoras;

    4. El plan financiero y presupuestal de salud pública, definido en cada uno de los actores responsables del Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluyendo las entidades territoriales, y las EPS;

    5. Las coberturas mínimas obligatorias en servicios e intervenciones de salud, las metas en morbilidad y mortalidad evitables, que deben ser alcanzadas y reportadas con nivel de tolerancia cero, que serán fijadas para cada año y para cada período de cuatros años;

    6. Las metas y responsabilidades en la vigilancia de salud pública y las acciones de inspección, vigilancia y control de los factores de riesgo para la salud humana;

    7. Las prioridades de salud pública que deben ser cubiertas en el Plan Obligatorio de Salud y las metas que deben ser alcanzadas por las EPS, tendientes a promover la salud y controlar o minimizar los riesgos de enfermar o morir;

    8. Las actividades colectivas que estén a cargo de la Nación y de las entidades territoriales con recursos destinados para ello, deberán complementar las acciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud. El Plan de salud pública de intervenciones colectivas, reemplazará el Plan de Atención Básica;

    9. Los modelos de atención, tales como, salud familiar y comunitaria, atención primaria y atención domiciliaria;

    10. El plan nacional de inmunizaciones que estructure e integre el esquema de protección específica para la población colombiana en particular los biológicos a ser incluidos y que se revisarán cada cuatro años con la asesoría del Instituto Nacional de Salud y el Comité Nacional de Prácticas de Inmunización;

    11. El plan deberá incluir acciones orientadas a la promoción de la salud mental, y el tratamiento de los trastornos de mayor prevalencia, la prevención de la violencia, el maltrato, la drogadicción y el suicidio;

    12. El Plan incluirá acciones dirigidas a la promoción de la salud sexual y reproductiva, así como medidas orientadas a responder a comportamiento de los indicadores de mortalidad materna.

    De manera complementaria con el Plan Nacional de Salud Pública, el parágrafo del mismo artículo establece la obligación para los entes territoriales y las entidades promotoras de salud de presentar un plan operativo anual cuyas metas deben ser evaluadas por el Ministerio Ley 1122 de 2007, artículo 33, parágrafo 2°: ''Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y las entidades territoriales presentarán anualmente un plan operativo de acción, cuyas metas serán evaluadas por parte del Ministerio de la Protección Social, de acuerdo con la reglamentación que se expida para tal efecto. Las personas que administran los recursos deberán contar con suficiente formación profesional e idónea para hacerlo.''.

    Con base en esta norma el gobierno nacional adoptó el Plan Nacional de Salud Pública para el cuatrienio 2007-2010 mediante el Decreto 3039 de 2007. El plan se desarrolló con base en cinco líneas política: La promoción de la salud y la calidad de vida; La prevención de los riesgos; La recuperación y superación de los daños en la salud; La vigilancia en salud y gestión del conocimiento y La gestión integral para el desarrollo operativo y funcional del Plan Nacional de Salud Pública. En cada una de estas líneas se fijaron responsabilidades a cargo de la nación, de las entidades territoriales y de entidades promotoras de salud, administradoras de riesgos profesionales e instituciones prestadoras de servicios de salud.

    Con base en un diagnóstico de la situación de la salud en Colombia a partir de la información contenida en el Censo de Población DANE 2005, las encuestas de calidad de vida, el Estudio Nacional de Salud Mental Colombia 2003, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud - ENDS 2005 y la Encuesta Nacional de Situación Nutricional Colombia - ENSIN 2005, entre otros, se fijaron las diez prioridades de la salud en Colombia:

  23. La salud infantil.

  24. La salud sexual y reproductiva.

  25. La salud oral.

  26. La salud mental y las lesiones violentas evitables.

  27. Las enfermedades transmisibles y las zoonosis.

  28. Las enfermedades crónicas no transmisibles.

  29. La nutrición.

  30. La seguridad sanitaria y del ambiente.

  31. La seguridad en el trabajo y las enfermedades de origen laboral.

  32. La gestión para el desarrollo operativo y funcional del Plan Nacional de Salud Pública.

    En relación con estas prioridades se estipularon las responsabilidades que corresponden a cada uno de los actores del sistema indicados antes. En el Anexo Técnico, finalmente, se establecieron metas precisas y cuantificadas acerca de cómo se quiere mejorar en cada una de las prioridades en salud y las acciones a desarrollar en cada una de las líneas de política. A su vez mediante la Resolución 425 de 2008 se definió la metodología para la implementación, ejecución y seguimiento de los planes territoriales que deben desarrollarse a partir del Plan Nacional de Salud Pública.

    Lo anterior muestra, al margen de las posibles deficiencias en prevención que se puedan presentar en el país, que se está avanzando en mejorar la protección de la salud desde el ámbito de la prevención y por organizar los esfuerzos de cada uno de los actores dentro del sistema. El Plan Nacional de Salud Pública, en efecto, fija metas medibles, con responsables claros y con plazos para que sean cumplidas, con base en estudios sobre el perfil epidemiológico del país. Por otra parte, se resalta que todos estos esfuerzos deben ir acompañados de medidas adecuadas de control del cumplimiento de las metas y de difusión de los resultados obtenidos, para lo cual el Ministerio de la Protección Social cuanta ya con un sistema de vigilancia, el Sistema de Vigilancia de la Salud Pública -SIVIGILA- reglamentado por el Decreto 3518 de 2006.

    Constatando entonces que existen actualmente medidas nuevas para afrontar los problemas de salud pública del país, y que estas están operando hace apenas pocos meses, la Corte, aún cuando reconoce su importancia, no adoptará medidas en relación con esta materia.

    Los casos concretos revisados en la presente sentencia, también expusieron temas relacionados con la protección de la salud, que si bien presentan algunos problemas importantes no serán abordados con la finalidad de dar órdenes atinentes a las fallas en la regulación sino que serán estudiados en las condiciones del caso concreto, ya que no se constató que respondieran a una falla estructural o sistemática de la regulación que generara desprotección del derecho a la salud, como el allanamiento a la mora (T-1308199) y la movilidad entre EPS cuando existe mala prestación del servicio (T-1350500).

  33. Resumen de las decisiones adoptadas

    A continuación, la Sala hará un resumen de las decisiones adoptadas en cada uno de los casos concretos (8.1.) y, posteriormente, un resumen de las órdenes con relación a los problemas jurídicos generales atinentes a las fallas de la regulación.

    8.1. Resumen respecto de los casos acumulados

    De acuerdo con la jurisprudencia constitucional sobre el acceso a los servicios de salud de calidad y de manera oportuna y eficaz garantizado por el derecho fundamental a la salud en el orden constitucional vigente (ver capítulo 4), toda persona cuenta, entre otros, con los siguientes derechos constitucionales,

    (i) Acceso a servicios. Toda persona tiene derecho a que la entidad encargada de garantizarle la prestación de los servicios de salud, EPS, En el actual régimen legal, las entidades encargadas de garantizar la prestación de los servicio de salud a las personas son denominadas `Entidades Promotoras de Salud', EPS. autorice el acceso a los servicios que requiere y aquellos que requiere con necesidad, incluso si no se encuentran en el plan obligatorio de salud; obstaculizar el acceso en tales casos implica irrespetar el derecho a la salud de la persona. El acceso a los servicios debe ser oportuno, de calidad y eficiente.

    (ii) Protección especial a niños y niñas. Los derechos a acceder a un servicio de salud que requiere un niño o una niña para conservar su vida, su dignidad, y su integridad así como para desarrollarse armónica e integralmente, está especialmente protegido; cuando una EPS obstaculiza el acceso a servicios de salud, incluidos aquellos que atienden las necesidades específicas de los menores, irrespeta gravemente su derecho a la salud.

    (iii) Concepto del médico adscrito y externo. Por regla general, el médico que puede prescribir un servicio de salud es el médico adscrito a la EPS. El usuario puede acudir a otros médicos pero su concepto no obliga a la EPS a autorizar lo que éste prescribió, sino a remitir al usuario a un médico adscrito a la correspondiente EPS (al respecto, ver apartado 4.4.2.). Toda persona tiene derecho a que su EPS valore científica y técnicamente el concepto de un médico reconocido y vinculado al Sistema de Salud que considera que la persona requiere un servicio de salud. Este médico es el médico adscrito a la EPS y a él debe acudir el interesado. No obstante, en el evento excepcional de que el interesado acuda a un médico externo - no adscrito a la red de prestadores de la correspondiente EPS- la EPS tiene una carga de valoración del concepto de dicho médico. El concepto del médico externo no podrá ser automáticamente descartado por la EPS, sino que es necesario una valoración de su idoneidad por parte de un médico adscrito a la EPS (de manera directa o mediante remisión del interesado) o del Comité Técnico Científico, según lo determine la propia EPS.

    (iv) Acceso sin obstáculos por pagos. `Los pagos moderadores no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud para las personas que no tienen la capacidad económica de soportar el pago del mismo'.

    (v) Acceso al diagnóstico. Toda persona tiene derecho a acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud.

    (vi) Allanamiento a la mora. Cuando una EPS no ha hecho uso de los diferentes meca-nismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados, se allana a la mora y, por ende, no puede fundamentar el no reconocimiento de una incapacidad laboral en la falta de pago o en la cancelación extemporánea de las cotizaciones.

    (vii) Protección a las enfermedades catastróficas y de alto costo. El acceso a los servicios de salud oportunos es especialmente garantizado cuando se trata de una persona con una enfermedad catastrófica o de alto costo; no se les puede dejar de atender `bajo ningún pretexto', ni pueden cobrársele copagos.

    (viii) Acceso con continuidad a la salud. El acceso a un servicio de salud debe ser continuo, no puede ser interrumpido súbitamente; irrespeta el derecho a la salud una EPS que suspende un servicio de salud que se requiere, antes de que éste haya sido efectivamente asumido por otro prestador.

    (ix) Información, acompañamiento y seguimiento. Toda persona tiene derecho a que las EPS o autoridades públicas no obligadas a autorizar el servicio de salud pedido, adopten las medidas adecuadas para, por lo menos, (1) suministrar la información que requería para saber cómo funciona el sistema de salud y cuáles son sus derechos, (2) indicar específicamente cuál era la institución prestadora de servicios de salud que tiene la obligación de realizar las pruebas diagnós-ticas que requiere y una cita con un especialista, y (3) la acompañar durante el proceso de solicitud del servicio, con el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos.

    (x) Prohibición de trasladarle a los usuarios cargas administrativas y burocráticas que le corresponde asumir a la EPS. Toda persona tiene derecho a acceder a los servicios de salud sin que las EPS puedan imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad. En especial, toda persona tiene derecho a que su EPS autorice y tramite internamente los servicios de salud ordenados por su médico tratante; una EPS irrespeta el derecho a la salud de una persona cuando le obstaculiza el acceso al servicio, con base en el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud al Comité Técnico Científico. El médico tratante tiene la carga de iniciar dicho trámite.

    (xi) Acceso a los servicios de acuerdo al principio de integralidad. Toda persona tiene derecho a acceder integralmente a los servicios de salud que requiera. En tal sentido, toda persona tiene derecho, entre otras cosas, a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder integralmente a los servicios de salud que requiere con necesidad, como ocurre por ejemplo, cuando el acceso implica el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado. En el mismo sentido, las inclusiones y exclusiones del POS deben ser interpretadas conforme a un criterio finalista, relacionado con la recuperación de la salud del interesado y el principio de integralidad.

    (xii) Libertad de elección de EPS. Toda persona tiene derecho a elegir la EPS que se encargará de garantizarle la prestación de los servicios de salud, con las limitaciones razonables que imponga la regulación. La limitación superior impuesta a la libertad de escogencia dentro del Sistema de Salud a las personas afiliadas que se encuentren sometidas a servicios de alto costo podrá ser aplicada si (1) el `afiliado' (2) está `haciendo uso de servicios' (3) para atender `procedimientos de alto costo' (4) `sujetos a períodos mínimos de cotización'. No puede extenderse la limitación mediante interpretaciones extensivas, como por ejemplo, impedirle a un `afiliado' trasladarse a una entidad porque su hijo menor, un `beneficiario', tiene una enfermedad de alto costo.

    8.1.1. En el expediente T-1281247, la Sala decide que Salud Colpatria EPS irrespetó el derecho a la salud de Alex Mauricio Duque Osorio al haberle impuesto barreras al acceso al servicio que requería con necesidad (-implante coclear-). La Sala, reiterando las reglas (i), (ii) y (iii) citadas, resolverá revocar la decisión de instancia y tutelar el derecho a la salud del menor.

    Al juez de tutela le corresponde decidir si la entidad violó o no los derechos invocados, y en caso tal, es su deber tutelar el derecho. Ahora bien, si la entidad encargada ya cumplió con sus obligaciones, al establecer cuál es la orden específica que se debe impartir para garantizar el acceso a los servicios, lo que procede es declarar la carencia de objeto, por tratarse de un hecho superado. En un caso similar, dijo la Corte al respecto: ''La Sala no comparte la argumentación hecha por el juez de instancia para denegar la tutela solicitada por la señora (...), y procederá a revocar el fallo objeto de revisión. No confirma el fallo porque la tutela ha debido ser concedida. No obstante, la Corte no se pronuncia de fondo, pues en el presente caso hay carencia de objeto por sustracción de materia, toda vez que el Instituto de Seguros Sociales ya expidió la autorización para la práctica de la cirugía requerida por la madre de la peticionaria. No existe al momento en que se produce este fallo, razón alguna para impartir una orden al ente accionado. || En estos casos, la técnica empleada es que la decisión de instancia es confirmada, pero por las razones expuestas por la Corte. Pero confirmar un fallo contrario a la Carta no es lo procedente. Por eso, la técnica que se empleará en la parte resolutiva será la de revocar y declarar la carencia de objeto.'' Corte Constitucional, sentencia T-271 de 2001 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), en este caso la Corte estudió un caso en el que el Seguro Social había desconocido el derecho a la salud de una persona al haberse negado a autorizar la práctica de una operación que requería y estaba incluida en el plan obligatorio de servicios. Esta sentencia ha sido reiterada en varias ocasiones, entre ellas, en las sentencias T-818 de 2002 (MP Clara Inés Vargas Hernández),